REMIT resumo

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REMIT – Resposta Endocrinometabólica e Imunológica ao Trauma
É um assunto que envolve muita fisiologia e metabolismo, então tentamos deixar da forma mais didática possível para vocês compreenderem melhor.
· O corpo precisa de aporte de energia (glicose, água e oxigênio), principalmente quando lesado. 
· E assim, a Remit se conceitua como sendo uma resposta metabólica desencadeada com o objetivo de reparar, de forma adequada, as lesões teciduais e atender as demandas do processo inflamatório até a sua resolução.
· É condição fisiológica e adaptativa frente a um trauma com objetivo de manter a homeostasia.
· Para disponibilizar energia, o organismo utiliza do metabolismo intermediário que serve como mecanismo de “luta ou fuga”.
· Além disso, é necessário uma resposta inflamatória que falaremos mais pra frente.
DESENCADEATES DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA 
· Os três principais são Trauma, sendo ele de qualquer forma (ex: acidentes), cirurgias (eletivas ou de emergência) e infecções (nesta imagem representada por uma infecção de pele)
ETAPAS A NOCICEPÇÃO 
Para entendermos o REMIT é importante entendermos as etapas da nocicepção.
- Ela, assim como a resposta inflamatória, inicia com uma lesão tecidual, como uma queimadura. Os nociceptores que são as terminações nervosas livres de dor vão entender esse estimulo e transmiti-lo = Essa é a 1ª etapa da TRANSDUÇÃO. 
- Eles fazem com que esse impulso seja percebido e seja transformado em um potencial de ação. Esse potencial de ação é conduzida pela coluna posterior até a medula espinhal pelas fibras C (resposta a dor crônica, fibra mais lenta e grossa) e fibras A (dor aguda, rápidas) = TRANSMISSÃO, sendo a 2ª etapa
- Em seguida temos a MODULAÇAÕ, 3ª etapa = em que o estimulo é modulado para chegar aos níveis superiores do SN, onde o paciente faz o arco reflexo (queima o dedo e tira da panela quente antes de sentir a dor = PERCEPÇÃO = quando o corpo percebe a dor, que é a 4ª etapa.
A anestesia bloqueia esses nociceptores para diminuir a resposta ao trauma (catecolaminas).
RESPOSTA INFLAMATÓRIA
· Assim que ocorre a lesão, são recrutadas plaquetas e formada uma rede de fibrina, assim como neutrófilos, macrófagos e fibroblastos com consequente síntese de colágeno (necessita dos fibroblastos p/ ser feita), levando ao metabolismo intermediário.
Metabolismo Intermediário
- É a Interposição entre catabolismo (quebra) e anabolismo (construção de estoque de energia)
 - Período pós-prandial: ↑glicemia e insulina → glicose para dentro da célula
 - Sobrou glicose? A insulina inicia o anabolismo (construção de estoque)!
 - Anabolismo (construção de estoque) de 2 formas:
· ↑ Glicogênio → glicogenogênese (em fígado e músculo)
· ↑ Gordura → lipogênese (quando fígado/músculos estão lotados)
 - No jejum ou no trauma:
· ↓Glicemia e insulina pelo mecanismo de luta ou fuga
 - Hormônios contra-insulínicos iniciam o catabolismo (destruição de estoque)!
 - Catabolismo de 2 formas:
· Quebra do glicogênio glicogenólise (via rápida de fornecimento de energia): mantém glicemia por 12-24h (no jejum; no trauma dura menos), por meio da quebra das fibras de fígado e músculo
· O paciente queimado aumenta seu catabolismo em > 200% (glicemia se mantém por 2-3h)!
· Geração de nova glicose pela gliconeogênese: proteólise e lipólise
· Radicais não-glicídicos viram glicose/energia! – Cerca de 2 a 3 dias após o corpo chegar em estágio de quebra de fibras de fígado e músculo suficientes, e aumenta então essa proteólise e a lipólise (quebra proteína e gordura)
	PROTEÓLISE LIBERA
	LIPÓLISE LIBERA
	Glutamina
	Glicerol
	Alanina
	Ácidos graxos
Além disso, é liberado lactato! Destes 5 radicais, são transformados pelo fígado em glicose: os aminoácidos, lactato e glicerol! Os ácidos graxos transformam-se em corpos cetônicos. 
Adaptações do jejum / trauma:
· Reduz a proteólise
· Prioriza a lipólise 
* Apesar da quebra de músculo ser mais eficaz, para que os músculos sejam poupados, a quebra de proteínas diminui e a quebra de gorduras é priorizada!
