Gestão e Controlo da Qualidade em Bioquimica

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Gestão e Controlo da Qualidade
 Análises dos Resultados Laboratoriais Em Bioquímica
Laboratório de bioquímica clínica
Bioquímica clínica, patologia clínica e química clínica são nomes que se aplicam
ao assunto desse livro, o ramo da medicina laboratorial no qual métodos
químicos e bioquímicos são aplicados para o estudo de doenças.
 Enquanto na teoria esse ramo abrange todos os estudos não morfológicos, na prática ele geralmente, mas não exclusivamente, se restringe a estudos do sangue e da urina devido à relativa facilidade de se obter tais amostras. Podem ser feitas análises em outros fluidos do corpo, no entanto, como o aspirado gástrico e
líquido cefalorraquidiano. Testes de bioquímica clínica compreendem mais de um terço de todos os exames dos laboratórios hospitalares.
O uso de testes bioquímicos
Exames bioquímicos estão envolvidos, em graus variados, em todos os ramos da medicina clínica. Os resultados dos testes bioquímicos podem ser utilizados no diagnóstico e no monitoramento do tratamento. Testes bioquímicos também podem ser úteis na triagem de doenças ou na avaliação do prognóstico uma vez que o diagnóstico tenha sido realizado. O laboratório de bioquímica está frequentemente envolvido em pesquisas sobre as bases bioquímicas de doenças e em testes clínicos de novos fármacos.
Bioquímica básica
Todo hospital disponibiliza serviços bioquímicos, mas não necessariamente nos mesmos níveis. Todos os laboratórios bioquímicos disponibilizam “análises básicas”, testes comumente requeridos que são úteis para muitos pacientes e com frequência. O médico frequentemente requisita grupos específicos de
exames, e a bioquímica clínica assume uma linguagem críptica própria à medida que os pedidos chegam na recepção do laboratório para “U & Es” (ureia e eletrólitos), “TFHs” (testes de função hepática) ou “gases no sangue”.
Exames especializados
Há uma variedade de especialidades dentro da bioquímica clínica.
Nem todo laboratório está equipado para realizar todos os exames bioquímicos possíveis. Grandes departamentos podem servir de centros de referência onde exames menos requisitados são realizados. Para alguns exames necessários para o diagnóstico de doenças raras, pode haver apenas um ou dois laboratórios no país que ofereçam o serviço.
Exames básicos de bioquímica
· Sódio, potássio e bicarbonato
· Ureia e creatinina
· Cálcio e fosfato
· Proteínas totais e albumina
· Bilirrubina e fosfatase alcalina
· Alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)
· Tiroxina livre (FT4) e hormônio estimulante da tireoide (TSH)
· γ-glutamil transferase (γGT)
· Creatina cinase (CK)
· H+ , PCO2 e PO2 (gases no sangue)
· Glicose
· Amilase
Exames especializados
Hormônios
Proteínas específicas
Elementos traço
Vitaminas
Drogas
Lipídeos e lipoproteínas
Metabólitos intermediários
Análise de DNA
Amostras urgentes
Todos os laboratórios de bioquímica clínica fornecem serviços para exames urgentes e podem liberar as análises de algumas amostras mais rápido que de outras. Laboratórios também oferecem serviços “fora de expediente”, para aqueles casos em que as análises são requisitadas durante a noite ou nos fins de semana.
A realização destes testes dependerá da possível influência do resultado sobre tratamento imediato do paciente.
Alguns hospitais maiores possuem serviços laboratoriais fora do laboratório principal, como no centro cirúrgico ou adjacente à clínica de diabetes.
Automação e informatização
A maioria dos laboratórios hoje em dia é informatizada, e o uso de códigos de barra em amostras e métodos automatizados de análise permitem uma alta produtividade e melhora a qualidade do serviço. Conexões com terminais de computadores nas alas e na Clínica Geral permitem o acesso direto aos resultados pelo médico requisitante.
Coleção de exames
Há mais de 400 exames diferentes que podem ser realizados em laboratórios de bioquímica clínica. Eles vão dos muito simples, como a medida do sódio, aos muito complexos, como análise de DNA, testes de drogas, identificação de metabólitos intermediários ou diferenciação de variantes de lipoproteínas.
