Choque e Monitorização Hemodinâmica - Resumo de Medicina Intensiva

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Beatriz Cunta – @biaemedicina 
PRINCIPAIS PROBLEMAS 
Diante de um paciente instável, podemos 
encontrar as principais síndromes: 
 Síndrome de Instabilidade 
Hemodinâmica (Choque) 
 Síndrome de Insuficiência Respiratória 
 Alteração do nível de consciência 
CHOQUE 
Definido como estado de hipoperfusão tecidual. 
Pressão de perfusão tecidual 
= 
[Débito Cardíaco] x [Resist. Vascular Perif.] 
O débito cardíaco, por sua vez, depende do 
volume de sangue e do funcionamento cardíaco. 
Já a resistência vascular sistêmica depende das 
arteríolas. 
 TIPOS DE CHOQUE: 
Os choques hipodinâmicos são caracterizados 
por baixo débito cardíaco e alta resistência 
vascular periférica. 
 Choque hipovolêmico 
Exemplos: hemorragia, desidratação. 
 Choque cardiogênico 
Exemplos: IAM, valvopatia, miocardite. 
 Choque obstrutivo 
Exemplos: tamponamento cardíaco, TEP, 
pneumotórax. 
Os choques hiperdinâmicos são caracterizados 
por alto débito cardíaco, e baixa resistência 
vascular sistêmica. 
 Choque distributivo 
Exemplos: sepse, anafilaxia, neurogênico. O 
último (como no trauma raquimedular) 
determina uma lesão no sistema simpático, 
prejudicando o tônus adrenérgico, de modo que 
o paciente faz vasodilatação. 
OBS – Choque misto, quando o paciente tem 
mais de um componente anterior. 
MONITORIZAÇÃO 
HEMODINÂMICA 
Usava-se o cateter de Swan-Ganz para obter os 
parâmetros de avaliação hemodinâmica, mas 
hoje é menos visto. 
 
 PRINCIPAIS PARÂMETROS: 
 Pressão Venosa Central: 
Pressão do átrio direito, que reflete a volemia. Se 
PVC vem baixa, pensamos em hipovolemia. Se 
PVC vem alta, pensamos em hipervolemia. 
OBS – Paciente com sobrecarga ventricular 
podem promover um aumento dessa pressão. 
 Pressão capilar pulmonar (Pcap ou PoAP) 
É a pressão do átrio esquerdo, refletindo 
congestão ou sobrecarga ventricular esquerda. 
 Ventrículo e vasos 
O ventrículo é avaliado a partir do débito 
cardíaco. 
OBS – Quando relacionamos o DC à área de 
superfície corpórea, obtemos o índice cardíaco! 
As arteríolas também podem ser avaliadas e 
refletem a resistência vascular sistêmica (IRVS). 
 PARÂMETROS NO CHOQUE: 
 Hipovolêmico: ↓PVC e Pcap 
 Cardiogênico: ↑PVC e Pcap 
Beatriz Cunta – @biaemedicina 
 Obstrutivo (TEP): ↑PVC e Pcap N/↓ (pode 
mudar em outras causas de choque 
obstrutivo; e o IAM de VD se comporta 
como TEP). 
 Distributivo: ↓PVC e Pcap N/↓. 
OBS: Esses parâmetros não definem a gravidade 
do choque, mas sim a perfusão tecidual. Pode-se 
avaliar com: 
 Débito urinário 
 Hiperlactatemia 
 Saturação venosa mista (SvO2) ou 
Saturação venosa central (SvcO2) < 70% 
TRATAMENTO DO CHOQUE 
Sempre que houver possibilidade, é importante 
abordar a causa do choque. 
 Choque Hipovolêmico 
Repor líquido com cristaloides (SF 0,9%; Ringer 
Lactato). Pode-se até fazer coloides (albumina), 
mas para paciente que já recebeu muito volume, 
para mantê-lo nos vasos. Ainda pode-se 
transfundir hemoconcentrado para pacientes 
que perderam muito sangue. 
 
 Choques Cardiogênico/Obstrutivo 
Utilizar inotrópicos (estimulação de receptores 
beta-1-adrenérgicos), como dobutamina (beta-
adrenérgicos). Pode-se ainda usar dopamina, se 
dose 3-10µg/Kg/min (efeito varia com dose). 
Em casos de pacientes usando 
betabloqueadores, pode-se usar a milrinona 
(inibidor de fosfodiesterase) e a levosimendana 
(sensibilidade de canais de cálcio), que 
aumentam a contratilidade cardíaca por outros 
mecanismos. 
OBS: Pode adicionar noradrenalina em casos de 
hipotensão. 
Dispositivos que também podem ser usados: 
suporte circulatório externo e balão intra-
aórtico, que podem estabilizar temporariamente 
o paciente, até realizar um procedimento mais 
definitivo. 
 Choque distributivo 
Usar vasopressores, como a noradrenalina (alfa-
adrenérgico). Na falta de noradrenalina, pode-se 
usar dopamina (efeito alfa-adrenérgico se dose > 
10µg/Kg/min). 
Em casos refratários à noradrenalina, pode-se 
associar à vasopressina (receptor V1 vascular) 
para somar efeitos vasoconstritores. 
OBS – Adrenalina = 1ª escolha na ANAFILAXIA!