· Cérebro começa a consumir corpos cetônicos
* O cérebro consome corpos cetônicos para disponibilizar glicose aos músculos (“correr ou lutar”)!
Na prática, para sustar o processo de jejum, e assim o paciente realizar a cirurgia com seus estoques intocados, fornecer: 400kcal = 100g de glicose = 2000 mL SG 5%
OBS: Como foi dito anteriormente, para o paciente sair do jejum, faz-se o uso de glicose (SG 25-35kcal/dia = 2000ml aprox..)
Catabolismo
- Surge cerca de 2-3 horas após cirurgia ou trauma isso depende da gravidade do paciente, as reservas do sistema orgânica dele, as comorbidades presentes, a idade, obesidade, o que pode prolongar essa fase
- Como é deflagrado esse catabolismo e quais são os hormônios?
· O principal deflagrador é a dor + lesão!
· A informação chega ao hipotálamo, que libera hormônio liberador de corticotrofina e estimula a hipófise a secretar ACTH, estimulando as adrenais a produzir cortisol (que dura de 5-7 dias) e é o “grande maestro” do catabolismo, permitindo gliconeogênese hepática e ação de catecolaminas!
· O cortisol também aumenta a resistência a insulina, diminui a massa magra do corpo, estimula a hiperglicemia e aumenta também a lipólise.
- Catecolaminas
· São produzidas pela suprarrenal
· ↑FC, PA e faz vasoconstrição então é comum o paciente se apresentar taquicardico e com elevação da PA, ALÉM DISSO Há redução da perfusão, porque o paciente faz vasoconstricção das extremidades, já que o corpo prioriza os órgãos vitais, podendo haver cianose. Isso pode acontecer principalmente em paciente que faz uso de droga vasoativa. Pacientes idosos podem fazer cianose importante.
· Aumentam a ventilação, FR e fazem Broncodilatação Comum ver o paciente broncodilatado ter o aumento da FC, respira mais rápido e mais curto fazendo a taquipneia
· Aumenta a atividade plaquetária, fazendo hipercoagulabilidade aumenta chance de TEP, TVP
· Relaxa a musculatura lisa, com consequente atonia intestinal (também por ação de opióides endógenos) e contração esfincteriana. gerando a diminuição do peristaltismo, fica com o intestino mais mole que enche de gases, com atonia, mais constipado, piorando ainda mais ao uso de medicações potencialmente constipantes, como morfina. Então o paciente fica com distensão abdominal e hipertimpanismo. = ILEO METABOLICO 
· ILEO METABOLICO = ações do organismo para se proteger e diminuir a perda energica com coisas que o corpo entende como não tao importantes, como a digestão, para priorizar os órgãos nobres
* As catecolaminas diminuem a circulação esplâncnica e também diminuem sua atividade. É por isso que mesmo uma vítima de trauma torácico pode apresentar íleo adinâmico!
- ACTH
· Dura cerca de 7 dias
· Ativa o SRAA (ALDOSTERONA)
· Retenção hídrica podendo ter edemas (EAP, periférico e congestão)
· Hipernatremia, por isso no pós-op tem que ficar de olho no sódio
· Hipocalemia: no início não é tao relevante, não se repõe cálcio nos 2 primeiros dias. 
· Alcalose mista, principalmente relacionada a aldosterona, perdendo H+ em troca de H2O e Na.
· Um exemplo disso é a vítima de trauma que hiperventila e perde CO2, fazendo alcalose respiratória, que junto à alcalose metabólica causa uma alcalose mista!
- Aldosterona
· Retém Na e H2O, liberando K e H+ Ainda é necessário lembrar que o sistema renina-angiotensina-aldosterona está aumentado na fase catabólica, durando até mais ou menos 7 dias, sendo responsável pela reabsorção de sódio e de água as custas da liberação de hidrogênio e potássio, gerando um paciente congesto, edemaciado, com tendência a hipernatremia e hipocalemia, mas as vezes ela não é vista diretamente no exame de sangue, pois com o trauma algumas células podem morrer, e o que mais temos dentro da célula é potássio, que vai subir na corrente sanguínea, o que compensa a perda de potássio gerando uma normocalemia no pos operatório.
- ADH 
· Oligúria funcional Reduzindo a TFG, principalmente nos túbulos coletores renais onde ocorre a reabsorção de água. Diminuindo o DU nos 1º dias dePO. 
