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Implementação da escala de alerta precoce-EWS
Article · December 2010
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2 authors, including:
Ana Albino
Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio
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Autores: ALBINO, Ana Paula ;(Enfª Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica 
 Equipa Gestão Altas do CHBA); JACINTO, Vítor (Enfº Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica 
serviço de Especialidades Cirúrgicas do CHBA). 
Abstract 
 
EWS is a scale of early warning alarm, based on a system 
of allocation of points (scores) attributed to vital signs, its 
main aim being the early identification of physiological 
deterioration of the patient´s condition. 
 
Objectives: the objectives of the study were the 
implementation of the EWS scale and the 
development/implementation of a medical attention 
activation algorithm, based on the identified risk. 
 
Metholodology: Action-Research Methodology, in a 
qualitative research study. The participants were the 
nursing team and 113 patients committed in the Surgery 2 
ward of CHBA, and it occurred over the period of March 
16 to April 24, 2009. The collection of data was made by 
consulting records of the EWS scales and patients´clinical 
files, by direct observation of nursing practice and also by 
semi-structured interviews to the nurses. 
 
Results: 1819 score evaluations were made and 82 
miscalculations were detected. In 22 patients 
(corresponding to 75 score evaluations) risk scores were 
registered, 25 of which determined activation of medical 
attention. The vital sign which contributed the most to 
final score changes was Respiratory Rate. 
 
Conclusion: the implementation of EWS scale in 
association with medical attention activation algorithm is 
important and translates into benefits for patients as well 
as nursing and medical health professionals. 
 
 
Keywords: EWS, physilogical deterioration, vital signs 
 
Resumo 
 
A EWS é uma escala de alerta, baseada num sistema de 
atribuição de pontos (scores) aos parâmetros vitais, sendo 
a sua principal finalidade a identificação precoce do risco 
de deterioração fisiológica do doente. 
 
Objectivos do estudo - a implementação da “EWS” e a 
elaboração/aplicação de um algoritmo de activação de 
alerta médico, em função do grau de risco identificado 
pelo Score. 
 
Metodologia - investigação-acção, num estudo de 
natureza qualitativa. Os participantes no estudo foram a 
Equipa de Enfermagem e os 113 doentes internados no 
Serviço de Cirurgia 2 do CHBA, no período de 16 de 
Março a 24 Abril de 2009. A recolha de dados consistiu na 
consulta de registos (escalas EWS e processos clínicos), 
na observação directa da prática e entrevistas semi-
estruturadas, aos enfermeiros. 
 
Resultados: foram efectuadas 1819 avaliações de scores, 
detectados 82 erros no cálculo dos scores, 22 doentes (75 
avaliações) registaram scores de risco, das quais 25 
determinaram alerta médico. O parâmetro que mais 
contribuiu para a alteração do score final foi a Frequência 
Respiratória. 
 
Conclusão: a implementação da EWS em associação com 
o algoritmo de activação de alerta médico, é importante e 
traduz-se em benefícios para o doente e para as equipas 
de enfermagem e médica. 
 
 
Palavras chave: EWS, physilogical deterioration, vital 
signs 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“IMPLEMENTAÇÃO DA ESCALA DE ALERTA PRECOCE 
EWS” 
 (Detecção do doente crítico) 
Portimão, 09 Dezembro 2010 
E-mail: albinpaula@gmail.com 
 vitorjacinto@sapo.pt 
 
1 
 
 
“Implementação da escala de alerta precoce –EWS” 
[Detecção do doente crítico] 
Introdução 
O desenvolvimento de competências e o conhecimento adquirido através da 
investigação, é fundamental para as tomadas de decisão adequadas e orientadas para a 
melhoria dos cuidados de saúde à pessoa ao longo do seu ciclo de vida, em todas as 
áreas de intervenção: prevenção, recuperação e reabilitação. 
Os enfermeiros desempenham um papel primordial na vigilância do doente internado 
nas enfermarias do Hospital e no despiste de complicações que possam vir a 
comprometer a sua saúde e retardar a sua recuperação. No entanto, durante a vigilância 
verificam-se falhas ao nível do planeamento dos cuidados e da comunicação entre os 
profissionais envolvidos no tratamento. Estas lacunas podem, efectivamente, levar ao 
não reconhecimento atempado das situações de deterioração fisiológica dos doentes. 
Com vista a realizar uma detecção precoce de problemas graves de doença, actualmente 
muitos hospitais em vários países (Austrália, Reino Unido, Espanha), estão a usar 
escalas ou índices que servem para medir o grau de risco de deterioração fisiológica do 
doente. Estas escalas, denominadas por Early Warning Scores (EWS), são baseadas 
na avaliação dos sinais vitais e na respectiva atribuição de pontos (scores), conforme as 
alterações verificadas em relação aos parâmetros considerados normais. Os dados 
revelados por estas escalas são considerados objectivos, na medida em que os diferentes 
valores dos sinais vitais aferidos são convertidos para scores que, após somados, 
traduzem os diferentes graus de risco. A avaliação dos dados obtidos, determina se se 
deverá proceder à intensificação na frequência das avaliações, as consequentes decisões 
de intervenção ou a activação de um alerta médico. 
Este artigo visa apresentar um estudo sobre a utilização de uma escala “EWS” pela 
Equipa de Enfermagem, do Serviço Cirurgia 2 do CHBA. O mesmo foi realizado no 
âmbito do Curso de Pós Licenciatura de Especialização em Enfermagem Médico-
Cirúrgica. 
Enquadramento teórico 
Os registos dos doentes que sofreram paragem cardio-respiratória (PCR),ou que foram 
antecipadamente colocados em Unidades de Cuidados Intensivos, contêm evidências de 
2 
 
