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Prof.ª: Sara Goulart de Castro Santana Mestre em Ciências e Tecnologias da Saúde / UnB ARA 1156 – SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA EM ENFERMAGEM TEMA 2: SAE NOS CUIDADOS COM A PELE 2.1 PROCESSO DE PREVENÇÃO E CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS 2.2 SEMIOTÉCNICA DA REALIZAÇÃO DO CURATIVO 2.3 APLICAÇÃO DE CALOR E FRIO 2.4 SEMIOTÉCNICA DA APLICAÇÃO DE BANDAGEM 3. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE CLIENTES COM 2.2 SEMIOTÉCNICA DA REALIZAÇÃO DO CURATIVO 2.3 APLICAÇÃO DE CALOR E FRIO 2.4 SEMIOTÉCNICA DA APLICAÇÃO DE BANDAGEM CONTEÚDO: FERIDA: • É a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcançar o tecido celular subcutâneo, e o tecido muscular CLASSIFICAÇÕES: CAUSAS CONTEÚDO MICROBIANO TIPO DE CICATRIZAÇÃO GRAU DE ABERTURA TEMPO DE DURAÇÃO CAUSAS: CIRÚRGICA TRAUMÁTICA ULCERATIVA Lesão programada e realizada em condições assépticas Lesão imprevista Lesão a partir dos vasos sanguíneos CAUSAS: CONTEÚDO MICROBIANO: LIMPAS LIMPAS CONTAMINADAS CONTAMINADAS INFECTADAS Presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus Lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local Lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa Lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos CONTEÚDO MICROBIANO: TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÃO Ocorre quando há união imediata das bordas da ferida, evolução asséptica e cicatriz linear. As condições requeridas são a coaptação das bordas e dos plano. Evolui em 4 a 10 dias. As bordas da ferida não contatam entre si, por perda tecidual excessiva. O espaço é preenchido por tecido de granulação, cuja superfície posteriormente irá revitalizar. Pode durar dias a meses. Processo que envolve limpeza, debridamento e formação de tecido de granulação saudável para posterior coaptação das bordas da lesão TIPOS DE CICATRIZAÇÃO: GRAU DE ABERTURA: ABERTA Feridas em que há rupturas da pele A pele e/ou mucosa são lesionadas, mas permanecem íntegras FECHADA TEMPO DE DURAÇÃO: AGUDA 5 – 7 dias – Feridas superficiais 7 – 10 dias – Ferida cirúrgica (pouco profunda) 28 dias – Ferida cirúrgica (profunda) CRÔNICA Tempo de cicatrização maior que esperado devido a sua etiologia TIPOS DE FERIDAS: TIPOS DE FERIDAS: PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO HEMOSTASIA / COAGULAÇÃO INFLAMATÓRIA PROLIFERAÇÃO MATURAÇÃO / REMODELAÇÃO HEMOSTASIA / COAGULAÇÃO - O início é imediato após o surgimento da ferida. - Essa fase depende da atividade plaquetária e da cascata de coagulação. - Ocorre uma complexa liberação de produtos. - Substâncias vasoativas, proteínas adesivas, fatores de crescimento e proteases são liberadas e ditam o desencadeamento de outras fases. - A formação do coágulo serve não apenas para coaptar as bordas das feridas, mas também para cruzar a fibronectina, oferecendo uma matriz provisória, em que os fibroblastos, células endoteliais e queratinócitos possam ingressar na ferida INFLAMATÓRIA - Intimamente ligada à fase anterior, a inflamação depende, além de inúmeros mediadores químicos, das células inflamatórias, como os leucócitos polimorfonucleares (PMN), macrófagos e linfócitos. - Os PMN chegam no momento da injúria tissular e ficam por período que varia de três a cinco dias; são eles os responsáveis pela fagocitose das bactérias. - O macrófago é a célula inflamatória mais importante dessa fase. Permanece do terceiro ao décimo dia. Fagocita bactérias, desbrida corpos estranhos e direciona o desenvolvimento de tecido de granulação. PROLIFERATIVA - Dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da lesão propriamente dita. - A primeira das fases da proliferação é a reepitelização. Faz-se a migração de queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a ferida é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. - A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da matriz, que é extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno). - A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de oxigênio e nutrientes para a cicatrização. MATURAÇÃO / REMODELAÇÃO: - Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é responsável pelo aumento da força de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. - Reformulações dos colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua