LEGISLAÇÃO-E-DIREITOS-DO-CONSUMIDOR-EM-SAÚDE-2

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LEGISLAÇÃO E DIREITOS DO CONSUMIDOR EM 
SAÚDE 
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Sumário 
 
1. Direito a Saúde ....................................................................................... 3 
2. A saúde na Constituição Federal de 1988 .............................................. 3 
3. Direito à saúde e a responsabilidade do Estado .................................... 8 
4. O Código de Defesa do Consumidor e os contratos de planos de saúde ... 9 
4.1 Negativas e coberturas dos planos de saúde ...................................... 11 
 
5. Direitos dos Consumidores: atendimento pelo SUS e particular .......... 15 
5.1 Direitos de pacientes do SUS .............................................................. 16 
5.2 Direitos de pacientes de planos de saúde ........................................... 18 
 
6. Direito Contratual e Direito do Consumidor na Saúde ............................... 19 
6.1 Os contratos de planos de saúde à luz do Código de Defesa do 
Consumidor .......................................................................................................... 20 
6.2 Características do contrato de plano de saúde .................................... 23 
6.3 Direitos do consumidor ........................................................................ 25 
 
7. A Responsabilidade dos hospitais ............................................................ 27 
8. Conclusão .................................................................................................. 28 
9. Referência Bibliográfica ............................................................................. 30 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
A nossa história, inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender a crescente demanda de alunos para cursos de graduação e pós-
graduação.com isso foi criado a instituição, como entidade oferecendo serviços 
educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Direito a Saúde 
 A saúde consta na Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948, no 
artigo XXV, que define que todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz 
de assegurar-lhe e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, 
habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis. Ou seja, o direito 
à saúde é indissociável do direito à vida, que tem por inspiração o valor de igualdade 
entre as pessoas. 
 No contexto brasileiro, o direito à saúde foi uma conquista do movimento da 
Reforma Sanitária, refletindo na criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela 
Constituição Federal de 1988, cujo artigo 196 dispõe que “A saúde é direito de todos 
e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à 
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário 
às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação”. 
 No entanto, direito à saúde não se restringe apenas a poder ser atendido no 
hospital ou em unidades básicas. Embora o acesso a serviços tenha relevância, como 
direito fundamental, o direito à saúde implica também na garantia ampla de qualidade 
de vida, em associação a outros direitos básicos, como educação, saneamento 
básico, atividades culturais e segurança. 
 “A criação do SUS está diretamente relacionada a tomada de responsabilidade 
por parte do Estado. A ideia do SUS é maior do que simplesmente disponibilizar 
postos de saúde e hospitais para que as pessoas possam acessar quando precisem, 
a proposta é que seja possível atuar antes disso, através dos agentes de saúde que 
visitam frequentemente as famílias para se antecipar os problemas e conhecer a 
realidade de cada família, encaminhando as pessoas para os equipamentos públicos 
de saúde quando necessário” (Guia de Direitos). 
2. A saúde na Constituição Federal de 1988 
 
