fundamentos de enfermagem livro

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Indaial – 2021
EnfErmagEm
Prof.ª Ana Gabriela Silva 
Prof.ª Lucia Aba Youssef Haboba
2a Edição
fundamEntos dE
Copyright © UNIASSELVI 2021
Elaboração:
Prof.ª Ana Gabriela Silva
Prof.ª Lucia Aba Youssef Haboba
Revisão, Diagramação e Produção:
Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri 
UNIASSELVI – Indaial.
Impresso por:
S586f
Silva, Ana Gabriela
 Fundamentos de enfermagem. / Ana Gabriela Silva; Lucia Aba 
Youssef Haboba – Indaial: UNIASSELVI, 2021.
 139 p.; il.
 ISBN 978-65-5663-827-0
 ISBN Digital 978-65-5663-823-2
 1. Enfermagem. - Brasil. I. Haboba, Lucia Aba Youssef. II. Centro 
Universitário Leonardo da Vinci.
CDD 610
Olá, acadêmico! Seja bem-vindo ao Livro Didático Fundamentos de Enfermagem. 
Nós abordaremos os fundamentos teóricos e práticos de enfermagem, isto é, princípios 
que ajudam a desenvolver conhecimentos e atitudes específicas, habilitando o 
profissional para que ele forneça a assistência de enfermagem em todas as fases do ciclo 
vital do indivíduo, seja em situações de menor ou de alta complexidade. A construção 
de tais conhecimentos abarca a aplicação de semiologia e semiotécnica com base 
nos aspectos ético e científicos, no raciocínio clínico e na sistematização da assistência. 
Além disso, conheceremos também as noções e técnicas de enfermagem em campo de 
estágio, assim como a relação profissional de enfermagem com o paciente.
Na Unidade 1, estudaremos o conhecimento crítico na prática da enfermagem, 
destacando a coleta de dados, o diagnóstico de enfermagem, o planejamento e a 
implantação dos cuidados.
Em seguida, na Unidade 2, conheceremos os princípios para a prática de 
enfermagem, como a segurança do paciente, os sinais vitais e o exame físico, 
preparando o futuro profissional para uma prática responsável, consciente e ética.
Por fim, na Unidade 3, aprenderemos prevenção e controle de infecções. 
Desse modo, discorreremos acerca das características da infecção, higienização das 
mãos e preparo de ambiente estéril. Portanto, é um assunto de extrema relevância para 
uma prática de cuidados.
Assim, espera-se que possa construir os seus conhecimentos, através dos 
materiais selecionados, que estimulem sua leitura e agucem sua curiosidade, por 
uma prática de cuidados de saúde com responsabilidade e ética promovendo uma 
aprendizagem eficaz, colaborando com uma formação profissional de excelência.
Bons estudos!
Prof.ª Ana Gabriela Silva
Prof.ª Lucia Aba Youssef Haboba
APRESENTAÇÃO
Olá, acadêmico! Para melhorar a qualidade dos materiais ofertados a 
você – e dinamizar, ainda mais, os seus estudos –, a UNIASSELVI disponibiliza materiais 
que possuem o código QR Code, um código que permite que você acesse um conteúdo 
interativo relacionado ao tema que você está estudando. Para utilizar essa ferramenta, 
acesse as lojas de aplicativos e baixe um leitor de QR Code. Depois, é só aproveitar essa 
facilidade para aprimorar os seus estudos.
GIO
QR CODE
Você lembra dos UNIs?
Os UNIs eram blocos com informações adicionais – muitas 
vezes essenciais para o seu entendimento acadêmico como 
um todo. Agora, você conhecerá a GIO, que ajudará você 
a entender melhor o que são essas informações adicionais 
e o porquê você poderá se beneficiar ao fazer a leitura 
dessas informações durante o estudo do livro. Ela trará 
informações adicionais e outras fontes de conhecimento que 
complementam o assunto estudado em questão.
Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os 
acadêmicos desde 2005, é o material-base da disciplina. A partir 
de 2021, além de nossos livros estarem com um novo visual 
– com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a 
leitura –, prepare-se para uma jornada também digital, em que 
você pode acompanhar os recursos adicionais disponibilizados 
através dos QR Codes ao longo deste livro. O conteúdo 
continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada 
com uma nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo 
o espaço da página – o que também contribui para diminuir 
a extração de árvores para produção de folhas de papel, por 
exemplo. Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto 
de ações sobre o meio ambiente, apresenta também este 
livro no formato digital. Portanto, acadêmico, agora você tem a 
possibilidade de estudar com versatilidade nas telas do celular, 
tablet ou computador. 
Junto à chegada da GIO, preparamos também um novo 
layout. Diante disso, você verá frequentemente o novo visual 
adquirido. Todos esses ajustes foram pensados a partir de 
relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os 
materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, 
possa continuar os seus estudos com um material atualizado 
e de qualidade.
ENADE
LEMBRETE
Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma 
disciplina e com ela um novo conhecimento. 
Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, 
construímos, além do livro que está em suas 
mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por 
meio dela você terá contato com o vídeo da 
disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementares, 
entre outros, todos pensados e construídos na intenção de 
auxiliar seu crescimento.
Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que 
preparamos para seu estudo.
Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!
Acadêmico, você sabe o que é o ENADE? O Enade é uma 
dos meios avaliativos dos cursos superiores no sistema federal de 
educação superior. Todos os estudantes estão habilitados a participar 
do ENADE (ingressantes e concluintes das áreas e cursos a serem 
avaliados). Diante disso, preparamos um conteúdo simples e objetivo 
para complementar a sua compreensão acerca do ENADE. Confi ra, 
acessando o QR Code a seguir. Boa leitura!
SUMÁRIO
UNIDADE 1 - CONHECIMENTO CRÍTICO NA PRÁTICA DE ENFERMAGEM ..............................1
TÓPICO 1 - COLETA DE DADOS DA ENFERMAGEM ..............................................................3
1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................3
2 ABORDAGEM AO PACIENTE ...............................................................................................6
2.1 ROTEIRO DE INFORMAÇÕES RELEVANTES .................................................................................... 9
2.2 ESCUTA ATIVA AO PACIENTE ............................................................................................................ 11
RESUMO DO TÓPICO 1 .........................................................................................................14
AUTOATIVIDADE .................................................................................................................. 15
TÓPICO 2 - DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM .................................................................... 17
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 17
2 PENSAMENTO CRÍTICO E ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ..........18
2.1 PRINCIPAIS FONTES DE ERROS NO DIAGNÓSTICO E ENFERMAGEM ....................................22
2.2 APLICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO PLANO DE CUIDADO DE ENFERMAGEM .......................23
RESUMO DO TÓPICO 2 ........................................................................................................ 25
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 26
TÓPICO 3 - PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DOS CUIDADOS ................................ 29
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 29
2 ESTABELECER PRIORIDADES DE CUIDADOS ................................................................ 30
2.1 PENSAMENTO CRÍTICO DURANTE A IMPLEMENTAÇÃO ..............................................................332.2 AVALIAÇÃO DOS CUIDADOS PRESTADOS E DOS OBJETIVOS A SEREM ALCANÇADOS ......36
LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................................ 38
RESUMO DO TÓPICO 3 ........................................................................................................ 42
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 43
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 45
UNIDADE 2 — PRINCÍPIOS PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM ......................................47
TÓPICO 1 — SEGURANÇA DO PACIENTE ............................................................................ 49
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 49
2 A SEGURANÇA DO PACIENTE ......................................................................................... 49
2.1 SEGURANÇA DO AMBIENTE .............................................................................................................54
2.2 FATORES QUE INFLUENCIAM A SEGURANÇA DO PACIENTE ..................................................56
2.3 CONTENÇÃO DO PACIENTE .............................................................................................................59
RESUMO DO TÓPICO 1 ......................................................................................................... 61
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 62
TÓPICO 2 - SINAIS VITAIS .................................................................................................. 65
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 65
2 OS SINAIS VITAIS ............................................................................................................. 65
2.1 TEMPERATURA CORPORAL .............................................................................................................65
2.2 PULSO .................................................................................................................................................. 67
2.3 RESPIRAÇÃO ......................................................................................................................................70
2.4 PRESSÃO ARTERIAL ......................................................................................................................... 72
2.5 DOR ....................................................................................................................................................... 74
RESUMO DO TÓPICO 2 ......................................................................................................... 77
AUTOATIVIDADE ..................................................................................................................78
TÓPICO 3 - EXAME FÍSICO ..................................................................................................79
1 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................79
2 O EXAME FÍSICO ...............................................................................................................79
2.1 PREPARO DO AMBIENTE PARA O EXAME FÍSICO........................................................................ 79
2.2 TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO FÍSICA ................................................................................................ 80
2.3 INSPEÇÃO GERAL DOS SISTEMAS E ÓRGÃOS ............................................................................82
LEITURA COMPLEMENTAR ................................................................................................ 89
RESUMO DO TÓPICO 3 ........................................................................................................ 93
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................. 94
REFERÊNCIAS ......................................................................................................................96
UNIDADE 3 — PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES ................................................99
TÓPICO 1 — CARÁTER DA INFECÇÃO ................................................................................ 101
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 101
2 O CARÁTER DA INFECÇÃO ............................................................................................. 101
2.1 CADEIA DE INFECÇÃO ....................................................................................................................102
2.2 PROCESSO INFECCIOSO .................................................................................................................103
2.3 FATORES QUE INTERFEREM NO CONTROLE E NA PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES ............104
RESUMO DO TÓPICO 1 .......................................................................................................106
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................107
TÓPICO 2 - HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS .............................................................................109
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................109
2 A HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS .......................................................................................... 110
2.1 HIGIENIZAÇÃO SIMPLES ...................................................................................................................110
2.2 ASSEPSIA CIRÚRGICA DAS MÃOS .................................................................................................116
RESUMO DO TÓPICO 2 ....................................................................................................... 118
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................ 119
TÓPICO 3 - PREPARO DE AMBIENTE ESTÉRIL ................................................................ 121
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 121
2 O PREPARO DO AMBIENTE ESTÉRIL ............................................................................. 121
2.1 PREPARAÇÃO DE CAMPO ESTÉRIL .............................................................................................. 122
2.2 PREPARO E PARAMENTAÇÃO DE AVENTAL E LUVAS ESTÉREIS ......................................... 124
LEITURA COMPLEMENTAR ............................................................................................... 127
RESUMO DO TÓPICO 3 .......................................................................................................136
AUTOATIVIDADE ................................................................................................................ 137
REFERÊNCIAS ....................................................................................................................139
1
UNIDADE 1 -
CONHECIMENTO CRÍTICO NA 
PRÁTICA DE ENFERMAGEM
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
PLANO DE ESTUDOS
A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:
• elaborar e realizar a coleta de dados, abordando todas as necessidades biopsicossociais 
dos pacientes;
• realizar os diagnósticos de enfermagem com base nas necessidades de cuidados 
do paciente;
• aplicar os diagnósticos de enfermagem com base nos cuidados necessários;
• estabelecer prioridades e avaliar os cuidados prestados, com base nas prioridades 
do indivíduo.Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer dela, você encontrará 
autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.
