TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR COM O SISTEMA INVISALIGN

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TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTACOM ALINHADORES INVISALING®
resumo
KOLLING, Juliana Ribeiro de Oliveira. Tratamento da mordida aberta anterior com o sistema invisalign® (Trabalho de Conclusão de Curso de pós-Graduação – Monografia (Especialização em Ortodontia) – Associação Brasileira de Odontologia, Cuiabá – MT. 29 p.
A mordida aberta anterior é uma má oclusão que se caracteriza por um trespasse vertical negativo entre os dentes anteriores quando os dentes posteriores estão em oclusão, e na conjunção desta definição encontram-se desde aquelas com um simples envolvimento dentoalveolar bem como aquelas com alterações esqueléticas graves que afetam negativamente a estética no repouso e no sorriso, dependendo do comportamento social de fala, deglutição, mastigação e até mesmo do indivíduo acometido por ela. O objetivo desta pesquisa é discorrer através de uma revisão bibliográfica, acerca do tratamento através dos Alinhadores Invisaling® para obtenção de sucesso no tratamento da mordida aberta, abordando questões referentes ao diagnóstico, tratamento, prevalências e etiologia. 
Palavras- chave: Mordida aberta. Má oclusão. Ortodontia. Alinhadores Invisaling.
abstract
KOLLING, Juliana Ribeiro de Oliveira. Treatment of anterior open bite with the invisalign® system(Postgraduate Course Completion Work – Monograph (Specialization in Orthodontics) – Brazilian Dental Association, Cuiabá – MT. 29 p.
The anterior open bite is a malocclusion characterized by a negative overbite between the anterior teeth when the posterior teeth are in occlusion, and in conjunction with this definition, there are from those with a simple dentoalveolar involvement as well as those with severe skeletal changes. that negatively affect aesthetics at rest and when smiling, depending on the social behavior of speech, swallowing, chewing and even the individual affected by it. The objective of this research is to discuss through a literature review, about the treatment through Invisaling® Aligners to obtain success in the treatment of open bite, addressing issues related to diagnosis, treatment, prevalence and etiology.
Keywords: Open bite. Malocclusion. Orthodontics. InvisalingAligners.
1 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o enfoque dos meios de comunicação e redes sociais, foi a divulgação de padrões de beleza facial e corporal impecáveis, uma vez que a aparência se tornou um relevante fator social, de status e sucesso, onde o sorriso é visto como um dos elementos faciais de mais importância nessa busca incansável da beleza (ESPÍNDOLA-CASTRO et al., 2018).
Por ser muito relativa, a busca pela estética causa incompatibilidade de ideias tanto entre profissionais da área de odontologia, especialistas ou não, quanto entre os pacientes, pois existem diferenças culturais, de visão clínica e de opinião. Entretanto o bem-estar dos pacientes por, frequentemente é influenciado pela beleza e estética do sorriso e da face, e por esse motivo, faz-se necessária à busca por atualização acerca do assunto entre os profissionais de Odontologia (ALMEIDA et al, 2020).
O sorriso perfeito depende da saúde bucal do indivíduo, ou seja, dos elementos dentários e da gengiva, inclusive da simetria entre os dentes e os lábios (ESPÍNDOLA-CASTRO et al., 2018). Um sorriso natural e admirado é o que almeja todo indivíduo e, isso, é em um desafio para os cirurgiões dentistas, uma vez que as situações clínicas de determinados pacientes que procuram o tratamento estético dentário nem sempre são as ideais (ESPÍNDOLA-CASTRO et al., 2018).
Buscando essa estética dental perfeita, foi desenvolvido um sistema de alinhadores dentais transparentes, como uma alternativa muito mais discreta que os aparelhos ortodônticos tradicionais.
Os alinhadores Invisalign® são placas termomoldadas, produzidas através de diversos materiais plásticos, que promovem a movimentação dentária quando submetido às arcadas dentárias além de ser considerado o que há de mais moderno e estético em ortodontia para movimentos pequenos. Seu encaixe e transparência perfeita buscam garantir sua impercepção na boca e não atrapalha a fala, além de proporcionar maior agilidade do tratamento (SILVA et al. 2015). 