 O direito à saúde foi inserido na Constituição Federal de 1988 no título 
destinado à ordem social, que tem como objetivo o bem-estar e a justiça social. Nessa 
perspectiva, a Constituição Federal de 1988, no seu Art. 6º, estabelece como direitos 
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sociais fundamentais a educação, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a 
previdência social, a proteção à maternidade e à infância. 
 Em seguida, no Art. 196, a Constituição Federal de 1988 reconhece a saúde 
como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e 
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso 
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e 
recuperação. 
 Dentre os direitos sociais, o direito à saúde foi eleito pelo constituinte como de 
peculiar importância. A forma como foi tratada, em capítulo próprio, demonstra o 
cuidado que se teve com esse bem jurídico. Com efeito, o direito à saúde, por estar 
intimamente atrelado ao direito à vida, manifesta a proteção constitucional à dignidade 
da pessoa humana. A saúde, consagrada na Constituição Federal de 1988 como 
direito social fundamental, recebe, deste modo, proteção jurídica diferenciada na 
ordem jurídico-constitucional brasileira. 
 Ao reconhecer a saúde como direito social fundamental, o Estado obrigou-
se a prestações positivas, e, por conseguinte, à formulação de políticas públicas 
sociais e econômicas destinadas à promoção, à proteção e à recuperação da saúde. 
A proteção constitucional à saúde seguiu a trilha do Direito Internacional, abrangendo 
a perspectiva promocional, preventiva e curativa da saúde, impondo ao Estado o 
dever de tornar possível e acessível à população o tratamento que garanta senão a 
cura da doença, ao menos, uma melhor qualidade de vida. 
 O conceito de saúde evoluiu, hoje não mais é considerada como ausência 
de doença, mas como o completo bem-estar físico, mental e social do homem. 
Contudo, o debate sobre o direito à saúde ainda segue no sentido do combate às 
enfermidades e consequentemente ao acesso aos medicamentos. Em análise, há de 
se concordar com as palavras de Schwartz, para quem o escopo do direito sanitário 
é a libertação de doenças. 
 A importância de delimitar o tema exsurge quando se tem em vista que a 
Constituição Federal, no Art. 196, adotou o conceito amplo de saúde ao incumbir o 
Estado do dever de elaborar políticas sociais e econômicas que permitam o acesso 
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universal e igualitário às ações e serviços para promoção, proteção e recuperação da 
saúde. A par de assegurar o direito à saúde, a Constituição Federal de 1988 não 
delimitou objeto desse direito fundamental, não especificando “se o direito à saúde 
como direito a prestações abrange todo e qualquer tipo de prestação relacionada à 
saúde humana”. 
 Discute-se se o Estado, em seu dever de prestação dos serviços de saúde, 
obriga-se a disponibilizar o atendimento médico-hospitalar e odontológico, o 
fornecimento de todo tipo de medicamento indicado para o tratamento de saúde, a 
realização de exames médicos de qualquer natureza, o fornecimentode aparelhos 
dentários, próteses, óculos, dentre outras possibilidades. 
 Para Ingo Sarlet é o Legislador federal, estadual e municipal, a depender da 
competência legislativa prevista na própria Constituição, quem irá concretizar o direito 
à saúde, devendo o Poder Judiciário, quando acionado, interpretar as normas da 
Constituição e as normas infraconstitucionais que a concretizarem. Com a indefinição 
do que seria o objeto do direito à saúde, o legislador foi incumbido do dever de 
elaborar normas em consonância com a Constituição Federal de 1988. 
 Sabe-se que a aplicação da norma constitucional depende intrinsicamente 
de procedimentos a serem executados pelo Estado, bem como criação de estruturas 
organizacionais para o cumprimento do escopo constitucional de promover, preservar 
e recuperar a saúde e a própria vida humana. Há, portanto, um claro dever do Estado 
de criar e fomentar a criação de órgãos aptos a atuarem na tutela dos direitos e 
procedimentos adequados à proteção e promoção dos direitos. 
 Como bem acentua Robert Alexy, “as normas de organização e 
procedimento devem ser criadas de forma que o resultado seja, com suficiente 
probabilidade e em suficiente medida, conforme os direitos fundamentais. ” Do 
mesmo modo, orienta Ingo Sarlet, 
 “Se os direitos fundamentais são, sempre e de certa forma, dependentes da 
organização e do procedimento, sobre estes também exercem uma influência que, 
dentre outros aspectos, se manifesta na medida em que os direitos fundamentais 
podem ser considerados como parâmetro para a formatação das estruturas 
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organizatórias e dos procedimentos, servindo, para além disso, como diretrizes para 
a aplicação e interpretação das normas procedimentais. ” 
 Ainda sobre a íntima vinculação entre direitos fundamentais, organização e 
procedimento, pontua Ingo Sarlet que “os direitos fundamentais são, ao mesmo tempo 
e de certa forma, dependentes de organização e do procedimento, mas 
simultaneamente também atuam sobre o direito procedimental e as estruturas 
organizacionais”. Significa dizer que, ao mesmo tempo em que os deveres de 
proteção do Estado devem concretizar-se mediante normas administrativas e com a 
criação de órgãos destinados ao cumprimento da tutela e promoção de direitos, a 
extensão e limites dessas normas e órgãos são impostos pela própria Constituição. 
 Na linha dos autores citados, Konrad Hesse defende que a organização e o 
procedimento podem ser considerados o único meio de alcançar um resultado 
conforme aos direitos fundamentais e de assegurar a sua eficácia. Do outro lado, é 
direito do cidadão “obter do Estado prestações positivas, as quais, pela importância 
que detém, ultrapassam o campo da discricionariedade administrativa para uma 
inadaptável vinculação de índole e força constitucionais, de modo que as pautas de 
atuação governamental estabelecidas no próprio seio da Lei de Outubro, jamais 
poderão ser relegadas a conceitos de oportunidade ou conveniência do agente 
público, eis que não podem transformar-se em mero jogo de palavras, pois, como 
visto, são indispensáveis à manutenção do “status” de dignidade da pessoa humana”. 
 No que toca ao direito à saúde, foram inseridos, no próprio texto 
constitucional, relevantes matizes da dimensão organizatória e procedimental. A 
Constituição Federal de 1988, nos Arts. 198 a 200, atribuiu ao Sistema Único de 
Saúde a coordenação e a execução das políticas para proteção e promoção da saúde 
no Brasil. 
 A Constituição Federal de 1988 não se limitou a prever a criação de uma 
estrutura organizacional para garantir o direito à saúde, indicou, ainda, como seria 
atuação desse órgão administrativo e os objetivos que deveria perseguir, conferindo 
o esboço do que seria o Sistema Único de Saúde. Mesmo com a previsão 
constitucional, os procedimentos para o adequado funcionamento do Sistema Único 
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de Saúde (SUS), bem como as atribuições específicas dos órgãos, só puderam ser 
concretizadas a partir da elaboração das Leis específicas da Saúde. 
 Nesse propósito, foi criada a Lei Federal 8080, de 19 de setembro de 1990, 
que dispõe sobre as atribuições e funcionamento do Sistema Único de Saúde, bem 
como a Lei Federal 8142, de 28 de dezembro de 1990, que trata sobre a participação 
da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências 
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde. 
 Há procedimentos do SUS que são veiculados por meio de regulamentos, 
decretos, portarias, especificados no capítulo a seguir. Essas normas infralegais 
devem adequar-se à moldura constitucional que impõe a observância dos 
procedimentos à efetivação dos direitos fundamentais. 
 Desse modo, integra o chamado direito sanitário não apenas a 
Constituição Federal de 1988 e leis específicas atinentes à saúde, mas também as 
portarias e protocolos dos SUS, sendo imperioso que todas as normas atendam à 
finalidade constitucional do direito à saúde. 
 Cabe ao Estado, por ser o responsável pela consecução da saúde, a 
regulamentação, fiscalização e controle das ações e serviços de saúde. Desse modo, 
o amplo acesso aos medicamentos, por integrar a política sanitária, insere-se no 
contexto da efetivação do direito à saúde, de modo que as políticas e ações atinentes 
aos produtos farmacêuticos devem sempre atender ao mandamento constitucional de 
relevância pública. 
 A Constituição Federal de 1988, em seu Art. 198, estabelece como diretrizes 
do Sistema Único de Saúde a descentralização, com direção única em cada esfera 
de governo, o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, 
sem prejuízo dos serviços assistenciais e a participação da comunidade. Importante 
observar que as diretrizes do SUS não se esgotam nessas três diretrizes, porquanto 
ao longo da seção destinada à saúde observam-se alguns fundamentos desse direito, 
que servem de norte para a conduta da Administração Pública no tocante ao direito à 
saúde. 
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 O presente tópico se dedicará aos pontos cujo conhecimento revela-se 
imprescindível ao estudo dos medicamentos do câncer, tais como a universalidade 
no acesso à saúde, a integralidade no atendimento, a descentralização dos serviços 
e ações de saúde e, por fim, o financiamento do SUS. 
 A universalidade não só constitui uma diretriz do Sistema Único de Saúde, 
mas também a base de toda a estrutura administrativa da saúde. A integralidade, por 
sua vez, relaciona-se sensivelmente com a política de fornecimento de medicamento, 
porque diz respeito à assistência terapêutica fornecida ao usuário do SUS. Em 
relação à descentralização dos serviços e ações de saúde e ao financiamento, apesar 
de serem analisados separadamente, há uma estreita interferência de um assunto 
sobre o outro, devendo-se analisar se a transferência de obrigações dá-se com o 
correspondente repasse financeiro em favor da saúde. É o que se verá nas linhas a 
seguir. 
3. Direito à saúde e a responsabilidade do Estado 
 