 
problemas respiratórios, circulatórios ou neurológicos que não foram devidamente 
reconhecidos ou tratados, (Nichol et al., 2007). Alguns estudos, referidos por 
Stenhouse, (2000) e Hilman (2005), também comprovam que mais de 80% dos doentes 
que sofrem uma paragem cardíaca numa enfermaria, apresentam sinais de deterioração 
fisiológica muitas horas antes do evento, sugerindo que o tratamento imediato nessa 
primeira fase pode evitar a necessidade de reanimação. 
Ao mesmo tempo, investigações mostraram que mesmo com o tratamento excelente que 
recebem após serem admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos, o prognóstico é 
mau se a hipóxia e/ou isquémia não são revertidas num estadio precoce, (Hayes et al.; 
Hinds & Watson e Gattiomi et al.), citados por Hillman (2005). 
Diversos estudos analisaram e classificaram as alterações da frequência cardíaca, da 
pressão arterial, da frequência respiratória e do estado da consciência como parâmetros 
importantes na forma de prevenir problemas graves. Porém o National Institute for 
Health and Clinical Excellence - NICE (2007) demonstrou que o número de registos 
dos sinais vitais é inferior ao desejável e apresenta falhas. 
Um estudo realizado por Tom Andrews e Hearther Watermann (2005), nas enfermarias 
de Cirurgia Geral e de Medicina de um Hospital Universitário inglês, levou aqueles 
professores a concluírem que: 
 O sucesso do encaminhamento dos pacientes depende da capacidade que os 
enfermeiros devem possuir, quanto à utilização de uma linguagem objectiva que, 
lhes permita fornecer evidência de deterioração dos pacientes. Essa capacidade 
assenta no desenvolvimento de competências fornecidas pelo conhecimento e 
experiência que reflectirá o modo como os pacientes são avaliados. 
 O processo de deterioração fisiológica deve ser referenciado aos médicos de uma 
forma assente numa evidência quantificável. 
 A informação dada pelo EWS e pelos sinais vitais permitirá aos enfermeiros 
oferecer uma informação que hierarquize a necessidade de intervenção. 
 O EWS permite uma melhor comunicação, oferece autonomia profissional aos 
enfermeiros e melhora a relação enfermeiro – médico que se repercute no 
melhor atendimento do paciente com deterioração fisiológica. 
 
3 
 
 
A EWS foi concebida pela primeira vez por Morgan et al. (1997), (Anexo Ia), depois 
modificada por vários investigadores, como Stenhouse et al. (2000), Subbe (2001), 
Brear and Heaps (2003), Oakey & Slade (2006), entre outros. 
Segundo Morgan (1997), o EWS é calculado para cada doente, usando simplesmente os 
cinco parâmetros vitais ou fisiológicos: estado de consciência (CNS), frequência 
cardíaca (HR), pressão arterial sistólica (SBP), frequência respiratória (RR) e 
temperatura (TEMP.). O autor baseou-se na ideia de que pequenas alterações, de forma 
conjugada, desses cinco parâmetros vitais podem mais atempada e adequadamente 
serem relacionadas com os índices de alerta precoce, do que mudanças óbvias, 
consideradas individualmente, nestes mesmos parâmetros. Como por exemplo uma 
queda acentuada na pressão arterial sistólica, que frequentemente é, de facto, um evento 
pré terminal. Morgan (1997) afirma que o EWS deve ser calculado para qualquer 
paciente que inspira cuidados à equipa de Enfermagem. 
O estudo desenvolvido por Stenhouse (2000) para avaliar doentes críticos internados 
num serviço de Cirurgia, teve como resultado a inclusão do registo do débito urinário, 
considerado um bom indicador de deterioração clínica. Posteriormente, surgiram outras 
escalas modificadas, onde foram inseridos outros parâmetros, como o da saturação de 
oxigénio e do controlo da dor. 
O registo de um gráfico EWS deve ser iniciado logo que o doente seja admitido na 
enfermaria. As medições frequentes podem acompanhar a melhoria do doente em 
função das simples intervenções, tais como oxigenoterapia, fluidoterapia; ou 
intervenções mais complexas, se se verificar um agravamento da situação. Assim, 
apesar das leituras isoladas puderem indicar situação de extrema gravidade, as leituras 
seriadas do EWS, por seu turno, contêm uma maior significância informativa, dado que 
estas reflectem, de forma permanente, alterações subtis de cada parâmetro que, quando 
considerados em conjunto, fornecem, de facto, uma imagem mais objectiva da evolução 
do paciente. O score permite a identificação do agravamento clínico do doente, antes 
que a deterioração fisiológica se torne demasiado crítica, (National Health Service-NHS 
2007). 
Em 2007, o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), elaborou um 
manual - o“Acutely ill patients in hospital” - com recomendações definitivas, onde a 
4 
 