Muitos exames requisitados com frequência são feitos em grandes máquinas automatizadas. Exames requisitados menos frequentemente podem ser realizados convenientemente utilizando-se reagentes preparados comercialmente em forma de kit. Algumas análises são realizadas manualmente. Testes raramente realizados podem ser enviados para outros laboratórios onde o exame
seja realizado regularmente. Isso gera benefícios tanto nos custos quanto na confiabilidade.
Exames dinâmicos requerem diversas amostras, relacionadas temporalmente com um estímulo bioquímico, como administração de glicose no teste de tolerância à glicose para o diagnóstico de diabetes melito. Alguns testes fornecem uma resposta definitiva à questão; outros são apenas parte do quebra-cabeças diagnóstico.
Este livro descreve como os resultados das análises bioquímicas são
interpretados e não como as análises são realizadas no laboratório. Uma função importante de muitos departamentos de bioquímica é a de pesquisa e desenvolvimento. Avanços na metodologia analítica e na nossa compreensão da doença seguem alterando o repertório de exames do departamento de bioquímica à medida que se avalia o benefício de novos testes.
Coleta das amostras
A fim de se realizar análises bioquímicas, é necessário que o laboratório receba a amostra correta para o teste requisitado e também informações para assegurar que o teste correto seja realizado e que o resultado retorne ao médico requisitante com o mínimo de atraso. Deve-se incluir o máximo de detalhes no
formulário de requerimento para auxiliar tanto a equipe do laboratório quanto o médico na interpretação dos resultados. Essa informação pode ser muito importante ao se avaliar o progresso de um paciente ao longo de um período, ou ao se reavaliar um diagnóstico. A identificação do paciente deve estar correta e o formulário de requerimento deve incluir alguma indicação sobre a patologia
suspeita. A análise requisitada deve ser claramente indicada. Os formulários de requerimento possuem desenhos variados.
Amostras de sangue
Se o sangue for coletado em um tubo comum e coagulado, após a centrifugação
obtém-se uma amostra de soro. Para muitas análises bioquímicas essa é a
amostra recomendada. Em outros casos, especialmente quando o que será
analisado for instável e for necessário obter e congelar rapidamente a amostra, o
sangue é coletado em um tubo contendo um anticoagulante como a heparina.
Quando centrifugado, o sobrenadante é chamado de plasma, que é quase
idêntico à fração livre de células do sangue, mas contendo também o
anticoagulante.
Amostras de urina
Frascos de amostra de urina podem conter um conservante para inibir o
crescimento bacteriano, ou ácido para estabilizar certos metabólitos. Eles devem
ser grandes o suficiente para coletar uma amostra completa de 24h. Amostras de
urina aleatórias são coletadas em frascos “universais”.
Outros tipos de amostras
Para alguns testes, fluidos ou tecidos específicos podem ser necessários. Há
protocolos específicos para a manipulação e transporte dessas amostras para o
laboratório. Consulte o laboratório local para mais informações.
Amostras utilizadas nas análises bioquímicas
· Sangue, soro ou plasma venoso
· Sangue arterial
· Sangue capilar
· Mancha de sangue em um papel de filtro (Cartão Guthrie)
· Urina
· Fezes
· Líquido cefalorraquidiano
· Expectoração e saliva
· Tecido e células
· Cálculos (pedras)
· Aspirados, p. ex.fluido pleural ascite
fluido das articulações (sinovial) intestinal (duodenal) pseudocistos pancreáticos
Amostras perigosas
Todas as amostras de pacientes com infecções perigosas devem ser marcadas com
um adesivo amarelo de “risco biológico”. Uma etiqueta similar deve ser anexada
ao formulário de requerimento. As infecções que requerem o maior cuidado da
equipe do laboratório são a hepatite B e H IV.
Erros na coleta
Há diversos erros em potencial que podem contribuir para que o laboratórionão
forneça as respostas corretas às perguntas do médico. Alguns desses problemas
surgem quando o médico obtém as amostras do paciente.
Técnica de coleta do sangue. A dificuldade na obtenção do sangue pode levar à
hemólise com consequente liberação de potássio e outros produtos de
glóbulos vermelhos.
Estase prolongada durante a punção venosa. A água do plasma se difunde para o
espaço intersticial e a amostra de soro ou plasma obtida vai estar concentrada.
Proteínas e compostos plasmáticos ligados a proteínas, como cálcio ou tiroxina,
estarão falsamente elevados.