TÓPICO 1 – COLETA DE DADOS DA ENFERMAGEM
TÓPICO 2 – DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
TÓPICO 3 – PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DOS CUIDADOS
Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure 
um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.
CHAMADA
2
CONFIRA 
A TRILHA DA 
UNIDADE 1!
Acesse o 
QR Code abaixo:
3
COLETA DE DADOS DA ENFERMAGEM
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tópico 1, conheceremos a importância e os cuidados de uma 
prática de enfermagem ética, responsável e humanizada. Para isso, precisamos 
desenvolver a compreensão sobre o pensamento crítico no que diz respeito ao 
processo do cuidar, nos atentando ao fato de que tal processo envolve o paciente, os 
familiares, a equipe de cuidados, uma boa comunicação e uma busca ativa e curiosa no 
processo investigativo dos agravos à saúde do paciente. 
TÓPICO 1 - UNIDADE 1
Segundo Murta e Garcia (2006), as atitudes ideais para desenvolver 
um raciocínio critico são: confiança; pensar de maneira independente; 
imparcialidade; responsabilidade e obrigação; assumir riscos; disciplina; 
perseverança e criatividade; curiosidade; integridade e humildade. 
IMPORTANTE
O enfermeiro é um ser humano que, a partir de estudos científicos e raciocínio 
critico, se propõe obter habilidades que envolvam a prática do cuidar. No entanto, também 
é um ser humano com sentimentos, emoções, uma história de vida e valores próprios, os 
quais deverão ser observados para que não causem interferências em seus julgamentos. 
Naturalmente, não há conhecimento sobre as outras pessoas e suas implicações, 
principalmente em relação aos pacientes que estarão sob seus cuidados. 
Ao desenvolvermos um raciocínio lógico e crítico, devemos ter como parâmetro 
os fatores objetivos e subjetivos, inclusive aqueles ligados a nós mesmos e nossa 
cultura. Precisamos compreender que toda e qualquer experiência a ser adquirida dará 
subsídios para uma prática segura e de qualidade, mas, essencialmente, a um processo 
de empatia e alteridade.
Cabe observarmos que o desenvolvimento do pensamento crítico é também 
um processo reflexivo. Portanto, relacionar significados exige reflexão, pois envolve 
discriminar o que é relevante, as influências culturais e fazer conexões dentro de 
determinado contexto. De acordo com Barros et al. (2015), existem quatro principais 
atributos do pensamento: 
4
• Reflexão: como um processo crítico, discrimina o que é relevante e determina a 
razão das ações.
• Contexto: inclui cultura, fatos, conceitos, regras, princípios e pressupostos que 
moldam o modo de construção do conhecimento. É atributo para a compreensão.
• Diálogo: por meio do diálogo a situação é moldada de forma reflexiva para gerar o 
entendimento.
• Tempo: a noção de tempo indica que a aplicação prévia da aprendizagem tem 
impacto sobre a ação futura.
A enfermagem é determinada por uma série de condutas sistematizadas, 
garantindo a qualidade e o cuidado eficaz ao paciente. Os cuidados de enfermagem 
são pautados por diversas ações que envolvem a assistência ao ser humano em suas 
necessidades básicas, buscando o processo de promoção, recuperação, prevenção e 
manutenção da saúde. Para tanto, é necessário praticar o reconhecimento dos direitos 
do paciente em suas necessidades biopsicossociais, estabelecendo prioridades. 
O cuidado tem sido estudado na enfermagem a partir do desenvolvimento 
de teorias e práticas para uma atuação profissional de qualidade. O enfermeiro deve 
aprender a respeitar a sensibilidade do outro, a diversidade cultural e as práticas de 
vida diária de cada um, para que ele possa ser e se sentir humano, conseguindo, a partir 
disso, promover o processo da cura. 
Cuidar, em enfermagem, também é ajudar o paciente a lidar com seus problemas 
de saúde. Assim, o profissional de enfermagem precisa adquirir conhecimentos técnicos 
e habilidades para cuidar do outro e, também, com sensibilidade e empatia, responder a 
todas as necessidades do paciente, de forma humanizada, integral e sistematizada. 
Essa padronização das práticas de enfermagem vem de encontro ao processo de 
aprendizado sobre os conhecimentos científicos implícitos nas práticas de assistência.
O ser humano é, em essência, um ser social, de modo que cria vínculos, 
laços afetivos e se sente responsável e comprometido com aqueles que 
ama, portanto, é sensível e vive no cuidar e ser cuidado. Desse modo, 
a prática da enfermagem tem como origem o processo do cuidar nas 
bases cientificas de atuação, além das necessidades humanas básicas 
quando a pessoa está fragilizada, por isso também tem compromisso 
com o cuidado existencial, ou seja, o autocuidado, a autoestima, 
autovalorização e cidadania, afinal, cuidar não é apenas um ato, é uma 
atitude (MURTA; GARCIA, 2006).
ATENÇÃO
5
A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) foi institucionalizada em 
2002, a partir da Resolução do COFEN Nº 272/2002, sendo que o Conselho Federal 
de Enfermagem (COFEN) é o órgão federal responsável por normatizar e fi scalizar o 
exercício da profi ssão de enfermagem, zelando pelo cumprimento das leis do exercício 
profi ssional. O principal objetivo da SAE é estabelecer uma melhora na qualidade da 
assistência, ou seja, na prática de um processo de trabalho adequado às necessidades 
humanas. É uma atividade exclusiva do enfermeiro, que, a partir do método e da 
estratégia de trabalho científi co, busca identifi car situações de saúde ou doença que 
sirvam como parâmetro para a assistência de enfermagem.
Em 2009, foi publicada a Resolução do COFEN nº 358/2009, que dispõe 
sobre a SAE e a implementação do Plano de Enfermagem (PE) em todos os ambientes 
em que ocorrem os cuidados do profi ssional de enfermagem (COFEN, 2009). O PE é 
iniciado quando o paciente entra no sistema de saúde, e consiste nas cinco etapas: 
• coleta de dados de enfermagem ou histórico de enfermagem; 
• diagnóstico de enfermagem; 
• planejamento da assistência de enfermagem; 
• implementação;
• avaliação de enfermagem. 
Assim, o objetivo da equipe de enfermagem, composta por auxiliar de 
enfermagem, técnico e enfermeiro é garantir informações precisas, de qualidade e com 
o máximo de informações. Esse processo ocorre a partir do que determina a abordagem 
sistemática da prática de enfermagem, conforme citado anteriormente: 
• Investigação: levantamento de dados.
• Diagnóstico: fornece as bases para as intervenções de enfermagem. 
• Planejamento: defi ne o plano de cuidados.
• Implementação: execução do plano.
• Avaliação: avalia as consequências da intervenção dos cuidados prestados.
Historicamente, o processo de enfermagem coincide com o que 
Florence Nightingale (1820-1910), considerada precursora da 
enfermagem moderna, enfatiza: o profi ssional da enfermagem deveria 
ser ensinado a observar e ter um julgamento sobre suas práticas. 
Segundo Barros et al. (2015), no Brasil, o processo de enfermagem 
foi introduzido por Wanda de Aguiar Horta (1926-1981), na década 
de 1970, que o defi niu como a dinâmica das ações sistematizadas e 
interrelacionadas visando a assistência ao ser humano. 
INTERESSANTE
6
O processo de enfermagem começa quando o paciente é admitido na unidade 
de saúde e continua até sua alta. A coleta de dados ou investigação é a primeira fase 
do atendimento. O histórico de dados do paciente tem como objetivo principal, como o 
próprio nome indica, uma coleta de informações sobre a situação de saúde, procurando 
evidências de funcionamento anormal ou de fatores de risco.
Portanto, a atuação desses profi ssionais deve ser efetiva, visando as informações 
de maior importância na abordagem, observação e na escuta ativa, ou seja, total atenção 
ao que está sendo dito, buscando informações com base na queixa e no exame físico 
do paciente. Cabe lembrar que a enfermagem é formada por uma equipe com uma 
linguagemunifi cada, humanizada e focada na recuperação do paciente a partir 
de cuidados necessários, promovendo uma melhora na qualidade de vida do paciente. 
