APG 23 - SOI III - BAGAGEM EXTRA

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Apg 23 – Bagagem extra 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
Objetivos 
 Descrever a epidemiologia, fisiopatologia e 
etiologia da malária. (Evidenciando o ciclo 
biológico da doença) 
 Explicar o diagnóstico, manifestações clínicas, 
tratamento e complicações da malária. 
 Relacionar o impacto ambiental com a 
disseminação da doença. 
 
Malária 
EPIDEMIOLOGIA 
 Estima-se que a malária afete 500 milhões de 
pessoas e mate mais de um milhão por ano. 
 A malária é endêmica na Ásia e África; porém, 
com a generalização das viagens aéreas, são 
observados casos por todo o mundo. 
 Ela é causada por um dos quatro tipos de 
protozoários, do gênero PLASMODIUM: 
- Plasmodium falciparum: o mais importante, que 
causa a malária terciária maligna (malária 
falcípara), um sério distúrbio com alta taxa de 
fatalidade. 
- Plasmodium malariae. 
- Plasmodium vivax (pode existir 
recaídas). 
- Plasmodium ovale. 
 Todas as formas são transmitidas pela 
picada da fêmea do mosquito 
Anopheles (fêmea), no início da manhã 
ou no fim da tarde. 
 Malária deve ser notificada de forma 
compulsória (+ que obrigatória), já que 
pode virar um caso grave. 
MALÁRIA NO BRASIL 
 99%: concentrada na região da 
Amazônia Legal, composta por 09 
estados (Acre, Amapá, Amazonas, 
Maranhão, Mato Grosso, Pará, 
Rondônia, Roraima e Tocantins) e 808 
municípios. 
 
 
 
 1%: concentrada na região extra-amazônica, 
composta pelos outros 17 estados e o Distrito 
Federal, ocorrendo geralmente em área de Mata 
Atlântica. 
- A letalidade é maior em razão, principalmente, do 
retardo no diagnóstico e no tratamento. Além disso, 
as pessoas dessas regiões nunca tiveram contato 
com o parasita, então não possuem nenhuma 
imunidade para defesa no organismo. 
ETIOLOGIA DA MALÁRIA 
Vetor: 
 A malária é transmitida pelo mosquito da família 
Culicidae e gênero Anopheles, que quando pica o 
indivíduo libera o protozoário através da saliva. O 
O vetor Possui metamorfose completa, ou seja, 
estágios: ovo, larva, pupa (estagio de transição para 
adultos) e adultos. A forma de ovo, larva e pupa são 
aquáticas (necessitando de criadoro com água 
limpa, fria e corrente) e a forma dos adultos é 
terrestre. 
AGENTE ETIOLÓGICO 
 A malária é causada pelo protozoário da classe: 
Aconoidasida, família: Plasmodiidae e gênero: 
Plasmodium. Existem cinco espécies de 
Plasmodium causadoras da doença em humanos. 
 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
CICLO DE VIDA 
Os parasitas são heteróxenos, ou seja, precisam de 
mais de um hospedeiro para completar seu ciclo. 
 Hospedeiro invertebrado (mosquito): apresenta 
um ciclo de divisão sexuada, ou esporogônica. 
 Hospedeiro vertebrado (humano): dois ciclos de 
divisão assexuada, ou esquizogônica, um nas 
células hepáticas e outro nos eritrócitos. 
CICLO DE VIDA DO PARASITO NO HOMEM - 
CICLO ESQUIZOGÔNICO 
 O ciclo assexuado do plasmódio inicia-se após a 
picada do anofelino, com a inoculação de 
esporozoítos infectantes no homem. 
 Estes circulam na corrente sanguínea durante 
alguns minutos e penetram nas células do fígado 
(hepatócitos) dando início ao ciclo pré-eritrocítico 
ou esquizogonia tecidual. A duração varia de 
acordo com a espécie. 
 Pós-entrada no hepatócito os esporozoitos viram 
criptozoítos. 
P.falciparum P. vivax P.malarie P. ovale 
 6 dias 8 dias 12 a15 dias Des.lento 
 
 Ao final do ciclo tecidual, os esquizontes rompem 
o hepatócito, liberando milhares de elementos-
filhos na corrente sanguínea, chamados 
merozoítos. Cada espécie vai liberar, também, uma 
quantidade diferente de merozoítos: 
P.falciparum P. vivax P.malarie P.ovale 
40.000 10.000 2.000 15.000 
 