Partindo do pressuposto de que a estética dental está crescendo mais a cada dia e tem sido mais valorizada e almejada pela clientela, o presente estudo se propôs em fazer um levantamento bibliográfico a cerca do tema em revistas acadêmicas científicas disponíveis on-line e impressas, sintetizando e comparando os diferentes dados encontrados nas fontes de consulta e elencando os principais os pontos positivos e negativos do tratamento da mordida aberta anterior com o sistema Invisalign®.
2 DESENVOLVIMENTO
2.1 PROPOSIÇÃO
	O presente trabalho tem por objetivo fazer um levantamento de revisão bibliográfica acerca do tratamento da mordida aberta com os fundamentos do Sistema Invisalign® para os movimentos ortodônticos. 
2.2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
	Devido à constante revisão e crítica de casos de tratamento por profissionais experientes e à grande demanda da busca da estética perfeita dos pacientes, o tratamento ortodôntico com sistemas de alinhadores tem tornado-se mais sofisticado e complexo nos últimos anos (RODRIGUES et al., 2017).
	Pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico estão cada vez mais sendo motivados a aderirem tratamentos estéticos e a maioria desses pacientes, rejeita aparelhos fixos tradicionais e buscam por outras opções de tratamento estético, incluindo ortodontia lingual e aparelhos invisíveis (RODRIGUES et al., 2017). Embora existam diretrizes sobre os tipos de má oclusão adequados para o uso de aparelhos estéticos, há poucos estudos clínicos para avaliar sua eficácia.
	As questões estéticas são de extrema importância para muitos pacientes. Para os pacientes que não desejam exibir aparelhos metálicos ou fixos ao sorrir, as questões estéticas são um fator limitante no monitoramento do tratamento ortodôntico (RODRIGUES et al., 2017).
	Segundo Monguilhott & Zanardi (2017), a grande maioria dos pacientes que aderem aos alinhadores transparentes, já utilizaram o aparelho fixo tradicional e não desejam utiliza-lo novamente, uma vez que esse sistema facilita a higiene bucal e permite que o paciente tenha uma vida normal sem descontinuação do tratamento por dores ou lesões, além de ser muito popular entre paciente adultos, sua utilização pode ser efetiva para uma grande diversidade de tipos de movimentos, assim como dentes inclinados, rotações dos incisivos e diastemas (RODRIGUES et al., 2017). Nos movimentos mais difíceis, tais como fechamento de espaço em extrações, os índices de sucesso quando comparados com os aparelhos convencionais, foram significamente inferiores.
	Entretanto a reabsorção radicular inflamatória induzida ortodonticamente possivelmente irá ocorrer durante o uso de alinhadores ortodônticos, desde que foi relata pela primeira vez na literatura, os profissionais ortodontistas buscaram tratamentos onde não ocorra a reabsorção radicular. A execução de forças, mesmo através desta técnica possivelmente acarretará processos celulares sequenciais, tais como todos os outros aparelhos ortodônticos podendo induzir a reabsorção radicular (RODRIGUES et al., 2017).
De acordo com Monguilhott & Zanardi (2017), os alinhadores invisíveis são produzidos através de computadores e softwares modernos e/ou em laboratórios especializados, que, possivelmente apresenta um custo relativamente reduzido.
O Invisalign® se diferencia de outros alinhadores que visam niveladores em série, pois é um aparelho ortodôntico eficiente e que é pode ser produzido por qualquer ortodontista ou clínico geral com um custo baixo. O movimento dentário é eficaz, proporcionando um tratamento confortável ao paciente (RODRIGUES et al., 2017).
Segundo Monguilhott & Zanardi (2017) existem no mercado sete tipos de alinhadores, e, destes, três são utilizados através de Sistema CAD-CAM, dois por meio de setup Laboratorial e dois através sistema Bolha. Na tabela a seguir estão relacionadas às marcas comerciaisexistentes.
	Sistemas CAD-CAM
	Sistema Invisalign® Clearpath Orthodontics® e Clearcorrect®.
	Setup Laboratorial
	Clear-Aligner® e Smart Moves®.
	Sistema de Bolhas
	Essix Clear Aligner® e Art Aligner®.
Tabela 01: Marcas comerciais existentes de ClearAligner.
Fonte: MONGUILHOTT & ZANARDI (2017).
	Na tabela 02, segue alguns pontos comparativos entre os sistemas de alinhadores.
