estudo de caso clínico

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Universidade Paulista
Instituto Ciências da Saúde
Curso de graduação em Enfermagem
Campus Jundiaí
 Lara Fabian Rodrigues da Silva RA:N620447
Anna Luiza Souza do Prado RA:F1734C2
 Hanani de Souza Ramos de Moraes RA:F1733J2
Bruna Alves da Silva RA:F1645F5
Jeferson Breno dos Santos Nascimento RA:N6074D0
Larissa Matos Estopa RA:N675EB2
Leishmaniose Tegumentar 
Jundiaí
2021
 
Universidade Paulista
Instituto Ciências da Saúde
Curso de graduação em Enfermagem
Campus Jundiaí
Lara Fabian Rodrigues da Silva RA:N620447
Anna Luiza Souza do Prado RA:F1734C2
Hanani de Souza Ramos de Moraes RA:F1733J2
 Bruna Alves da Silva RA: F1645F5
 Jeferson Breno dos Santos Nascimento RA:
Larissa Matos Estopa RA:N675EB2
 Leishmaniose Tegumentar
 Trabalho apresentado à disciplina de 
Bases Diagnosticas do curso de Graduação em Enfermagem 
da Universidade Paulista-UNIP
Orientador: Daniele Cintra 
 
 Jundiaí
 2021
SUMÁRIO	
1 INTRODUÇÃO	5
 1.1 Leishmaniose Tegumentar	5
2 OBJETIVO	6
 2.1 Objetivo geral	6
3 METODOLOGIA	7
4 DIAGNOSTICO	8
 4.1 Testes	8
5 SINTOMAS E SINAIS	9
 5.1 Manifestações clínicas	10
6 VETOR, PARASITA e RESERVATÓRIO	11
7 TRASMISSÃO	11
 7.1 Fatores	13
8 VIGILÂNCIA	14
9 TRATAMENTO	15
10 PREVENÇÃO	17
CONCLUSÃO	18
REFERÊNCIA	19
 
Resumo
A Leishmaniose tegumentar é uma doença infecciosa que afeta de forma dermatológica, porém não é contagiante. Homem é um hospedeiro acidental do protozoário da Leishmania.
O trabalho visa trazer informações ao longo do desenvolvimento, abordando como objetivo informações que ajudem a orientar e informa  o leitor sobre o tema  Leishmaniose tegumentar, levantar  seus aspectos mais evidentes como seus sintomas, sinais, manifestações clínicas, tratamento, prevenção  entre outros aspectos para melhor compreensão. 
A metodologia utilizada foi baseada nos descritores: Leishmaniose Tegumentar, sintomas, sinais, manifestação, vigilância epidemiológica, tratamento e prevenção, com isso realizamos uma leitura de textos entre artigos científicos, bibliotecas virtuais, dissertações, trabalhos de conclusão de curso e capítulos de livro, levantando informações para a análise do tema e seu desenvolvimento, procuramos realizar o trabalho baseado em dados e métodos atuais, com isso, concluímos que a Leishmaniose tegumentar é  uma doença infecciosa que ainda precisa de um comprometimento maior, ela possuí lacunas abertas, pois com a grande variação de vetores, há aspectos ainda não estudados, além de ser uma doença dermatológica preocupante que precisa de um cuidado maior .  
Palavras chave: Leishmaniose Tegumentar; dermatológica; sintomas; sinais; manifestação clínicas
1 INTRODUÇÃO
1.1 Leishmaniose Tegumentar 
A Leishmaniose tegumentar é  uma doença infecciosa, mas não contagiosa (não é transmissível de pessoa para pessoa). Ela é causada pelo inseto do gênero flebotomíneos, existindo uma grande variedade desse gênero, ela ocorre através da picada do inseto infectado pelo protozoário Leishmania. A doença acaba causando lesões na pele e nas mucosas do corpo.¹
O homem acaba sendo um  hospedeiro acidental e não tem um papel importante para o parasita , acaba sendo uma infecção zoonótica primariamente.
A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) destacando-se na América do Sul, com casos na Argentina, Peru e em especial no Brasil como notificações compulsórias crescendo mais. É indicado em caso de suspeita procurar  atendimento  médico para um diagnóstico.
A  Leishmaniose Tegumentar é considerada pela OMS, uma das seis importantes doenças infecciosas, por causa dos danos que podem causar aos pacientes como deformidades, pois é uma doença dermatológica. Diante de sua magnitude e seus riscos, devem ser levados a serio. Além de considerar a grande diversidade de agentes, reservatórios e de vetores.¹
 
2 OBJETIVO 
2.1 Objetivo geral 
O objetivo geral do trabalho é elaborar uma revisão teórica informativa, por meio  de consultas bibliográficas sobre o assunto Leishmaniose tegumentar, com o intuito de passar informação ao leitor.  
	
