CC - Anestesia em cirurgia ambulatorial

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Clínica cirúrgica ll
Anestesia em cirurgia ambulatorial
6º período.
A anestesia ambulatorial é aquela realizada em procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos após a qual o paciente permanece na unidade até a plena recuperação de suas funções físicas e mentais, quando então receberá alta sem pernoitar no hospital. A anestesia ambulatorial, geralmente apresenta características próprias, como seleção criteriosa de pacientes, dos procedimentos, dos medicamentos e das técnicas anestésicas, e critérios rígidos de alta para obter as vantagens desse tipo de atendimento. 
Este tipo de tratamento tem como vantagens o retorno precoce ao lar e ao trabalho, gerando mais satisfação para o paciente e para seus familiares, menor risco de infecção e redução importante dos custos hospitalares.
A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) determina que a anestesia local, para pequenos procedimentos cirúrgicos, em que a dose de anestesia local empregada não exceda 10% da dose total permitida, pode ser praticada em qualquer ambiente ambulatorial sem restrição.
Toda unidade deverá contar, obrigatoriamente, com material para ressuscitação cardiopulmonar, recursos para suporte vital e pessoal treinado para tal. Além disso, deve-se ter a garantia de suporte hospitalar, caso necessário, por meio de acomodação própria ou por convênio, assim como assistência após a alta dos pacientes durante 24 h por dia em caso de complicações.
Fundamentalmente, em nada se altera a técnica anestésica, independentemente de onde se realiza o procedimento operatório. Adicionalmente, os mesmos cuidados e equipamentos necessários para monitoramento de pacientes internados são igualmente aplicados na CA.
OBJETIVOS DA ANESTESIA
· Imobilidade
· Analgesia peri e pós-operatória
· Relaxamento muscular
· Diminuição de sangramento
VANTAGENS DA CIRURGIA AMBULATORIAL
· Diminuição dos custos hospitalares;
· Menor ansiedade para o paciente e familiares;
· Retorno precoce ao lar e ao trabalho;
· Menor risco de infecção hospitalar;
· Disponibilização de maior número de leitos para os pacientes que necessitam internação;
· Agilização das operações por diminuição da burocracia necessária para a internação.
SELEÇÃO DO TIPO DE OPERAÇÃO
A realização de determinado procedimento cirúrgico, em regime ambulatorial, depende das condições da unidade em que será realizada, da extensão do procedimento, da duração estimada do procedimento, da provável perda sanguínea peroperatória, da presença de infecção e da intensidade de dor no pós-operatório.
A extensão do procedimento é fator importante, sendo fundamental que seja minimamente invasivo (videocirurgias, endoscopias, exames de tomografia computadorizada e ressonância magnética). Idealmente, devem ser selecionados procedimentos com duração igual ou inferior a 2 h. À medida que as condições técnicas evoluem e há maior experiência acumulada, esse tempo pode ser prolongado até 3 h ou 4 h, salientando-se que o tempo de recuperação anestésica será, na maioria das vezes, mais prolongado, e maiores serão as chances de complicações pós-operatórias que obrigam a internação do paciente. Principais procedimentos cirúrgicos realizados em regime ambulatorial 
	ESPECIALIDADE
	PROCEDIMENTO 
	Cirurgia geral
	Exérese de pequenas lesões da pele, laparoscopia, varicectomia, biópsia, herniorrafia, hemorroidectomia
	Cirurgia pediátrica
	Cistos e fístulas cervicais, extirpação de tumores superficias, hidrocele, hérnias, hemangiomas, postectomia
	Oftalmologia
	Blefarorrafia, catarata, estrabismo, ptose palpebral, sutura de conjuntiva
	Otorrinolaringologia
	Abscessos, adenoamigdalectomia, corpo estranho, biópsia, septoplastia, epistaxe, polipectomia, frenotomia, laringoscopia, timpanotomia
	Ortopedia
	Artroscopia, exame sob anestesia, tenotomia, tenorrafia, amputação de dedo, miorrafia, cisto sinovial
	Ginecologia
	Curetagem uterina, cirurgias da vulva, laparoscopia, laqueadura
	Urologia
	Cistoscopia, orquipexia, vasectomia, postectomia, retirada de cálculo, hidrocelectomia, varicocelectomia
	Cirurgia plástica
	Correções estéticas, lipoaspiração, correção de orelha em abano, rinoplastia, pálpebras, prótese mamária
	Exames diagnósticos
	Endoscopia digestiva, ressonância, tomografia, colonoscopia, urografia, broncoscopia
SELEÇÃO DA TÉCNICA ANESTÉSICA
A anestesia ideal é aquela que garanta condições ideais para a operação, permita o retorno rápido da consciência com pouco efeito residual pós-operatório e apresente baixa incidência de efeitos colaterais. Qualquer técnica anestésica (local, local associada a sedação, locor-regional, geral, raquianestesia etc.) pode ser realizada na anestesia ambulatorial. A limitação de sua utilização dependerá mais do tipo da duração do procedimento para o qual a anestesia será realizada.