 
monitorização dos sinais vitais através de escalas de alerta precoce foi considerada 
prioritária, por possibilitar uma resposta rápida e individualizada aos doentes internados 
nas enfermarias que se encontram em risco de deterioração fisiológica. 
 O NHS, recomenda a partir das guidelines sugeridas pelo NICE, um algoritmo que 
define protocolos de actuação em função do tipo e da gravidade das disfunções 
detectadas (Anexo IIb). 
Fundamentação do Estudo 
A problemática desta investigação reside no facto da Equipa de Enfermagem não contar 
com a presença física permanente de um médico no serviço de internamento, de forma a 
garantir que, em caso de deterioração fisiológica aguda, se possa iniciar precocemente o 
tratamento adequado ao doente. A comunicação entre o médico de urgência e outros 
intervenientes da equipa multidisciplinar é necessária, mas, muitas das vezes, esta pode 
ser difícil ou apresentar falhas. 
Tendo em conta os resultados dos estudos sobre a utilização da “EWS” noutros países, e 
pelo facto de não existir investigação nesta área em Portugal, considerou-se pertinente 
questionar a utilidade deste tipo de escala nos serviços de internamento. Neste sentido, a 
questão de investigação formulada foi: 
A implementação da escala de alerta precoce (EWS), contribui para avaliar o doente 
em risco de deterioração fisiológica? 
Foram delineados os seguintes objectivos do estudo: 
 Implementar uma escala de observação dos sinais vitais, que se traduza 
num score de alerta e permita o reconhecimento precoce da deterioração 
fisiológica do doente. 
 Elaborar e aplicar protocolos de actuação em função. do grau de risco 
identificado pelo score de alerta. 
 Uniformizar o significado a atribuir à alteração dos parâmetros vitais. 
 Padronizar a comunicação entre os profissionais de saúde na prestação 
de cuidados ao doente 
 
5 
 
 
Metodologia 
Assume-se este trabalho como uma investigação do tipo exploratório-descritiva. Segundo 
Fortin (2000), este método consiste em identificar e descrever um fenómeno, 
acontecimento ou situação, de forma a torná-lo conhecido. O método de investigação 
utilizado foi a investigação-acção (I.A.), processo cíclico que envolve planeamento, acção, 
reflexão e avaliação de acordo com Streubert e Carpenter, 2002), num estudo de natureza 
qualitativa. 
Processo de Implementação da EWS 
Os participantes no estudo foram, assim, a Equipa de Enfermagem e os doentes internados 
no Serviço de Cirurgia Geral 2 do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio E.P.E. 
(CHBA), no período de 16 de Março a 24 Abril de 2009. 
A escala utilizada foi a escala de Morgan (1997) modificada por Brear and Heaps (2003). 
Na fase de planeamento, foi realizada uma análise detalhada da situação real e foi 
elaborado o instrumento de colheita de dados (Folha de Registo-Anexo IIa) que inclui a 
escala e os impressos de apoio ao seu preenchimento (Abordagem/Intervenção ABCDE 
-Anexo IIb) e Algoritmo de Activação- Anexo IIc) Para explicar, a finalidade da escala 
EWS, assim como o seu registo e apresentação dos restantes impressos de apoio, foram 
realizadasduas acções de formação dirigidas aos enfermeiros de modo que a formação 
envolveu, de facto, toda a Equipa de Enfermagem. A informação aos médicos, do 
projecto da implementação da escala foi dada pelo Director do Serviço. Ainda nesta fase 
de planeamento, procedeu-se a uma manutenção dos aparelhos destinados à avaliação e 
monitorização dos sinais vitais existentes no serviço, de forma a garantir a fiabilidade 
dos valores obtidos. Nesta fase foram tomadas as decisões relativas aos métodos de 
colheita da informação. 
A fase de acção, englobou a aplicação da folha de registo, que contou com a colaboração 
da Equipa de Enfermagem. Neste período, consultou-se as listas de admissão e altas dos 
doentes, as listas de doentes transferidos para o Serviço de Urgência, para a Unidade de 
Cuidados Intensivos, e para outros serviços. Realizou-se também um levantamento ao livro 
de registo de óbitos, com vista à selecção de processos com interesse para o estudo. Esta 
fase contemplou aspectos organizativos com vista a facilitar a posterior consulta e análise, 
como por exemplo a ordenação, em pastas e por temas, dos documentos reunidos. 
6 
 
 
Na fase de reflexão - considerada uma etapa crucial neste ciclo dos métodos investigação-
acção, procurou-se compreender o processo de implementação e o efeito que a mudança 
teve nos co-investigadores. 
A avaliação do processo de implementação (fase de acção) ocorreu com a inclusão da 
informação recolhida. Para validar o significado e o rigor dos resultados obtidos, foi 
utilizada a triangulação de técnicas de colheitas de dados. Este procedimento consistiu na 
consulta de registos (Folhas de Registo, dos Processos Clínicos e do Diário de Campo- 
anotações levadas a cabo pelos participantes do estudo em suporte fornecido para o efeito e 
memorandos/relatórios relativos a conversas informais com os enfermeiros e médicos do 
serviço), bem como na observação directa da prática e nas entrevistas semi-estruturadas à 
Equipa de Enfermagem (ver guião entrevista- Anexo IIIa). A análise do conteúdo e 
codificação das entrevistas, baseou-se na abordagem feita por Bardin (2008, p.40, p.129). 
Aspectos éticos e deontológicos 
O estudo decorreu com a apresentação do projecto e autorização formal da 
Administração do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio após pareceres positivos da 
Enfermeira Chefe e do Director do Serviço de Cirurgia Geral 2. De igual modo, foi 
solicitada ao autor da escala autorização para a sua utilização, cuja resposta teve parecer 
positivo. Quanto à Equipa de Enfermagem, todos os elementos assumiram a sua 
participação de forma voluntária através do registo do consentimento distribuído 
individualmente. Relativamente à privacidade dos dados dos doentes, procedeu-se à sua 
recolha directa e exclusivamente do processo clínico, sem que tivesse sido necessário 
estabelecer nenhum tipo de associação com a respectiva identidade, sendo a sua 
confidencialidade, desta forma, assegurada. 
Resultados 
A informação da Folha de Registo foi introduzida numa base de dados criada no 
Microsoft Access ™ 2007 de modo a efectuar o cálculo automático dos scores e 
optimizar o tratamento adequado dos dados. Após a análise dos relatórios impressos 
verificou-se que: foram efectuadas 1819 avaliações de scores aos 113 doentes 
correspondentes, das quais os registos determinaram a ocorrência absoluta dos seguintes 
scores superiores a 3: 47 avaliações com score 4 -; 12 avaliações com score 5; 8 
avaliações com score 6-; 6 avaliações com score 7-; 1 avaliação com score 8-; 
7 
 