espessura. TIPOS DE TECIDOS: TECIDO DE GRANULAÇÃO É o crescimento de pequenos vasos sanguíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. Quando o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco. TIPOS DE TECIDOS: TECIDO COM ESFACELOS Tecido necrosado de consistência delgada, mucoide, macia e de coloração amarela. Formado por bactérias, fibrina, elastina, colágeno, leucócitos intactos, fragmentos celulares, exsudato e grandes quantidades DNA. Podem estar firmes ou frouxamente aderidos no leito e nas bordas da ferida. TIPOS DE TECIDOS: TECIDO COM NECROSE Manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis e representa um importante fator de risco para contaminação e proliferação bacteriana, além de servir como barreira ao processo de cicatrização. • Liquefativa: Tecido delgado, de coloração amarelada. • Coagulativa: As células convertem-se em uma lápide acidófila e opaca de coloração negra. TIPOS DE TECIDOS: TECIDO DE EPITELIZAÇÃO Novo tecido que é formado com o processo de cicatrização, com coloração rosada CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: CLASSIFICAÇAO DAS LESÕES POR PRESSÃO: ESCALA DE BRADEN: ESCALA DE NORTON: ESCALA DE ELPO: AVALIAÇÃO DA FERIDA: CLASSIFICAÇÃO DA FERIDA MENSURAÇÃO DA FERIDA FOTOGRAFIA FERRAMENTA – T I M E / RYB / MEASURE AVALIAÇÃO DA FERIDA: FERRAMENTA – T I M E Identificar fatores que dificultam o processo cicatricial e elimina-los • T – tissue non viable / tecido não viável • I – infection or inflammation / infecção ou inflamação • M – moisture imbalace / umidade no leito • E – edge of wound advancing / margens da lesão AVALIAÇÃO DA FERIDA: FERRAMENTA – R B Y (red/yellow/black) Acompanhamento das lesões por pressão (avalia tecidos viáveis e não viáveis) • Red – tecido de granulação • Yellow – esfarcelos (necrose de liquefação) • Black – tecido necrosado (necrose de coagulação) AVALIAÇÃO DA FERIDA: FERRAMENTA – PUSH TOOL Acompanhamento das lesões por pressão (estadiamento pelo grau de lesão tissular) AVALIAÇÃO DA FERIDA: FERRAMENTA – M E A S U R E Avaliação de feridas crônicas • M – measure / medida • E – exudate / exsudato • A – appearance / aparência • S – suffering / dor • U – undermining / deslocamento • R – reevaluation / reavaliação • E – edge / borda Tipos de desbridamentos: O desbridamento mecânico consiste na remoção do tecido aplicando-se uma força mecânica ao esfregar a lesão. Este procedimento, entretanto,pode prejudicar o tecido de granulação ou de epitelização, além de causar dor. O desbridamento enzimático baseia-se no uso de enzimas para dissolver o tecido necrótico. A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente na ferida. Nesta técnica, aplica-se topicamente a enzima apenas nas áreas com tecido necrótico, evitando-se a irritação dos tecidos normais. O desbridamento autolítico utiliza o emprego de enzimas do próprio corpo para a destruição de tecido desvitalizado. É uma forma de desbridamento que requer um tempo maior para a remoção de tecido desvitalizado, e é contra- indicado em lesões infectadas. Tipos de desbridamentos: O desbridamento instrumental é um procedimento de enfermagem que se caracteriza como técnicas que proporcionam o processo de cicatrização em tecidos necróticos e desvitalizados. Aplicação de calor e frio: CURATIVOS: • Os curativos são uma forma de tratamento das feridas cutâneas e sua escolha depende de fatores intrínsecos e extrínsecos. O tratamento das feridas cutâneas é dinâmico e depende, a cada momento, da evolução das fases de cicatrização • Tipos de curativos: oclusivos, semi-oclusivos, compressivo e aberto • Curativos primários e secundários COBERTURAS: Curativo com Sulfadiazina de Prata: Composição: sulfadiazina de prata a 1% hidrofílica. Mecanismo de ação: o íon prata causa a precipitação de proteínas e age diretamente na membrana citoplasmática da célula bacteriana, exercendo ação bactericida imediata, e ação bacteriostática residual, pela liberação de pequenas quantidades de prata iônica. Indicação: feridas causadas por queimaduras ou que necessitem ação antibacteriana Contra indicação: hipersensibilidade a sulfas, mulheres grávidas e crianças menores de dois anos. Modo de usar: remover o excesso de pomada e tecido desvitalizado. Lavar a ferida e aplicar o creme, assepticamente, em toda extensão da lesão (5 mm de espessura). Colocar gaze de contato