APG S6P2 - Cirrose

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Elisa Figueiredo
APG S6p2 - Cirrose 
Anatomia e fisiologia do fígado 
- O fígado encontra-se inferiormente ao diafragma 
e ocupa a maior parte do hipocôndrio direito e 
parte das regiões epigástricas da cavidade 
abdominopélvica 
- O fígado é quase totalmente recoberto pelo 
peritônio visceral e é completamente coberto por 
uma camada de tecido conjuntivo denso 
irregular que se encontra profundamente ao 
peritônio 
- É dividido em dois lobos principais: lobo hepático 
direito grande e um lobo hepático esquerdo 
menor – pelo ligamento falciforme, uma prega do 
mesentério 
- Na margem livre do ligamento falciforme está o 
ligamento redondo, um remanescente da veia 
umbilical do feto -> se estende do fígado até o 
umbigo 
- Na margem livre do ligamento falciforme está o 
ligamento redondo, um remanescente da veia 
umbilical do feto 
- Os hepatócitos secretam diariamente 1 litro de 
bile -> líquido amarelo, pH entre 7,6 e 8,6 e é 
constituído por água, sais biliares, colesterol, 
fosfolipídio lecitina, pigmentos biliares - 
bilirrubina - e vários íons 
- A fagocitose dos eritrócitos envelhecidos libera 
ferro, globina e bilirrubina -> o ferro e a globina 
são reciclados; a bilirrubina é secretada na bile e 
decomposta no intestino 
- A bile é parcialmente um produto de excreção e 
parcialmente uma secreção digestória. Os sais 
de sódio e de potássio dos ácidos biliares 
emulsificam 
- O fígado desempenha funções vitais: 
* metabolismo de carboidratos: cliva o glicogênio 
em glicose e libera glicose para a corrente 
sanguínea, converte a glicose em glicogênio e 
triglicerídios para armazenamento 
* metabolismo de lipídeos: clivam ácidos graxos 
para gerar ATP; sintetizam lipoproteínas, que 
transportam ácidos graxos, triglicerídios e 
colesterol de e para as células do corpo; 
sintetizam colesterol; e utilizam o colesterol para 
produzir sais biliares 
* metabolismo de proteínas: desaminam dos 
aminoácidos, de modo que eles possam ser 
utilizados para a produção de ATP ou ser 
convertidos em carboidratos ou gorduras -> 
amônia é convertida em ureia 
* metabolismo de fármacos e hormônios: 
desintoxica substâncias, excreta medicamentos 
como a penici l ina, a er i tromicina e as 
sulfonamidas na bile, excreta hormônios 
tireóideos e esteroides 
* excreção de bilirrubina: a bilirrubina, derivada do 
grupo heme de eritrócitos envelhecidos, é 
absorvida pelo fígado a partir do sangue e 
secretada na bile 
* síntese de sais biliares: são utilizados no 
intestino delgado durante a emulsificação e 
absorção de lipídios 
* armazenamento de glicogênio, de vitaminas (K, 
A, D, E e B12) e minerais (ferro e cobre) 
* fagocitose: células estreladas do fígado 
fagocitam eritrócitos envelhecidos, leucócitos e 
algumas bactérias 
* ativação da vitamina D 
Etiofisiopatologia da cirrose 
- É caracterizada pela desorganização da 
arqui tetura lobular do f ígado, def in ida 
histologicamente por fibrose e formação de 
nódulos regenerativos 
- É c l a s s i f i c a d a d e a c o r d o c o m s u a s 
c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s e s u a s 
manifestações clínicas 
* Morfologicamente, a cirrose é classificada em 
macronodular, quando formada por nódulos com 
diâmetro maior ou igual a 3 mm; micronodular, 
quando constituída por nódulos menores que 3 
mm; mista, presença de nódulos de tamanhos 
variados 
Elisa Figueiredo
- O parênquima hepático está organizado em 
lóbulos circundados por espaços portais 
formados por estroma conjuntivo frouxo, veia 
porta terminal, arteríola hepática e canalículo 
biliar, com centro constituído por veia hepática 
central 
- Na cirrose, ocorre colapso dos lóbulos hepáticos 
por agressão hepatocelular e reparo com 
formação de septos fibro-sos e nódulos 
regenerativos 
- Células do sistema imune, vírus, álcool, 
endotoxinas, ferro, cobre e hipóxia, são capazes 
de induzir lesão hepatocelular e morte celular 
por apoptose ou necrose -> provocar lesão 
hepática por ação direta ou por ativação de uma 
série de mediadores intra e extracelulares e 
ativação e proliferação de células hepáticas, tais 
como células de Kupffer, células estrelares e 
endoteliais 
- Células de Ito (células estrelares) depositam 
matriz extracelular constituída por colágeno, 
proteoaminoglicanos e glicoproteínas -> fibrose 
- Na presença de lesão hepato-celular, são 
ativadas em resposta à consequente produção 
de citocinas e quimiocinas como fator de 
crescimento de plaquetas e de endotélio, TGF-
beta-1 e fator de necrose tumoral 
- A ativação de células estrelares induz a sua 
prol i feração, o aumento na síntese de 
c o m p o n e n t e s d a m a t r i z e x t r a c e l u l a r, 
particularmente colágeno do tipo I, o aumento na 
sua contratilidade, a secreção de citocinas e qui 
miocinas e a perda dos depósitos intracelulares 
de vitamina A 
Hipertensão Portal 
- A cirrose manifesta-se como insuficiência 
hepática e/ou hipertensão portal associada ou 
não à disfunção circulatória -> aparecimento de 
asci te, edema de membros infer iores, 
encefalopatia hepática (EH), infecções, 
hemorragia digestiva varicosa, síndrome 
hepa topu lmonar (SHP) e h ipe r tensão 
portopulmonar 
- A hipertensão portal clinicamente relevante é 
definida hemodinamicamente pelo achado de 
pressão venosa portal superior a 10 mmHg, 
sendo secundária ao aumento da resistência 
intra-hepática do fluxo portal atribuído à cirrose e 
ao aumento no fluxo sanguíneo por-tal, 
decorrente da vasodilatação da circulação 
esplâncnica característica da cirrose 
- O principal mediador da vasodi latação 
esplâncnica e sistêmica observada em modelos 
experimentais de cirrose é o óxido nítrico (ON), 
potente vasodilatador, cuja síntese é elevada em 
células endoteliais desses territórios vasculares 
- A cirrose é denominada compensada na 
ausência de complicações relacionadas à 
insuficiência hepática, à hipertensão portal e/ou 
à disfunção circulatória 
- Ocorre redução da síntese de fatores pró-
coagulantes e anticoagulantes e diminuição da 
depuração de fatores de coagulação ativados 
Elisa Figueiredo
 