A decisão sobre a técnica a ser utilizada é de responsabilidade do anestesiologista, mas são obrigatórios a integração com a equipe cirúrgica e o esclarecimento e consentimento do paciente.
Sistema de classificação do estado físico (ASA)
O objetivo do sistema é avaliar e comunicar as comorbidades médicas pré-anestésicas de um paciente. O sistema de classificação por si só não prevê os riscos peri-operatórios, mas usado com outros fatores (por exemplo, tipo de cirurgia, fragilidade, nível de descondicionamento), pode ser útil na previsão dos riscos perioperatórios.
A classificação pode ser realizada em vários momentos durante a avaliação pré-operatória do paciente, porém a avaliação final é feita no dia da anestesia pelo (a) médico (a) anestesista.
Os pacientes com estado físico ASA I (ausência de doença sistêmica) e ASA II (portador de doença sistêmica leve a moderada controlada) podem ser submetidos a procedimentos em regime ambulatorial. Entretanto, maior controvérsia ocorre nos pacientes ASA III (presença de doença sistêmica que leva a limitação funcional) e ASA IV (presença de doença sistêmica que leva a incapacidade funcional). Nesses pacientes, o estado de compensação atual da doença e o vulto do procedimento irão nortear a liberação para o atendimento ambulatorial. Na vigência de uma ou mais das seguintes situações, a anestesia ambulatorial é contraindicada: pacientes ASA III e IV não compensados; crianças com episódios de apneia e dificuldade de deglutição; crianças com passado de síndrome de angústia respiratória infantil e displasia broncopulmonar; crianças com parentes vítimas de síndrome de morte súbita infantil; obesidade mórbida; usuários de inibidores de monoamina oxidase; pacientes com asma em atividade; história familiar de hipertermia maligna; epilepsia sem controle satisfatório; uso de drogas e pacientes com distúrbios mentais ou cognitivos.
	Classificação
	Definição
	Exemplo
	ASA I
	Um paciente normal e saudável
	Saudável, não fuma, não é etilista ou faz uso mínimo de álcool.
	ASA II
	Paciente com doença sistêmica leve
	Doenças leves sem limitação funcional: tabagismo, etilista social, obesidade (30<IMC<40), diabetes mellitus (DM) bem controlado, doença pulmonar leve.
· Pode afetar a anestesia ou cirurgia. 
	ASA III
	Paciente com doença sistêmica grave
	Apresenta limitações funcionais:  dependência ou abuso de álcool, hepatite ativa, obesidade mórbida, DM ou hipertensão mal controlada, DPOC, obesidade mórbida (IMC ≥40), uso de marcapasso, redução moderada da fração de ejeção, DRT em diálise regularmente programada, história (> 3 meses) de IAM, AVC, TIA, ou CAD/stents.
	ASA IV
	Paciente com doença sistêmica grave que é uma ameaça constante à vida
	IM recente (<3 meses), AVE, TIA ou CAD/stents, isquemia cardíaca em curso ou disfunção valvar grave, redução grave da fração de ejeção, choque, sepse, CIVD, ARD ou DRT sem diálise programada regularmente
	ASA V
	Um paciente moribundo que não deve sobreviver sem a operação
	Rotura de aneurisma abdominal/torácico, trauma maciço, hemorragia intracraniana com efeito de massa, isquemia intestinal em face de patologia cardíaca significativa ou disfunção de múltiplos órgãos/sistemas
	ASA VI
	Paciente com MORTE ENCEFÁLICA declarada com potencialdoação órgãos 
	
ANESTÉSICOS LOCAIS 
Os anestésicos locais são agentes farmacológicos que bloqueiam a condução nervosa de modo temporário e reversível após a administração regional. Dependendo da concentração e do anestésico utilizado, são capazes de produzir tanto bloqueio sensorial quanto motor.