 
1 avaliação com score 10-; (Anexo 4). Foram realizadas 75 avaliações (4,1%) a 22 
doentes, cujos scores totais registaram valores iguais ou superiores a 4. Verificou-se 
que destas avaliações só 25 determinaram alerta médico e que foram efectuados 47 
registos das intervenções preconizadas no algoritmo de alerta. A análise aos resultados 
dos sinais mais alterados constantes da Tabela de Parâmetros Vitais (Anexo IVa) 
reforça a ideia que a FR é o parâmetro que mais contribuiu para a alteração do score 
final (Anexo IVb); donde se depreende a importância do seu registo. Durante a 
investigação objecto deste estudo, verificou-se que a avaliação deste parâmetro, não era 
efectuada de um modo sistemático no Serviço de Cirurgia 2. Foram detectados 82 erros 
no cálculo dos scores, o que corresponde a 4,5% do total das avaliações. 
A análise dos Processos Clínicos revelou a ausência de muita informação necessária 
à compreensão da evolução do estado do doente, em função do score atribuído em 
cada avaliação, que os procedimentos de avaliação e monitorização, foram 
registadas de uma forma irregular e a não concordância entre a frequência da 
avaliação da folha de registo e as orientações estabelecidas no algoritmo pré-
estabelecido. Nesta consulta observou-se também a existência de doentes com scores 
inferiores a 4, que necessitaram de alerta médico e foram transferidos para 
serviços de cuidados mais especializados, tais como reanimação do Serviço de 
Urgência e Unidade de Cuidados Intensivos; 
Com a elaboração cuidada da Folha de Registo ficou demonstrado que, apesar de ser 
mínima a ocorrência, existem erros no cálculo dos scores, que podem comprometer a 
detecção precoce e o encaminhamento dos doentes para unidades especializadas. Neste 
sentido, a equipa de investigação, salientou a importância deste registo vir a ser 
efectuada de forma automática, em suporte informático. A omissão de registos das 
intervenções associadas aos scores de gravidade é entendida pelos investigadores como 
uma não valorização por parte dos enfermeiros das suas próprias intervenções; ou, pelo 
menos, como uma não associação das intervenções ao score determinado. Baseados 
nesta consulta, os investigadores consideram pertinente apresentar um caso onde há 
evidência na Folha de Registo, scores de 0 e 3, atribuidos a um doente que foi 
transferido para uma Unidade de Cuidados Intensivos (ver Anexo IVa). Nas notas do 
turno anterior à sua tranferência está expresso o agravamento do seu estado e as 
medidas implementadas: 
8 
 
 
 
 
Turno das 0-8h “ doente consciente e orientado (...). No inicio do turno TA 96/68mmHg, FC 93 bat/m, SatO2 
93%, temp-38ºC. Administrado antipirético. Mantém monitorização cardiorespiratória, traçado cardíaco irregular 
(...) 3.40-TA 80/54, com baixo débito urinário. Foi contactado o médico. Fez terapêutica prescrita (...). Tem O2 
por máscara de Ventury a 50% (...) 
Os registos permitem observar que a determinação do score não seguiu as orientações 
expressas no algoritmo. O intervalo da avaliação dos sinais vitais preconizado é de 8 em 
8 horas para um score 3 – no período da noite não se verificou nenhuma avaliação de 
score. No entanto, a consulta ao gráfico dos sinais vitais, constante do Processo Clínico 
do doente, evidencia que este apresentou score 4, mesmo sem a contribuição do 
parâmetro vital FR (ver Anexo IVb). A interpretação destes quadros permite constatar 
que as informações do algoritmo e as intervenções que lhe estão associadas não foram 
bem apreendidas pelos co-investigadores. 
Na análise da informação anotada no Diário de Campo, os investigadores verificaram o 
relato do suposto benefício e também de aspectos negativos, da aplicabilidade da escala 
referida pelos diversos elementos da equipa multidisciplinar. 
 “o registo dos scores foi a primeira coisa que passei a observar nos processos ... é... dá-me uma 
perspectiva global da situação do doente... Tenho dois doentes com pancreatite aguda, doentes que 
inspiram cuidados e que a escala é facilitadora, um tem alteração dos scores, outro não....[o que] me 
ajuda a planear ...”Médico 
 
“Comecei a preocupar-me mais com a respiração e agora já registo”. Enf 
 
 “... O problema é que faço o registo dos scores no final do turno e nem sempre me apercebo que o 
doente apresenta um score elevado”. Enf. 
 