 Os merozoítos irão invadir as hemácias, dando 
início ao segundo ciclo de reprodução assexuada 
dos plasmódios: o ciclo sanguíneo ou eritrocítico. 
 Durante um período que varia de 48 a 72 horas, o 
parasito se desenvolve no interior da hemácia até 
provocar a sua ruptura, liberando novos merozoítos 
que irão invadir novas hemácias. 
 Inicialmente, no ciclo sanguíneo, o parasito sofre 
uma série de transformações morfológicas – sem 
divisão celular – até chegar a fase de esquizonte, 
quando se divide e origina novos merozoítos que 
serão lançados na corrente sanguínea, após a 
ruptura do eritrócito. 
P. malarie = Hemácias velhas. 
P. vivax = Hemácias jovens. 
P. falciparum = Hemácias em qualquer fase 
evolutiva. 
CICLO SANGUÍNEO OU ERITROCÍTICO 
 Pós-entrada no eritrócito os merozoítos hepáticos 
se diferenciam em trofozoítos. 
 Depois os trofozoítos se diferenciam em 
esquizontes sanguíneos. Nessa fase, o parasita já 
consumiu 2/3 da hemoglobina das hemácias. 
 Os esquizontes sanguíneos se agrupam formando 
rosáceas, a desagregação dessas rosáceas forma os 
merozoítos sanguíneos. São menores que os 
merozoítos hepáticos e também conseguem invadir 
eritrócitos. 
 O eritrócito, então, se rompe e libera 6 a 30 
merozoítos filhos, cada um potencialmente capaz 
de invadir um novo eritrócito e repetir o ciclo. 
 GAMETÓCITOS 
 Os merozoítos sanguíneos sofrem diferenciação, 
se tornando trofozoitos imaturos e depois 
gametócitos. 
- Femininos -> macrogametócitos. 
-Masculinos -> microgametócitos. 
CICLO BIOLÓGICO DO PARASITO NO 
MOSQUITO 
 A reprodução sexuada (esporogônica) do parasito 
da malária ocorre no estômago do mosquito, após a 
diferenciação dos gametócitos em gametas e a sua 
fusão, com formação do ovo (zigoto). 
 Esse zigoto amadurece em um oocineto, que 
penetra e se encista na parede intestinal do 
mosquito. 
 O oocisto resultante se expande por divisão 
assexuada até que se rompe para liberar uma 
miríade de esporozoítos móveis. 
 Os esporozoítos migram na hemolinfa para a 
glândula salivar do mosquito, a fim de esperar a 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
inoculação em outro ser humano na próxima 
alimentação, completando seu ciclo vital. 
 
 
 
 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Comprometimento de órgãos e sistemas 
FÍGADO 
 O fígado após a picada do mosquito infectado é 
infectado pelos esporozoítos. 
 Nos hepatócitos inicia a diferenciação que 
culmina na esquizogonia (que é a ruptura das 
células hepáticas) e formação de milhares de 
morozoítos que são liberados na circulação. 
 Geralmente a ruptura das células não causa 
sintomas, por ser um número relativamente 
pequeno. 
 O comprometimento hepático pode ocorrer após 
o ciclo hepático do plasmódio e se manifesta por 
alterações de marcadores bioquímicos e 
hepatomegalia moderada e dolorosa. 
 O hiperparasitismo causa acúmulo de eritrócitos 
parasitados nos sinusoides hepáticos, as células de 
Kupffer (defesa) sofrem hipertrofia e hiperplasia 
 