· Dura de 3- 5 dias após o trauma
· Hiperglicemia há aumento da resistência insulínica, então diabéticos que já tem a resistência e ainda no pós op = eles tendem a hiperglicemia. O corpo tende a fazer hiperglicemia porque a insulina coloca a glicose para dentro da célula, se ela ficar colocando toda a glicose pra dentro da célula, o corpo vai ficar sem essa fonte de energia tão necessária pra ele nesse momento. 
GH – Lipólise acentuada
Seu pico é durante a cirurgia e se normaliza em 1 semana.
Pâncreas - ↑ Glucagon / ↓ Insulina
Consequências da fase catabólica
· Hiperglicemia 
· IL-1, IL-2, TNF- alfa (também chamado de “caquexina” por causar anorexia, através da diminuição de massa muscular, é uma proteção do intestino atônico) - - - -> proteínas de fase aguda, que participam da RESPOSTA INFLAMATÓRIA.
· Aumento de temperatura ( IL-1 )
· Retenção hídrica (balanço + nos primeiros dias) e edema que já citamos anteriormente.
Fase anabólica
· O objetivo da fase anabólica é recuperar o tecido gasto com reparo daquela região: repõe primeiro a massa magra e depois a massa gorda.
· Ocorre a diminuição de Corticoides, retorno da diurese e apetite, e melhora do íleo metabolico
· E o balanço nitrogenado, que primeiro é positivo e depois se normaliza
· Costuma vir do 5º ao 7º dia de pós operat, 
· Esse tempo de inicio não é nada padrão, já que tudo depende do paciente. Uma boa forma de ver o quão boa foi a resposta é avaliar a perda da musculatura do paciente, quanto maior a perda, maior a resposta endócrino metabólica ao trauma.
Como modular a REMIT?
 
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· A avaliação pré - operatória revela o risco cirúrgico do paciente, mostrando se ele tolera ou não a REMIT e ajuda no preparo adequado da cirurgia. Além disso, é importante para reduzir a ansiedade do paciente e consequentemente diminuir a ativação das catecolaminas e aumentar os impulsos adrenérgicos = conversar com o paciente, explicar o procedimento
· Sendo assim, a cirurgia eletiva controla melhor a remit, enquanto no trauma ou cirurgias de emergência, tenta-se minimizar os danos.
· Intencionalmente tem-se buscado reduzir a Ferida operatória, com menor incisão, buscando uma menor magnitude da lesão, menor fluxo de células inflamatórias e menor envio de estímulos para o hipotálamo.
· Nas cirurgias abdominais por exemplo, tem sempre preferido a videolaparoscopia, devido a sua menor incisão e pequena manipulação.
· Além disso, tem também a queda da resposta imunológica para a cicatrização.
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· O bloqueio anestésico visa um bloqueio dos nociceptores juntamente com o bloqueio do envio de respostas ao hipotálamo.
· É fundamental para o controle da REMIT
· Neutraliza o desencadear dos impulsos nervosos.
1. Anestesia geral 
- Neutraliza o SNC, assim o paciente não lembra e não percebe a cirurgia
- Usada em grandes cirurgias
- Pode ser via IV ou intranasal
- Busca o bloqueio de funções cognitivas e diminuição de ação do hipotálamo 
2. Anestesia locorregional
- Bloqueio de dor em regiões especificas do corpo
- Raquidiana: Infusão de anestésicos em ESA, no mesmo local da punção lombar – tem que voltar liquor) = bloqueiam diretamente as fibras aferentes
- Dormência e relaxamento muscular
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- Peridural: Infusão no espaço peridural
- Adm continua via cateter, e pode prolongar a analgesia Mantém efeito pós-operatório
- Local: Bloqueio de nociceptores
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No trauma, a terapia nutricional precoce deve iniciar logo que o paciente estiver estável hemodinamicamente, de preferência até 48 horas da admissão hospitalar ou da realização de uma cirurgia.
Isso porque, déficits nutricionais estão relacionados com maior tempo de internação hospitalar, maiores números de complicações pós-operatórias e mortalidade. 
Muitos pacientes hospitalares ficam em jejum prolongado, e isso gera uma diversidade de prejuízo ao paciente, como hipoglicemia, intensificação do hálito cetônico, atrofia intestinal e de tecido linfoide, aumentando a permeabilidade do intestino, o que propicia que as enterobactérias adentrem a circulação e gerem infecções.
Diante disso, a terapia nutricional perioperatória tem papel fundamental na melhora dos resultados clínicos do paciente. Sempre que possível o paciente desse se alimentar por via enteral (sonda ou boca), porque ao alimento ser administrado até o trato gastrointestinal, evita a atrofia da mucosa e o aumento da permeabilidade, além de nutrir o intestino. Para paciente com dificuldade na motilidade intestinal faz-se procineticos (plasil, bromoprida...)