3 METODOLOGIA 
O trabalho está incluído como requisito para a realização da APS (Atividade Prática Supervisionada) no curso de Enfermagem-UNIP somente para fins estudantis. 
O levantamento bibliográfico deste estudo foi realizado através de pesquisas em base de dados SciELO, Lilacs, Google Acadêmico e bibliotecas virtuais, entre outros entre os anos de 2005 a 2020. 
Este trabalho visa retratar sobre os tópicos relacionados a pesquisa como: sintomas, sinais, manifestação, diagnostico, Parasita causador (origem), tratamento e precaução, vigilância sanitária(epidemiológica), fatores causadores e transmissão. 
4 DIAGNOSTICO
O diagnostico da leishmaniose Tegumentar aborda aspectos clínicos, epidemiológicos, laboratoriais. 
O diagnostico clinico pode ser feito baseado nas características das lesões e anamnese. As manifestações clinica das formas tegumentares dependem de fatores, como a espécie de Leishmania envolvida e também como o parasita age. Ela sempre produz múltiplas lesões o que pode facilitar o diagnostico.
Já para um diagnostico diferencial é necessário diferenciar lesões cutâneas de tipos de ulceras ou de doenças que provocam lesões na pele como sífilis, tuberculose cutânea, neoplasias cutâneas entre outras que podem confundir na hora do diagnostico.
Para se obter um diagnóstico imunológico e parasitológico, é necessária uma pesquisa direta do parasita na região em material obtido por raspagem, punção ou biopsia. Outras formas de evidenciação abrangem inoculação de material biológico do paciente em animais de laboratório, teste imunológico renomado como teste ou Intradermorreação de Montenegro, podendo ainda fazer o isolamento do protozoário através do cultivo de material da lesão. Além dos indícios clínicos, pode se utilizar o exame sorológico, como a Imunofluorência Indireta (IFI) e o Ensaio Imunoenzimático. Sendo feito na fase inicial para evitar estorvos da doença, em alguns casos o médico consegue dizer que o paciente contraiu a leishmaniose tegumentar através apenas da observação das feridas e do relato do paciente, porém deve se tomar cuidado ao afirmar ser a leishmaniose, ela pode ser confundida com outras doenças.²
4.1 Testes 
· A avaliação Intradermorreação de Montenegro (IDRM) 
O IDRM consiste em um teste de hipersensibilidade tardia ao antígeno de Leishmania mediada por células T, a aplicação desse método ocorre através da inoculação, por via intradérmica, 0,1ml deste antígeno na face superior do antebraço direito, com bisel da agulha voltado para cima, num ângulo de 5 a 15 graus. 
Em casos de resultados positivos, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um nódulo, enduração ou pápula onde atinge o auge em por volta de 48-72 horas. A reação só é considerada positiva se localizar-se uma enduração (endurecimento) local entre 5 a 9 milímetros de diâmetro se for maior que 10 há um forte reator, a positividade desse teste é de 90% dos casos de Leishmaniose Tegumentar, geralmente permanece positivo após o tratamento ou ate com cicatrização da lesão cutânea.² 
· Ensaio Imunoenzimático Elisa
É um método onde a reação antígeno-anticorpo é monitorada por medida da atividade enzimática, atua em um papel importante no laboratório clinico, pois além da elevada sensibilidade comparável com a do radioimunoensaio, apresenta vantagens de utilizar reagentes estáveis. O ensaio pode ser aplicado com uma variedade de sistemas de detecção, que vão de leituras visuais a fotométricas, com substratos coloridos,fluorescentes ou luminescentes.³ 
O teste detecta quantidades extremamente pequenas de antígeno ou anticorpos, podendo ter elevada exatidão se os reagentes e os parâmetros do ensaio forem bem convencionais, o grau de pureza do antígeno ou anticorpo da fase solida é muito importante, pois qualquer material heterologo competira. Pelo espaço na placa.     
 