“...[enquanto] a primeira parte [é] mais fácil de apreender e de podermos registar, a segunda, a das 
intervenções é sempre mais complicada”. Enf. 
Ao analisar as quatro entrevistas realizadas, pretendeu-se obter elementos com 
relevância para justificar as dificuldades e falhas detectadas na análise da informação 
recolhida. Do processo de codificação resultou a matriz de categorização com três 
categorias e seis subcategorias (Anexo IIIb). A importância da implementação da 
escala é reconhecida por todos os entrevistados (ver Anexo IIIc). Acerca destes relatos, 
comprovou-se a utilidade desta escala para objectivar a comunicação entre a própria 
Equipa de Enfermagem e a Equipa Médica. A possibilidade de risco de deterioração 
fisiológica do doente internado em enfermaria foi referenciada de três modos: sobre a 
consciencialização do mesmo no seio da Equipa de Enfermagem; acerca da sua 
identificação precoce; e relativamente à possibilidade de mensurar o risco. 
9 
 
 
Exemplo desta vantagem, foi a valorização atribuída à mensuração do sinal vital 
“frequência respiratória”. A opinião dos entrevistados revelou que o benefício da 
utilização da escala também se repercute no doente e incide essencialmente sobre o 
início de um tratamento atempado, com vista a evitar o processo de falência orgânica. 
Da categoria, referente às dificuldades emanaram três subcategorias: formação, 
resistência à mudança e factor tempo. (ver Anexo IIId). Após o registo destes relatos, 
os autores do estudo concluíram que estas dificuldades sentidas são factores passíveis 
de modificar, na medida em que a formação poderá, em qualquer altura, ser reforçada, 
devido a mesma ser requisitada pela própria Equipa de Enfermagem; o que revela a 
motivação para a mudança e garante a receptividade de informação. 
Sobre as estratégias referenciadas pelos entrevistados (ver anexoIIIe), surgiram 
opiniões que corroboram a opinião dos investigadores num futuro processo de 
implementação para a mudança, tais como a necessidade de mais formação e reuniões 
de grupo entre a Equipa Médica e de Enfermagem para uma avaliação desse processo. 
Limitações do Estudo 
A não existência de estudos ou artigos científicos de interesse realizados em português; 
o que implicou um esforço acrescido para os investigadores na selecção e tradução de 
grande parte do conteúdo necessário ao enquadramento teórico e ao posterior desenho 
metodológico. O período de tempo disponível para a realização de um estudo desta 
natureza revelou-se insuficiente para atingir todos os objectivos delineados, 
nomeadamente formalizar os protocolos de actuação. A inexperiência dos 
investigadores, que possivelmente terá levado a algumas tomadas de decisão menos 
acertadas, nomeadamente ao nível da organização e do tratamento da informação. 
Conclusão 
Os resultados obtidos permitiram concluir que os enfermeiros do Serviço de Cirurgia 2 
do Centro Hospitalar do Barlavento Algarvio estão motivados para a implementação 
desta escala e consideram a sua implementação importante. Foram detectadas falhas ao 
nível dos registos das intervenções associadas aos scores avaliados, identificados 
factores causais e seleccionadas estratégias que poderão servir de suporte para a 
implementação efectiva da escala. 
10 
 
 
A EWS revelou-se um instrumento útil para esta equipa, na medida em que 
enunciaram vantagens para os enfermeiros, médicos e para os doentes, tais como: 
 Consciencialização dos profissionais para a detecção do risco de deterioração 
fisiológica dos doentes. 
 Melhoria da comunicação entre a Equipa de Enfermagem e entre os 
Enfermeiros e a Equipa Médica. 
 Detecção precoce do risco e tratamento atempado. 
 Valorização do Parâmetro Vital - FR- que antes não era avaliado de forma 
sistemática no serviço. 
De acordo com outros estudos referenciados, a frequência da avaliação dos Sinais Vitais 
e o registo das intervenções são determinantes para estabelecer prioridades de actuação 
e implementar medidas para corrigir as alterações detectadas, no sentido de melhor 
compreender a evolução do estado do doente. Identificados os factores causais relativos 
a falhas identificadas, os co-investigadores e os investigadores reconhecem que esses 
factores são passíveis de serem modificados através da introdução de novas estratégias. 
Foi enfatizada a necessidade de formação em dois pontos distintos: uma relativa à 
“Avaliação e Monitorização dos Sinais Vitais”; e a outra dedicada às “Intervenções e 
Abordagem ABCDE”, com o objectivo de uniformizar procedimentos. 
Os investigadores consideram-se bem sucedidos com a conclusão deste estudo, na 
medida em que após a divulgação dos resultados do mesmo, se verifica que os 
enfermeiros do CHBA registam a FR na maioria dos serviços e a partir de Janeiro de 
2011, será utilizada, uma escala EWS para detecção do doente crítico nas enfermarias, 
de acordo com critérios estabelecidos pela Equipa De Emergência Médica Intra-
Hospitalar, recentemente constituída. 
A nível da investigação, este trabalho poderá ser visto como uma “porta que se abre” 
para a realização de outros estudos nesta área que contribuam para a melhoria dos 
cuidados prestados, pois na verdade o enfermeiro está directamente envolvido e assume 
um papel de primordial relevância na detecção e tratamento do doente em risco de 
deterioração fisiológica. 
 
11 
 
 
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15 
 
 
ANEXOS 
 
 
ANEXO I 
Anexo Ia – Tabela 2-Early Warning Score, Fonte: Morgan 1997 
Anexo Ib – Quadro nº1- Reconhecimento e resposta ao doente crítico, Fonte: NICE’s 
Clinical Guidelines – (NHS, 2007) 
 
ANEXO II 
Anexo IIa – Folha de registo da escala EWS 
Anexo IIb – Abordagem/intervenções ABCDE 
Anexo IIc – Algoritmo de activação 
 
ANEXO III 
Anexo IIIa – Guião das entrevistas 
Anexo IIIb – Organograma das entrevistas 
Anexo IIIc – Tabela nº6 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente à 
categoria “importância da implementação”. 
Anexo IIId – Tabela nº7 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente à 
categoria “dificuldades”. 
Anexo IIIe – Tabela nº8 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente a 
categoria “estratégias para a implementação” 
 
ANEXO IV 
Anexo IVa – Gráfico nº1 – Ocorrência total dos scores 
Anexo IVb – Gráfico nº2 – Frequência dos parâmetros vitais nos scores de valor 
superior a 3. 
Anexo IVc – Quadro nº 4 – Folha de Registo de doente X sub-avaliado com uma EWS 
Anexo IVd – Quadro nº5 – Gráfico de sinais vitais do doente X. 
 