PROPRIEDADE FISICO-QUÍMICA
1. Potência 
2. Latência anestésica 
3. Duração de ação 
O anestésico local tem pequeno efeito em regiões infectadas e inflamadas, onde o pH local é geralmente muito ácido. Enquanto, em meio básico o efeito será maior.
A duração da anestesia local está primariamente relacionada com o grau de afinidade proteica do agente. Compostos que apresentam maior afinidade proteica permanecem ligados ao canal por período de tempo maior, produzindo bloqueio de condução mais longo. A bupivacaína apresenta afinidade proteica de 95% e, assim, sua duração de ação é maior do que a da lidocaína, que apresenta baixa afinidade proteica (65%). 
Clinicamente, a duração de ação também sofre influência do efeito vasoconstritor do anestésico local.
Mecanismo de ação dos anestésicos locais 
O local de ação dos anestésicos locais é a membrana celular, onde bloqueiam o processo de excitação-condução (despolarização). O processo de excitação-condução nervosa consiste no influxo de sódio do compartimento extra para o intracelular.
O efeito eletrofisiológico primário dos anestésicos locais é um decréscimo na velocidade e no grau de despolarização (potencial de ação) da membrana axonal por meio do bloqueio na condutância dos canais de sódio. Assim, o limiar de excitabilidade para a transmissão nervosa não é mais atingido, e o impulso nervoso deixa de ser propagado ao longo do nervo. Entretanto, não há interferência com o potencial de repouso nem com o limiar de excitabilidade.
A passagem do sódio através da membrana nervosa (condutância) depende da conformação do canal de sódio, que, por sua vez, depende da diferença de potencial existente através da membrana. Sabe-se que os canais de sódio existem em três conformações diferentes: aberta, inativada e em repouso. Durante cada potencial de ação, os canais de sódio ciclam de um estado para outro. A forma aberta permite a passagem de íons, enquanto as formas inativada e em repouso são não condutoras. A fração ionizada do anestésico local é a forma ativa da molécula que atua na superfície interna da membrana, fixando-se nos orifícios internos dos canais de sódio, estabilizando-os em configuração inativa e/ou repouso, impedindo, assim, a permeabilidade ao sódio. Porém, a forma ionizada (hidrossolúvel) só pode penetrar no interior da célula, via canal de sódio, na conformação ativada. Assim, a maior parte do anestésico local penetra no interior da célula na forma não ionizada (lipossolúvel) via difusão através da matriz lipídica da membrana. Como o meio intracelular é mais ácido que o meio extracelular, uma maior fração do anestésico local se encontra na forma ionizada (ativa) no interior da célula, podendo assim bloquear a condutância dos canais de sódio. Secundariamente, os anestésicos locais podem interromper a condutância ao sódio por meio da forma não ionizada (lipossolúvel) que se dissolve na membrana, levando à sua expansão. Essa expansão obstrui os canais de sódio por contiguidade; entretanto, esse efeito é muito modesto clinicamente e parece ocorrer com a benzocaína. 
A ação bloqueadora dos anestésicos locais nos canais de sódio não se limita ao nervo, mas a todas as estruturas excitáveis (fibras musculares lisas dos vasos, miocárdio e neurônios). Nesses tecidos, a ação “tóxica” do anestésico local será maior na presença de situações que aumentam a despolarização celular (hipóxia, acidose, taquicardia etc.), pois haverá maior ciclo de canais de sódio (aberta-inativada-repouso) e, consequentemente, determinando maior estabilização desses canais na conformação inativada e em repouso, ambas não condutoras. Ocorre, assim, impregnação contínua desses tecidos pelo anestésico local
TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Sistêmica
Os anestésicos locais podem atingir outras membranas excitáveis em quantidade para produzir efeitos tóxicos, seja por superdosagem, absorção exagerada ou injeção intravascular inadvertida. As principais membranas a serem consideradas são as do SNC e do coração. Os sinais e sintomas de intoxicação pelo anestésico local dependem não só da concentração plasmática, mas também da velocidade com que se estabelece essa concentração.