O direito à saúde, elevado à categoria dos direitos fundamentais, por estar 
interligado ao direito à vida e à existência digna, representa um dos fundamentos da 
República Federativa do Brasil, sendo considerado pela doutrina e legislação uma 
obrigação do Estado e uma garantia de todo o cidadão. 
O orçamento público é a previsão das receitas e despesas que são efetuadas 
pelo Governo, e tem por objetivo manter o equilíbrio financeiro do Estado.Com a 
chegada do Estado Social o orçamento e a ordem econômica e social passaram a 
utilizar o orçamento com instrumento de Administração Pública. 
A atenção à saúde é direito de todo o cidadão e um dever do Estado, sendo 
plenamente assegurada pela Constituição Federal de 1988(CF/88). A Assistência 
Farmacêutica faz parte do rol de ações que visam garantir a promoção, proteção e 
recuperação da saúde, sendo o medicamento como insumo essencial assegurando 
um tratamento adequado aos pacientes. Estão incluídos na rede pública de saúde os 
medicamentos alopáticos, homeopáticos, fitoterápicos e as plantas medicinais. 
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Os medicamentos que compõem a Farmácia Básica são destinados ao 
tratamento de doenças e recuperação da saúde, no âmbito da Atenção Básica à 
Saúde. Portaria GM/MS nº 3.237/2007, estabelece as normas de execução e de 
financiamento da assistência farmacêutica. 
Em seguida, far-se-á uma breve análise da responsabilidade do Estado, em 
sentido lato sensu, para o fornecimento de medicamentos, a partir da garantia 
constitucional do direito à saúde, examinando-se, por consequência, o sistema 
público de distribuição de fármacos, bem como a reserva do possível e a não 
cobertura total do Estado para o fornecimento de medicamentos. 
Por fim, se faz necessária uma breve exposição acerca da intervenção do 
Poder Judiciário no tocante ao fornecimento de medicamentos pelo Poder Público. 
4. O Código de Defesa do Consumidor e os contratos 
de planos de saúde 
 
 Os direitos dos consumidores nos planos de saúde são protegidos e 
regulamentados pela a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os 
planos e seguros privados de assistência à saúde, e também pelo Código de Defesa 
do Consumidor que trata a relação contratual entre conveniados e operadoras de 
planos de saúde. 
 
 As operadoras de planos de saúde lideram o ranking de reclamações dos 
consumidores (Idec) no Brasil, o que, em tese, não deveria ocorrer, caso as empresas 
seguissem as normas dispostas no Código de Defesa do Consumidor (CDC). 
 
 Primeiramente, cumpre esclarecer que o CDC é um compilado de normas 
que visa à proteção dos direitos do consumidor, disciplinando as relações e 
responsabilidades entre o fornecedor e o consumidor final. Neste sentido, importante 
ressaltar que está pacificado no C. Superior Tribunal de Justiça, através da Súmula 
469, a plena aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de 
Plano de Saúde, o qual estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de 
ordem pública e interesse social. 
 
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 Dentre as normas protetivas, insta destacar os direitos básicos do segurado, 
com amparo legal no art. 6º do CDC, que, dentre outros, veda a modificação das 
cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou que as 
tornem excessivamente onerosas aos consumidores, conforme ora se transcreve: 
 
“Art. 6º São direitos básicos do consumidor: 
I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os riscos provocados por práticas no 
fornecimento de produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos; 
 
II - a educação e divulgação sobre o consumo adequado dos produtos e serviços, 
asseguradas a liberdade de escolha e a igualdade nas contratações; 
 
III - a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com 
especificação correta de quantidade, características, composição, qualidade, tributos 
incidentes e preço, bem como sobre os riscos que apresentem; 
 
IV - a proteção contra a publicidade enganosa e abusiva, métodos comerciais 
coercitivos ou desleais, bem como contra práticas e cláusulas abusivas ou impostas 
no fornecimento de produtos e serviços; 
 
V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações 
desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem 
excessivamente onerosas; 
 
VI - a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, 
coletivos e difusos; 
 
VII - o acesso aos órgãos judiciários e administrativos com vistas à prevenção ou 
reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos ou difusos, 
assegurada a proteção Jurídica, administrativa e técnica aos necessitados; 
 
VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da 
prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a 
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alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de 
experiências; 
 
X - a adequada e eficaz prestação dos serviços públicos em geral. ” 
 
 Infelizmente, esta não é a realidade brasileira, sendo cada vez maior o 
descaso com que os segurados são tratados pelas operadoras dos planos de saúde, 
que, muitas vezes, inserem cláusula abusivas em seus contratos, incorrendo em total 
violação aos direitos básicos do consumidor e às normas protetivas instituídas pelo 
CDC. 
 É imperioso ressaltar que, além dos direitos supracitados, o art. 51 do CDC 
dispõe acerca da nulidade das cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de 
produtos e serviços, que estabeleça, obrigações consideradas abusivas, colocando o 
consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a 
equidade, por exemplo, a inserção de reajuste traduzido em valor exorbitante ou até 
mesmo a recusa injustificada na cobertura de determinada assistência ou 
procedimento prescrito pelo médico. 
 
 Por fim, tem-se notadamente a situação de vulnerabilidade que se encontra 
o consumidor, a qual merecidamente cingiu-se de proteção especial, devendo o 
segurado exigir o cumprimento de seus direitos, e, se necessário, procurar um 
advogado de sua confiança, a fim de buscar a tutela do Estado, através da propositura 
de ação própria, caso se sinta lesado por atitudes abusivas e ilegais da seguradora 
contratada. 
 
 
 
 
 
4.1 Negativas e coberturas dos planos de saúde 
 
 Os consumidores ficam vulneráveis às limitações impostas pelos convênios. 
O artigo 35-C da Lei nº 9.656 institui a obrigatoriedade de cobertura de atendimento 
dos planos de saúde nos seguintes casos: 
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“I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de 
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico 
assistente; 
II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de 
complicações no processo gestacional; 
III – de planejamento familiar. ” 
 Mesmo com a vigência dessa lei, muitas operadoras de planos de saúde não 
cobrem todos os tratamentos e são condenadas judicialmente por negligência e 
danos morais. Se a operadora do plano de saúde não respeitar o direito do usuário, 
previsto em lei e no contrato, o consumidor pode admitir prejuízo em uma ação 
judicial. Além disso, notificar à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor. 
 
 O gráfico 1 - apresenta o número de demandas recepcionadas anualmente 
pela ANS até o quarto trimestre de 2018, desde o ano de 2010, por classificação do 
atendimento – pedido de informação ou reclamação. Observando-se o ano de 2018, 
comparado ao ano de 2017, o número de reclamações apresentou aumento de 8,5% 
e o de informações, diminuição de 5,9%. 
 