 
por tentar defender o órgão. Isso leva a retardo da 
circulação local, hipóxia, degeneração dos 
hepatócitos e necrose centrolobular, além de 
congestão do órgão e hepatomegalia. 
 Na fase aguda pode haver hiperbilirrubinemia 
secundária à hemólise intravascular dos eritrócitos 
parasitados, à disfunção hepática e, 
ocasionalmente, também à hemólise decorrente de 
coagulação intravascular disseminada. 
 Macroscopicamente, o fígado pode ter volume 
aumentado e apresentar coloração castanho-escura, 
quase negra, devido à retenção de hemozoína nas 
células sinusoidais. 
 Ao microscópio, o órgão apresenta infiltrado 
mononuclear periportal, hipertrofia e hiperplasia 
das células de Kupffer, que aparecem carregadas de 
pigmento e restos de parasitos fagocitados. 
BAÇO 
 Desempenha muitas funções importantes durante 
a infecção malárica: o Principal órgão de retirada 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
da circulação de eritrócitos alterados (hemácias) 
durante o curso da doença. Local privilegiado de 
indução da resposta imunitária por macrófagos e 
células dendríticas e de ativação de linfócitos B e 
T. 
 Na fase aguda, está moderadamente aumentadode volume, pesa 500 a 600 g, é mole, friável e 
sujeito a ruptura, até mesmo por pequenos 
traumatismos. A cápsula é tensa, o parênquima 
abundante, vermelho-escuro. 
 Em infecções repetidas, como ocorre em áreas de 
alta transmissão na África, o baço pode alcançar 
grandes dimensões e peso (4.000 a 6.000 g) e 
apresentar consistência dura ou lenhosa e coloração 
escura. 
PULMÕES 
 Podem surgir tosse, estertores e broncoespasmo, 
até edema pulmonar. Existe aumento do peso dos 
pulmões, congestos e edemaciados e até com 
hemorragia. 
 Microscopicamente: edema alveolar e intersticial, 
espessamento dos septos alveolares, macrófagos 
contendo hemozoína e outros. 
 O endotélio das arteríolas e capilares apresenta-
se edemaciado, o que causa redução da luz capilar. 
 Macrófagos contendo pigmento malárico 
acumulam-se nos vasos e no interstício. 
 Frequentemente, macrófagos e neutrófilos 
ativados são encontrados nos vasos e, 
provavelmente, desempenham papel na patogênese 
do acometimento pulmonar por meio da produção 
de citocinas. 
RINS 
 O comprometimento renal na malária pode afetar 
túbulos e glomérulos, com amplo espectro de 
manifestações: 
-Necrose tubular aguda com insuficiência renal, 
lesão grave por causa das alterações 
hemodinâmicas associadas ao alto parasitismo dos 
eritrócitos. 
- Glomerulopatia mediada por imunocomplexos, 
lentamente progressiva e associada à infecção 
crônica. 
- Outras alterações, também associadas ao P. 
falciparum, como nefrite intersticial aguda e 
glomerulonefrite proliferativa aguda. 
SISTEMA NERVOSO 
 A malária pelo P. falciparum pode 
ocasionalmente acometer a medula espinhal e os 
nervos periféricos, mas são as lesões encefálicas, 
principalmente as da substância branca, as mais 
frequentes, importantes e graves. 
 Macroscopicamente, há aumento do volume e 
peso do encéfalo, congestão dos vasos das 
meninges, alargamento e achatamento dos giros e 
estreitamento dos sulcos. O tecido nervoso mostra 
edema, congestão e coloração cinza-azulada 
devido ao pigmento malárico, sendo evidentes 
hemorragias petequiais difusas, especialmente na 
substância branca. 
 Microscopicamente, a luz dos pequenos vasos, 
especialmente as vênulas póscapilares, contém 
eritrócitos parasitados aderidos ao endotélio ou 
formando agregados com eritrócitos não 
parasitado. 
MEDULA ÓSSEA 
 Apresenta-se vermelho-acinzentada e 
hiperêmica, devido à intensa atividade 
hematopoética e ao pigmento malárico. 
 Os sinusoides encontram-se repletos de 
eritrócitos parasitados e macrófagos, estes 
contendo hemozoína e com intensa atividade 
fagocitária. 
 Há ainda acentuada hiperplasia das células da 
linhagem eritrocitária, mesmo na ausência de 
reticulocitose no sangue periférico; 
frequentemente, ocorre proliferação mielocítica 
(neutrófilos, eosinófilos e basófilos) e 
megacariocítica. 
 Casos graves de malária pelo P. falciparum a 
medula óssea pode apresentar acentuada depleção 
dos precursores mielocíticos e até 50% do tecido 
medular pode ser substituído por células da 
linhagem linfocitária, em diferentes estágios de 
maturação. 
PLACENTA 
 Na maioria dos casos, tem consistência esponjosa 
e coloração parda, sendo às vezes friável e pálida. 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
 Áreas esbranquiçadas de aspecto calcário são 
frequentemente observadas na decídua. 
 Microscopicamente, as alterações principais 
encontram-se nos espaços intervilositários, que se 
apresentam infiltrados por eritrócitos parasitados, 
neutrófilos e macrófagos. 
MECANISMO DE ADERENCIAS 
 Adesão ao endotélio: O parasito amadurece no 
interior dos eritrócitos e envia proteínas para a 
superfície da célula (que são acopladas à membrana 
celular). Essas proteínas foram botões 
protuberantes (Knobs). Esses botões tem 
propensão à adesão vascular -> obstrução da 
circulação (principalmente da microcirculação do 
cérebro, rins, pulmões e placenta). 
 Adesão a outros eritrócitos (infectados ou não): 
Formação de aglomerados celulares, denominados 
“rosetas”. -Isso gera interrupção grave do fluxo 
sanguíneo = HIPÓXIA + ACIDOSE 
METABÓLICA + HIPOGLICEMIA + 
DISFUNÇÕES ORGÂNICAS GRAVES no SN, 
fígado e nos rins. 
QUADRO CLÍNICO 