Fatores de risco 
- Homem 
- Alcoolismo 
- Infecção por hepatite 
- Maus hábitos alimentares 
- Hipercolesterolemia 
- Obesidade 
- Uso crônico de medicamentos 
- Antecedentes familiares de cirrose, doenças 
autoimunes e consanguinidade 
Manifestações clínicas 
- As manifestações clínicas da cirrose são 
variáveis, a depender da causa subjacente da 
doença crônica parenquimatosa de fígado e da 
descompensação da doença 
- Pacientes com cirrose compensada podem 
a p r e s e n t a r q u a d r o a s s i n t o m á t i c o o u 
oligossintomático 
- Fadiga, anorexia e perda de massa muscular 
podem ser manifestações da desnutrição 
- Cirrose descompensada -> complicações da 
insuficiência hepática e/ou da hipertensão portal, 
tais como aumento de volume abdominal, ou 
peritonite bacteriana espontânea; hematêmese, 
melena ou enterorragia em decorrência da 
hemorragia por varizes gastroesofágicas ou por 
gastropatia hipertensiva; infecções do líquido 
ascítico, urinária e respiratória; dispneia e 
ortopneia secundárias à ascite volumosa; presença 
de hidrotórax ou síndrome hepatopulmonar e 
oligúria associada ou não a sinais de uremia por 
causa da síndrome hepatorrenal 
Diagnóstico 
- Pode ser baseado em parâmetros clínicos e 
laboratoriais, corroborados por resultados de 
exames de bioimagem e pela endoscopia 
digestiva 
- O diagnóstico clínico da DCPF baseia-se na 
presença de sinais periféricos de hepatopatia 
crônica -> eritema palmar, telangiectasias e 
ginecomastia 
- Evidências clínicas de hipertensão portal, como 
esplenomegalia e circulação colateral abdominal 
em pacientes com DCPF, apontam a presença 
de cirrose 
- Os métodos de imagem convencionais podem 
sugerir a presença de cirrose se houver 
irregularidade no contorno do fígado; a alteração 
na ecotextura desse órgão e evidências de 
hipertensão portal por aumento de calibre de 
veia porta ou por alterações no fluxoportal ao 
exame de ultrassonografia abdominal 
- Os principais testes laboratoriais, atualmente 
d i s p o n í v e i s , q u e e m p r e g a m e s t e s 
Elisa Figueiredo
b iomarcado res são : o F i b ro - t es t® , o 
Fibrometre® Forns® o APRI®, o Hepascore ® e 
o escore Forns 
- A contagem de plaquetas, tempo de protombina, 
n í v e i s d e a m i n o t r a n s f e r a s e s , 
gamaglutamiltransferase, bilirrubina, colesterol, 
glicemia, ureia, ácido hialurônico, alfa-2-
macroglobulina, haptoglobina e apolipoproteína 
A1 
- O Fibroscan é o método mais empregado 
atualmente no Brasil, podendo substituir a 
biópsia hepática para avaliação de prognóstico e 
tratamento das hepatites virais 
 
Tratamento 
- O tratamento da cirrose será abordado de 
acordo com a descompensação da doença 
- Orientação sobre estilo de vida, tratamento de 
comorbidades, suporte nutricional 
- Tratamento para doenças subjacentes e 
sintomas associados 
- Transplante de fígado 
- O tratamento inicial indicado é a dieta 
hipossódica com 2 g de NaCl/dia e o uso de 
diuréticos -> doses escalonadas de antagonistas 
da aldosterona (espironolactona 100-400 mg) 
EPidemiologia 
- A prevalência mundial de CH é estimada em 
cerca de 3 a 5%, em adultos, em estudos de 
necropsia e em homens 
- No Brasil, a taxa de mortalidade por CH e outras 
hepatopatias crônicas é de 15,6 a cada 100 mil 
habitantes. A CH afeta os indivíduos nos anos de 
maior produtividade laboral 
Referências 
Clínica Médica, Volume 4: Doenças do Aparelho 
Digestivo, Nutrição e Doenças Nutricionais