16 
 
 
 
ANEXO I 
 
Anexo Ia 
 
 
Anexo Ib 
 
Quadro nº 1: Reconhecimento e resposta ao doente crítico 
Fonte: NICE’s Clinical Guidelines – (NHS, 2007) 
17 
 
 
 
 
ANEXO II 
Anexo IIa – Folha de registo da escala EWS 
 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia 2 Cama nº___________ 
 
Data 
Hora 
FR Valor 
Score 
TAS Valor 
Score 
FC Valor 
Score 
TEMPºC Valor 
Score 
SNC Valor 
Score 
Total EWS 
Alertar Médico (S/N) 
Escala Dor (N/F)* 
 
 Intervenções 
Fi O2 
Sat O2 
Glicémia 
Analgesia(S/N) 
 
 
Escala 
Glasgow 
Olhos 
Verbal 
Motora 
Score Total 
Pupilas (mm) 
 
 (Reacção-S/N) 
 
D 
 
 
 
E 
 
 
 
Débito Urinário/H 
Outras 
 
Score de Alerta Precoce 
 3 2 1 0 1 2 3 
FR ≤ 8 9-18 19-25 26-29 ≥30 
TAS ≤70 71-80 81-100 101-179 180-199 ≥200 
FC ≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 
TEMPºC ≤35 35.1-36 36.1-37.9 38-38.9 ≥39 
SNC Agitado/Confuso 
(Inaugural) 
 
A 
 
VD S 
* Escala de Morgan et al (1997), modificada por Brear and Heaps (2003) 
 
Chave de Siglas 
 
FC 
Frequência 
Cardíaca 
 
TAS 
Tensão Arterial 
Sistólica 
 
FR 
Frequência 
Respiratória 
 
TEMPºC 
Temperatura 
 
SNC 
Sistema Nervoso 
Central 
AVDS 
Alerta 
Voz 
Dor 
Sem Resposta 
*N/F 
 
Numérica 
Facial 
 
D/E 
 
Direito 
Esquerdo 
 
 
 
 
 
 
 
18 
 
 
 
Anexo IIb – Abordagem/intervenções ABCDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obstrução da Via Aérea por: 
 secreções 
 vómito 
 mau posicionamento 
 queda da língua 
 
 
 
Aspirar 
Posicionar 
Fazer extenção da cabeça ou subluxação da 
mandíbula 
Colocar tubo de Guedell ou nasofaríngeo 
 
 
Dispneia e cansaço fácil 
Bradipneia FR < 10 ciclos/m 
Taquipneia > 30 ciclos/m 
Sat O2 < 95% 
Cianose. 
Pieira, tempo expiratório prolongado- 
Uso de musculatura acessória 
Respiração paradoxal 
Tosse ineficaz 
Obesidade mórbida, apneia nocturna e 
sonolência diurna. 
Dor torácica 
 
 
Monitorizar Sat O2 
Verificar estado de consciência 
Verificar estado de sedação 
Procurar posicionamento que favoreça a 
ventilação- 
Observar simetria e expansão torácica. 
Suplemento de O2 de forma a obter 
SatO2>95% (atenção a doentes com história 
de DPCO)- 
Considerar gasimetria. 
Verificar funcionalidade do dreno torácico 
Detectar enfizema subcutâneo 
 
Palidez, sudorese, sinais de má perfusão 
periférica 
Pulso fino, taquicárdia, retorno capilar 
<2s 
Hipotensão 
Perdas anormais dos drenos ou local de 
incisão 
Hematemeses, melenas 
Débito urinário < 0,5ml/Kg/h 
Dor torácica(anginosa) 
Disritmias 
Tosse e expectoração rosada e arejada 
TA >160/100mm/Hg 
Assegurar acesso venoso 
Considerar colheita de sangue 
Procurar activamente sinais de 
hemorragia externa e interna e 
quantificar. 
Instituir monitorização regular 
Elevar os membros inferiores e baixar a 
cabeceira se adequado 
Considerar a administração de fluidos 
Se dor anginosa, considerar 
Nitroglicerina SL 
Considerar ECG 
Procurar sinais de trombose venosa 
profunda dos membros inferiores 
Administrar antihipertensor prescrito em 
SOS 
Algaliar 
 
Alteração do estado de consciência 
Agitação psicomotora 
Convulsões 
Delírio agudo (confusão, desorientação, 
discurso incoerente) 
 
 
 
 
Avaliar Escala de Glasgow 
Avaliar tamanho e reflexo pupilar 
Procurar sinais focais ou lateralização da 
força motora 
Constactar administração recente de 
sedativos ou analgésicos opiáceos. 
Investigar história de alcoolismo 
Controlar glicémia capilar 
Considerar administração de 
anticonvulsivantes 
 
 Hipotermia no pós-operatório 
 
Aquecimento activo 
Evitar exposição desnecessária 
Via Aérea 
 
A 
Respiração 
 
 
B 
Exposição 
 E 
Circulação 
 
 
 