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Gráfico 1 - Demandas dos consumidores, por classificação do atendimento (Brasil - 
janeiro-dezembro/2010- janeiro-dezembro/2018) 
 
Fonte: Tabnet/ANS/MS – 16/01/2019 
Caderno de Informação da Saúde Suplementar – março/2019 
 
 Gráfico 2 – Apresenta o número de reclamações por 100 mil beneficiários, por 
unidade da federação, até o quarto trimestre de 2018. Entre as unidades federativas 
que apresentaram maiores taxas de reclamação, destacam-se no Distrito Federal 
(284,8) e Pernambuco (264,4). O estado do Rio Grande do Sul apresentou a menor 
taxa no período, registrando 49,0 reclamações por 100 mil beneficiários, seguido do 
Amazonas, com 49,7. 
 
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Tabela 2 - Reclamações por 100.000 beneficiários de planos privados de saúde, 
segundo Unidades da Federação (Brasil - janeiro-dezembro/2018) 
Fonte: SIB/ANS/MS – 12/2018 E Tabnet/ANS/MS– 16/01/2019 
Caderno de Informação da Saúde Suplementar – março/2019 
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5. Direitos dos Consumidores: atendimento pelo SUS e 
particular 
 
 Os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e dos planos de saúde têm 
inúmeros direitos garantidos pela legislação em vigor e entendimentos da Justiça, 
além de resoluções de órgãos fiscalizadores. Porém, nem sempre a população 
consegue se valer de seus direitos. 
 
 A pedido de A Tribuna, juízes e advogados revelaram como garantir 20 
direitos dos pacientes, como o direito a medicamentos, internações, cirurgias, entre 
outros. Eles explicam que é importante unir provas, como laudos e receitas médicas, 
além de contratos, notas fiscais e negativas por parte dos planos de saúde. Há casos 
em que só é possível uma solução rápida por meio da Justiça. 
 
 O juiz da Vara da Fazenda Pública Estadual de Cariacica, e um dos 
coordenadores do Comitê Estadual de Judicialização da Saúde no Estado, Paulo 
Cesar de Carvalho, explicou que o primeiro passo é buscar as secretarias municipais 
ou a Secretaria de Estado da Saúde. “Se o paciente procurou os órgãos e obteve uma 
negativa do procedimento, sem nenhuma outra alternativa, ele pode buscar a 
Defensoria Pública e a Justiça. ” 
 
 A advogada do escritório KF Assessoria Jurídica Luciana de Morais explicou 
que, quando há um mau funcionamento na saúde a nível municipal, uma reclamação 
pode ser feita junto aos conselhos municipais de saúde. “Ele não pode resolver uma 
questão específica, mas pode ajudar a evitar que o problema ocorra novamente com 
outra pessoa. ” 
 
 Quando são direitos relacionados ao reajuste de valores de mensalidades 
dos planos de saúde, o Procon pode ser acionado, segundo o juiz do 4º Juizado Cível 
de Vitória, Paulo Abiguenem Abib. “Mas ele não tem poder de determinar a realização 
de uma cirurgia, por exemplo. Isso é pela Justiça. ” 
 
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 O juiz da 10ª Vara Cível de Vitória, Marcelo Pimentel, ressaltou que pacientes 
de cirurgias eletivas, que não são consideradas urgentes, não devem procurar a 
Justiça por meio de liminares. “Por não ser urgente, a liminar não é aceita. ” 
 
 5.1 Direitos de pacientes do SUS 
 
1 Autonomia. O paciente tem autonomia para tomar as decisões relacionadas à sua 
saúde. Pode consentir ou recusar procedimentos médicos. Caso o paciente não 
esteja em condições de expressar sua vontade, apenas poderão ser feitos 
procedimentos de urgência ou para combater lesões irreparáveis. 
 
2 Consultas. O paciente tem direito ilimitado à realização de consultas, exames e 
internações, seja em hospitais públicos ou particulares conveniados ao SUS. Pela lei, 
não há um prazo máximo de espera, apenas para boa parte dos pacientes com 
câncer, que devem ter seu tratamento inicial em até 60 dias após o diagnóstico. 
 
3 Transporte. Os tribunais têm entendido que nos casos em que o cidadão não 
consegue se dirigir ao local onde o atendimento será prestado em razão de sua 
condição de saúde, o SUS deve se responsabilizar pelo transporte/alimentação. A 
antiga lei que dispõe sobre o apoio às pessoas portadoras de deficiências também 
garante esse direito para os cidadãos especiais. Importante que o paciente procure a 
prefeitura para solicitar esse transporte gratuito. 
 
4 Home care. Significa atenção à saúde no domicílio, que permite ao paciente ser 
internado em sua própria residência, como cuidado intensivo e multiprofissional, 
caracterizado pelo deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para o seu lar. 
É direcionada a pacientes portadores de doenças crônicas ou agudas. A internação 
especial não é um desejo do paciente, e sim indicação médica para resguardar a 
saúde e propiciar o adequado tratamento. 
 
5 Acompanhantes. Se o paciente internado for menor de 18 anos de idade, o mesmo 
tem assegurado um acompanhante – um dos pais ou responsável – e a cobertura de 
suas despesas. O mesmo direito é assegurado aos idosos, com 60 anos ou mais, 
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submetidos à internação hospitalar. Esse direito também se estende às mulheres 
durante o trabalho de parto e pós-parto nos hospitais públicos e conveniados ao SUS. 
O acompanhante terá direito a acomodações e às principais refeições durante a 
internação. 
 
6 Medicamentos. Todo cidadão tem direito de obter, gratuitamente, medicamento 
necessário para o tratamento da saúde, mesmo que não esteja na lista oficial dos 
chamados medicamentos essenciais. O medicamento deve ser aprovado pela 
Anvisa, possuindo registro em seus cadastros. Além dos postos, há Farmácia 
Popular, na qual o paciente leva a receita, seja do SUS ou particular, e recebe remédio 
gratuito ou com desconto de até 90%. 
 
7 Próteses e órteses. O paciente do SUS tem direito a receber próteses e órteses 
necessárias para a realização de cirurgias ou se for portador de necessidades 
especiais. A lei estabelece expressamente que está incluída na assistência integral à 
saúde a concessão de órteses, próteses, bolsas coletoras e materiais auxiliares, o 
que, portanto, deve ser fornecido gratuitamente. 
 