	Características
	Bolha- abaulamento/ desgaste
	Setup
	Setup- CAD/CAM
	Custo
	Baixo (sem laboratório)
	Por etapa (exige laboratório)
	Tratamento completo
	Previsibilidade
	Sem previsibilidade
	Prevê cada setup separado
	Total previsibilidade do início ao fim
	Fases laboratoriais
	Uma para cada alinhador
	Uma para cada setup
	Uma única para todos alinhadores
	Consultas clinicas
	A cada 10 dias
	A cada 21 dias
	A cada 14 dias
	Estética
	Regular (devido o abaulamento)
	Excelente
	Regular (devido pequenas estrias)
	Quantidade de movimento
	Até 2mm por alinhador
	Até 1mm por setup
	Em média 0,3mm por alinhador
Tabela 02: Comparação entre os sistemas de alinhadores segundo MONGUILHOTT & ZANARDI (2017).
Fonte: MONGUILHOTT & ZANARDI (2017).
Com o significativo crescimento de novas tecnologias, que visam o diagnóstico e para o tratamento ortodôntico e ortopedia facial, é possível a criação de alinhadores ortodônticos removíveis finos, transparentes e ajustáveis, buscando produzir movimentos dentais sucessivos, favorecendo a correção de más-oclusões leves a moderadas. Dessa forma, estas placas termoplásticas vêm aumentando sua aplicabilidade dentro da prática ortodôntica, fazendo com que os tratamentos sejam mais cômodos e estéticos para os pacientes (MONGUILHOTT & ZANARDI, 2017).
2.2.1 Mordida Aberta
O termo mordida aberta é usado para designar a falta de contato entre os dentes superiores e inferiores, assim, ela afeta as arcadas no sentido vertical, promovendo a ausência desse contato entre as arcadas opostas, quando localizado nas regiões posterior, anterior ou em ambas, denomina-se oclusão cêntrica, e se localizada englobando os incisivos e caninos, assume a nomenclatura de mordida aberta anterior, e sua origem, compreende uma gama de aspectos multifatoriais. Segundo Artese et al (2011), Caravelli, em 1842, foi que descreveu pela primeira vez a mordida aberta e, a partir daí, influenciou as descrições e levantamento de dados sobre essa má-oclusão.
As mordidas abertas podem ser divididas em duas categorias: dental e esquelética (BURFORD & NOAR, 2003). Na mordida aberta dental, ou dentoalveolar, o distúrbio ocorre na erupção dos dentes e no crescimento alveolar. Neste tipo de má oclusão os componentes esqueléticos são relativamente normais. Na mordida aberta esquelética, além dos distúrbios dentoalveolares, há desproporção entre os diversos ossos que compõem o complexo craniofacial (PROFFIT, 2000).
Figura 01: Mordida aberta.
Fonte: COLGATE.COM.BR
O entendimento da etiologia e patogênese dessa anormalidade é essencial para identificá-la e preveni-la, o que ajuda a determinar a possibilidade de um tratamento ortodôntico bem-sucedido precocemente. Almeida et al. (2003) afirma, ainda, que o envolvimento promovido pela mordida aberta depende também da faixa etária, bem como das características genéticas do paciente e de algumas complicações sistêmicas avaliadas.
Como se trata de uma má-oclusão complexa, essa anormalidade apresenta inúmera abordagens quanto ao seu tratamento, entretanto não há um consenso sobre a melhor alternativa para seu tratamento, uma vez que a melhor fase para a intervenção é na dentadura mista. Assim, segundo Guarneri et al. (2013), a conduta clínica depende do conhecimento sobre quais os motivos causadores e de como deverá ser a ação para sanar cada um deles, promovendo então, a correção de suas manifestações.
Normalmente, ao constatar uma anomalia oclusal, o profissional, faz toda a parte da análise clínica e, assim, chega a correta identificação de características provenientes dela, e, de acordo com sua classificação e gravidade, diferentes tratamentos têm sido encontrados na literatura. Na realidade, “a intervenção exclusivamente ortodôntica é uma opção apenas nos casos de alteração dentoalveolar, enquanto a cirurgia é indicada nos casos de disgnatia esquelética” (GUARNERI et al., 2013).