 5 SINTOMAS E SINAIS 
Os sintomas da Leishmaniose podem variar muito sobre qual área foi acometida e qual o tipo de vetor do gênero Leishmania realizou a picada, podendo atacar de forma cutânea (pele e mucosa) ou Visceral (órgãos).No caso da Leishmaniose Tegumentar, cerca de quase três semanas após a picada, surge um pequeno nódulo avermelhado que acaba evoluindo nas primeiras semanas para uma ferida aberta e em alguns casos indolor .Podem Também  atacar a mucosa com lesões inflamatórias causando obstrução das vias nasais, envolvendo Também rouquidão e tosse, além de acometer regiões da Faringe e Laringe  e formar feridas na boca podendo em alguns casos ocorrer desfiguração facial.¹’4 
 
5.1 Manifestações clínicas 
 
As lesões causadas pela picada do vetor Podem se localizar de forma única, (uma única ferida ulcerada), ou em alguns casos, múltiplas (em várias regiões do corpo).Por ter como alvo, principalmente a pele, é comum a aparição da lesão ulcerada com fundo granuloso e Bordas elevadas, porém, podem ser evidentes Também outras formas diversificadas de lesão, como ulcero-vegetante, ulcero-crostosa, verrucosa-crostosa, entre outras, mas em geral, costumam ser indolores nos mais diversos tipos de formas, (na forma de tubérculo, nódulos, pápulas, etc). É importante sempre identificar o tipo de lesão ou doença na mucosa, podendo as vezes surgir por infecção clínica e Também afetando a cadeia de linfonodos antes ou depois da identificação da lesão.¹’³
 
Old World cutaneous leishmaniasis (CL): multiple lesions. Credit: Wellcome Collection. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)
 6 VETOR, PARASITA e RESERVATÓRIO 
O vetor responsável pela transmissão da Leishmaniose Tegumentar pertence a várias espécies de flebotomíneos como mosquito palha, cangalhinha, tatuquira, mulambinho, catuqui, entre outras espécies, de diferentes gêneros , podendo variar dependendo da localização geográfica e, assim como os reservatórios os Vetores também mudam de acordo com a espécie de Leishmania.¹ 
Existindo diferentes subgeneros de Leishmania atualmente reconhecidas 11 espécies, no Brasil foram identificado 7 espécies .As espécies que mais habitam no Brasil são amazonensis, guyanensis e braziliensis. O gênero Leishmania inclui protozoários parasitas com ciclo de vida de duplo gene (híbrido), que vivem alternadamente em hospedeiros vertebrados e insetos vetores, sendo estes últimos responsáveis pela transmissão de parasitas de um mamífero a outro.¹’³’4
Os reservatórios da LT  são maioria animais silvestres, que podem garantir a circulação da leishmanias na natureza. Esses reservatórios variam de acordo com a região. Os reservatórios e os hospedeiros são envolvidos em um ciclo zoonótico associados ao parasita da Leishmania.
Entre os hospedeiros mamíferos representados por várias categorias e espécies na natureza, os parasitas são arqueados, redondos e imóveis, e se reproduzem nas células do sistema fagocítico mononuclear. 
7 TRASMISSÃO 
Até 1950, uma das características de transmissão era estudada por conta do grande número de casos relacionados a áreas de desmatamento, porém a partir de 1970, houve redução do número de casos por transmissão silvestre e aumento de casos em transmissão domiciliar contando que alguns vetores se “adaptaram” ao nosso ambiente antrópico, tornando tanto o homem como hospedeiro acidental, como o cachorro reservatório da doença. A transmissão da doença ocorre somente pela picada da fêmea infectada, não é contagiosa, um animal não passa para outro, nem um humano para outro e muito menos um animal para um humano e vice-versa.
