Lúpus Eritematoso Sistêmico

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Lúpus Eritematoso Sistêmico
Definição:
Doença autoimune inflamatória crônica e
multissistêmica;
A doença é muito heterogênea uma vez
que cada paciente, individualmente,
apresenta várias combinações de
manifestações clínicas;
❖ Pode levar até 5 anos para abrir
novas manifestações clássicas (é o
tempo que leva por lúpus mostrar
“a cara”);
❖ Após 5 anos de doença -
dificilmente abre novos quadros.
Na maioria dos pacientes com LES, a
doença se caracteriza por uma evolução
clínica com períodos de exacerbações e
remissões, embora alguns apresentem um
padrão de atividade crônica;
Etiopatogenia:
❖ Componente genético + gatilhos;
❖ Alguns genes se relacionam
com manifestações clínicas
específicas.
❖ Gatilhos: estrogênio + infecções
virais (Ex: EBV) + radiação UV +
tabagismo.
❖ Mulher em idade fértil é mais
acometida -> alto estrogênio;
❖ Uso de ACO;
❖ Radiação UV -> ativa resposta
imune.
Epidemiologia:
❖ 0,5% da população;
❖ Mulheres em idade fértil: 20 a 45
anos;
❖ 9 mulheres : 1 homem;
❖ Em idosos - incomum e mais
brando;
❖ Em crianças - mais raro.
Classificação:
❖ Lúpus cutâneo;
❖ Lúpus sistêmico.
Sintomas Constitucionais:
Sintomas constitucionais:
❖ Fadiga - reduz qualidade de vida e
atividades do dia;
❖ Febre;
❖ Comum abrir lúpus com
quadro febril;
❖ Lúpus e atividade - quadro
febril.
OBS: Paciente lúpico com febre -> sempre
descartar infecções.
❖ Perda ponderal;
❖ Linfadenopatia - principalmente
cadeia cervical.
Sintomas mucocutâneos:
❖ Afta oral recorrente (> 3 x/ano).
❖ Lúpus mucocutâneo.
Manifestações brandas /
intermediárias:
Fâneros:
❖ Alopecia - queda de cabelo
significativa no momento de
atividade da doença.
❖ Cicatriz -> depois o cabelo não
cresce mais ou fica mais
rarefeito.
Manifestações vasculares:
❖ Vasculite;
❖ Fenômeno de Raynaud;
❖ Lívido.
❖ Ambientes mais frios,
estresse.
Articulações:
❖ Poliartrite não erosiva e não
deformante;
❖ Pequenas articulações -
principalmente mão.
❖ Artralgia;
❖ Artropatia de Jaccoud - frouxidão
ligamentar;
❖ Radiografia normal -> sem
erosões ósseas ou diminuição
do espaço articular;
❖ Flexibilidade mantida / sem
rigidez.
❖ RHUPUS: sobreposição de artrite
reumatóide e lúpus eritematoso.
❖ Nesse caso, a presença da
artrite reumatóide pode levar
a erosão óssea e, portanto,
teremos alterações na
radiografia;
❖ Ex: paciente começa
tratamento para lúpus com
hidroxicloroquina e continua
apresentando poliartralgia.
Começa a investigar AR,
identifica alterações
radiográficas -> precisa
associar metotrexato.
Serosites:
❖ Derrames das serosas;
❖ Depósito de imunocomplexos
-> déficit no clearance ->
acúmulo de imunocomplexos
-> acometimentos das serosas;
❖ Derrame pleural – mais
frequente;
❖ Derrame pericárdico – mais
raro, em geral, silencioso;
❖ Ascite – mais raro.
❖ Inflamação das serosas.
❖ Pleurite – dor
ventilatório-dependente;
❖ Pericardite.
Manifestações cardíacas:
❖ Pericardite – dor torácica
subesternal que melhora com a
inclinação para a frente e pode
piorar com a tosse ou inspiração
profunda;
❖ Miocardite;
❖ Dor torácica, aumento de
troponina.
❖ Endocardite de Libman-Sacks.
❖ Endocardite asséptica -> sem
infecções.
❖ Depósito de imunocomplexos
nas válvulas -> formação de
vegetações estéreis / nódulos.
Anemia:
❖ Hemolítica autoimune:
característica do lúpus;
❖ Causas de anemia associados (sem
relação direta a autoimunidade
lúpica).
❖ Doença crônica;
❖ Ferropriva;
❖ Doença renal crônica;
❖ Anemia microangiopatia.
Leucócitos:
❖ Leucopenia < 4000;
❖ Linfopenia < 1000.
Plaquetas:
❖ Plaquetopenia < 100.000;
❖ Síndrome de Evans: plaquetopenia
(púrpura trombocitopênica
autoimune) + anemia hemolítica
autoimune.