Os fatores que determinam a mordida aberta, segundo Moyers (1991 apud. LIMA et al., 2010), são: 
a) distúrbios na erupção dentária e no crescimento alveolar; 
b) crescimento desproporcional dos tecidos moles, função muscular anormal com interferências mecânicas na irrupção dentária e no crescimento alveolar; 
c) displasia esquelética vertical. 
Quando o excessivo crescimento vertical da maxila na região posterior não é compensado por um maior desenvolvimento dentoalveolar na região anterior, o plano palatino gira no sentido anti-horário, resultando numa mordida aberta esquelética (MOYERS, 1991 apud. LIMA et al., 2010).
É importante destacar a importância da probabilidade de contenção neuromuscular da posição da língua e dos movimentos serem definidos especialmente pela genética (ALMEIDA et al., 2003).
Apesar de algumas classificações incluírem a divisão entre a mordida aberta dentária e esquelética, Nahoum (1971), destacou que essas más oclusões, quando de origem dentária, respondem bem à terapia miofuncional, e as de origem esquelética podem requerer método para controle vertical, como intrusão de molares, bite-blocks, mentoneiras e outros dispositivos.
2.2.1.1 Etiologia da Mordida Aberta
Os fatores etiológicos básicos da mordida aberta anterior, estão relacionados com a hereditariedade e com os fatores ambientais (BRAGA, 2021). Nas fases de dentadura decídua e mista, os fatores etiológicos mais encontrados são os ambientais: hipertrofia das amígdalas, respiração bucal e principalmente os hábitos bucais deletérios. Outros fatores a serem relacionados são a anquilose dentária, as anomalias no processo de erupção, os traumas ou patologias condilares, e as iatrogênicas. Estas patologias podem alterar o grau ou a direção do crescimento mandibular. A macroglossia verdadeira, apesar de rara, também é considerada como fator etiológico (HENRIQUES, 2000).
A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial, pode estar associada a hábitos bucais deletérios e padrão de crescimento vertical e dentro de suas classificações, as do tipo dentária e dentoalveolar predominam por causas ambientais, como hábitos de sucção não nutritiva, respirador bucal e deglutição atípica com interposição de língua e alguns fatores de ação local como anquilose dentárias e distúrbios de irrupção; já no tipo esquelético predominam fatores genéticos, como padrão de crescimento (HENRIQUES, 2000). 
2.2.1.2 Hábitos Bucais de sucção
A prática de hábitos de sucção digital e de chupeta é considerada normal, porém o prolongamento dela pode resultar em uma má oclusão. Intensidade, duração, frequência, tipo de objeto e/ou órgão utilizado e a idade do início do hábito são os fatores que devem ser considerados para avaliar o impacto das alterações. Existem várias hipóteses para explicar a etiologia do hábito de sucção não nutritiva, a clássica teoria psicanalítica de Freud, que considera a sucção digital como uma estimulação de prazer nas zonas erógenas da boca e dos lábios. A observação de recém-nascidos realizando a sucção não nutritiva de objetos sustenta a hipótese de que esse tipo de sucção não está ligado a fome e sim ao prazer (ANTOUN et al., 2018).
Quando os hábitos de sucção digital e chupeta desenvolvem a MAA em caráter dentoalveolar, a abertura da mordida é restrita à região de sucção (ANTOUN et al., 2018). 
O uso de chupeta apresenta-se na forma circular, já a sucção de polegar causa a inclinação dos incisivos superiores para vestibular e inferiores para lingual; tanto a chupeta como o dedo, durante a sucção, interpõem-se entre os incisivos superiores e inferiores restringindo a erupção desses dentes, enquanto os dentes posteriores continuam a desenvolver-se no sentido vertical (HENRIQUES, 2000). 
A instalação de uma má oclusão não depende apenasda existência do hábito, mas também do padrão de crescimento facial que a criança possui, bem como da duração, intensidade e frequência com que o hábito é realizado, dessa forma, nesses casos, a autocorreção da MAA pode ser obtida após a remoção do hábito de sucção, contanto que outras disfunções secundárias não tenham se instalado e, segundo os autores, essas disfunções secundárias podem se desenvolver devido à protrusão dos incisivos superiores gerada pelo hábito de sucção, dificultando o selamento necessário para a deglutição e fazendo com que a língua se posicione de forma anormal, principalmente em repouso (HENRIQUES, 2000).