Um fator em constante estudo, são os reservatórios da Leishmaniose Tegumentar, onde se estuda a atuação dos animais em meio a transmissão. O que se pode dizer das pesquisas, é que animais domésticos e silvestres tem um grande envolvimento quando se trata de transmissão, a partir do momento em que garantem a circulação da doença na natureza e no ambiente domiciliar. Além desses, algumas espécies de roedores silvestres, preguiças e tamanduás são exemplos de animais silvestres que atuam como reservatórios. Apesar disso, a transmissão se torna mais perigosa por conta do grande número de cães em centros urbanos, onde adquirem a doença, Também se manifestando de forma semelhantes a dos humanos, ou seja, apresenta úlceras e mucosa. 
A hipótese da doença no cão ou no ser humano ser a mesma, é reforçada por conta da mesma espécie de parasita ser encontrada em ambos.
No ser humano, desde o momento da infecção, os sintomas em si aparecem por volta de dois a três meses, ou, podendo aparecer em momentos mais curtos de duas semanas. Não há um tempo exato, varia de cada um, os mais longos são de até dois anos.
Com base nos dados do SINAN, foram registrados quase mil óbitos no Brasil por conta da Leishmaniose Tegumentar no período de 2007 a 2014, sendo mais de cem mortes por ano, tendo em quatro dos cinco continentes um crescimento anual de 0,7 a 1,3 milhões de novos casos, (quase 1,5 milhões por ano). Através desses dados do SINAN, é possível entender que entre a leishmaniose Tegumentar e a Visceral, a Tegumentar se sobressai sendo responsável por cerca de 90% dos casos no Brasil onde 3% a 6% apresentaram ferimentos cutâneos chegando a 25% em alguns países.5 
Ou seja, por conta da adaptação dos hospedeiros a novos ambientes (principalmente antrópicos) houve um grande aumento no número de casos, levando a medidas de prevenção serem tomadas tanto com humanos como animais domésticos assim evitando a possível transmissão entre as duas espécies pelo vetor do gênero Leishmania.
- Casos de Leishmaniose Tegumentar nos municípios do Brasil em 2015
Fonte: Manual de Vigilância epidemiologia Leishmaniose Tegumentar/ BVS
7.1 Fatores 
Tendo em vista alguns aspectos, é possível afirmar que os maiores fatores influenciadores da doença são os geográficos e climáticos, uma vez que estes determinam a distribuição dos diferentes vetores, parasitas e hospedeiros. Isso foi confirmado por uma pesquisa feita pelo hospital universitário Cassiano Antônio Moraes que após quase trinta anos de pesquisa realizando estudos através do Geoprocessamento, analisando a distribuição de localidades nos municípios do Espírito santo, estudaram variáveis ambientais de relevo, temperatura e suficiência da água.6
Acredita-se Também que o fator social também é bastante influenciador, uma vez que o clima Quente e Úmido contribuem para a proliferação dos vetores das espécies leishmania tanto em ambientes rurais como domiciliares, principalmente em moradias próximas as matas, ocasionadas devido aos valores imobiliários baixos em ambientes de periferia urbana e a situação econômica muitas vezes ter peso na escolha de moradia.
8 VIGILÂNCIA 
A Leishmaniose Tegumentar no Brasil, possuí uma diversidade de agentes, de reservatórios e de vetores a onde apresenta padrões distintos de transmissão e um conhecimento um pouco limitado sobre certos aspectos, o que pode dificultar  o controle. 
 