8 Prontuário. É vedado ao médico negar, ao paciente, acesso a seu prontuário, 
deixar de fornecer cópia quando solicitada e deixar de lhe dar explicações 
necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio 
paciente ou a terceiros. Também é vedada a revelação do prontuário a terceiros. 
Também é dever do médico a receita médica legível. 
9 Paciente com câncer: tem direito ao tratamento, esse paciente pode sacar o Fundo 
de Garantia do Tempo de Serviço (FGTS), tem isenção do imposto de renda na 
aposentadoria e, quando há alguma limitação física, descontos em impostos na 
compra de veículo adaptado. 
 
10 Paciente com diabetes: têm direito a receber, na unidade de saúde do seu bairro, 
tiras para fazer testes de glicemia, lancetas para furar o dedo, glicômetro, insulinas e 
seringas, além de três medicamentos orais. O paciente deve ir ao posto e se 
cadastrar, com documento, comprovante de residência e laudo médico. 
 
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 5.2 Direitos de pacientes de planos de saúde 
 
1 Reajuste. Se o contrato do plano de saúde for um contrato individual/familiar e 
elaborado depois de 2 de janeiro de 1999, o mesmo precisa seguir as regras da Lei 
9.656, que determina que o reajuste do valor do plano poderá ser feito de acordo com 
a mudança de faixa etária. A partir dos 59 anos, o valor deve ser, no máximo, seis 
vezes superior ao valor da faixa inicial. Na contratação de plano coletivo, as regras 
de aumento não sofrem intervenção da ANS e os aumentos podem ser superiores. 
 
2 Prazos. O plano deve garantir o atendimento dentro dos prazos máximos: pediatria, 
clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, em até sete dias. Consultas 
com demais especialidades: 14 dias. Os serviços de diagnóstico por laboratório de 
análises clínicas em regime ambulatorial devem ser em no máximo três dias. 
 
3 Carência. Há períodos máximos de carência após contratar um plano: 24h para 
urgência e emergência; 180 dias para internações, cirurgias e procedimentos de alta 
complexidade; 300 dias para parto, segundo a ANS. A operadora pode ofertar prazos 
menores, constando no contrato. 
 
4 Portabilidade. O usuário de plano de saúde tem possibilidade de mudar de plano 
sem necessariamente cumprir a carência. Ela é obrigatória nos planos individuais e 
familiares. Nos coletivos, tem de passar por adesão, mas há critérios: o paciente tem 
de ter ficado no mínimo dois anos no plano anterior e três anos caso ele tenha alguma 
doença pré-existente. Para uma segunda portabilidade, esses prazos reduzem para 
um ano. 
 
5 Aposentado e demitido. O trabalhador demitido sem justa causa e aposentado 
tem o direito de manter a condição de beneficiário de plano de saúde nas mesmas 
condições de cobertura assistencial, desde que assumao pagamento integral. 
Existem alguns questionamentos sobre o tempo dessa manutenção, porém em sua 
grande maioria os tribunais dão prazo de 24 meses. 
 
19 
 
 
6 Falta de pagamento. Quando há cancelamento do contrato ou falta de atendimento 
pelo não pagamento, a operadora só pode fazê-lo unilateralmente em caso de fraude 
ou quando o consumidor atrasar o pagamento do plano de saúde por mais de 60 dias 
no ano, consecutivos ou não. O usuário, porém, precisa ser notificado até o 50º dia 
de inadimplência, tanto sobre a falta de pagamento quanto ao risco de cancelamento. 
 
7 Cobertura. Caso haja negativa de cobertura de exames e procedimentos por parte 
do plano, ainda que prevista em contrato, tal cláusula é nula e abusiva. A pessoa deve 
ser atendida na rede credenciada, pois a função do contrato é garantir o pagamento 
das despesas médico-hospitalares. 
 
8 Consultas de retorno. Consultas de retorno não podem ser cobradas pelos 
médicos, mas o médico pode fixar um prazo suficiente para os exames serem feitos 
e o retorno agendado. 
 
9 Vaga de internação. Se não existem leitos disponíveis para internação nos 
hospitais credenciados pelo plano de saúde, ele deverá indicar outro para o 
consumidor. O consumidor não pode ficar sem tratamento por falta de leito. 
 
10 Aviso de descredenciamento. Exige-se que o consumidor e a ANS sejam 
avisados sobre o rompimento do atendimento de médicos e laboratórios com ao 
menos30 dias de antecedência, sendo o profissional ou laboratório substituído por 
outro. 
 
 6. Direito Contratual e Direito do Consumidor na Saúde 
 
 A assistência médica constitui serviço público delegado pelo Estado à 
iniciativa particular, nos termos dos arts. 197 e 199 da Constituição da República. O 
Estado exerce o seu poder de polícia para limitar as escolhas dos agentes 
econômicos, em busca do equilíbrio. 
 A Lei 9.961/00 criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, 
autarquia vinculada ao Ministério da Saúde, para regulação e fiscalização das 
atividades que garantam assistência suplementar à saúde. A Lei. 9.656/98 veio para 
20 
 
 
regular legalmente as questões que envolvem os planos privados de assistência à 
saúde, submetendo-se às disposições da lei todas as pessoas jurídicas de direito 
privado que operam planos de assistência à saúde (art. 1º). Existem lacunas na 
referida lei, havendo integração entre as normas do CDC e as do Código Civil para 
regular o tema. A Lei 8.078/90 possui aplicação subsidiária, conforme disposição 
expressa do art. 35- G da Lei 9.656/98. 
 
 
 
 
6.1 Os contratos de planos de saúde à luz do Código 
de Defesa do Consumidor 
 
 A Lei n. 8.078/90, que instituiu o Código de Defesa do Consumidor, com 
fundamento na Constituição Federal de 1988, procurou equilibrar a relação contratual 
firmada entre fornecedores e consumidores, onde estes se encontram 
hipossuficientes em relação àqueles. Infelizmente, algumas operadoras de planos de 
saúde não têm respeitado os direitos dos consumidores nas suas relações 
contratuais, inserindo cláusulas abusivas nos contratos e, consequentemente, 
incompatíveis com o Código de Defesa do Consumidor. 
 O referido diploma legal, procurando proteger o consumidor de eventuais 
abusos por parte dos fornecedores, taxou de nulas as cláusulas consideradas 
abusivas, conforme se constata da redação do artigo 51 e seus vários incisos, do 
Código de Defesa do Consumidor, que exemplifica algumas hipóteses de 
abusividade. 
 