úmida. Cobrir com curativo estéril. Periodicidade de troca: no máximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundária estiver saturada. Exemplo comercial: Dermazine®; Pratazine®. COBERTURAS: Membrana regeneradora porosa e não porosa: Composição: celulose. Mecanismo de ação: substitui temporariamente a pele dopaciente, diminuindo a dor, deixando transpor o exsudato e promove a cicatrização. Indicação: queimaduras, escoriações, lesões por pressão, úlceras arteriais e venosas, feridas do pé diabético, feridas cirúrgicas, lesões causadas por epidermólise bolhosa, lesões pós-cauterização ou laser ou em qualquer outra situação em que ocorra a falta da epiderme ou da derme. Contra indicação: controle de hemorragias, lesões tunelares ou cavitárias, lesões com suspeita de infecção, lesões malignas ou com suspeita de malignidade. Modo de usar: Considere o tamanho e a forma da ferida para definir a dimensão ideal da membrana, que deverá cobrir toda a área exposta da lesão e ter um excesso mínimo de 1 cm nas bordas. Periodicidade de troca: ate 14 dias, não esquecendo de trocar o cobertura secundária. Exemplo comercial: Membracel. COBERTURAS: Curativo com Pomada Enzimática – Colagenase: Composição: colagenase clostridiopeptidase A e enzimas proteolíticas. Mecanismo de ação: age degradando o colágeno nativo da ferida (desbridamento enzimático) . Indicação: feridas com tecido desvitalizado. Contra indicação: feridas com cicatrização por primeira intenção. Modo de usar: aplicar a pomada sobre a área a ser tratada. Colocar gaze de contato úmida. Cobrir com gaze de cobertura seca e fixar. Periodicidade de troca: a cada 24 horas. Exemplo comercial: Iruxol®; Kollagenase®; Santyl®. COBERTURAS: Curativo com Ácidos Graxos Essenciais (AGE): Composição: óleo vegetal composto por ácido linoleico, ácido caprílico, ácido cáprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de ação: promove a quimiotaxia e a angiogênese, mantém o meio úmido e acelera o processo de granulação tecidual. A aplicação em pele íntegra tem grande absorção, forma uma película protetora na pele, previne escoriações devido à alta capacidade de hidratação e proporciona nutrição celular local. Indicação: prevenção de lesão por pressão, feridas abertas superficiais com ou sem infecção. Contra indicação: não relatada. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Espalhar o AGE no leito da ferida ou embeber gazes estéreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida úmido até a próxima troca. Ocluir com cobertura secundária estéril de gaze e fixar. Periodicidade de troca: sempre que o curativo secundário estiver saturado ou, no máximo, a cada 24 horas. Exemplo comercial: Agederm®; Ativoderme®; Dersani® COBERTURAS: Curativo com Hidrocolóides: Composição: camada externa de espuma de poliuretano e outra interna composta de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica. Mecanismo de ação: estimula a angiogênese e o desbridamento autolítico. Acelera o processo de granulação tecidual. Indicação: feridas abertas não infectadas, com leve a moderada exsudação. Prevenção ou tratamento de lesão por pressão não infectadas. Contra indicação: feridas colonizadas ou infectadas. Feridas com tecido desvitalizado ou necrose e queimaduras de 3o grau. Modo de usar: Escolher o hidrocolóide, com diâmetro que ultrapasse a borda da ferida pelo menos 3 cm. Periodicidade de troca: a cada um a sete dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: é à prova d’água e lavável, retém odores, tem boa aparência e formas variadas que possibilitam adequação à área cruenta, podendo inclusive ser empregado em lesões da articulações. Desvantagens: a pele poderá ficar macerada se a exsudação se tornar abundante. Exemplo comercial: Comfeel®; Duoderm®; Hydrocoll®; Tegasorb®. COBERTURAS: Curativo com Hidrogel: Composição: gel transparente, incolor, composto por: água (77,7%), carboximetilcelulose (CMC-2,3%) e propilenoglicol (PPG-20%). Mecanismo de ação: amolece e remove tecido desvitalizado através de desbridamento autolítico e seletivo. A água mantém o meio úmido, o CMC facilita a re-hidratação celular e o desbridamento. O PPG estimula a liberação de exsudato. Indicação: feridas superficiais moderada ou baixa exsudação. Remover as crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados ou necrosados. Contra indicação: pele íntegra e