2 ABORDAGEM AO PACIENTE
A abordagem direcionada ao paciente implica compreensão do processo do 
cuidar, uma vez que ele envolve todas as questões pertinentes ao paciente, ou seja, na 
visão biopsicossocial do indivíduo, nas instâncias mais profundas que envolvem sua 
vida, suas crenças, seu emocional, os aspectos materiais, morais e éticos, enfi m, sua 
forma de viver. 
Desse modo, o enfermeiro precisa trabalhar no contexto da prática da empatia, 
da ocupação, da preocupação do envolvimento com o outro, da compaixão e do 
processo de amorosidade com o ser humano fragilizado em seu corpo e sua essência. 
Além disso, deve ter como base os aspectos éticos e legais que envolvem o processo 
do cuidar na enfermagem.
Naturalmente, o paciente procura um atendimento em decorrência de suas 
necessidades ou de seus familiares, o que signifi ca uma interrupção do curso normal 
de sua vida, além da convivência com pessoas estranhas e em ambiente não familiar 
(quando se trata de internações). O processo de humanização é muito importante para 
minimizar o sofrimento do paciente e de sua família, tornando menos agressiva a 
própria condição do doente. A equipe de enfermagem precisa estar disponível para 
responder todas as perguntas feitas pelo paciente, sobre informações, exames e 
procedimentos a serem realizados.
Enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento 
de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência 
por meio da educação. Além de recuperar, manter e promover sua saúde, 
contando com a colaboração de outros grupos profi ssionais.
NOTA
7
Ao receber o paciente no sistema de saúde, é necessário providenciar os 
cuidados necessários, com gentileza, cordialidade e compreensão, despertando a 
confi ança e segurança no paciente. Mesmo o paciente estando doente, é importante 
preservar os seus direitos, como: respeito ao ser chamado pelo nome; decidir junto com 
os profi ssionais sobre os seus direitos, cuidados; ser informado sobre os procedimentos 
e tratamentos que lhe serão dispensados, além da manutenção de sua privacidade 
física; sobre o sigilo a respeito de informações sobre a sua vida e seu estado de saúde.
Para tanto, a coleta de dados deve ser realizada em ambiente calmo, 
iluminado e sem interrupções e pautada nos princípios éticos que 
norteiam a profi ssão. Ao examinar, o enfermeiro deve demonstrar 
interesse genuíno pela pessoa que está sendo examinada, e demais 
atributos referidos na arte do cuidado, como o desvelo e a compaixão. 
Deve realizar o seu julgamento clínico sem juízo de valor, respeitando 
a cultura, a condição social, a orientação sexual, o gênero, a idade e o 
momento enfrentado pela pessoa (BARROS et al., 2015, p. 45).
QUADRO 1 – CONDUTAS PARA UMA ABORDAGEM ADEQUADA AO PACIENTE 
FONTE: Adaptado de Murta e Garcia (2006)
Outro fator relevante é a comunicação, ou seja, a forma como o 
paciente consegue exteriorizar o que se passa em seu mundo interior, 
trazendo informações ao profi ssional de enfermagem. O intuito do 
profi ssional deve ser esclarecer, perceber o que é necessário sem 
adotar uma postura de julgamentos prévios, muitas vezes tendo que 
respeitar o silêncio do outro. 
IMPORTANTE
8
A coleta de dados, segundo Barros et al. (2015), pode ser de quatro tipos:
• Avaliação inicial: com o propósito de avaliar o estado de saúde da pessoa, 
identifi car problemas e estabelecer um relacionamento terapêutico.
• Avaliação focalizada: tem como fi nalidade verifi car a presença ou ausência de um 
diagnóstico em particular.
• Avaliação de emergência: utilizada em situações em que há ameaça à vida. 
• Avaliação de acompanhamento: realizada em determinado período após uma 
avaliação prévia. 
Independentemente do tipo de coleta, é fundamental que o profi ssional da 
enfermagem possa ter como referência as necessidades humanas básicas, em 
uma abordagem humanizada e integral, ou seja, biopsicossocial. A entrevista deve 
ser pautada em um processo de escuta ativa, sem julgamentos, com disponibilidade 
absoluta do enfermeiro, pois se trata de um momento crítico da vida do paciente, já 
bastante fragilizado em função da doença.
 Na consulta de enfermagem, a entrevista é uma das ferramentas utilizadas 
para a coleta de dados, sendo descrita como a primeira etapa do processo de 
enfermagem, porém, ocorre continuamente, pois é essencial para todo o desenvolvimento 
do processo, para que todas as próximas etapas possam ser realizadas adequadamente. 
Alguns pontos são essenciais para que a entrevista estabeleça a qualidade
da relação entre enfermeiro e paciente: conforto do paciente; permitir que ele se 
expresse plenamente; linguagem compatível com o nível cultural do paciente; a forma 
de comunicação. 
Mesmo existindo um roteiro para a entrevista, é importante deixar o paciente falar 
livremente sobre sua visão a respeito da doença que o acometeu, além do levantamento 
de dados obtidos pelo familiar que acompanha o paciente, pois a família poderá colaborar 
com informações que o doente possa ter omitido ou não consegue verbalizar. Envolvida 
a família, as próximas etapas poderão ter resultados mais consistentes, uma vez que 
em um processo de humanização, o cuidar envolve atenção aos afetos do paciente. 
A entrevista tem como objetivo o levantamento de dados referentes 
ao estado físico e emocional do paciente, permitindo a reunião 
de informações que irão direcionar o profi ssional sobre o que 
especifi camente deve ser investigado no exame físico.
NOTA
9
Como aponta Murta e Garcia (2006), respeitar a fala livre do paciente já é um 
ato terapêutico, pois pode se tratar de um desabafo, reduzindo, assim, a ansiedade. 
Conforme o paciente relata acerca da sua condição, a enfermeira precisa estruturar 
a história, e caso apareçam dúvidas, o papel da profissional é fazer perguntas para 
levantar pontos importantes. 
O exame físico (cujo assunto será desenvolvido na Unidade 3), tendo como base 
as informações da entrevista, irá realizar a coleta de dados que validarão a entrevista, 
levantando os dados sobre a saúde do paciente e suas respectivas anormalidades 
apontadas no histórico em relação a suas queixas. 
Deverá fazer uma investigação de sinais e sintomas apresentados pelo 
paciente, a semiologia e a semiotécnica, que consiste em estudar a metodologia 
das ações a serem implementadas após o exame físico. 
Para a etapa do exame físico é de grande relevância o sigilo, a privacidade, um 
ambiente adequado, instrumentos e aparelhos necessários, como esfigmomanômetro, 
estetoscópio, termômetro, fita métrica, lanterna, algodão, abaixador de língua, entre outros. 
Também serão utilizados processos da inspeção, ausculta, palpação e percepção de cheiros. 
Assim, a partir da entrevista e do exame físico, é possível estabelecer o procedimento da 
coleta de dados, a primeira das cinco fases sequenciais e interrelacionadas: investigação, 
diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação.
2.1 ROTEIRO DE INFORMAÇÕES RELEVANTES
Tendo ocorrido a primeira abordagem ao paciente, isto é, o levantamento de 
dados a partir da entrevista (conhecer hábitos individuais e biopsicossociais e espirituais) 
e do exame físico (estado de saúde do paciente), é necessário, então, ter um roteiro com 
as informações relevantes para colocar em prática os cuidados adequados. 
Na área da saúde, o objetivo não é a cura somente, mas sim produzir o 
cuidado, pois ele é o caminho para tal, ou seja, é a essência dos serviços de 
saúde (MURTA; GARCIA, 2006). 
IMPORTANTE
10
O profi ssional de enfermagem precisa apresentar uma postura cordial, atitude 
acolhedora, compreensiva e atenciosa, gerando confi ança e tranquilidade. Deve, 
portanto, se inteirar da enfermidade relatada pelo paciente, percebendo a linguagem 
verbal e não verbal, assim como as angústias e a relação com sua história.Devemos observar que o levantamento de dados de enfermagem, em qualquer 
nível de análise (indivíduos, famílias e comunidades), consiste em informações 
subjetivas, oferecidas pelas pessoas, e em dados objetivos obtidos por meio de 
exames e diagnósticos, por exemplo (NANDA, 2010).
Para Barros et al. (2015), devido à natureza dos dados coletados, podemos 
considerar que eles não são indicadores perfeitos ou exatos do estado de saúde ou do 
problema apresentado pela pessoa. Nesse contexto, a qualidade da informação, mais 
do que a quantidade, é importante para o julgamento do diagnóstico. 
Na entrevista esquematizada, facilitando a compreensão das próximas 
etapas a serem cumpridas na assistência de enfermagem, é preciso abordar os seguintes 
aspectos: identifi cação, queixa principal, histórico da doença atual, antecedentes pessoais 
e antecedentes familiares (POSSO, 2006). Conforme mencionamos, essas informações 
devem ser coletadas com escuta ativa e raciocínio critico, assegurando que a próxima 
etapa, o diagnóstico de enfermagem, assim como a implementação das intervenções 
adequadas, pode ser realizado com o máximo de segurança e assertividade.