 Como se depreende do dispositivo, qualquer cláusula contratual abusiva que 
for inserida em um contrato de natureza consumerista, tal como os contratos de plano 
de saúde, deverá ser considerada nula de pleno direito, portanto inaplicável ao 
consumidor. Ocorre que, no tocante aos referidos contratos, os planos de saúde vêm 
mantendo cláusulas abusivas em seus contratos, como, por exemplo, aquelas que 
excluem da cobertura a realização de cirurgia para o implante de próteses de qualquer 
natureza, limitações de internação, tratamento aos portadores de HIV, etc; deixando 
21 
 
 
os consumidores em situação de extrema necessidade e vulnerabilidade, pois não 
podem contar com seus convênios na hora em que mais necessitam. 
 
 O Judiciário tem se manifestado nos referidos casos a favor do consumidor na 
maioria das vezes. O Tribunal de Justiça de São Paulo na Apelação Cível n. 384.542-
4/0-00, em votação unânime decidiu: 
 Com o intuito de dar maior proteção e segurança para os contratantes de 
planos de saúde, foi editada a Lei n. 9.656/98, que, dentre outras determinações, 
obrigou aos planos de saúde a cobrir qualquer necessidade imperiosa e urgente na 
qual se encontre o aderente, como se pode extrair da redação da referida Lei, em seu 
artigo 35 -C, inciso I, com a redação dada pela Medida Provisória número 2.177-44 
de 24 de agosto de 2001, onde expressamente determina: 
 
Art. 35 – C – É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: 
 
I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de 
lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico 
assistente; 
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de 
complicações no processo gestacional; 
 
 A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, 
observados os termos de adaptação previstos no art. 35. Desse modo, decidiu-se que 
a situação de "urgência" estaria caracterizada sempre que a necessidade do 
atendimento decorresse de acidentes (necessariamente pessoais, posto tratar-se de 
Planos de Saúde) ou complicações no processo gestacional, hipótese infelizmente 
ampla demais, capaz açambarcar quase a totalidade das ocorrências possíveis em 
uma mulher grávida. 
 A falha do dispositivo – talvez capaz de promover uma variação hermenêutica 
substancial - está na utilização da partícula "no" em referência a lapso prazal, quando 
o ideal seria a partícula "do", que ensejaria a indicação da origem da complicação 
(processo gestacional) como elemento caracterizador do fato jurídico. A interpretação 
exegética deve, portanto, ser temperada por uma hermenêutica sistêmica, capaz de 
22 
 
 
rejeitar a hipótese de cobertura irrestrita e incondicionada (e, portanto, contrária a 
própria ideia de Contrato) à mulher enquanto gestante. 
 
 Por outro lado, estabeleceu-se que situação de "emergência" é toda aquela 
que implica em risco imediato de vida ou em risco de lesões irreparáveis para o 
paciente. Não bastaria implicar em risco de vida, deveria ser contíguo. Não seria 
suficiente a lesão, haveria de ser terminante. 
 
 Deste modo, a vigência da norma permitiu uma segura interpretação 
construtiva, calcada na semântica, no sentido de que "urgência" denota aquilo que 
deve ser feito com ligeireza, sob pena de inocuidade; e que "emergência" diz respeito 
a imprevisão, àquilo cujo efeito podem se tornar indomáveis no tempo. 
 
 Mesmo diante da vigência da Lei 9.656/98, alguns Planos de Saúde ainda se 
negam a cobrir tratamentos e outros serviços que foram expressamente excluídos 
nos contratos firmados anteriores à referida Lei, denominados de “contratos antigos”. 
Entretanto, como já dito, deve-se aplicar o Código de Defesa do Consumidor para tais 
casos. 
 
 Ademais, no que concerne à aplicação da Lei n. 9.656/98, há julgados nos 
Tribunais que entenderam ser aplicável a citada Lei mesmo aos contratos firmados 
anteriormente a sua publicação, é o que se depreende do julgamento da Apelação 
Cível n. 2006.001.13069 pela Colenda 8ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de 
Justiça do Estado do Rio de Janeiro, onde textualmente determina: "A primeira 
alegação trazida nas razões recursais de que inaplicável a Lei dos Planos de Saúde 
(Lei número 9.656/98) aoscontratos anteriores à sua vigência, não se sustenta. 
 
 É de se destacar, inicialmente, que em que pese não invocada pelos apelados 
a aplicabilidade ou não da referida Lei, pode e deve a mesma ser aplicada em relação 
aos contratos e atos anteriores à sua vigência, fato este que não afronta o artigo 6º , 
da Lei de Introdução ao Código Civil e tampouco o artigo 5º , inciso XXVI, da 
Constituição da República, até porque, analisada a natureza do contrato e 
considerada a atividade de risco a que se submete a contratada, verifica-se que se 
trata de negócio jurídico que se protrai no tempo”. 
23 
 
 
 
 Podemos encontrar algumas incompatibilidades na Lei.n.9.656/96 em relação 
ao Código de Defesa do Consumidor como no caso em que a Lei permite a denúncia 
unilateral do contrato por inadimplência do consumidor superior a 60 dias, porém deve 
prevalecer a aplicação do CDC, pois trata-se de um diploma princípio lógico que visa 
dar proteção especial ao consumidor. Sendo assim, a Lei que regula os planos de 
saúde deve se curvar às normas do Código Consumerista. 
 
 Interessante ressaltar que podemos encontrar julgados nos tribunais 
condenando as prestadoras de serviço de saúde ao pagamento de uma indenização 
por danos morais aos seus associados, com o fim de ressarcir o consumidor de todo 
constrangimento que passa para poder obter os serviços de suas prestadoras. Tem 
a referida indenização a finalidade de prevenir futuros abusos dos planos de saúde 
para que assim, consequentemente, diminuam os apuros vividos pelos 
consumidores, pois é esta a ideia do nosso Código de Defesa do Consumidor, que 
confere a estes normas protetivas de defesa dos seus direitos. 
 
 Em suma, diante de uma situação de negligência do plano de saúde em 
atender o consumidor, este pode fazer valer seus direitos por meio da Lei 9.656/98 
que obrigou aos planos de saúde a adaptarem seus contratos, fazendo valer as regras 
estabelecidas na referida Lei. Caso o contrato tenha se firmado anteriormente à data 
da publicação da Lei 9.656/98, pode o aderente invocar a aplicação do Código de 
Defesa do Consumidor que considera nula e abusiva a cláusula que coloque o 
consumidor em condição de desvantagem perante o fornecedor. 
 