incisões cirúrgicas fechadas. Modo de usar: lavar o leito da ferida. Espalhar o curativo ou introduzi-lo na cavidade assepticamente. Ocluir a ferida com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: a cada um a três dias, dependendo da quantidade de exsudato. Vantagens: sensação de alívio na ferida e promove o desbridamento autolítico. Desvantagens: desidrata rapidamente e é relativamente caro. Exemplo comercial: Duoderm Gel®; Hydrosorb®; Hypergel®; Nu-Gel®. COBERTURAS: Curativo com Alginato de Cálcio: Composição: fibras de puro alginato de cálcio derivado de algas marinhas. Mecanismo de ação: o sódio presente no exsudato e no sangue interage com o cálcio presente no curativo de alginato. A troca iônica auxilia no desbridamento autolítico, tem alta capacidade de absorção, resulta na formação de um gel que mantém o meio úmido para a cicatrização e induz a hemostasia. Indicação: feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infecção, até a redução do exsudato. Contra indicação: lesões superficiais com pouca ou nenhuma exsudação; queimaduras. Modo de usar: Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com solução fisiológica. Não deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida. Ocluir com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: feridas infectadas (24 horas), feridas limpas com sangramento (48 horas), feridas limpas ou exsudação intensa (quando saturar). Trocar o curativo secundário sempre que estiver saturado. Vantagens: elevado poder de absorção e eficiente estímulo à granulação. Desvantagens: poderá lesar as bordas da ferida pela sua função autolítica. Exemplocomercial: Algoderm®; Curasorb®; Sorbalgon®; Tegagen® COBERTURAS: Curativos com Carvão Ativado: Composição: tecido carbonizado e impregnado com nitrato de prata a 0,15%, envolto por camada de tecido sem carvão ativado. Mecanismo de ação: o carvão ativado absorve o exsudato e filtra o odor. A prata exerce ação bactericida. Indicação: feridas fétidas, infectadas e exsudativas. Contra indicação: feridas limpas e lesões de queimaduras. Modo de usar: remover o exsudato e o tecido desvitalizado. Colocar o curativo de carvão ativado sobre a ferida, e oclui-la com cobertura secundária estéril. Periodicidade de troca: a cada 1-4 dias, dependendo da quantidade de exsudação. Vantagens: método eficaz para controle do mau odor e é de fácil aplicação. Desvantagens: não pode ser cortado, pois ocorre liberação do carvão e da prata. Exemplo comercial: Carboflex®; Vliwaktiv® COBERTURAS: Curativo Adesivo de Hidropolímero: Composição: almofada de espuma composta de camadas sobrepostas de não tecido e hidropolímero e revestida por poliuretano. Mecanismo de ação: proporciona um ambiente úmido e estimula o desbridamento autolítico. Absorve o exsudato e expande-se à medida que a absorção se faz. Indicação: feridas abertas não infectadas com leve a moderada exsudação. Contra indicação: feridas infectadas ou com tecidos necrosados. Modo de usar: posicionar o curativo sobre o local de forma que a almofada de espuma cubra a ferida e a parte central lisa fique sobre ela. Periodicidade de troca: trocar o curativo sempre que houver presença de fluído nas bordas da almofada de espuma ou, no máximo, a cada 7 dias. Vantagens: é fácil de aplicar e absorve o exsudato presente. Desvantagens: pode aderir quando a exsudação diminuir. Exemplo comercial: Elasto-gel®; Hydrafoam®; Oprasorb®; Tielle® COBERTURAS: Curativo à vácuo: Composição: esponja, tubos conectores, película adesiva, reservatório para secreções e bomba de pressão negativa. Mecanismo de ação: pressão negativa, contínua ou intermitente, que estimula vascularização, granulação e retração da ferida. Indicação: feridas agudas e crônicas, extensas e/ou de difícil resolução. Sobre enxertos cutâneos. Contra indicação: tecidos necrosados, osteomielite ou malignidade na ferida. Modo de usar: posicionar a esponja sobre a ferida e aplicar a película oclusiva. Conectá-la ao reservatório e este ao sistema a vácuo. Ligar o aparelho. Periodicidade de troca: dois a cinco dias ou quando saturar a esponja. Vantagens: maior facilidade, velocidade e boa eficiência no manuseio de feridas profundas, extensas ou complexas. Desvantagens: custo elevado e necessidade de se manter conectado à bomba de vácuo. Exemplo comercial: V.A.C.