A seguir, iremos analisar o roteiro com as informações relevantes para construir 
um instrumento de coleta de dados que padronize o processo da entrevista inicial:
• Identifi cação: nome; idade (relaciona-se a problemas que incidem em determinadas 
faixas etárias); sexo (certos problemas são mais frequentes em determinados 
sexos); etnia (algumas doenças são mais comuns em etnias especifi cas); estado 
civil (avaliação de estados emocionais decorrentes de problemas familiares, sexuais, 
de relacionamento etc.); grau de instrução; profi ssão (problemas decorrentes 
da ocupação); naturalidade (avaliação de alterações relacionadas a costumes, 
alimentação ou doenças características de determinadas regiões).
• Queixa principal: o que motivou a procura pelo serviço de saúde. Quando a queixa 
for dor, deve-se determinar suas características quanto a localização, duração e 
intensidade (em uma escala de 0 a 10). A observação de alguns sinais emitidos pelo 
A coleta de dados pode ser ampla, com dados predeterminados em um 
contato inicial, ou pode ser focalizada, quando realizada com dados 
específi cos de acordo com a situação apresentada.
ATENÇÃO
11
paciente, também é importante na determinação e avaliação da dor: sinais vitais, 
náuseas, coloração da pele, tensão muscular, postura, expressão facial e verbal, 
ansiedade e depressão, fatores estes de ordem fisiológica, comportamental e afetiva.
• Histórico da doença atual: sintomas relacionados com a doença devem ser 
investigados de forma minuciosa, como horário de aparecimento e duração.
• Antecedentes pessoais: como alergias, medicações em uso, vícios, hábitos, 
hidratação, sono, higiene e eliminação e religião.
• Antecedentes familiares: pesquisando doenças congênitas, hereditárias e 
contagiosas.
Após a realização da entrevista, o paciente deve ser informado de seu final e 
que o próximo momento será o exame físico, para verificação dos sinais vitais, estatura, 
peso e queixas apresentadas, pedindo que ele colabore para uma melhor avaliação dos 
aspectos informados na entrevista, além do esclarecimento de dúvidas apresentadas, 
se ainda houver. 
No exame físico, como já estudamos, o objetivo é confirmar os dados informados 
na entrevista, além de acrescentar outros, se necessário. Buscar informações que 
possam ser úteis para a aplicação de intervenções da enfermagem, além de favorecer 
o diagnóstico.
2.2 ESCUTA ATIVA AO PACIENTE
Durante todo o processo de coleta de dados, desde a entrada do paciente ao 
sistema de saúde, além das características já citadas sobre o enfermeiro, a escuta 
ativa é a principal característica a ser aplicada durante a entrevista, a partir da prática 
da alteridade, ou seja, colocar-se no lugar do outro, sem julgamentos, compreendendo 
a realidade do cliente a partir do seu ponto de vista. A compreensão do processo da 
escuta ativa se dá na percepção da humanização, enquanto peça-chave para ver o 
paciente em sua integralidade.
As observações do enfermeiro devem seguir um plano lógico e ordenado. 
Essas informações são obtidas por meio da utilização dos sentidos: 
visão (inspeção), audição (ausculta), olfato (percepção de cheiros) e tato 
(palpação) (MURTA; GARCIA, 2006).
ATENÇÃO
12
Estabelecido esse entendimento, aplica-se a comunicação (ou a forma de 
comunicação), com o intuito de estar e ser a escuta necessária para a prática do “ouvir”. 
Sendo que ouvir é um processo mecânico que ocorre a partir do estímulo ao aparelho 
auditivo, ao passo que, escutar implica diretamente em prestar atenção ao que está 
sendo dito, refletir e assimilar o conteúdo, e no caso do enfermeiro, sem julgamentos. 
Segundo Martins (2014), o profissional de enfermagem deve estar receptivo e 
disponível, portanto, precisa expressar o desejo de ouvir, de conversar, não interrompendo 
o paciente, de modo a ser verdadeiro, compartilhando esperanças e sentimentos.
A comunicação ocorre conforme o profissional de enfermagem utiliza uma 
linguagem, e o paciente passa a se sentir à vontade em responder, uma vez que o 
enfermeiro deixa evidente sua disposição para escutar. A percepção do profissional o 
fará utilizar uma linguagem compreensível, e em caso de dúvidas por parte do paciente, 
deve refazer as perguntas com outras palavras, portanto, precisa estar atento às 
manifestações corporais também. 
Desse modo, a comunicação pode não ser efetiva por diversos motivos, 
tais como: limitações presentes no emissor ou no receptor; falta de capacidade de 
concentração da atenção; pressuposição da compreensão da mensagem; imposição 
de valores; influência de mecanismos inconscientes (MURTA; GARCIA, 2006).
De acordo com Martins (2014), a escuta ativa estabelece dois atributos, o 
da compreensão e o da ajuda. Também estabelece uma relação de ajuda entre o 
e enfermeiro e seu paciente, promove a compreensão, o conforto e a segurança do 
paciente, assim como a busca de informação e planejamento dos cuidados, uma gestão 
eficaz da doença por meio da adesão terapêutica e do autocuidado, uma redução de 
fatores de risco e complicações, além de uma melhoria dos resultados em saúde. 
A estruturação de técnicas para uma escuta ativa equivale ao comprometimento 
com a pessoa (MARTINS, 2014). Por outro lado, existem algumas barreiras para a 
realização de uma escuta ativa: interromper o doente, demonstrar impaciência e tirar 
conclusões precipitadas.
Embora pareça simples, a prática da escuta é uma das questões mais 
desafiadoras. Saber ouvir o paciente implica considerar informações para 
além do que o paciente fala, além das possibilidades do indivíduo em 
verbalizar aquilo que está acontecendo. No entanto, cabe destacar que 
não é um dom natural, mas sim uma prática constante. A escuta ativa 
pode acelerar o processo de busca de intervenções positivas no cuidado 
da enfermagem.
IMPORTANTE
13
Escutar não é sinônimo de ouvir. Derivado do verbo “escutar”, do latim 
“auscultare”, signifi ca tornar-se ou estar atento para ouvir, aplicar o 
ouvido com atenção para perceber (MARTINS, 2014).
NOTA
14
Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:
• O processo de enfermagem abrange cinco fases: investigação ou levantamento 
de dados; diagnóstico; planejamento; implementação e avaliação.
• A coleta de dados da enfermagem envolve ações que fornecem subsídios para 
a prática dos cuidados, a partir de uma visão integral e humanizada do paciente, 
focando nas informações de maior importância na abordagem, observação e na 
escuta ativa, ou seja, buscando informações tendo como base a queixa e o exame 
físico do paciente.
• A abordagem ao paciente ocorre a partir da percepção de suas necessidades 
básicas.
• Na consulta de enfermagem, ocorre a entrevista com questões referentes à 
identificação do paciente, sua queixa principal e fatores pertinentes ao seu estado 
em geral.
• O examefísico é feito com o intuito de confirmar os dados fornecidos na entrevista, 
além de outros aspectos necessários para as próximas etapas do processo de 
sistematização. 
• Sobre a importância da escuta ativa, trata-se da prática da empatia, alteridade, 
comunicação e da disposição do profissional de enfermagem em ouvir o paciente.
RESUMO DO TÓPICO 1
15
1 O enfermeiro é um ser humano que, a partir de pesquisas científicas e raciocínio 
crítico, está disposto a obter habilidades da prática do cuidar. No entanto, também 
é um ser humano com sentimentos, emoções e valores próprios, porém, esses 
aspectos não podem interferir em seus julgamentos. Assim, o cuidado tem sido 
estudado na enfermagem, a partir de teorias e práticas para uma atuação profissional 
de qualidade. Desse modo, surgiu a Sistematização da Assistência a Enfermagem 
(SAE), na qual podemos notar que o processo de enfermagem ocorre em cinco 
etapas interrelacionadas: investigação, diagnóstico, planejamento, implementação 
e avaliação. Sobre as etapas, analise as sentenças a seguir e classifique V paras 
verdadeiras e F para as falsas:
( ) No diagnóstico, ocorre o levantamento de dados com entrevista e exame físico.
( ) A entrevista deve se pautar em um processo de escuta ativa, sem julgamentos, 
além de disponibilidade absoluta por parte do enfermeiro.
( ) São informações relevantes na coleta de dados: identificação, queixa principal, 
histórico da doença atual, antecedentes pessoais e antecedentes familiares.
( ) Na abordagem ao paciente, é necessário apenas que ele responda o que está sendo 
perguntado, sem que haja nenhuma preocupação com as necessidades básicas.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
a) ( ) V – V – V – F.
b) ( ) F – F – V – F.
c) ( ) F – V – V – F.
d) ( ) V – V – F – V.
2 De maneira geral, a prática da escuta é uma das habilidades mais difíceis de 
desenvolver, mas possui extrema importância para o profissional de enfermagem. 
Saber ouvir o paciente é atentar para além do que o paciente fala, é se observar 
além das possibilidades do indivíduo em verbalizar aquilo que está acontecendo. Ao 
escutar o paciente, é possível acelerar o processo de busca de intervenções positivas 
no cuidado da enfermagem. A respeito da escuta ativa, analise as sentenças a seguir:
I- A escuta ativa estabelece dois atributos, o da compreensão e o da ajuda.
II- É interessante interromper o paciente, demonstrar impaciência e tirar conclusões 
precipitadas.
III- Uma escuta ativa estabelece uma relação de ajuda entre o e enfermeiro e seu 
paciente, promove a compreensão, o conforto e a segurança do paciente.
IV- Sem a escuta ativa, há uma redução de fatores de risco e complicações, além de 
melhoria nos resultados em saúde. 