C 
Disfunção 
Neurolgica 
 
D 
Detectar/Corrigir 
19 
 
 
Anexo IIb – Abordagem/intervenções ABCDE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Concentração do ar inspirado FiO2 
Fórmula= 4x fluxo O2 em L/m + 21% 
Cânula nasal-(1L/m-6L/m) 24 a 45% 
Máscara facial simples-(8-10L/m) 40 a 60% 
Máscara com reservatório de O2 e válvula 
 bidireccional com reinalação-(6-10L/m) 35 a 60% 
Máscara com reservatório de O2 e válvula 
 unidireccional sem reinalação(10-15L/m) 85 a 100% 
Tamanho das pupilas (mm) 
2 3 4 5 
6789 
 
 
Escala de Glasgow 
 Abertura dos olhos- 
Espontâneamente 4 
à ordem 3 
à dor 2 
sem resposta 1 
 Resposta Verbal 
Orientada 5 
Confusa 4 
Inadequada 3 
sons incompreensíveis 2 
sem resposta . 1 
Resposta Motora 
obedece a ordens 6 
localiza a dor 5 
foge da dor 4 
flexãoanormal 3 
extensão anormal 2 
sem resposta 1 
Glasgow <9 VA em risco 
20 
 
 
Anexo IIc – Algoritmo de activação 
 
 
 
 
 
 
 
ALGORITMO DE ACTIVAÇÃO
Doente que cause 
preocupação à equipa
de Enfermagem
Calcular a EWS
(admissão, 12/12 horas)
Score >3
Alertar médico 
responsável
Score ≤3
Abordagem/ Intervenção
ABCDE
Reavaliar Escala de 8/8 horas
Abordagem/ Intervenção
ABCDE
•Assegurar monitorização ECG/
FC/ FR/ Sat. O2/ TA/ Débito Urinário
•Oxigenoterapia
•Acesso venoso periférico (colheita
de sangue)
Reavaliar EWS de 1/1 hora
se Score >3
Score ≤3
Score = 0
ou
Consultar processo (prescrições,
história clínica, últimos resultados
de análises
21 
 
 
Anexo IIIa- Guião da entrevista 
 
Enquadramento 
 
Questões a colocar: 
1ª Que vantagens encontrou na utilização da EWS? 
-Considera importante implementar a escala no serviço/hospital? 
 
 
 
 
2ª Que dificuldades teve no registo da escala? 
3ª Após a análise dos registos verificamos por vezes, a omissão de informação 
relativa às intervenções efectuadas e ao não cumprimento do horário entre 
as avaliações. 
Não se apercebeu? 
Consegue identificar os factores causais? 
 
4ª Sugestões para a implementação/Críticas 
Existe algum aspecto que queira referir, ou aprofundar?? 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
Anexo IIIb - Organograma das entrevistas 
 
 
 
23 
 
Anexo IIIc 
Tabela nº6 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente à categoria “importância da 
implementação”. 
 
CATEGORIA SUB-CATEGORIA UNIDADES DE REGISTO 
Importância da 
implentação 
Comunicação 
(E1, 8) (...) utilizando a mesma terminologia e aí eu penso que seria muito 
mais fácil comunicar (...) 
(E2,4) Notei mais em relação à Equipa de Enfermagem (...) realmente 
passamos a referir-nos a esse valor da escala e como alerta mesmo no turno, se 
um doente estivesse piorado (...) 
(E2, 5) antes já o fazíamos, mas a partir de agora fazíamos também a partir do 
valor da escala (...) uma forma de despertar a atenção do colega, para a 
situação do doente. 
(E1, 6) (...) nós temos falta de apoio a nível de assistência médica, muito 
dificilmente temos um médico presente e temos dificuldade em que eles 
valorizem os nossos pedidos de socorro para os doentes 
(E2, 2) para a gente transmitir aos médicos, quando um doente está numa 
situação em que está a piorar, acho que é uma forma de alertar o médico (...) 
que lhe chama mais a atenção (...) 
(E4 1) (...) em relação às vantagem (...) principalmente em termos de 
uniformização da linguagem utilizada entre todos (...) 
(E4, 2) porque começou-se a falar mais ou menos a mesma linguagem e isso 
tornou mais fácil os registos da continuidade de cuidados (...) 
 
Detecção de risco 
(E1, 8) ... e identificar os níveis de risco dos doentes. 
(E1, 2) (...) e da identificação precoce desse risco 
(E1, 3) Não fazendo mais do aquilo que já faziam, que é avaliar os sinais 
vitais, conseguiram de alguma forma mensurar o risco identificado, (...) 
(E1, 4) - era uma das grandes lacunas que existiam, era as pessoas avaliavam 
os sinais, não os relacionavam uns com os outros e não conseguiam identificar 
o risco que aquele doente tinha naquele momento 
(E1, 8) (...) utilizando a mesma terminologia e aí eu penso que seria muito 
mais fácil comunicar e identificar os níveis de risco dos doente 
(E1, 1) As vantagens, tiveram a ver sobretudo com a consciencialização das 
pessoas do risco de deterioração fisiológica dos doentes (...) 
(E4,8) (...) quando muito via na nota de entrada e não voltava a reavaliar a não 
ser que fosse assim houvesse uma alteração respiratória visível e importante 
(...) 
(E2, 3) em relação à frequência respiratória, que era algo que eu (...) não 
estava tão alerta, acho que me veio a despertar mais para essa avaliação, de 
modo a fazer esta avaliação de uma forma mais frequente (...) e ter mais 
atenção em relação a este parâmetro vital 
 