Amostra insuficiente. Pode não ser possível para o laboratório fazer todas as
medidas requisitadas em um volume pequeno.
Erros no tempo de amostragem. A maior fonte de erros na análise de uma
substância em uma amostra de urina de 24 horas é a coleta de um volume de
urina corretamente coordenado.
Frasco de amostra incorreto. Para muitas análises, o sangue deve ser coletado em
um frasco com anticoagulante e/ou conservante. Por exemplo, amostras para
glicose devem ser coletadas em um frasco especial contendo flúor, que inibe a
glicólise; senão o tempo até a entrega da amostra ao laboratório pode afetar o
resultado. Se uma amostra for coletada no frasco errado, ela nunca deve ser
transferida a outro tipo de tubo. Por exemplo, o sangue exposto, mesmo que
brevemente, ao E DTA (um anticoagulante utilizado em frascos de amostras
para lipídeos) terá uma concentração de cálcio muito reduzida, próxima de
zero, além de uma concentração de potássio falsamente elevada.
Local de amostragem inapropriado. Amostras de sangue não devem ser retiradas
“a vazante” de uma infusão intravenosa. Já foram relatados casos em que o
laboratório recebeu um pedido para análise de glicose sanguínea de uma
amostra que foi retirada do mesmo braço no qual uma solução de glicose a 5%
estava sendo infundida. Geralmente os resultados são bioquimicamente impossíveis, mas pode acontecer de eles serem tomados como verdadeiros,
com consequências desastrosas para o paciente.
Armazenamento incorreto da amostra. Uma amostra de sangue armazenada a
noite toda antes de ser enviada ao laboratório acusará concentrações
erroneamente altas de potássio, fosfato e enzimas de glóbulos vermelhos,
como lactato desidrogenase, devido ao vazamento do conteúdo intracelular
para o líquido extracelular.
Tempo
Muitos testes bioquímicos são repetidos a intervalos regulares. A frequência
depende de quão rápido mudanças significativas podem ocorrer e não há
motivos para requisitar testes repetidos se uma mudança numérica não for
influenciar o tratamento. A principal razão para pedir que uma análise seja realizada com muita frequência é a influência imediata que o resultado terá sobre
o tratamento.
Analisando a amostra
Uma vez que o formulário e a amostra cheguem à recepção do laboratório, eles
são etiquetados com um número ou código de barras único. A média dos
laboratórios recebe milhares de requerimentos e amostras todos os dias e é
importante que eles sejam claramente identificados e nunca confundidos.
Amostras seguem através do laboratório como mostrado na. Todos os
procedimentos de análise passam por um controle de qualidade e o laboratório
busca sempre a confiabilidade.
Quando os resultados estão disponíveis eles são organizados e um relatório é
emitido. Relatórios cumulativos permitem que o médico rapidamente compare
os resultados mais recentes com os dos testes realizados anteriormente,
facilitando o monitoramento do paciente.
A interpretação dos resultados
Pode ser necessário um gasto considerável de tempo e dinheiro para produzir o
que parece ser somente números em um papel ou na tela de um computador.
Compreender o que esses números representam é crucial para a realização de um
diagnóstico correto ou decidir se o tratamento do paciente precisa ser alterado.
Como os resultados bioquímicos são expressos
A maioria das análises bioquímicas é quantitativa, mas exames qualitativos ou
semiquantitativos simples, como a presença de glicose na urina, são métodos
comumente utilizados nos locais de atendimento. Muitos testes medem a
quantidade da substância analisada em um pequeno volume de sangue, plasma,
soro, urina ou outro líquido ou tecido. Os resultados são relatados na forma de
concentração, geralmente como o número de moles em um litro (mol/L)
Performance analítica do laboratório
Diversos termos podem descrever os resultados bioquímicos. Dentre eles:
· precisão e exatidão
· sensibilidade e especificidade
· garantia de qualidade
· intervalos de referência.
Precisão e exatidão
A precisão é a reprodutibilidade de um método analítico. A exatidão define quão
próximo o valor medido está do valor real. Pode-se fazer uma boa analogia com o
tiro ao alvo. A Figura 3.2 mostra a dispersão de resultados que podem ser obtidos
por um indivíduo com pouca técnica, em comparação aos resultados de alguém
com boa precisão, em que os resultados estão agrupados. Mesmo quando os
resultados estão todos próximos, eles podem não estar no centro do alvo. Nesse
caso, não há exatidão, como se a mira estivesse desalinhada. O objetivo de todo
método bioquímico é prover precisão e exatidão. A automação das análises
melhorou a precisão na maioria dos casos.