É proposto a vigilância e o monitoramento em territórios com maior  incidência da doença, assim como características ambientais, sociais e econômicas para possibilitar um conhecimento mais amplo, a delimitação de áreas e de modo intersetorial. Ainda é proposto ações que sejam voltadas para diagnóstico precoce, tratamento adequado dos casos e estratégias para controle, que se adéquem a cada padrão distinto de transmissão.¹’³’7  
É essencial manter o sistema de vigilância epidemiológica e entomológica efetivo  para coleta de dados, o estudo dos casos em humanos, dos vetores, reservatórios e dos fatores de risco. Assim mantendo sistemaatualizado.
 
Com vigilância foi observado  os fatores que favoreceram a transmissão da doença como atividade agrícolas extrativismo, atividades econômicas, como os garimpos.¹ 
 
A Leishmaniose tegumentar é uma  doença de notificação compulsória  para conseguir manter controle  o papel cabe ao Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), fazendo investigação, coletando dados e fazendo análise dos casos. O Sinan segue critérios para investigação criando um perfil epidemiologico e seguindo ele para cada situação. O registro é importante para o conhecimento, a investigação e classificação da doença. Sendo necessário acompanhar a evolução do caso, seu desfecho e o encerramento do caso.5’7
 
A vigilância também é exercida nos animais, já que é uma doença considerada zoonótica o que visa tanto a vigilância de animais silvestre como de animais domésticos, considerados reservatórios onde os parasitas se multiplicam. É fundamental sua vigilância, pois possibilita ampliar os estudos e ajudar compreender perfil epidemiológico da doença.
O papel vigilância entomológica é de extrema importância, pois é a partir dela que é possível conhecer as espécie a qual estão lidando, reconhece os focos, monitorar alterações de comportamento das espécies de flebotomíneos, que são os Vetores responsáveis pela transmissão da LT. Basicamente são estudos em relação aos Vetores, que são de grande ajuda para análise de dados mais ampla agregando informações.7
9 TRATAMENTO
No Brasil, o antimoniato de metilglucamina é a primeira escolha no tratamento da leishmaniose, onde o mesmo é eficaz para tratar a leishmaniose cutânea, mucocutânea e visceral. Esse medicamento faz com que as manifestações da doença desapareçam rapidamente, assim como esteriliza o parasita  A respeito da dosagem do antimoniato de metilglucamina, Rath et al (2003) elucida que a Organização Mundial da Saúde recomenda que as doses deste medicamento não devem ultrapassar 20mg/kg/dia, sem ultrapassar também o limite de 850 mg de antimônio.8
Em relação à melhora dos sintomas da leishmaniose, Lima evidencia que as lesões mucosas e cutâneas cicatrizam-se entre quatro e seis semanas após o início do tratamento, sendo assim, a retomada do tratamento deve ser postergada, permitindo que a toxicidade seja devidamente recuperada. A resposta do indivíduo ao tratamento varia de acordo com fatores, como o estado imunológico do paciente e a cepa do parasito. Uma das desvantagens do tratamento com antimoniato, é a dependência de múltiplas injeções.9
O uso de antimoniato de Metilglucamina pode causar diversos efeitos colaterais, entre eles: dores abdominais, alterações hepáticas, mialgias e distúrbios cardiológicos. Após a aplicação intramuscular ou endovenosa, podem ocorrer efeitos como: distúrbios gastrintestinais, respiratórios e cardiovasculares, bem como nefrites. Existem outras drogas eficientes no tratamento da leishmaniose além dos antimoniais, onde pode-se destacar o uso de pentamidina, anfotericina B, paromomicina e o miltefosine.8
Já a Pentamidina foi usada com sucesso no tratamento da leishmaniose visceral, onde a mesma pode ser útil em casos onde o paciente não responde ao tratamento tradicional com antimoniais ou sensíveis demais ao antimônio. Foram descritas: alterações cardiológicas, hipotensão, hipoglicemia e até mesmo morte repentina em decorrência do uso de Pentamidina  
A anfotericina B é indicada no tratamento de leishmaniose mucocutânea americana, porém não é considerada como primeira opção de medicamento. Esse fármaco vai sendo aos poucos absorvido pelo rim, onde ele é o maior órgão alvo da toxicidade da anfotericina B. A forma mais eficaz é por meio de aplicação endovenosa, entretanto, vale ressaltar que possui nefrotoxicidade, podendo levar à depleção dos níveis de magnésio  e potássio no corpo.
Segundo Rath a paromomicina também tem se mostrado eficiente no tratamento da leishmaniose visceral. Estudos clínicos realizados na Índia visam testar a eficácia da leishmaniose injetável, uma vez que, no país o tratamento convencional com antimonial não é muito efetivo e apresenta alta taxa de mortalidade.8
10 PREVENÇÃO 
Ponderando por uma perspectiva de prevenção da leishmaniose no cenário brasileiro, Gontijo & Melo mostram que em 2000, O Ministério da Saúde/FUNASA propôs um programa para ser aplicado em áreas consideradas de risco, tendo como indicador a ocorrência da doença em humanos. Esse programa dá ênfase à capacitação de profissionais da saúde para diagnóstico e tratamento, assim como a implementação de vigilância epidemiológica do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV). Tal programa visa diagnosticar e tratar precocemente os humanos, bem como controle da população de reservatórios e vetores, tudo isso para tentar reduzir as taxas de mortalidade decorrentes da leishmaniose.10