AUTOATIVIDADE
16
Assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) As sentenças I e II estão corretas.
b) ( ) Somente a sentença IV está correta.
c) ( ) As sentenças III e IV estão corretas.
d) ( ) As sentenças I e III estão corretas.
3 Na consulta de enfermagem, a entrevista é uma das ferramentas utilizadas para a 
coleta de dados, sendo a primeira etapa do processo de enfermagem, mas ela ocorre 
continuamente, pois é essencial para todo o desenvolvimento do processo, ou seja, 
para que todas as próximas etapas possam ser realizadas adequadamente. A respeito 
da entrevista, assinale a alternativa CORRETA:
a) ( ) Tem como propósito o levantamento de dados sobre o estado físico e emocional 
do paciente. 
b) ( ) Tem como objetivo o estabelecimento de normas para um atendimento rápido, para 
que o paciente seja recebido e encaminhado imediatamente para tratamentos.
c) ( ) Tem como propósito reunir informações que irão direcionar o profissional de 
enfermagem sobre o que especificamente investigar no exame físico.
d) ( ) Tem como objetivo o conforto do paciente, permitindo que ele se expresse 
plenamente.
4 O paciente deve ser recebido no sistema de saúde com os cuidados necessários, ou 
seja, com gentileza, respeito e compreensão, despertando a confiança e segurança 
dele. Em todos os casos, é importante preservar os direitos do paciente. Indique 
cinco condutas para uma abordagem correta ao paciente.
5 Para elaborar um instrumento de coleta adequado a partir da entrevista, existe um 
roteiro básico a ser seguido: identificação, queixa principal, histórico da doença atual, 
antecedentes pessoais e antecedentes familiares. Indique o que é relevante coletar 
sobre antecedentes pessoais e antecedentes familiares.
17
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tópico 2, abordaremos os seguintes temas: a elaboração do 
pensamento crítico e do diagnóstico de enfermagem, as principais fontes de erros no 
diagnóstico e, por fi m, a aplicação do diagnóstico ao plano de cuidado da enfermagem. 
Para que o profi ssional de enfermagem possa elaborar um diagnóstico a partir da 
investigação inicial, é de suma importância que ele desenvolva um raciocínio crítico e 
investigativo, organizando da melhor forma este processo, garantindo que o planejamento 
alcance resultados efetivos. O desenvolvimento do raciocínio crítico demanda atenção a 
questões relevantes, como conhecimento cientifi co, empenho, curiosidade, capacidade de 
resoluções de problemas e disponibilidade para a escuta ativa, tendo em vista a quantidade 
de pessoas e de processos envolvidos nos cuidados ao paciente. 
O diagnóstico de enfermagem tem por objetivo identifi car as necessidades do 
indivíduo que precisa de atendimento, buscando oferecer uma base adequada para 
as intervenções de enfermagem, alcançando, assim, os resultados necessários ao 
processo do cuidar. A respeito das necessidades do ser humano, elas são classifi cadas 
em: psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais.
UNIDADE 1 TÓPICO 2 -
Para a aplicação do diagnóstico no plano de cuidados, devemos ter a percepção 
do grau de dependência do paciente, fazendo o julgamento clínico sobre as respostas 
obtidas, os problemas apresentados e seus processos de vida. 
Alguns fatores podem determinar os erros no diagnóstico de enfermagem, 
a começar por uma coleta de dados incorreta, com pouca atenção, sem 
conhecimento científi co sobre patologias, sinais e sintomas, estresse e 
falta de atenção na escuta. Portanto, a falta de capacitação profi ssional e as 
difi culdades de interpretação por defi ciência na construção do raciocínio 
crítico são determinantes para o impedimento de uma boa elaboração do 
diagnóstico de enfermagem.
IMPORTANTE
18
O uso do diagnóstico de enfermagem permite que o profi ssional repense seu 
papel e sua proposta de trabalho, pois promove maior aproximação com o paciente, 
uma vez que é aplicado o processo de humanização. Além disso, facilita a priorização de 
cuidados e a transmissão de informações para a equipe, estimula o desenvolvimento de 
uma visão crítica, contribui para o desenvolvimento do conhecimento científi co e para 
o desenvolvimento pessoal. 
Assim, na construção da excelência na aplicação dos cuidados da enfermagem, 
devemos observar os referenciais que sustentam o diagnóstico enfermagem, como técnica, 
habilidade interpessoal, raciocínio clínico e pensamento crítico (BARROS et al., 2015). 
Uma intervenção de enfermagem é uma ação autônoma, baseada em justifi cativa 
científi ca executada para benefi ciar o paciente de forma previsível em relação ao 
diagnóstico e à meta da enfermagem. 
O raciocínio clínico está presente ao identifi car o diagnóstico de 
enfermagem, defi nir metas, escolher as intervenções e avaliar os 
resultados obtidos. 
NOTA
2 PENSAMENTO CRÍTICO E ELABORAÇÃO DO 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Para a elaboração do diagnóstico de enfermagem, é de grande importância 
desenvolver o pensamento crítico e científi co, com base nos parâmetros estabelecidos 
adequadamente ao ser humano no processo de saúde. Desse modo, a contextualização 
da doença terá sido pautada já construção de um raciocínio investigativo e assertivo, 
levando a aplicação do diagnóstico aoplano de cuidados da enfermagem.
Os enfermeiros podem e sentir desconfortáveis ao estabelecer diagnósticos 
de enfermagem em decorrência de uma lacuna entre o levantamento de 
dados e os diagnósticos, causada por falhas nos instrumentos da coleta 
(BARROS, 2010).
ATENÇÃO
19
Considerando que o profi ssional de enfermagem precisa ter conhecimento 
sobre os diagnósticos (como defi nições e características), é necessário que ele recorra 
aos processos lógicos do pensamento, e não somente a informações de outras pessoas, 
ou seja, o profi ssional deve aprender e raciocinar acerca dos conceitos, portanto, não se 
trata de um processo de memorização. Além disso, é importante procurar apoio, a fi m de 
adquirir confi ança no raciocínio (NANDA, 2010). 
O processo diagnóstico determina o processo ativo do pensamento, em 
que o enfermeiro investiga na memória os conhecimentos para possíveis explicações 
dos dados. 
Identifi car diagnósticos é uma atividade complexa, pois trata-se da interpretação 
do comportamento humano relacionado à saúde, além da escolha adequada de 
intervenções. Assim, o pensamento crítico deve ser empregado no raciocínio diagnóstico, 
objetivando uma interpretação altamente precisa das respostas humanas aos 
problemas de saúde.
De acordo com Murta e Garcia (2006), as características a serem desenvolvidas são: 
• confi ança; 
• pensar de maneira independente; 
• imparcialidade; 
• responsabilidade e obrigação;
• assumir riscos;
• disciplina; 
• perseverança;
• criatividade e curiosidade;
• integridade e humildade;
• observação, comunicação e ouvir refl exivamente;
• usar terapeuticamente o silêncio e verbalizar a aceitação e o interesse;
• usar frases com sentido aberto;
• repetir comentários ou última palavras ditas pelo cliente;
• fazer pergunta e devolver a pergunta feita;
• usar frases descritivas;
• permitir que o paciente escolha o assunto;
Para raciocinar sobre o diagnóstico junto à investigação de enfermagem, 
é preciso, inicialmente, ter a hipótese diagnóstica, analisada ao longo 
do processo investigativo, além da investigação completa, evidentemente 
(BARROS et al., 2015). 
ATENÇÃO
20
• verbalizar dúvidas;
• dizer não; 
• usar terapeuticamente o humor;
• resumir o conteúdo da conversa.
Tendo compreendido a importância do raciocínio critico no desenvolvimento de 
um diagnóstico de enfermagem, a próxima ação é a elaboração do diagnóstico, a partir 
dos dados coletados, para a execução dos cuidados adequados ao atendimento das 
necessidades especificas do ser humano
 A estrutura do diagnóstico de enfermagem é composta por:
 
• Problema: título ou diagnóstico.
• Caracterização: evidenciado por sinais e sintomas, parte do diagnóstico que dá a 
primeira indicação da aplicabilidade ou não de um diagnóstico.
• Características definidoras: características das pessoas e família, ou seja, 
características que o cliente apresenta e que dão subsídio ao diagnóstico de 
enfermagem.
• Origem: fatores relacionados ou fatores de risco, de alguma forma contribuem para 
o diagnóstico. 
Para Carpenito (2006), após a fase da coleta de dados, é preciso analisar e 
comparar os dados obtidos, com o objetivo de estabelecer o diagnóstico de enfermagem. 
Para fazer um diagnóstico de enfermagem preciso, é necessário coletar dados válidos 
e pertinentes; agrupar os dados; diferenciar diagnósticos de enfermagem (diagnósticos 
clínicos sobre as informações do paciente), de problemas colaborativos (complicações 
fisiológicas que podem vir a ocorrer); formular corretamente os diagnósticos de 
enfermagem e selecionar os diagnósticos prioritários. 
Preparando, assim, a próxima etapa, isto é, a implementação da intervenção 
de enfermagem, que consiste na determinação global da assistência de enfermagem 
a partir dos diagnósticos estabelecidos.
Os tipos de diagnósticos de enfermagem podem ser: 
• Real: descreve um julgamento clínico que o enfermeiro validou devido à presença 
de características definidoras maiores. 
• De risco: descreve um julgamento clínico em que o indivíduo está mais vulnerável 
ao desenvolvimento de um problema.
• De promoção da saúde: é preciso aumentar o bem-estar e concretizar o potencial 
de saúde humana.
• De bem-estar: julgamento clínico sobre o paciente em transição, de um nível 
específico de saúde para um outro mais elevado.