 Pode-se, ainda, alegar a aplicação da Lei 9.656/98, visto que os contratos de 
planos de saúde são classificados como de trato sucessivo e sendo, portanto, 
automaticamente renováveis, devendo assim obedecer a referida Lei de forma 
obrigatória, independente da data de sua celebração. 
 
 6.2 Características do contrato de plano de saúde 
 
24 
 
 
 Trata-se de um contrato de consumo que tem como objeto a prestação de 
serviços com predominância de uma obrigação de fazer. Os contratos podem ser 
individuais ou coletivos (oferecidos pelas empresas ou instituições aos seus 
empregados ou servidores). Sob o ângulo do rol de procedimentos, as coberturas são 
ilimitadas (art. 10, parágrafo 4º da Lei 9.656/98), eis que abrangem todas as doenças 
reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde. As operadoras têm um pacote 
mínimo para cobrir, além e não aquém do estabelecido. 
 
 A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) dispõe sobre o rol de 
procedimentos cobertos. Os contratos são atípicos, mas sempre incluem atividades 
de caráter financeiro (administração de capital) e prestação de serviços de assistência 
à saúde, através de rede própria ou credenciada. Os contratos são celebrados através 
de adesão da parte consumidora às cláusulas e condições estabelecidas 
unilateralmente pelo fornecedor, de forma semelhante à maior parte dos contratos de 
consumo. Ademais, os contratos se revestem de onerosidade, pois o consumidor 
efetua o pagamento pelos serviços prestados. Deve ser ressaltado que a onerosidade 
tem reflexo na interpretação, eis que os contratos onerosos comportam interpretação 
extensiva e, como contratos de consumo, devem ser interpretados de forma mais 
benéfica para o consumidor. O contrato também é bilateral ou sintagmático. 
 
 O consumidor tem obrigação de pagar mensalmente as prestações 
pecuniárias e a operadora do plano possui obrigação de prover assistência à saúde 
nos termos contratados. Trata-se de contrato solene, escrito, para segurança das 
partes, tendo o legislador optado pela forma especial, ao fixar algumas cláusulas e 
condições que devem ser inseridas nos instrumentos (art. 16 da Lei 9.656/98). O 
contrato é de trato sucessivo ou de execução continuada, havendo interesse em que 
a relação contratual dure muitos anos. As administradoras de planos de assistência 
à saúde estão obrigadas a formar contratos por prazo indeterminado, pois a lei 
garante ao consumidor a renovação a partir do vencimento do prazo inicial de vigência 
(art. 13). 
 Os contratos também são aleatórios, devido à incerteza quanto à 
necessidade da prestação, isto é, quando deve ser prestada a obrigação. Outra 
característica dos contratos de assistência à saúde é a atividade, identificada por 
Cláudia Lima Marques, quando ocorre relação de dependência dos consumidores em 
25 
 
 
face da empresa operadora de planos de saúde, não sendo fácil a troca de plano sem 
sofrer prejuízos. Muitos contratos de plano de saúde organizam-se sob a forma de 
rede, pois a operadora não presta diretamente os serviços de assistência à saúde, 
adquirindo-os de terceiros, para satisfazer as necessidades do consumidor. 
 
 6.3 Direitos do consumidor 
 
 A Lei 8.078/90 possui aplicação subsidiária, conforme disposição expressa do 
art. 35- G da Lei 9.656/98, como assinalado, tendo sido editada a Súmula 469 do 
Superior Tribunal de Justiça nesse sentido. O contrato insere-se entre aqueles de 
prestação de serviços, podendo ser identificados o fornecedor e o consumidor (art. 3º 
e seu parágrafo 2º do CDC), sendo de adesão (art. 54 do CDC), como sublinhado, 
havendo um rol no art. 51 da Lei 8.078/90 de cláusulas proibidas (normas de ordem 
pública); ou seja, o Estado intervém nos contratos privados restringindo a liberdade 
contratual, com o objetivo de equilibrar a posição das partes. 
 
 O art. 22 do Código do Consumidor obriga os órgãos públicos a fornecer 
serviços adequados, eficientes, seguros e quanto aos essenciais, contínuos. Uma das 
mais importantes mudanças impostas pela lei às empresas que operam planos de 
saúde foram os novos deveres de informação, visando a concretizar o Princípio da 
Transparência, previsto no art. 4º, caput, da Lei 8.078/90. Assim, afastou-se a 
privacidade em relação às informações financeiras das empresas, com publicidade 
de suas contas, além de determinar que sejam fornecidas ao Ministério da Saúde 
todas as informações e estatísticas referentes às suas atividades (art. 22 da Lei 
9.656/98). 
 
 O art. 16 da Lei 9.656/98 trata do direito à informação, sendo necessário que 
os instrumentos sejam redigidos de forma que o consumidor possa conhecer e 
compreender o conteúdo do contrato. É importante observar que a regra já existia de 
forma genérica no CDC (arts. 4º, IV e 6º, III), tendo o legislador detalhado as 
informações que devem ser prestadas ao consumidor de plano de saúde. 
As operadoras de planos de saúde que oferecem planos por meio de mensagens 
publicitárias não podem se recusar a contratar com os consumidores, pois a Lei 
26 
 
 
9.656/98 no seu art. 14 veda a discriminação em razão de idade ou doença, sendo 
que a Lei 8.078/90 atribui força executiva às obrigações assumidas por intermédio de 
mensagens publicitárias (arts. 6º, IV, 30 e 35, I). 
 
 O dever de informar deriva do Princípio da Boa-Fé Objetiva imposto às 
partes durante todas as fases do contrato, como previsto no art. 4º, III do Código do 
Consumidor. Desse modo, é importante mencionar que o consumidor também possui 
o deverde informação. Assim, no que diz respeito às chamadas doenças 
preexistentes, há o dever do consumidor de informar o fornecedor. Entretanto, doença 
preexistente não é aquela que o consumidor possui antes da contratação, vez que se 
refere àquela de que a pessoa tem conhecimento, antes da assinatura do contrato 
(art. 11 da Lei 9.656/98). 
 
 A responsabilidade civil, está prevista nos artigos 7º, 14, 20, 24 e 25 da Lei 
8.078/90. Há obrigação de meio ou de resultado, conforme o caso, vinculando o 
consumidor, o executor direto dos serviços, como os médicos, anestesistas e 
enfermeiros e o fornecedor indireto dos serviços, como o hospital, consultório médico 
e empresa seguradora, a qual contratou com o consumidor e organizou a cadeia de 
fornecedores. Portanto, a responsabilidade por eventuais defeitos, quando da 
prestação de serviços nos hospitais e clínicas conveniadas, é solidária entre o 
organizador da rede e o prestador dos serviços médicos, nos termos do art. 7º do 
referido diploma legal. 
 