® COBERTURAS: Hidrofibra: Composição: Fibras 100% carboximeticelulose sódica. Mecanismo de ação: As fibras de carboximeticelulose sódica retém o exsudato da ferida e o convertem em um gel translúcido, podendo absorver até 25 vezes do seu peso em fluidos. Cria assim um ambiente úmido ideal para a cicatrização. Favorece o desbridamento autolítico. Indicação: Tratamento de feridas com exsudato abundante com ou sem infecção; Feridas Cavitárias e sanguinolentas. Contra indicação: Em indivíduos sensíveis ao produto. Modo de usar: Lavar a ferida com SF 0,9% em jatos e secar a pele circundante; - Selecionar o curativo de hidrofibra de tamanho adequado para cobrir totalmente a ferida e deixar margem de +- 1cm em pele íntegra; - Cobrir com cobertura secundária, podendo utilizar gaze seca com fixação de micropore. Periodicidade de troca: A hidrofibra pura pode permanecer por até 07 dias na lesão; A hidrofibra associada a Prata pode permanecer até 14 dias na lesão. Exemplo comercial: Aquacel®/Aquacel Ag®. COBERTURAS: COBERTURA DE SILICONE: Composição: Tela de poliamida elástica, revestida de silicone suave. Mecanismo de ação: Previne que o curativo externo fique aderido à ferida e, portanto, minimiza o trauma e dor associados com as trocas de curativos. Isto resulta em menos desconforto ao paciente, garantindo cicatrização rápida e estética. Indicação: Previne que o curativo externo fique aderido à ferida e, portanto, minimiza o trauma e dor associados com as trocas de curativos. Isto resulta em menos desconforto ao paciente, garantindo cicatrização rápida e estética. Feridas traumáticas, queimaduras, epidermólisebolhosa (EB), feridas crônicas, fixação de enxertos. Contra indicação: Em indivíduos sensíveis ao produto. Modo de usar: Lavar a ferida com SF 0,9% em jatos e secar a pele; - Aplicar cobertura em todo leito da lesão como cobertura primária; - Utilizar cobertura secundária como proteção (gaze algodão, etc). Periodicidade de troca: Pode permanecer no leito da ferida por vários dias, dependendo das condições da ferida. Exemplo comercial: Mepitel®. COBERTURAS: BOTA DE UNNA: Composição: bandagem impregnada com pasta à base de óxido de zinco, goma acácia, glicerol, óleo de rícino e água deionizada. Mecanismo de ação: Exerce força de compressão no membro acometido. - Aumenta o fluxo venoso nos membros inferiores. - Promove fibrinólise e aumenta a pressão intersticial local. Indicação: é indicada para tratamento ambulatorial de úlcera venosa e edema linfático dos membros inferiores. Contra indicação: úlceras arteriais e úlceras mistas (comprometimento venoso e arterial). Em indivíduos sensíveis ao produto. Modo de usar: Iniciar a aplicação da bandagem pela base do pé, mantendo o pé e o calcanhar em ângulo reto. A bota deverá envolver a perna sem apertar e sem deixar abertura ou enrugamento; Aplicar a bandagem ao longo da perna até a altura do joelho; Aplicar uma bandagem elástica ou faixa de crepe para fixação da Bota. Manter a pressão uniforme recobrindo completamente a Bota de Unna; Aplicar um curativo secundário, gaze estéril ou compressa cirúrgica no local da lesão para absorver a exsudação; Colocar outra faixa de crepe para fixação do curativo absorvente; Trocar o curativo absorvente e sua faixa de fixação sempre que sujos ou molhado. Para retirara - Levantar a borda livre da bandagem desenrolando-a cuidadosamente ao longo da perna. Não é necessário cortar a bandagem para remoção. Periodicidade de troca: Até 7 dias. Podendo ser trocado a cobertura secundária. Exemplo comercial: Curatec boa de unna. BIBLIOGRAFIAS: • POTTER, Patrícia A; PERRY, Anne G. Fundamentos de enfermagem. 8. ed. São Paulo: Santos, 2013. • SMELTZER, Suzane C; BARE, Brenda G. Brunner & Suddarth. Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. Rio de Janeiro, Guanabara: Koogan, 2014. • ANDRIS, Debora et al. Semiologia. Bases para a prática assistencial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. • COMARt'J, M.N. - Paciente hospitalizado - Atuação da Enfermeira na prevenção de limitações físicas. Rev. Bras. Enf.; RJ, 28 : 22-29, 1!J75 . BIBLIOGRAFIAS: • Barros ALBL. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2010 • Bickley LS, Szilagyi PG. Bates: propedêutica médica. 10ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010 Jarvis C. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª ed. 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