 O SNC é mais sensível aos anestésicos locais do que o sistema cardiovascular. Quanto maior a potência de um anestésico local, maior é sua toxicidade. Assim, a bupivacaína é 4 vezes mais tóxica ao SNC do que a lidocaína. À medida que se eleva a concentração plasmática, observam-se importantes sinais clínicos para o diagnóstico e de intoxicação pelos anestésicos locais: formigamento de lábios e língua (parestesia oral), apito no ouvido (zumbidos), distúrbios visuais, abalos musculares, convulsões, inconsciência, coma, parada respiratória, depressão cardiovascular e parada cardíaca. É importante lembrar que o anestésico local exerce sempre efeito depressor da membrana celular, e que os fenômenos excitatórios observados inicialmente (abalos musculares, convulsões) decorrem da depressão preferencial das vias inibitórias. Com o aumento da concentração plasmática dos anestésicos locais, ocorre depressão das vias excitatórias e observam-se manifestações clínicas de depressão generalizada do SNC (inconsciência, coma, parada respiratória e depressão cardiovascular). Assim, outros agentes depressores do SNC devem ser evitados no tratamento inicial da intoxicação desse sistema.
Como as convulsões provocadas por anestésicos locais são limitadas, as medidas terapêuticas corretas incluem a correção da hipoxia e da acidose além da manutenção da circulação cerebral (facilita a redistribuição do anestésico para a circulação sistêmica). Caso não se consiga ventilar e oxigenar o paciente, deve-se utilizar succinilcolina (relaxante muscular) para facilitar o procedimento. Reservar o uso de benzodiazepínicos e barbitúricos para as convulsões subentrantes e duradouras.
Concentrações maiores dos anestésicos locais (cerca de 4 a 7 vezes maiores do que as que causam convulsões) podem produzir decréscimo da contratilidade e condutividade miocárdicas, arritmias cardíacas refratárias e vasodilatação, provocando colapso cardiovascular resistente ao tratamento. A bupivacaína é mais cardiotóxica do que a lidocaína em cerca de 70 vezes, pois há um padrão de ligação rápida no canal de sódio e saída lenta deste, permanecendo, assim, por mais tempo ligada ao canal de sódio do miocárdio. A cardiotoxicidade aumenta na presença de hipoxia, acidose, taquicardia, hiperpotassemia e gravidez. A depressão cardiovascular também pode ser secundária à depressão do centro vasomotor. Vários medicamentos têm sido propostos para o tratamento da depressão miocárdica e das complexas arritmias cardíacas, todas com resultados questionáveis (NaCl a 7,5%; amrinona, emulsão lipídica etc.). A depressão miocárdica induzida por anestésico local é, em geral, resistente ao tratamento farmacológico, com ressuscitação cardiopulmonar de longa duração, principalmente na presença de anestésicos de longa duração (bupivacaína e etidocaína). A toxicidade cardíaca da ropivacaína é intermediária à da lidocaína e bupivacaína.
O mais importante na recuperação dos pacientes com intoxicação por anestésico local é o pronto atendimento, que inclui medidas vigorosas de ventilação, oxigenação, suporte cardiovascular e correção da acidose. A prevenção da toxicidade pelo uso correto da técnica e da dose anestésica deve ser encorajada.
Reações Alérgicas
São raras, mas podem colocar em risco a vida do paciente. Os aminoésteres como a procaína induzem reações alérgicas, principalmente por serem derivados do PABA. As reações alérgicas às aminoamidas são extremamente raras, porém as preparações comerciais desses agentes podem conter metilparabeno como preservativo. Este apresenta estrutura químicasemelhante à do PABA, tendo a capacidade de provocar hipersensibilidade. Os parabenos estão presentes em concentrações variadas nas soluções de anestésicos locais, cosméticos e alimentos.
Obs.: O que fazer em caso de toxicidade? Não existe remédio para reverter o efeito da anestesia. Utiliza-se de medidas de suporte. 
SOLUÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAIS
Todos os tipos de anestésicos locais prestam-se para anestesia local, sendo os mais usados a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína. A escolha de qual agente utilizar deve ser guiada pela duração do procedimento, área a ser anestesiada, necessidade de analgesia pós-operatória e experiência do médico
A dose tóxica é específica para cada anestésico local e vai também depender do uso ou não de vasoconstrictores, que diminuem a absorção sistêmica dos anestésicos locais e, consequentemente, suas complicações.
A lidocaína é geralmente utilizada para procedimentos de curta e média duração e possui dose máxima de 5 mg/kg (sem vasoconstrictor) e 7 mg/kg (com vasoconstrictor). Contudo, é descrito como seguro o uso de soluções diluídas de lidocaína a 0,05%, em doses de até 35-55 mg/kg para lipoaspiração, na técnica conhecida como anestesia infiltrativa intumescente.