 A malária pode ser caracterizada como doença 
febril, não contagiosa, com acometimento de 
múltiplos órgãos e sistemas, de evolução 
potencialmente grave, quando não tratada 
precocemente. 
 O quadro clínico da malária pode ser leve, 
moderado ou grave, na dependência da espécie do 
parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do 
tempo da doença e do nível de imunidade adquirida 
pelo paciente. 
 Há cinco espécies de Plasmodium que infectam 
humanos: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. 
ovale e P. knowlesi. (O P. falciparum é a espécie 
associada a maior morbimortalidade.) 
No Brasil, há predomínio do P. vivax. 
SINTOMAS 
 Clássica tríade: febre, calafrios e dor de cabeça. 
 Quadro clássico: febre, tosse, cefaleia, fadiga e 
mal-estar, artralgia/milgia, vômitos, colúria, 
icterícia, anemia, hepatomegalia e esplenomegalia. 
 Crises epilépticas tônico-clônicas generalizadas 
ocorrem em 40% dos casos em crianças e 15% em 
adultos. 
FEBRE EM EPISÓDIOS 
 Os surtos de febre ou ataques paroxísticos (+ 
sintomas que acompanham) aparecem com 
intervalos de tempo. Esse intervalo de tempo é 
determinado pela espécie parasita. 
 “Chuvas” de novos merozoítos são liberadas dos 
eritrócitos em intervalos de aproximadamente 
horas para: 
P. vivax (febre terçã benigna). 
P. ovale (febre terçã benigna). 
P. falciparum (febre terçã maligna). 
 “Chuvas” de novos merozoítos são liberadas dos 
eritrócitos em intervalos de aproximadamente 7 
horas para: 
P. malariae (febre quartã). 
 IMPORTANTE: não é o rompimento das 
hemácias em sí que causam o surto, mas sim a 
liberação de produtos tóxicos (hemozoínas, que 
é um pigmento produzido a partir da 
degradação da hemoglobina). 
MALÁRIA COMPLICADA 
 Critérios para forma grave 
 Parasitemia alta, Dispneia, Oligúria, Hemorragias, 
Alteração do nível de consciência, Convulsões, 
Icterícia, Hipoglicemia, Febre alta persistente. 
 Dor abdominal intensa (ruptura de baço, mais 
frequente em P. vivax). 
 Mucosas amareladas, icterícia. 
 Redução do volume de urina a menos de 400 mL 
em 24 horas. 
 Extremidades azuladas (cianose). 
 Qualquer tipo de sangramento. 
 Comorbidades descompensadas. 
MALÁRIA CEREBRAL 
 Os casos graves de malária, como a malária 
cerebral, estão quase sempre associados à infecção 
pelo P. falciparum. 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
 Esses casos geralmente ocorrem em indivíduos 
sem imunidade prévia, como crianças de áreas 
endêmicas. 
 Fatores sistêmicos e metabólicos, aderência 
endotelial e sequestro de eritrócitos parasitados na 
microcirculação cerebral, além da reação 
imunopatológica, participam do processo 
fisiopatológico. 
 Esses fatores causariam congestão vascular, 
hipofluxo, hipoxia, alterações na permeabilidade 
da barreira hematencefálica e disfunção neuronal, 
justificando o quadro de encefalopatia difusa. 
 O quadro clínico inicia-se com torpor, confusão 
mental, convulsões, evoluindo para o coma em 
poucas horas. 
ATAQUE PAROXÍSTICO 
 Dura de 16-60 minutos com calafrios e 
acompanha uma fase de febre alta (41° C) que 
melhora após 2-6 horas, com sudorese e astenia 
grave. 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico não pode ser feito apenas pela 
anamnese. 
 Feito pela pesquisa do parasito no sangue, seja 
pelo método da gota espessa ou pelo esfregaço 
sanguíneo. Existe horário correto para a coleta do 
sangue (sendo no horário dos picos febris, quando 
as hemácias se rompem e tem mais parasitas no 
sangue). 
 Laboratorial: teste rápido, PCR, gota espessa e 
esfregaço. 
 Mais recentemente, a introdução de immunoblot 
em fita para pesquisa de antígenos deP. falciparum 
e de P. virax representou grande avanço no 
diagnóstico, pois viabiliza sua execução em campo. 
 Os exames de neuroimagem podem revelar 
turgência, edema cerebral difuso, áreas de infarto 
com ou sem transformação hemorrágica, 
anormalidades difusas da substância branca e, 
raramente, trombose de seios venosos 
intracranianos. 
QUANDO SUSPEITAR? 
 Clínica/Epidemiologia: febre recorrente, viagem 
recente para área de transmissão. 
 Exames Laboratoriais: anemia, plaquetopenia, 
hiperbilirrubrmia indireta e aminotrasferase. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite 
infecciosa, leishmaniose visceral, doença de 
Chagas aguda e outros processos febris 
TRATAMENTO 
OBJETIVOS 
 Interrupção da esquizogonia sanguínea 
(responsável pela patogenia e manifestações 
clínicas). 
 Destruição de formas latentes do parasito no ciclo 
tecidual (hipnozoítos) das espécies P. vivax e P. 
ovale, evitando assim as recaídas. 
 Interrupção da transmissão do parasito, pelo uso 
de drogas que impedem o desenvolvimento de 
formas sexuadas dos parasitos (gametócitos). – 
Deve-se identificar: 
 Espécie de plasmodium 
 Idade do paciente 
 Primo-infectados (formas mais graves) 
 Condições associadas (gravidez, 
imunodepressão, etc). 
Condições que indicam internação 
 Menores de 1 ano, Maiores de 70 anos, 
Imunodeprimidos, Hiperpirexia (febre alta, acima 
de 40c), Vomito repetido, Oligúria, Dispneia, 
Anemia intensa, Icterícia. 
MEDICAMENTOS 
Fármaco Característica 
Quinina Age sobre os trofozoítos, 
esquizontes e merozoítos 
Cloroquina Age sobre as formas 
sanguíneas exceto 
gametócitos de P. 
falciparum 
Quinidina Age sobre os esquizontes 
hepáticos e sobre os 
gametócitos 
Primaquina Age sobre formas 
hepáticas e sanguíneas 
Mefloquina Profilaxia 
 