Lúpus Grave:
Acometimento renal:
❖ É frequente em pacientes com LES
e é um fator de pior prognóstico;
❖ Glomerulonefrite – depósito de
imunocomplexos circulantes
(glomérulos inflamados);
❖ Pode aumentar creatinina (em
alguns casos cursa com disfunção
renal aguda);
❖ Hematúria dismórfica;
❖ Importante pedir EAS mesmo
sem queixa de hematúria ->
pode ser hematúria
microscópica.
❖ Leucocitúria;
❖ Cilindros granulosos, hemáticos;
❖ Pode cursar com síndrome
nefrítica e nefrótica, mas em geral
esses pacientes abrem o quadro de
lúpus com síndrome nefrítica;
❖ Proteinúria (> 500 mg/24h);
❖ >1 g = indicação de biópsia
renal.
❖ Biópsia renal.
Manifestações neurológicas:
❖ Psicose;
❖ Convulsão;
❖ Neuropatia periférica ou craniana;
❖ Mielite transversa;
❖ Meningite asséptica;
❖ Estado agudo confusional;
❖ AVE.
❖ Doença aterosclerótica:
principalmente em lúpus de
longa data;
❖ Vasculite SNC - muito raro;
❖ Trombose.
Lesões Cutâneas:
Lesões cutâneas agudas:
❖ Ex: sai no sol e desenvolve a lesão.
OBS: Importância do uso de protetor solar
-> evita desenvolvimento das lesões
agudas.
❖ Lesão de fotossensibilidade ->
áreas expostas à radiação UV / luz
fluorescente -> lesões
eritematosas na região exposta;
❖ Rash malar (asa da borboleta) –
poupa o sulco nasolabial;
❖ Lúpus cutâneo bolhoso.
❖ Não necessariamente está
presente em áreas expostas à
radiação.
Lesões cutâneas subagudas:
❖ O lúpus eritematoso cutâneo
subagudo é visto em áreas
expostas ao sol e pode provocar
placas eritematosas ou lesões
semelhantes às da psoríase;
❖ Relação forte com anti-RO;
❖ Lúpus cutâneo anular -
eritematodescamativa em arranjos
policíclicos circulares;
❖ Lesão cutânea psoriasiforme.
Lesões cutâneas crônicas:
❖ Lúpus cutâneo discóide: mais
comum;
❖ Quando ativas -> região
central mais hiperemiada;
❖ Quando estão inativas -> ficam
mais hipocrômica /
hipotróficas;
❖ Lesão que deixa cicatriz;
❖ Acomete mais a parte superior
do corpo: rosto, colo,
superfícies extensoras.
❖ Lesão de Chilblain: eritema na
ponta dos dedos;
❖ Lúpus verrucoso;
❖ Lúpus túmido: acomete derme;
❖ Paniculite.
Diagnóstico:
Fan:
❖ FAN: imunofluorescência indireta;
❖ Diluição do soro do paciente ->
vê até qual diluição o soro fica
positivo;
❖ Quanto maior a diluição =
maior associação com a
doença.
❖ Não serve para acompanhamento:
não é pra pedir FAN em toda
consulta (títulos podem flutuar,
podem variar o tipo = não muda o
curso da doença);
❖ Sensibilidade de 98% no LES;
❖ Especificidade muito baixa e varia
de acordo com o padrão.
❖ Pode ser positivo na
população saudável.
OBS: Quem tem LES tem FAN positivo,
mas nem todo mundo que é FAN positivo
desenvolve LES.
❖ Anti-SM: específico para lúpus;
❖ Positivo em 30%, mas quando
vem positivo da certeza
diagnóstica.
❖ Anti-RNP: mais relacionado a
doença mista do tecido conjuntivo.
Padrão nuclear pontilhado fino:
❖ Anti-Ro e Anti-La.
❖ Diagnóstico diferencial:
síndrome de Sjogren.
Padrão nuclear pontilhado fino denso:
❖ Não significa doença.
Padrão nuclear homogêneo:
❖ Anti-dsDNA -> específico para
lúpus;
❖ Usado para acompanhamento;
❖ Quando a doença ativa /
reativa -> fica positivo;
❖ Quando a doença está inativa
-> fica negativo.
❖ Anti-histona -> lúpus induzido por
drogas.
❖ Ex: anti-TNF, isoniazida;
❖ Tende a ter curso benigno.
Provas inflamatórias:
❖ Aumento importante de VHS;
❖ Aumento menos importante de
PCR.
Resumindo:
❖ Hemograma;
❖ Anemia, plaquetopenia,
leucopenia.
❖ Função hepática: uso de
imunossupressores hepatotóxicos;
❖ Função renal: pode alterar
creatinina;
❖ Marcadores inflamatórios: VHS,
PCR;
❖ Eletroforese de proteína: ajuda a
evidenciar estado inflamado;
❖ EAS;
❖ Spot urinário (relação proteína /
creatinina) ou proteinúria de 24h;
❖ FAN;
❖ Anti-RO, Anti-La;
❖ Anti-Sm;
❖ Anti-dsDNA;
❖ Sistema complemento: C3 / C4
(podem estar reduzidos /
consumidos na atividade da
doença);
❖ Coombs direto +;
❖ Anticorpos para SAF.