A bupivacaína é utilizada em procedimentos de longa duração e que necessitam de uma adequada analgesia no período pós-operatório, e possui dose máxima de 2 mg/kg (sem vasoconstrictor) e de 3 mg/kg (com vasoconstrictor).
A ropivacaína, também utilizada em procedimentos longos, possui como vantagem, em relação à bupivacaína, o fato de apresentar menor toxicidade no sistema do aparelho cardiovascular. Apresenta dose máxima de 3 mg/kg e, como possui uma potente ação vasoconstrictora, não é associada a outros vasoconstrictores.
O vasoconstrictor mais utilizado em associação com os anestésicos locais é a adrenalina, habitualmente na concentração de 5 µg/ml (diluição de 1:200.000), podendo, no entanto, ser utilizada em concentrações variadas. A diluição de 1:200.000 é considerada segura e apresenta repercussões hemodinâmicas menos graves. Os objetivos desta associação são diminuição da absorção sistêmica do anestésico local, aumento da duração e intensidade do bloqueio anestésico.
Os vasoconstrictores devem ser utilizados sempre nos bloqueios em que ocorre uma grande absorção sistêmica de anestésico local, como nos bloqueios intercostal, peridural caudal, peridural e do plexo braquial.
Os vasoconstrictores não devem ser utilizados nos bloqueios em regiões de perfusão sanguínea terminal, haja vista uma maior incidência de isquemia e necrose, como nos bloqueios de pênis, dedos, ao nível do punho e do tornozelo. Em pacientes coronariopatas ou cardiopatas graves, os vasoconstrictores devem ser evitados, pois podem levar a um quadro de isquemia miocárdica, hipertensão arterial ou arritmias cardíacas.
A duração dos bloqueios pode ser aumentada com o acréscimo de vasoconstrictores, já que o anestésico ficará maior tempo em contato com a fibra nervosa devido a sua menor absorção sistêmica. Esta duração é comprovadamente aumentada com o uso da lidocaína, mas pouco aumentada com a bupivacaína e a ropivacaína. A bupivacaína e a ropivacaína apresentam duração de efeito próprio que supera o acréscimo de duração possível de ser alcançado pela associação com a adrenalina. Ademais, como referido anteriormente, a ropivacaína apresenta efeito vasoconstrictor próprio.
LIDOCAÍNA
Lidocaína: é o agente mais utilizado, pois apresenta potência intermediária (4 vezes menor que a da bupivacaína), rápido início de ação (1 min a 2 min), duração moderada (1 h a 2 h) e baixa toxicidade sistêmica. Pode ser utilizada na anestesia local, anestesia locorregional, raquianestesia, anestesia peridural e anestesia regional intravenosa. Pode ser utilizada como antiarrítmico e coadjuvante na anestesia geral. Clinicamente, utiliza-se solução a 1% ou 2% com ou sem adrenalina (1:200.000).
· Dose toxica sem vasoconstritor: 5 mg/kg
· Dose toxica com vasoconstritor: 7 mg/kg
Obs.: o vasoconstritor irá diminuir a perfusão tecidual, consequentemente irá diminuir a distribuição do anestésico para a circulação sistêmica resultando em uma maior duração do efeito anestésico e diminuindo o efeito sistêmico, por isso uma dose maior.
Obs. 2: não se deve aplicar anestésico com vasoconstritor em locais de circulação terminal, por exemplo extremidades como nos dedos. 
Exemplo: Em uma cirurgia no consultório adaptado, sem monitorização de um paciente de 65 kg. No máximo quantos ml de lidocaína 1% (10 mg/ml) com vasoconstritor podem ser utilizados? 
Dados: 10 mg/ml e 0,7 mg/kg
Resposta: 4,55 ml
FORMAS DE APLICAÇÃO DO ANESTESIA LOCAL
As técnicas anestésicas locais ou locorregionais apresentam, potencialmente, algumas vantagens na anestesia ambulatorial: menor incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório, analgesia pós-operatória residual, recuperação mais rápida ao fim do procedimento cirúrgico e menor risco de aspiração do conteúdo gástrico. Entre suas limitações estão o maior tempo necessário para a realização da técnica anestésica, retardando o início da operação, a ansiedade do paciente acordado e a possibilidade de lesão nervosa.