2.2.1.3 Interposição lingual e deglutição atípica
A interposição lingual entre os arcos dentários durante a fonação, deglutição e durante o repouso, constitui uma anormalidade funcional denominado pressionamento lingual atípico e 
encontra-se presente em 100% dos casos com mordida aberta anterior (ALMEIDA et al., 2000). 
Segundo Cavalcanti (1999), a deglutição integra a fase final da mastigação e o início da digestão dos alimentos, representa um conjunto de movimentos que de início são voluntários e posteriormente involuntários. 
A interposição de língua pode ser classificada como primária, determinando, assim, um pior prognóstico, pois consiste na causa principal do desenvolvimento da má oclusão, ou secundária, quando a língua apenas adapta-se a uma alteração morfológica já existente, causada pela sucção de dedos ou chupeta. A interposição lingual pode ocorrer também nos casos de hipertrofia das tonsilas palatinas. O crescimento dos ossos maxilares ao longo da infância é maior do que o da língua e, assim, o tamanho da cavidade bucal será adequado para o seu tamanho (CAVALCANTI, 1999). 
Vale ressaltar que, se existe interposição de língua, seja ela postural ou durante a deglutição e fonação, e este hábito persistir após a correção da má oclusão, há uma grande chance de recidiva da mordida aberta anterior, sendo necessária a indicação do paciente ao tratamento fonoaudiológico, para que a terapia de reeducação muscular seja realizada (ANTOUN et al., 2018).
2.2.1.4 Respiração Bucal 
A importância da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido discutida e, de acordo com a teoria da “Matriz Funcional de Moss”, a respiração nasal permite um adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial interagindo com outras funções como mastigação e deglutição (SILVA, 2015), teoria essa, que se baseia no princípio de que o crescimento facial está intimamente ligado à atividade funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça e pescoço (LESSA et al., 2005). 
Outros fatores que desencadeiam a respiração bucal e a inter-relação entre a forma e a função são as obstruções das vias aéreas superiores (naso e bucofaringe) que podem ser causadas por hipertrofia da adenoide ou amígdalas, desvio de septo, rinites alérgicas e coriza crônica.Para a realização da respiração bucal, nos casos onde existe uma obstrução da nasofaringe, deverá ocorrer uma adaptação funcional com o abaixamento da mandíbula, posicionando a língua anteriormente e depositada no assoalho da cavidade bucal (CAVALCANTI, 1999).
Dessa forma, é a alteração postural da língua e mandíbula que provoca modificações aos níveis dentário e ósseo e como consequência da obstrução nasal, a face apresenta características peculiares, tais como a face torna-se longa e estreita, lábio superior hipotônico, curto e elevado, lábios separados e ressecados, nariz pequeno, afilado ou estreito e olheiras profundas (CAVALCANTI, 1999).
2.2.1.5 Padrão de Crescimento 
A hereditariedade é um fator de extrema importância na etiologia, pois são os genes que controlam o padrão de crescimento. Quanto mais vertical for o vetor de crescimento, maior será a probabilidade de existir uma tendência a mordida aberta anterior. Um paciente com tendência ao crescimento vertical apresenta rotação mandibular no sentido horário, além das características estruturais definidas por BJÖRK (1969), tais como inclinação da cabeça do côndilo, curvatura do canal mandibular, rotação mandibular horária, ângulo goníaco aberto, ramo mandibular curto, divergência entre os planos palatino e mandibular, superirrupção dos dentes póstero-superiores, aumento na altura facial anterior inferior – AFAI (ANTOUN et al., 2018).
Segundo Almeida (2000), o desenvolvimento de uma mordida aberta anterior correlaciona o padrão de crescimento esquelético, e pacientes braquifaciais que possuem predominância de crescimento horizontal dificilmente desenvolverão este tipo de má oclusão, o autor afirma, ainda, que nos mesofaciais, que possuem crescimento equilibrado, a mordida aberta até pode se desenvolver, mas com possibilidades de autocorreção, caso não apresentarem hábitos secundários, porém os pacientes dolicofaciais apresentam um crescimento facial vertical, são pacientes predispostos a esse tipo de má oclusão e a sua gravidade pode ser aumentada pela ocorrência de hábitos de sucção, deglutição atípica e respiração bucal.