Critérios diagnósticos para LES:
Deve apresentar pelo menos 4 critérios,
com pelo menos 1 critério clínico e 1
critério imunológico ou biópsia renal
comprovando nefrite lúpica;
Novos critérios:
❖ Critérios de entrada: FAN > 1:80
no teste por imunofluorescênciaem Hep-2 ou em imunoensaio de
rastreamento com fan positivo;
❖ Se ausente: não é classificado
como LES;
❖ Se presente: aplicar os critérios
clínicos e imunológicos.
Diagnóstico Diferencial:
Varia conforme a manifestação clínica que
abre o quadro lúpico.
❖ Ex: síndrome nefrótica;
❖ Anemia hemolítica autoimune;
❖ Miocardite;
❖ Vasculites.
Tratamento:
Não farmacológico:
❖ Protetor solar – mesmo quando
em casa (FPS mínimo 50);
❖ Cessar / evitar tabagismo;
❖ Estímulo para atividades físicas –
modula sistema imune e melhora o
estresse (gatilho);
❖ Evitar uso de ACO.
❖ Recomendado apenas pílula só
de progesterona.
Farmacológico:
❖ Analgésicos / AINES;
❖ Corticoides;
❖ Imunomoduladores:
hidroxicloroquina (em todos os
pacientes, exceto se
contraindicação: maculopatia ou
efeito colateral) / metotrexato
(quadros refratário a
hidroxicloroquina / RUPHUS);
❖ Hidroxicloroquina: reduz
mortalidade, trombose.
❖ Imunossupressores: micofenolato
de mofetila, ciclofosfamida /
Azatioprina / tacrolimus /
ciclosporina;
❖ Biológicos: rituximabe (casos
refratários), belimumabe
(atividade da doença muito
recorrente).
Prognóstico:
Acometimento renal – pior prognóstico;
Acometimento neurológico – pior
prognóstico;
Afrodescendentes - pior prognóstico;
Baixo nível sociocultural – acesso a saúde
dificultado (demora mais para buscar
atendimento / acesso dificultado aos
serviços de saúde = diagnóstico tende a
ser mais tardio);
Mortalidade:
❖ Países subdesenvolvidos / em
desenvolvimento: infecções;
❖ Paciente lúpico com febre ->
sempre afastar infecções
concomitantes.
❖ Países desenvolvidos: doenças
cardiovasculares - coronarianas.
SAF (Síndrome de anticorpo
antifosfolipídeos):
50% dos casos – associado com Lúpus;
Componente auto-imune;
De forma resumida: trombose e / ou
complicações obstétricas + anticorpo para
SAF;
Anticorpos:
❖ 2 dosagens positivas em 2 ou mais
ocasiões com intervalo mínimo de
12 semanas;
❖ Basta ter um tipo de anticorpo
positivo;
❖ Triplo positivo – risco
aumentado para trombose;
❖ Pode mudar o padrão de
positividade de anticorpo
entre os momentos de
atividade da doença.
❖ Anticoagulante lúpico;
❖ Anticardiolipina IgM e IgG;
❖ Anti Beta2 Glicoproteina 1 IgM e
IgG.
Trombose:
❖ Trombose venosa -> TVP;
❖ Mais comum: circulação
venosa dos MMII.
❖ Trombose arterial -> AVC;
❖ Mais comum: circulação
arterial cerebral.
❖ Atenção especial para jovens com
TVP / AVC.
Complicações obstétricas:
❖ Mulher que consegue engravidar e
não consegue manter a gestação;
❖ 3 ou mais abortamentos
espontâneos antes de 10 semanas
de Ig;
❖ 1 ou mais mortes de fetos
morfologicamente normais com
mais de 10 semanas;
❖ 1 ou mais nascimentos prematuros
com 34 semanas devido a:
eclâmpsia, pré- eclâmpsia grave ou
sinais de insuficiência placentária;
❖ Investigar mulheres com esses
antecedentes obstétricos.
Outras manifestações:
❖ Livedo reticular;
❖ Úlceras digitais isquêmicas;
❖ Fenômeno de Raynaud;
❖ Plaquetopenia;
❖ Anemia hemolítica autoimune;
❖ Tromboembolismo pulmonar;
❖ Endocardite de Libman-Sacks:
vegetações estéreis nas válvulas
cardíacas;
❖ Hematúria não dismórfica;
❖ Cefaleia;
❖ Coreia – raro.
Tratamento:
❖ Anticoagulação plena pelo resto da
vida.
❖ Clexane – enoxaparina 1
mg/kg 2x/dia;
❖ Varfarina - marevan;
OBS: Não pode ser utilizado em gestantes.
Durante a gestação substituir marevan por
clexane -> consegue manter a gestação
até o fim em muitos casos.
❖ Novos anticoagulantes orais
(Ex: xarelto) -> não mostram
benefício.