A dieta parenteral deve ser bem indicada, tendo em vista que o benefício dela é a médio prazo (5-14 dias), e as suas complicações como infecção e insuficiência hepática, estando reservada a aqueles que estão incapazes de tolerar a terapia enteral ou como complementação dela.
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A avaliação nutricional pode ser realizada pelo peso corpóreo, mas o peso pode ser mascarado durante a internação, já que no pós operatório o paciente está edemaciado e depois volta ao peso normal, podendo variar bastante de paciente para paciente. Normalmente usa-se como referencia o nível da albumina e transferrina para termos uma ideia do quão desnutrido e do quanto de dieta o paciente necessita. 
OBS: Como foi dito anteriormente, para o paciente sair do jejum, faz-se o uso de glicose (SG 25-35kcal/dia = 2000ml aprox..)
O status da proteína é particularmente importante no paciente cirúrgico porque prediz a cicatrização de feridas e complicações cirúrgicas.
• A albumina sérica é o parâmetro mais utilizado. A albumina sérica baixa (<2,2) é um marcador de estado catabólico negativo e prediz mau resultado. O estresse cirúrgico, queimaduras, infecção, estresses agudos, doença hepática e renal diminuem os seus níveis séricos. Nem a fome nem a suplementação têm impacto nos níveis.
• A transferrina sérica reflete a resposta inflamatória sistêmica recente. 
• A pré-albumina sérica (transtirretina) responde rapidamente ao aparecimento de catabolismo ou inflamação e aumenta rapidamente quando se resolve. Podem ser reduzidas com inflamações, doenças renais, hepáticas e por vazamento capilar.
• A proteína C reativa é um reagente de fase aguda. Pode ser usado para ajudar a determinar se a albumina, a transferrina e a pré-albumina são reduzidas devido a um processo inflamatório ou devido à desnutrição.
Questões
De acordo com seus conhecimentos sobre REMIT, marque a alternativa falsa:
a) A resposta imunológica desencadeada por uma lesão tecidual tem como objetivos combater os micro-organismos invasores e coordenar o processo de reparação tecidual.
b) A demanda metabólica após o trauma é diretamente proporcional a gravidade do insulto, sendo as lesões térmicas e as infecções severas as que demandam mais energia.
c) REMIT é uma resposta a grandes insultos, como cirurgias de grande porte, politraumatismos e grandes queimaduras, e geralmente é maléfica.
d) A resposta neuroendócrina a uma lesão tecidual envolve não apenas a ação hormonal, mas também o sistema nervoso central, o psiquismo do paciente, estímulos provenientes da área lesada, medicamentos empregados, infecção, condições e alterações nutricionais, entre outros fatores.
e) A resposta do paciente ao trauma depende de sua condição metabólica prévia.
Comentários: A REMIT é uma resposta geralmente benéfica ao trauma, que combate os microorganismos invasores e mobiliza substratos para o organismo. Quanto maior o trauma, maior a demanda metabólica e por consequência, maior será a resposta e não é só uma resposta aos grandes, mas também aos pequenos insultos. Infecção, condições e alterações nutricionais, e outras condições eventuais a serem consideradas. Apenas quando diversos fatores influenciam negativamente é que a REMIT se torna deletéria.
RESPOSTA: C
 Instituto federal de Tocantins- 2016 
Sabemos que nem tudo que acontece ao paciente cirúrgico no pós-operatório são complicações do procedimento ou iatrogenia; muito disso está envolvido no contexto de resposta orgânica ao estresse fisiológico do procedimento.
No contexto de respostaendócrino-metabolica-imune ao trauma (REMIT), são alterações esperadas após uma cirurgia eletiva, exceto:
Alternativas
1. Hipertermia – IL1
1. Oligúria - ADH
1. Anorexia – TNF alfa
1. Hipoglicemia –
3. Residência Médica- Universidade Estadual do RJ- UERJ
Quais dos hormônios abaixo estão aumentados no pós- trauma?
a) insulina, ADH e ACTH
b) insulina, cortisol e catecolaminas
c) insulina, catecolaminas e aldosterona
d) ADH, cortisol e catecolaminas
Insulina tá diminuída.
3. Quais funções abaixo são destinadas às catecolaminas?
1. A) Retenção hídrica (acth- aldosterona)
1. B) Relaxa a musculatura lisa e realiza contração esfincteriana
1. C) Diminui FC e FR (aumenta)
1. D) Oligúria funcional (adh)
1. E) Lipólise (GH)