• De síndrome: conjunto de diagnósticos reais ou de risco previsíveis devido a um 
certo evento ou situação.
21
O processo de desenvolvimento de um enunciado do diagnóstico de enfermagem 
se dá a partir de sete eixos: 
• o conceito diagnóstico é o componente central;
• o sujeito do diagnóstico, o paciente;
• o julgamento, que especifica o sentido do diagnóstico;
• a localização, parte do corpo ou função relacionada;
• a idade, ou seja, feto, neonato, bebê, criança que começa a andar, criança pré-
escolar, criança em idade escolar, adolescente, adulto e idoso;
• o tempo, como agudo, crônico, intermitente, contínuo;
• situação do diagnóstico: real, promoção da saúde, de risco ou bem-estar.
 As prioridades são estabelecidas com base nas necessidades do paciente, 
em relação a seus aspectos biopsicossociais, e são denominados pela Classificação da 
Nanda como domínios. Portanto, temos: promoção à saúde, nutrição, eliminação e troca, 
atividade/repouso, percepção e cognição, autopercepção, papeis e relacionamentos, 
sexualidade, enfrentamento e tolerância ao estresse, princípios da vida, segurança/
proteção. Assim, para um diagnóstico de enfermagem eficaz e com padrões seguros 
para a implementação das intervenções de enfermagem, a partir da coleta de dados, é 
preciso respeitar seguinte roteiro:
 
• a estrutura do diagnóstico;
• o tipo de diagnóstico;
• os sete eixos de diagnóstico;
• as prioridades nas necessidades do paciente.
O roteiro produzido pela NANDA (North American Nursing Diagnosis 
Association), fundada em 1982, tem por objetivo padronizar os termos 
para enfermagem. Foi aprovada, em 1986, a Classificação de Diagnósticos 
da Enfermagem – Taxonomia, com mais de 200 termos e definições para 
respostas humanas: trocar, comunicar, relacionar, valorizar, escolher, 
mover, perceber, conhecer e sentir. Os dados são validados por meio 
de instrumentos representativos das propriedades da resposta humana 
que está sendo avaliada. Trata-se de um sistema que possibilita a 
colocação de diagnósticos em uma estrutura de organização que 
inclui intervenções e resultados da Classificação das Intervenções de 
Enfermagem (NIC) e Classificação de Resultados de Enfermagem (NOC), 
criando um sistema de linguagem capaz de documentar o atendimento 
de enfermagem de forma padronizada.
INTERESSANTE
22
2.1 PRINCIPAIS FONTES DE ERROS NO DIAGNÓSTICO E 
ENFERMAGEM
 O diagnóstico de enfermagem, como estudamos anteriormente, deve ter como 
componentes básicos o conhecimento cientifi co, o pensamento crítico, conhecimento 
dos parâmetros das necessidades humanas básicas relacionadas à saúde, uma coleta 
de dados efi caz, um raciocínio clínico adequado, uma boa comunicação, curiosidade 
investigativa, enfi m, uma série de requisitos necessários para a elaboração de um 
diagnóstico, sem causar inferências nas etapas seguintes da SAE.
No que diz respeito à linguagem utilizada, tanto na padronização das 
informações quanto no processo da entrevista, os dados coletados devem ser os 
mais fi dedignos possíveis, e no exame físico, a avaliação deve ser feita com todas as 
ferramentas pertinentes, com as informações de maior relevância em linguagem clara e 
precisa. De acordo com Barros (2015), uma linguagem uniforme e padronizada facilita a 
comunicação e o uso de sistemas informatizados, além disso, promove a representação 
do conhecimento clínico de enfermagem.
As habilidades cognitivas de análise, o raciocínio lógico e a aplicação de 
padrões são apenas três dos processos de pensamentos necessários 
para um diagnóstico preciso de enfermagem (NANDA, 2010).
ATENÇÃO
 A partir dos estudos de Silva et al. (2011), foi constatado que o diagnósticode 
enfermagem é considerado como uma das etapas mais complexas na sistematização de 
assistência, gerando muitos problemas em sua realização. O profi ssional de enfermagem 
encontra grandes difi culdades para sua implantação, além de a julgar como uma prática 
desnecessária. 
Segundo a pesquisa, apesar de os enfermeiros pesquisados acreditarem na 
importância da SAE e na melhoria da qualidade da assistência, promovendo autonomia 
e unifi cação da linguagem, verifi cou-se que grande parte dos profi ssionais demonstrou 
A falta de evidências para uma decisão diagnóstica, ou seja, sem 
envolvimento absoluto por parte do profi ssional e sem responsabilidade na 
sua discussão com a equipe de enfermagem, pode ocasionar erros graves.
ATENÇÃO
23
falta de conhecimento sobre a sistematização, inclusive, não puderam citar nenhum 
diagnóstico de enfermagem e não a utilizavam, nem mesmo executavam as etapas 
de investigação, diagnóstico, planejamento implementação e avaliação. Também se 
verificou a ausência de formulários, além de condições inadequadas de trabalho.
Portanto, podemos perceber uma falta de capacitação, um desconhecimento 
das teorias e práticas aplicadas no processo de ensino e aprendizagem do profissional 
de enfermagem, ainda em sua formação, assim como em uma educação continuada 
em ambiente de trabalho, o que acarreta erros na elaboração do diagnóstico de 
enfermagem. Além da falta de responsabilidade, ética e conhecimento pertinentes ao 
plano de aprendizado das práticas de enfermagem.
2.2 APLICAÇÃO DO DIAGNÓSTICO AO PLANO DE CUIDADO 
DE ENFERMAGEM
Ao finalizar o processo em que se estabelece o diagnóstico de enfermagem, é 
necessário planejar a implementação dos cuidados e das intervenções da enfermagem, 
conforme já mencionamos. Para tanto, são elaborados os planos de cuidados. 
Os planos de cuidados têm a função de representar o conjunto prioritário 
de diagnóstico: proporcionar um roteiro para orientar o registro; comunicar a equipe 
de enfermagem sobre o que ensinar, o que observar e o que implementar; proporcionar 
resultados para a revisão e a avaliação do atendimento; orientar as intervenções que a 
equipe de enfermagem precisa implementar.
Para orientar e avaliar o atendimento de enfermagem, o plano de cuidados 
deve incluir: relatórios diagnósticos, resultados esperados, ordens ou intervenções, 
além de estado do diagnóstico e evolução do paciente. Os planos de cuidados 
eficazes utilizam informações escritas, não confiando apenas na comunicação verbal, 
desse modo, ajudam a dar continuidade ao tratamento ao paciente, proporcionando 
possibilidades para a revisão e reavaliação dos atendimentos. 
QUADRO 2 – TIPOS DE DIAGNÓSTICOS
24
FONTE: Adaptado de Carpenito (1999)
A partir da elaboração adequada do diagnóstico de enfermagem, é preciso 
realizar sua aplicação no plano de cuidado. Identificadas as necessidades do paciente, 
o qual é atendido de acordo com o grau de dependência e a natureza da extensão, 
o profissional determina a assistência de enfermagem que o paciente deve receber 
conforme o diagnóstico estabelecido. 
Dessa forma, notemos que é fundamental planejar os cuidados e procedimentos 
mais adequados, com a intenção de minimizar ou solucionar os problemas reais 
ou potenciais do paciente. As prioridades devem ser estabelecidas de acordo com 
a situação e a percepção do paciente e da família, assim como o grau de ameaça a 
seu bem-estar, garantindo a individualização do processo. Na escolha de cada ação 
de cuidado, devemos sempre considerar o conjunto de consequências positivas ou 
negativas que terá como resultado.
25
RESUMO DO TÓPICO 2
Neste tópico, você adquiriu certos aprendizados, como:
• Para a elaboração do diagnóstico de enfermagem, é imprescindível desenvolver o 
pensamento crítico e científico, com base nos parâmetros estabelecidos.
• Após a fase da coleta de dados, deve-se analisar e comparar os dados obtidos, com 
o objetivo de estabelecer o diagnóstico de enfermagem. 
• Para fazer um diagnóstico de enfermagem preciso, é necessário coletar dados 
válidos e pertinentes, assim como agrupar os dados, diferenciar diagnósticos de 
enfermagem, de problemas colaborativo, entre outros aspectos. 
• O diagnóstico de enfermagem possui um roteiro a ser respeitado, o que evita erros.
• A partir da elaboração adequada do diagnóstico de enfermagem, é feita sua 
aplicação no plano de cuidado de enfermagem.
26
1 De acordo com nossos estudos, o roteiro produzido pela NANDA (North American 
Nursing Diagnosis Association) objetiva a padronização dos termos para enfermagem. 
Em 1986, então, foi formalizada a Classificação de Diagnósticos da Enfermagem, 
com mais de 200 termos. As prioridades, em relação às necessidades humanas, são 
denominadas como domínios. Sobre os domínios, assinale a alternativa CORRETA: 
a) ( ) Vem de encontro a promoção a saúde, nutrição e eliminação, entre outros.
b) ( ) São determinados pela estrutura do diagnóstico.
c) ( ) São padrões inseguros de aplicação.
d) ( ) Vem de encontro ao padrão diagnóstico.
2 Sabemos que para fazer um diagnóstico de enfermagem com precisão é necessário 
coletar dados válidos e pertinentes, agrupar tais dados, diferenciar diagnósticos de 
enfermagem de problemas colaborativos, formular corretamente os diagnósticos de 
enfermagem e selecionar os diagnósticos prioritários. Sobre os tipos de diagnósticos, 
associe os itens utilizando os códigos a seguir:
I- Real.