Ademais, Gontijo & Melo (2004) nos lembram que a prevenção de doenças causadas por vetores biológicos é extremamente difícil, ficando ainda mais complexa quando há reservatórios domésticos e silvestres, assim como a utilização de espaços físicos onde o vetor encontra-se.10
O inseticida mostra-se eficaz para reduzir os níveis de transmissão, já que ele afeta diretamente o vetor da doença. Entretanto, no Brasil, essa prática não tem sido aplicada de forma regular por conta de problemas com o orçamento e escassez de profissionais adequadamente treinados. Diante disso, essa medida não atinge os efeitos esperados, causando reinfestações nos ambientes até então protegidos e o ressurgimento de leishmaniose tanto em humanos quanto em cães.¹
Atualmente, a vacina contra a leishmaniose está disponível apenas para cães, infelizmente para os humanos ainda não há uma maneira de se proteger de forma completamente efetiva contra a doença. Apesar disso, o instituto Fiocruz pesquisa a possibilidade de uma vacina feita especialmente para os humanos.
CONCLUSÃO
Concluímos que a Leishmaniose Tegumentar  sendo uma doença infecciosa que afeta de forma dermatológica possuí uma grande dificuldade no tratamento, pois ela pode deixar deformidades  que afetam diretamente ao paciente ocasionando problemas até mesmo psicológicos. 
Se trata de uma doença que começou a ser estudada por conta do grande número de casos que acobertavam regiões  rurais, mas com o tempo a transmissão foi deixando de ser apenas silvestre, se tornando também urbana  concluindo uma possível adaptação dos Vetores, além de considerar a diversidade deles .Assim há necessidade de ações  que visam a prevenção  para que  haja diminuição de transmissão.  
Apesar de ser uma doença com notificação obrigatória no Brasil, ainda sim é um pouco negligenciada em alguns aspectos, sendo que  é um problema de saúde pública . Por isso, que são necessários diagnósticos precoces para que tratamento seja eficaz, diminuindo os danos que Leishmaniose Tegumentar poderia causar em um estado mais avançado
Mesmo tendo nível de mortalidade baixo,  ainda sim ocorre milhões de novos casos de diferentes formas clínicas, onde a vigilância epidemiológica tem papel fundamental para o tratamento e também para prevenção. 
REFERENCIA 
2.Antonio LF. Resposta à Intradermorreação de Montenegro, tempo de evolução da lesão e a ocorrência de falha terapêutica na forma cutânea da leishmaniose tegumentar americana: um estudo caso-controle. [Dissertação]. Internet: Fundação Oswaldo Cruz; 2012. 73 s. Pós graduação.
3.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – 2. ed. atual. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. 180 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos)
1.Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministérioda Saúde, 2017. 189 p. : il. 
5.Brasil. Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). 2016 [acesso em: 16 Set 2018]. Disponível em: http://dr2004. saude.gov.br/sinanweb
Falqueto A., Coura JR., Barros GC., Grimaldi FG., Sessa PA., Carias VR. et al .Participação do cão no ciclo de transmissão da Leishmaniose tegumentar no município de Viana, Estado do Espírito Santo, Brasil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz [Internet]. 1986 June [cited 2021 Mar 27] ; 81( 2 ): 155-163. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0074-02761986000200004&lng=en.https://doi.org/10.1590/S007402761986000200004.
10.Gontijo, FMC. & Melo, MN. Leishmaniose visceral no Brasil: quadro atual, desafios e perspectivas. Ver. Bras. Epidemiol. Vol.7 no.3 São Paulo Sept. 2004. Disponível em https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-790X2004000300011&script=sci_arttext
Leishmaniose [Internet]. Internet: Biblioteca virtual de saúde; 2007 Setembro. Ministério da saúde; [cited 2021 Mar 15]; Available from: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/dicas/126leishmaniose.html
4.Leishmaniose Tegumentar (LT): o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção [Internet]. Internet: Ministério da saúde; 2013. Ministério da saúde; [cited 2021 Mar 15]; Available from: https://antigo.saude.gov.br/saude-de-a-z/leishmaniose-tegumentar
9.Lima, EB. et al. Tratamento da leishmaniose tegumentar americana. Na. Bras. Dermatol. Vol.82 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0365-05962007000200002&script=sci_arttext
7.Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviço. Guia de vigilância em saúde: volume [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2017 [citado 2019 maio 10]. 3 v.2. 
6.Nascimento GSS. Os fatores ambientais que influenciam na ocorrência da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) No estado do Espírito Santo [Dissertação]. Internet: Universidade Federal do Espírito Santo; 2009. 71 s. Pós graduação.
8.Rath S. et al. Antimoniais empregados no tratamento da leishmaniose: estado da arte. Quím. Nova vol.26 no.4 São Paulo July/Aug. 2003. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-40422003000400018&script=sci_arttext&tlng=pt 
Relatório do copyspider completo 
 coloquei um anexado via word e outro em pdf 
 
 
 
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