Sensibilidade analítica e especificidade
A sensibilidade analítica de um teste é uma medida da quantidade mínima da
substância analisada que o método consegue detectar. A especificidade analítica
de um teste descreve quão bem o teste consegue discriminar entre a substância a
ser analisada e outras substâncias que possam interferir. Esses termos que
descrevem as propriedades analíticas dos testes não devem ser confundidos com
a especificidade e sensibilidade dos “testes”, referentes à aplicabilidade de várias
análises (ver a seguir).
Garantia de qualidade
A equipe do laboratório monitora a performance dos testes utilizando amostras
de controle para assegurar que o método produz resultados satisfatórios com as
amostras dos pacientes. As amostras de controle de qualidade internas são
analisadas regularmente. Os valores esperados são conhecidos, e os resultados
obtidos são comparados com valores anteriores para monitorar a performance.
Em programas externos de garantia de qualidade, amostras idênticas são
distribuídas aos laboratórios; os resultados são então comparados.
Intervalos de referência
A variação analítica geralmente é menor que a varição biológica. Os resultados de
testes bioquímicos são geralmente comparados a intervalos de referência
escolhidos arbitrariamente, de modo a incluir 95% dos valores encontrados em
voluntários saudáveis. Isso significa que, por definição, 5% de qualquer
população terá um resultado fora do intervalo de referência. Na prática, não há
limites rígidos que separam a população doente da população saudável; no
entanto, quanto mais longe um resultado estiver dos limites do intervalo de
referência, maior a probabilidade de ele indicar uma patologia. Em algumas
situações é útil definir “limites de ação”, a partir dos quais deve-se realizar
intervenções apropriadas em resposta a resultados bioquímicos. Um exemplo é o
colesterol plasmático.
Há frequentemente uma sobreposição entre a doença e o “valor normal”. Um resultado anormal em um paciente sem a doença é chamado de “falsopositivo”.
Um “resultado normal” em um paciente com a doença é um “falsonegativo”.
Especificidade e sensibilidade dos testes
A especificidade de um teste mede a frequência na qual um resultado negativo se
dá em pessoas sem uma doença. A sensibilidade é uma medida da incidência de
resultados positivos em pacientes que sabidamente têm uma doença. Como
citado anteriormente, o uso dos termos “especificidade” e “sensibilidade” nesse
contexto não deve ser confundido com o uso dos mesmos termos quando se
descreve a performance analítica. Um teste diagnóstico ideal possui 100% de
sensibilidade, com resultados positivos em todos os indivíduos doentes e 100%
de especificidade, com resultados negativos em todas aqueles sem a doença. 
Fatores biológicos que afetama interpretação dos resultados
A discriminação entre resultados normais e anormais é afetada por vários fatores
fisiológicos que devem ser levados em conta ao se interpretar qualquer resultado.
Dentre eles estão: n Sexo. Intervalos de referência para algumas substâncias como
creatinina no soro são diferentes para homens e mulheres.
· Idade. Podem haver diferentes intervalos de referência para neonatos, crianças, adultos e idosos.
· Dieta. A amostra pode ser inapropriada se for retirada com o paciente em jejum ou após uma refeição.
· Horário. Podem haver variações durante o dia e a noite.
· Estresse e ansiedade. Podem afetar a substância analisada.
· Postura do paciente. A redistribuição dos líquidos pode afetar os resultados.
· Efeitos do exercício. Exercícios intensos podem levar tecidos a liberarem enzimas.
· Histórico clínico. Infecção e/ou lesão tecidual podem afetar valores bioquímicos
independentemente dos processos patológicos que estão sendo investigados.
· Gravidez. Pode alterar alguns intervalos de referência.
· Ciclo menstrual. Medidas hormonais variam ao longo do ciclo menstrual.
· Histórico farmacológico. Fármacos podem ter efeitos específicos sobre a concentração plasmática de algumas substâncias.
Conclusão 
Toda análise bioquímica deve tentar responder a questão colocada pelo médico sobre o paciente. Para se obter as respostas correctas enfrentam-se frequentemente grandes dificuldades.