II- De risco.
III- De promoção da saúde.
IV- De bem-estar.
V- De síndrome.
( ) Julgamento clínico sobre o paciente em transição. 
( ) Descreve um julgamento clínico que o enfermeiro validou em decorrência da 
presença de características definidoras maiores.
( ) Aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de saúde humana.
( ) Conjunto de diagnósticos reais ou de risco previsíveis devido a um evento ou 
situação.
( ) Descreve um julgamento clínico em que um indivíduo está mais vulnerável ao 
desenvolvimento de um problema.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA:
a) ( ) III – IV – II – V – I.
b) ( ) II – V – III – I – IV.
c) ( ) IV – I – III – V – II.
d) ( ) I – III – IV – V – II.
AUTOATIVIDADE
27
3 Pudemos compreender que o diagnóstico de enfermagem apresenta como elementos 
básicos o conhecimento científico, o pensamento crítico, conhecimento sobre os 
parâmetros das necessidades humanas básicas relacionadas a saúde, uma coleta 
de dados eficaz, um raciocínio clínico adequado, uma boa comunicação, curiosidade 
investigativa, enfim, uma série de requisitos necessários. No entanto, algumas 
questões podem ser uma fonte de erros no diagnóstico de enfermagem. Quanto ao 
que pode gerar erros no diagnóstico, assinale alternativa CORRETA:
a) ( ) Falta de capacitação, desconhecimento das teorias e práticas aplicadas no 
processo de ensino e aprendizagem do profissional de enfermagem.
b) ( ) A linguagem utilizada na padronização das informações e no processo da 
entrevista.
c) ( ) O diagnóstico de enfermagem é uma etapa muito complexa do processo de 
enfermagem.
d) ( ) No exame físico, a avaliação deve ser feita com todas as ferramentas pertinentes.
4 Para a elaboração do diagnóstico de enfermagem, é essencial se basear nos 
parâmetros estabelecidos no processo de saúde, para que ao contextualizar a doença, 
haja um raciocínio investigativo e assertivo, levando a aplicação do diagnóstico ao 
plano de cuidados da enfermagem. Descreva como ocorre o desenvolvimento do 
raciocínio crítico na enfermagem.
5 O diagnóstico de enfermagem tem por objetivo a identificação das necessidades do 
paciente, oferecendo uma base adequada para as intervenções de enfermagem. 
Assim, é possível alcançar os resultados necessários. Porém, alguns fatores podem 
determinar erros no diagnóstico de enfermagem. Indique três desses fatores.
28
29
TÓPICO 3 - 
PLANEJAMENTO E IMPLEMENTAÇÃO DOS 
CUIDADOS
1 INTRODUÇÃO
Acadêmico, no Tópico 3, conheceremos o processo de planejamento e 
implementaçãode cuidados, tendo em vista a forma de estabelecer prioridade nos 
cuidados e outros aspectos. Após o processo de investigação e diagnóstico de 
enfermagem, o enfermeiro deve planejar as próximas etapas, pensando em como serão 
determinados os resultados desejados e identificando as intervenções para alcançá-los.
O planejamento, nessa etapa do PE, tem por objetivo planejar a implementação 
das intervenções de enfermagem. Toda ação de planejamento exige uma visão crítica 
e que priorize as ações da equipe de enfermagem, afinal, para planejar é necessário 
coletar todas as informações acerca dos objetivos e das metas deverão individualizadas 
(para cada paciente).
Para isso, as ações são priorizadas com base nas necessidades do paciente, na 
prevenção, promoção, recuperação e manutenção de sua saúde. O planejamento exige 
uma visão sobre os recursos humanos envolvidos, as perspectivas do paciente e os 
fatores de risco. O planejamento, então, é o plano de cuidados. 
O enfermeiro deverá delegar à sua equipe de enfermagem os cuidados de 
determinada tarefa, esperando resultados com responsabilidade, conhecimento crítico 
e ética. Porém, não deverá delegar quando é exigido uma investigação, pensamento e 
julgamento complexos, pois o resultado da intervenção poderá ser imprevisível, com um 
grande risco e necessidade de solução de problemas e criatividade.
Sendo assim, para a implementação das intervenções, veremos que deve 
ser utilizado o roteiro a partir das anotações de enfermagem. Com essa aplicação, 
poderemos estudar a última etapa do PE, a avaliação, que tem a intenção de recolher 
todos os dados que foram trabalhados em prol da saúde do paciente, verificando se 
houve eficácia, se os objetivos foram alcançados, se houve mudanças positivas ou 
negativas no estado de saúde do paciente, e por meio da evolução da enfermagem, 
proceder com avaliação e reavaliação a partir dos resultados obtidos, gerando, então, o 
relatório de enfermagem. 
UNIDADE 1
30
As anotações da enfermagem serão avaliadas com base em uma coerência de 
informações, por isso é tão importante que a cada troca de turno haja o processo de 
comunicação e escuta ativa, pois não é só o paciente que deve ser ouvido, mas a própria 
liderança e os demais membros da equipe.
Os erros de anotação, a falta de orientação e responsabilidade da equipe pode 
levar a erros que, em um processo mais crítico, pode ocasionar uma piora ao paciente, 
portanto, algumas determinações devem ser feitas apenas pelo enfermeiro. Erros como 
medicações equivocadas, estresse, falta de raciocínio e de curiosidade investigativa, 
de conhecimento, de capacitação e treinamento podem fazer com que no momento 
das anotações, a equipe tenha difi culdades na clareza das informações, inferindo 
diretamente na responsabilidade do enfermeiro, no desequilíbrio da equipe e no prejuízo 
como um todo.
 A partir disso, podemos concluir que, as etapas do PE, em suas fases 
interrelacionadas, devem aderir ao processo do raciocínio critico, garantindo um 
planejamento, implementação da prescrição da enfermagem, uma avaliação de 
qualidade, levando ao principal objetivo da equipe da enfermagem no processo de 
cuidar, ou seja, promoção, prevenção, recuperação e manutenção da saúde do paciente 
em um atendimento biopsicossocial. 
Na implementação, a capacitação da equipe irá determinar se o 
planejamento esteve adequado às necessidades do paciente. Na 
prescrição da enfermagem, cumprida pela equipe, além de estabelecer 
critérios para uma conduta individualizada ao paciente, deve ser usada 
uma linguagem coesa, clara, objetiva, fundamentando todo o processo 
de sistematização.
ATENÇÃO
Os cinco certos de delegar em enfermagem são: a tarefa certa, a pessoa 
certa, na situação certa, comunicação certa e avaliação certa.
NOTA
2 ESTABELECER PRIORIDADES DE CUIDADOS
Para que o enfermeiro estabeleça as prioridades em relação aos cuidados, é 
essencial planejar as ações de intervenção aplicáveis ao diagnóstico, utilizando seus 
conhecimentos práticos, científi cos, a sua experiência e seu pensamento crítico e clínico. 
31
Visando, assim, a garantia de um prognóstico que possa atender às necessidades 
básicas do paciente, alteradas após a implementação do plano assistencial a partir 
dos dados fornecidos pela evolução de enfermagem. 
Em seguida, é o momento de: 
• determinar as prioridades imediatas a partir da identifi cação do objetivo;
• observar quais problemas necessitam de atenção imediata e quais podem esperar, ou 
seja, quais serão o enfoque da enfermagem, quais serão delegadas ou encaminhadas 
para outros profi ssionais e quais deles exigirão uma abordagem multidisciplinar;
• fi xar metas, ou seja, estabelecer resultados esperados e a maneira de benefi ciar o 
paciente com os cuidados de enfermagem;
• determinar as intervenções e planejar a assistência levando em consideração os 
recursos humanos e tecnológicos disponíveis, a aplicabilidade da intervenção e 
a rentabilidade dela, assim como a necessidade de reavaliação ainda na fase de 
planejamento, mantendo o foco na evolução do diagnóstico. Nesse contexto, 
também fazem parte a família, a equipe de saúde e enfermagem; 
• fazer o registro individualizado do plano de cuidados, redigindo um plano 
padronizado, para tratar da situação específi ca do paciente.
Para Barros (2015), o planejamento pode ser compreendido a partir do 
estabelecimento de diagnósticos, metas ou resultados esperados, além da prescrição 
das ações de enfermagem, as quais serão executados na fase de implementação. 
A priorização dos diagnósticos pode ser realizada segundo sua importância 
vital: aqueles que não podem esperar e demandam atenção imediata; problemas que 
devem ser controlados; problemas que podem ser adiados sem comprometer a saúde 
dos pacientes que estão sob cuidados do enfermeiro.
Sendo assim, o planejamento é a etapa em que o enfermeiro efetivamente 
prepara um plano de ação para ter efi cácia e assertividade em seus próximos passos 
no processo de cuidar. Ao planejar, é preciso ter em mente quais informações serão 
relevantes ou não. 
Precisamos considerar também o conhecimento científi co, as 
habilidades do enfermeiro e de sua equipe, a aceitação do paciente e 
os materiais disponíveis no ambiente em que o cuidado será aplicado. 
O resultado esperado pode ser atingido se houver tempo sufi ciente e 
se o paciente concordar com as condições para atingi-lo. 
ATENÇÃO
32
O processo de saúde-doença, além de seus padrões estabelecidos por um 
conhecimento científi co, tem seus padrões subjetivos e emocionais que devem ser 
percebidos pelo enfermeiro, e no qual a equipe deve ser capacitada para seguir o que 
for proposto. 