 Outra questão relevante diz respeito ao atraso no pagamento do prêmio 
pelo consumidor, sendo que o STJ se tem posicionado no sentido de que o plano de 
saúde não pode suspender a cobertura, quando o atraso no pagamento é de uma 
única mensalidade. A inadimplência somente fica caracterizada após o vencimento 
da prestação seguinte. 
 
 Com relação à demora na prestação do serviço médico, como por 
exemplo, retardo na autorização para realização de cirurgia, se isto constituir defeito 
na prestação de serviços, a jurisprudência vem entendendo pelo cabimento de 
indenização por danos morais, consoante a Súmula 209 do TJRJ. A limitação 
temporal de internação hospitalar do segurado e a exclusão dos exames que, 
27 
 
 
nesse tempo, se fizerem necessários, têm sido reconhecidas como cláusula abusiva, 
nos termos do art. 51, IV da Lei 8.078/90, pois o longo período de internação constitui 
risco do negócio. 
 
 No tocante à exigência de cheque caução no momento da internação, 
quando o hospital não é conveniado, ou mesmo conveniado, o procedimento 
solicitado não é autorizado, vez que tal prática é abusiva, nos termos do art. 39 do 
CDC. O hospital que prestar o atendimento pode depois exercer a ação regressiva 
em face do usuário ou do SUS, eis que este pode se ressarcir perante o plano de 
saúde do atendimento prestado, nos termos do art. 32 da Lei 9.656/98. 
 
 O direito ao reembolso é exercido nos limites das obrigações contratuais, 
devendo ser analisado o contrato; porém sem deixar de lado o disposto no art. 47 do 
CDC, que prevê que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais 
benéfica ao consumidor. 
Em relação ao reajuste das mensalidades, o art. 10, III da Lei 9.961/00 atribui à ANS 
fixar os índices de reajuste, que são determinados pelo período de referência; ou seja, 
o período de doze meses, ao longo do qual serão reajustados os contratos nas suas 
datas de aniversário. 
 
 7. A Responsabilidade dos hospitais 
 
 A responsabilidade civil do hospital é objetiva em relação aos serviços por ele 
prestados. Assim, as falhas da equipe de profissionais que atuam na instituição 
configuram defeito nessa prestação, e a instituição deve indenizar o paciente 
prejudicado. Esse foi o entendimento firmado pela 3ª Turma do Superior Tribunal de 
Justiça ao determinar que seja indenizado por danos morais o filho de um idoso que 
morreu após cirurgia. 
 
 Ao analisar recurso contra decisão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, 
os ministros reconheceram a responsabilidade objetiva do hospital e, com base em 
informações da perícia transcritas no próprio acórdão da corte estadual, entenderam 
que estava demonstrado nexo causal capaz de configurar o direito à indenização. 
28 
 
 
 
 Em suma: em se tratando de responsabilidade do Hospital por serviços 
prestados unicamente pela instituição, como acomodação (hospedagem), 
alimentação, medicamentos, equipamentos (p. ex., de raios-X) e serviços auxiliares 
(como de enfermagem), a responsabilidade será puramente objetiva, afastando-se 
unicamente quando demonstrada a inexistência do defeito a culpa exclusiva do 
consumidor ou de terceiros. Por outro lado, cuidando-se de responsabilidade por 
danos causados diretamente pelos médicos a ele vinculados (p. ex., prepostos), o 
Hospital somente responderá (solidariamente com o médico, segundo art. 7º, 
parágrafo único, do CDC) quando ficar caracterizado o agir culposo do profissional. 
Nesse caso, a culpa médica apresenta-se como hipótese de defeito do serviço 
prestado pelo Hospital (CDC, art. 14, § 1º), afastando-se o dever de indenizar se a 
instituição conseguir demonstrar, a partir da análise do elemento subjetivo, a 
inexistência de culpa por parte do profissional. 
8. Conclusão 
O sistema de saúde brasileiro, cujo arcabouço jurídico-institucional foi definido 
na Constituição Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidação, 
orientado pela efetiva implementação de seus princípios e diretrizes. A 
descentralização de recursos e responsabilidades para os estados e, principalmente, 
para os municípios, constitui-se em um dos mais importantes elementos desse 
processo. Contudo, dadas as características do país e de seu modelo federativo, 
tornasse imprescindível a articulação entre os diversos níveis de governo de modo a 
garantir que toda a população tenha acesso ao sistema, em todos os seus níveis de 
atenção com qualidade, independentemente do local de residência. 
A Norma Operacional Básica SUS 01/96, na tentativa de clarear o papel de 
cada um dos gestores e induzir divisões de responsabilidades que facilitassem a 
organização do SUS, definiu que o gestor do sistema municipal seria o responsável 
pelo controle, pela avaliação e pela auditoria dos prestadores de serviços de saúde 
(estatais ou privados) situados no seu município. Com relação aos estados, a 
NOBSUS 01/96 definiu como uma das responsabilidades nucleares do poder público 
estadua mediação das relações entre os sistemas municipais. 
29 
 
 
Embora a Norma Operacional Básica SUS 01/96 tenha definido as 
responsabilidades de gestão para estados e municípios, a referida Norma atribuiu às 
Comissões Inter gestores bipartistes estaduais a prerrogativa de, excepcionalmente, 
definir outra divisão de responsabilidades entre os gestores estaduais e municipais. 
A possibilidade de ocorrência de pactos de gestão variados nos estados brasileiros é 
identificada atualmente, como um problema para a organização do SUS no Brasil. Em 
alguns casos, os pactos são “desorganizativos”, ocasionando conflitos permanentes 
entre os gestores estadual e municipal, e levam ao rompimento do princípio do 
comando único sobre o sistema em cada nível de governo. Nesse sentido, a melhor 
definição das responsabilidades de cada nível de governo, no contexto da 
implementação do processo de regionalização desencadeado pela publicação da 
NOASSUS 01/01, é fundamental para a consolidação do SUS. Para o êxito da 
estratégia da regionalização, cada nível de governo deverá desempenhar suas 
responsabilidades operacionais e de gestão de forma harmônica e cooperativa. 
Dessa forma, será possível avançar na superação dos desafios enfrentados na 
construção do SUS e garantir à população brasileira uma atenção à saúde de 
qualidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
30 
 
 
 
 
 
 
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