Tópica
Os anestésicos locais são usados para produzir anestesia tópica pela sua aplicação nas membranas mucosas do nariz, boca, árvore traqueobrônquica, trato geniturinário, conjuntiva, conduto auditivo, membrana timpânica, reto etc. Entretanto, para ser eficaz topicamente, são necessárias altas concentrações de anestésicos locais. Os anestésicos locais de uso tópico podem ser instilados (conta-gotas), embebidos em algodão ou utilizados na forma de geleia (p. ex., anestesia do meato uretral), spray (anestesia da orofaringe) e creme (anestesia da pele). O anestésico local tópico mais utilizado atualmente é a lidocaína. 
A absorção sistêmica é acentuada e rápida quando administrada nas membranas mucosas. Desse modo, existe risco de toxicidade sistêmica diante de grandes volumes de solução anestésica. O estado de consciência deve ser constantemente avaliado, e atenção deve ser dada à dosagem máxima recomendada. A lidocaína pode atingir níveis similares aos da administração venosa 15 min após o uso de spray antecedendo a intubação traqueal.
Infiltrativa 
Está indicada nas remoções de pequenas lesões cutâneas, incisão da pele para drenar coleções subcutâneas (hematomas, abscessos), exérese de pequenos tumores e corpos estranhos, sutura de feridas da pele etc. A anestesia é obtida por ação direta do anestésico local sobre as terminações nervosas da pele e do tecido celular subcutâneo do local a ser operado. É importante lembrar que a sensação do tato e da propriocepção pode permanecer mesmo na presença de analgesia satisfatória. Quando se pratica a infiltração local, deve-se proceder dentro de técnica asséptica. 
Inicialmente, realiza-se pequena infiltração intradérmica, em botão anestésico, com agulha fina e curta (13 × 3). Quando se realiza a injeção do anestésico na pele, aparece uma distensão dérmica e os poros cutâneos tornam-se pálidos (aspecto de casca de laranja). Normalmente, administra-se pequena quantidade de anestésico (0,5 mL a 1,0 mL). Uma vez obtida a infiltração intradérmica, passa-se a utilizar agulha de maior calibre e comprimento para atingir os planos mais profundos. A agulha é inclinada em diferentes ângulos, com o anestésico sendo então injetado após a aspiração prévia da seringa para evitar sua administração intravascular. 
É importante salientar que os bloqueios tronculares ou de nervos periféricos podem exigir infiltração local complementar para a obtenção de anestesia adequada.
Bloqueio de campo
Nessa técnica, a infiltração local é realizada delimitando uma área circunscrita onde está a lesão a ser tratada. Está indicado na exérese de tumores da pele e do subcutâneo, drenagem de coleções líquidas, remoção de corpos estranhos, tratamento de feridas traumáticas, realização de traqueostomias, lesões do couro cabeludo etc. 
Para obter o bloqueio, faz-se a infiltração em botões anestésicos em, pelo menos, dois pontosdiametralmente opostos, delimitando a área a ser anestesiada. Introduz-se a agulha obliquamente até os planos mais profundos da lesão a ser operada, respeitando a área circunscrita. Aspira-se a seringa previamente à administração do anestésico local. Uma vez completada a anestesia, toda a área delimitada pela infiltração poderá ser incisada. 
Conforme a extensão da lesão, nas lesões do couro cabeludo pode ser necessária a realização de múltiplos bloqueios de campo, pois trata-se de região com grande inervação. Além disso, a vascularização local é acentuada e os anestésicos locais devem ser associados à adrenalina.
LIMITE DA DOSAGEM ANESTÉSICA (SBA)
1. Consultório adaptado e sem monitorizar: até 10% da dose toxica
2. Centro cirúrgico com paciente monitorizado, oximetria, veia canulada: entre 10 a 50% da dose toxica 
3. Centro cirúrgico + anestesiologista: maior que 50% da dose toxica 
< 10% dose toxica pode ser aplicada em qualquer lugar 
> 10% e < 50%: centro cirúrgico com o paciente monitorizado e de preferência com uma veia cateterizada para fazer administração de medicamentos 
> 50%: centro cirúrgico com anestesiologista presente 
Exemplo lidocaína 
1. 0,5 e 0,7 mg/kg 
2. S: entre 0,5 e 2,5. Com: 0,7 – 3,5
3. Acima de 2,5 e 3,5
Referência bibliográfica.
Marques, Ruy G. Técnica operatória e cirurgia experimental. Ed. Atheneu. 2005.
ASA Physical Status Classification System- https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system
SAVASSI-ROCHA, Paulo R.; SANCHES, Soraya Rodrigues de A.; SAVASSI-ROCHA, Alexandre L. Cirurgia de Ambulatório