Nayara Viana, 3 período, unifipmoc 
 
  Região amazônica: Artemeter (IM) + 
Mefloquina 3 dias 
 Não amazônica: Artesunato (EV) + Mefloquina 3 
dias. 
 Uso de primaquina (dose única) na presença de 
gametófitos. 
 Crianças e gestante não usar primaquina 
(mefloquina 1 dia). 
 Artesunato por 5 dias associados a doxiciclina 
(contraindicada em gestante e menores de 8 anos). 
-Malária não complicada: cloroquina e primaquina. 
-Gestante e criança: quinina. 
-Infecção por P. falciparum: Artemeter + 
Lumefantrina, Primaquina com 15 mg. 
CRITÉRIO DE CURA 
 LVC: lamina de verificação de cura. 
 Repetição de esfregaço de sangue com contagem 
de Plasmodium: 3, 7, 14, 21, 28 e 42, no caso de P. 
falciparum. 
 Até 63 dias caso seja P.vivax 
PROFILAXIA 
Permanecer no interior da habitação do anoitecer 
ao amanhecer, Uso do mosquiteiro, Usar roupas de 
mangas compridas e calças compridas, Usar 
repelente de insetos nas áreas de pele exposta. 
Não existe vacina 
DESMATAMENTO 
A modificação da paisagem causada pelo 
desmatamento acumulado é um importante fator 
para o aumento da incidência da malária na 
Amazônia brasileira.