É importante salientar que, ao informar o outro, a qualidade da informação 
está muito ligada ao próprio aspecto biopsicossocial e da equipe em ação. O ser 
humano, em seus aspectos éticos e legais, faz julgamentos próprios, e muitas vezes 
tais julgamentos não condizem com a realidade profi ssional estabelecida. Por isso, o 
Conselho Regional de Enfermagem (COREN), que regulamenta e fi scaliza a profi ssão, 
trata de ações ligadas aos direitos e deveres do enfermeiro, em relação à sua prática 
no ambiente profi ssional. Tratar da saúde do paciente do mesmo modo como gostaria 
que sua saúde ou de seu familiar fosse tratada, isso se chama alteridade.
 O enfermeiro ter tais informações para adequar a linguagem, para que o êxito 
das equipes seja real, é exatamente na fase da implementação e da avaliação que 
surge a possibilidade de recorrer a novas estratégias, caso sejam necessárias. Porém, 
as estratégias só poderão ser reavaliadas se os agravos não levarem o paciente a 
uma situação de maior gravidade. Portanto, cabe ao enfermeiro estar em constante 
reavaliação de suas próprias práticas.
Ao estabelecer as prioridades, o enfermeiro passa a ter segurança de que 
suas ações deverão estar em concordância com o diagnóstico de enfermagem, e que 
a prescrição acontecerá com uma comunicação ativa,para que ao efetuarem as 
anotações de enfermagem, os resultados sejam assertivos e coerente. Caso o planejamento 
tenha uma avaliação coerente, sem grandes intercorrências, é fundamental praticar a 
monitorização, questão que envolve a constante coleta de dados selecionados para 
analisar se as condições do paciente melhoraram, pioraram ou permanecem dentro de 
um limite normal.
Cabe ressaltar que a monitorização não melhora o estado de saúde do paciente 
ou evita problemas. Ela proporciona informações necessárias para determinar o tipo 
de intervenção. No diagnóstico real, monitora condições de melhora; no de alto risco, 
Ao treinar a equipe, é fundamental ter clareza, linguagem adequada e 
estabelecer as principais metas que deverão ser seguidas, fazendo com 
que a comunicação seja compreendida, pois o enfermeiro, enquanto 
líder, deve estar preparado para um trabalho a ser delegado e cumprido 
de forma objetiva, profi ssional e com êxito. 
IMPORTANTE
33
monitora sinais de aparecimento do problema; no de bem-estar, monitora a participação 
do paciente nas mudanças do estilo de vida; e nos problemas colaborativos, o surgimento 
de um problema ou a mudança em um problema já existente. 
2.1 PENSAMENTO CRÍTICO DURANTE A IMPLEMENTAÇÃO
O objetivo da implementação é a ação do enfermeiro, na qual ele executa as 
atividades prescritas na etapa de planejamento da assistência. Essa etapa é dividida em 
duas partes interdependentes: a prescrição de enfermagem (realizada pelo enfermeiro) 
e execução da prescrição (realizada pela equipe de enfermagem).
As duas ações são extremamente complexas e envolvem toda a equipe de 
enfermagem, exigindo do enfermeiro o desenvolvimento do pensamento crítico, para 
que possa, a partir da resolução dos diagnósticos apresentados, ter clareza e resultados 
positivos sobre suas ações. O fato de o enfermeiro fazer uma prescrição, prevendo os 
resultados, não garante que ela será executada, pois depende totalmente da colaboração 
e da concreta visão sobre o cuidar por parte da equipe. 
Então, o enfermeiro formula as atividades de enfermagem para monitorar, 
prevenir, reduzir ou eliminar os diagnósticos de enfermagem estabelecidos, sendo a 
fase do processo de enfermagem que envolve o início do plano de cuidados. Essa 
ação se dá a partir da prescrição de enfermagem. A maneira pela qual o enfermeiro é 
capaz de auxiliar o paciente a alcançar resultados, envolve tais ações:
• Dependentes: implementam as recomendações médicas e indicam a maneira pela 
qual a recomendação pode ser executada.
• Interdependentes: descrevem as atividades que o enfermeiro realiza em 
colaboração com outros membros da equipe de saúde.
• Independentes: atividades executadas pelo enfermeiro sem recomendação médica 
direta ou dos demais profissionais de saúde. O enfermeiro tem licença para recomendar 
algumas ações em virtude sua formação e experiência, focando em atividades 
necessárias para a promoção, manutenção ou restauração da saúde, auxiliando o cliente 
a chegar aos resultados desejados, oferecendo um ambiente seguro e terapêutico.
Para cada resultado esperado, o enfermeiro é responsável por propor 
intervenções de enfermagem e prescrever ações que visem reduzir ou 
eliminar os fatores que contribuem para o diagnóstico, assim como 
proporcionar níveis mais elevados de saúde, prevenir problemas e 
monitorar o estado de saúde atual ou o surgimento de problemas 
(BARROS et al., 2015)
IMPORTANTE
34
Além disso, as ações podem ser de cuidado direto (realizadas diretamente) 
ou de cuidado indireto (realizadas sem a presença da pessoa e intervenções de 
coordenação e controle do ambiente em que o cuidado é oferecido). Ambas devem ser 
prescritas pelo enfermeiro logo após o diagnóstico da enfermagem ter sido realizado.
Com isso, a prescrição de enfermagem é o roteiro que coordena a ação 
da equipe de enfermagem na execução dos cuidados adequados ao atendimento do 
paciente. A elaboração e execução da prescrição de enfermagem exige conhecimento 
técnico, cientifi co, tomada de decisões e busca de conhecimentos específi cos quando 
necessário. Os itens devem ser enumerados e checados, assim como deve ser feita a 
utilização de verbos (comandos de ação) no infi nitivo (fazer, ajudar, orientar, supervisionar 
e observar, por exemplo) e indicativos da dependência do paciente.
Para Murta e Garcia (2006), no plano assistencial constam:
• Prescrição de enfermagem: conjunto de medidas que direcionam e coordenam 
a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada, tendo como 
objetivo a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde.
• Relatório de enfermagem: toda e qualquer anotação feita pela equipe de 
enfermagem (auxiliar, técnico e enfermeiro) no prontuário do paciente, assim como 
as intercorrências que não tenham sido previstas pelo enfermeiro na prescrição 
de enfermagem. Tudo o que é prescrito pelo enfermeiro deve ser checado pelo 
profi ssional que executou as ações.
Toda a equipe deve realizar anotações relacionadas às intervenções 
prescritas, pois elas contribuem signifi cativamente na reavaliação da 
pessoa cuidada.
ATENÇÃO
A anotação de enfermagem, de acordo com Murta e Garcia (2006), tem como 
foco registrar todas as informações sobre a assistência prestada pela equipe de 
enfermagem, a fi m de estabelecer um processo de comunicação entre todos os 
membros da equipe. Devem constituir a base da SAE, subsidiando a conduta diagnóstica 
e terapêutica, além de constituir documento legal e em auditorias. 
Dentro desse contexto, ocorrem as anotações e a evolução de 
enfermagem. Para tanto, as informações devem ser claras, objetivas, 
com letra legível, sem rasuras, com datas, horários, identifi cação do 
profi ssional e terminologias corretas.
IMPORTANTE
35
Os dados precisam se apresentar objetivos e evidentes, sem análise, com a 
descrição feita por todos e quando ocorre o fato. Cabe destacar que as anotações são 
feitas sobre o que foi observado ou realizado, sem interpretações ou julgamento. 
Outros detalhes também são importantes, como o nome do paciente e todas 
as outras informações, iniciar sempre a anotação com data, horário e terminar com o 
nome e COREN. Além disso, utilizar termos científicos, abreviaturas conhecidas, horário 
preciso, sem espaço em branco ou rasuras, e não deixar espaço entre a anotação e a 
assinatura. As anotações devem, então, conter: 
• condições gerais do paciente no início do plantão;
• dados referentes às necessidades básicas, a saber: nutrição, hidratação, sono e repouso, 
locomoção, motilidade, eliminação, sinais vitais, comunicação e tratamentos realizados;
• sinais (o que é observado) e sintomas (o que é relatado pelo paciente);
• acidentes e intercorrências, se houverem;
• condições gerais do paciente ao término do plantão;
• não repetir anotações checadas na prescrição de enfermagem;
• todas as anotações devem ser feitas logo após a verificação da ocorrência do 
cuidado prestado;
• evitar expressões como “hábitos fisiológicos normais”, “sem anormalidades”, “sem 
intercorrência”, “sem queixas” e outras que materializam julgamentos de quem anotou.
A evolução de enfermagem refere-se à uma criteriosa análise das 24 
horas, sobre todas as ações que ocorreram dentro do processo de implementação e 
intervenções ocorridas. Na evolução de enfermagem cabe uma atenção especial às 
intercorrências apontadas, as quais não fariam parte do plano de cuidados. Nesse 
momento, já se estabelece a avaliação, ou seja, a última etapa da SAE, podendo levar 
a novos planejamentos e novas prescrições.
O enfermeiro, em seu cotidiano, utiliza processos mentais que muitas 
vezes não se restringem a raciocínios lógicos. Do inconsciente surgem os 
meios, a partir dos quais se tiram as conclusões a respeito do paciente, 
ainda que sem uma conexão direta com fatos relatados ou observados 
(BARROS, 2010).
ATENÇÃO
36
QUADRO 3 – DIFERENÇA ENTRE ANOTAÇÃO E EVOLUÇÃO 
FONTE: A autora
2.2 AVALIAÇÃO DOS CUIDADOS PRESTADOS E