Tratamento 
precoce 
do doente 
(E1,7) A implementação de uma escala deste tipo, sendo do conhecimento dos 
clínicos poderia ajudar a dar um significado aos nossospedidos e que eles 
fossem valorizados e os doentes fossem mais precocemente tratados e 
orientados 
(E1,1) (...) trouxe um maior alerta em relação a um doente que está numa fase 
crítica (...) 
(E3, 4) (...) podemos também transferir e temos ali um dado que podemos 
utilizar também em nosso favor e em favor do doente (...) acho que essa é a 
grande vantagem, da utilização da escala. 
24 
 
 
Anexo IIId 
CATEGORIA 
SUB-
CATEGORIA 
UNIDADES DE REGISTO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dificuldades 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Formação 
(E3, 15) (...) lembro de um doente, ela tinha um score de 1, 2 e aparentemente através da 
avalliação da escala, esteve sempre normotensa, normocardica, vigil, apirética, a unica 
alteração que ela tinha mais era em termos de frequência respiratória (...) uma doente que foi 
sempre piorando (...) foi para os cuidados intensivos, (...) é um factor que causa (...) esse não 
cumprimento. 
(E3, 18) (...) apesar de na escala nos dar que deveriamos avaliar daqui a... x horas, nós 
sentiamos necessidade de fazer isso com mais frequência e faziamos essa avaliação, mais 
frequentemente (...) 
(E3, 21) (...) a primeira parte seja mais facil de apreender e de podermos registar, a segunda, 
a das intervenções é sempre mais complicada 
(E4, 12) (...) falhas não foi bem em relação a quem a deu, mas como foi recebida, a 
formação, (...) 
(E4, 5) (...) em termos globais, pensei que fosse uma coisa mais directa ... De score e logo 
acção imediata (...) 
 
Resistência à 
mudança 
(E1,10) (...) os incumprimentos tiveram a ver sobretudo porque, foi uma metodologia nova 
que se introduziu 
(E1, 14) (...) alguma falta de adesão de algumas pessoas(...) 
(E1, 16) Os incumprimentos de horários tem a ver tambem com as rotinas, (...) 
(E1, 17) ... tem a ver com as rotinas que existem no serviço e que as pessoas têm dificuldade 
em abandonar 
(E1, 18) ... é um bocadinho a resistência a mudança 
(E4, 13) alguma resistencia à mudança (...) 
 Tempo 
(E1, 11) ... e o facto de ser relativamente rápida a sua implementação, não deu tempo às 
pessoas para numa fase seguinte conseguirem valorizar mais as intervenções. 
(E1,21) (...) tem a ver com o tempo, factor tempo, será muito importante para isso. 
(E2, 8) por vezes quando temos um serviço que está mais pesado, temos mais doentes, temos 
mais coisas para fazer, (...) acho que se repete e complica um bocado estar a repetir, estar a 
registar nos gráficos e estar novamente a registar na escala (...) 
(E4, 18) (...) ter sido falta de tempo por exemplo (...) 
Tabela nº7 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente à categoria “dificuldades”. 
 
 
25 
 
 
Anexo IIIe 
 
CATEGORIA 
 
UNIDADES DE REGISTO 
Estratégias para a 
implementação 
(E1, 22) Numa implementação depois definitiva da escala a nível do serviço (...) nós 
tenhamos que utilizar uma fase de formação e experimentação um pouco mais longa. 
(E3, 25)...formação (...) de forma a sensibilizar melhor, principalmente para esta parte onde 
se identificaram mais falhas, na parte da intervenção (...) 
(E1, 25) ... dependente agora da avaliação que nós todos fizermos, será possível porque 
existe abertura por parte do director do serviço(...) 
(E4, 20) (...) acho que se poderia fazer uma reunião e, consoante a opinião de todos, alterar a 
escala para vermos, mais ou menos, a experiência de cada um e vermos se poderíamos 
alterar alguma coisa para ficar mais fiável (...) 
(E2,14) (...) principalmente a nível da temperatura em que, o valor normal é a partir do 36.1 
e por vezes doentes com 36 ou 35.9 já teriam aí uma alteração, no score, acho que talvez 
nesse aspecto, se fosse possível fazer uma avaliação da escala nesse sentido, acho que era 
importante. 
(E4, 16) (...) acho que era uma temperatura muito baixa o valor mínimo (....) 
(E4, 15) (...) os intervalos entre os parâmetros (...) ser colocados outros parâmetros porque 
no início senti dificuldades (...) 
(E1, 26) era importante utilizarmos também o débito urinário que agora nesta fase não se 
utilizou, (...) 
(E3, 10) (...), teriam que existir algumas alterações em relação aos valores que lá se 
encontram 
(E4, 21) (...)que incluam isto no CIPE/SAPE, fazer logo no computador é mais facil pode se 
associar tudo à medida que se regista os parâmetros pode ser logo feita a escala 
 
Tabela nº8 – Excerto exemplificativo da grelha de análise referente a categoria estratégias para a 
implementação. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
ANEXO IV 
 
Anexo IVa 
 
 
 
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Score 0 Score 1 Score 2 Score 3 Score 4 Score 5 Score 6 Score 7 Score 8Score 10
Número de avaliações realizadas / score
 
Gráfico nº1 – Ocorrência total dos scores 
 
 
Anexo IVb 
 
 
72
48
39
33
20
Frequência respiratória
Frequência cardíaca
Tensão arterial sistólica
Temperatura
Estado de consciência
 
Gráfico nº2 – Frequência dos parâmetros vitais nos scores 
 de valor superior a 3. 
 
 
27 
 
 
 
 
 
Anexo IVc 
 
 
Quadro nº 4 – Folha de Registo de doente X sub-avaliado com uma EWS 
 
 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
Anexo IVd 
 
 
 
Quadro nº5 – Gráfico de sinais vitais do doente X. 
 
 
 
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