2.2.2 Crescimento do Sistema Invisalign®
O Sistema de alinhadores invisíveis foi proposto inicialmente por Kesling, em 1945 (ALIGN TECH), sob a forma de posicionadores de borracha fabricados a partir de moldes de gesso das arcadas de pacientes, porém, somente em 1997 que ocorreu o grande crescimento desse sistema, quando a empresa Align Technology criou o sistema Invisalign®.
Figura 02: Alinhadores transparentes
Fonte: DENTE CARE CENTER, 2020
Visando a necessidade de se estabelecer no mercado e buscando aprimorar seus métodos, a em presa Align Technology (Align) investiu, nas duas ultimas décadas, cerca de US$ 500 milhões (LONZETTI, 2019) em pesquisas de desenvolvimento em biomateriais, biomecânica, software e portais de comunicação.
Segundo Lonzetti (2019):
O foco principal do Sistema Invisalign® foi, inicialmente, tratar casos de apinhamento leve e moderado. No entanto, a evolução do sistema permite hoje o tratamento de más oclusões mais complexas (GALAN-LOPEZ; BARCIA-GONZALEZ; PLASENCIA, 2019). Campanhas de marketing foram lançadas e a procura por alinhadores cresceu cada vez mais dentro dos consultórios odontológicos, levando muitos clínicos a adquirirem o produto da Align (PATIL; BHATIA; DENTISTRY, 2019).Em 2011, a Align juntou-se com a empresa Align Cadent Holdings, líder em tecnologia e fabricante do scanner iTero®. A combinação dessas duas grandes empresas permitiu o impulso da marca Invisalign® e a ampliação de tratamentos odontológicos com escaneamento intraoral. Desde seu lançamento, o Invisalign® já recebeu prêmios por tecnologia e produção em larga escala de produtos personalizados (ALIGN TECH SITE, 2019).
As principais vantagens do Invisalign são: estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene e uma opção diferenciada, que permite ao paciente a visualização do ClinCheck. Assim é possível uma análise de toda a evolução do tratamento, gerando uma aceitação maior em relação ao que foi planejado (HOULE et al, 2017).
Atualmente, o Sistema Invisalign® está disponível em cerca de 90 países em todo o mundo, alcançando a Europa, Ásia e América Latina (MORTON et al., 2017). Acredita-se que mais de sete milhões de pacientes já tenham sido tratados por esse sistema (LONZETTI, 2019). Mordida aberta anterior constitui uma má oclusão de difícil correção, principalmente em pacientes adultos, onde o tratamento representa um grande desafio para ortodontistas (VARARELLI & JANSON, 2014).
2.2.2.1 Tratamento da mordida aberta anterior com o Sistema Invisalign®
O uso desse sistema na correção de problemas verticais, como mordida aberta anterior e mordida profunda, é relatado na literatura, destacando a importância do uso de attachments adequados e do comprometimento do paciente quanto ao uso dos alinhadores para se alcançar os resultados esperados, além da combinação com a terapia miofuncional (BOYD, 2007; GUARNERI et al., 2017; SCHUPP et al., 2010). Os attachments-pilares confeccionados de resinafoto polimerizável oferecem maior retenção aos alinhadores e auxilia nas movimentações desejadas, como extrusão, rotação, translação e controle de torque (TORRES et al, 2011; (KRIEGER et al, 2011).
A intrusão e extrusão dos dentes anteriores mostraram-se limitados com alinhadores Invisalign® (TORRIANI, 2021). Kravitz et al. em 2009, relataram a dificuldade de intrusão com alinhadores, em estudo que, a partir de uma amostra de 37 pacientes, apenas 41 do total de 189 dentes anteriores observados tiveram intrusões superiores a 1,0mm. Na mesma amostra, avaliando o movimento de extrusão, apenas 13 dos 64 dentes alcançaram extrusões maiores que 1,0mm.
Ainda sobre movimentos verticais dos dentes, a revisão sistemática realizada por Rossini et al. (2021), relataram que o incisivo lateral foi o dente com maior dificuldade de intrusão, apresentando 33% de precisão no movimento. A revisão referiu os movimentos de extrusão os mais difíceis de realizar com os alinhadores, sendo o incisivo central superior com menor precisão (18%).
Gu et al. (2017) realizaram um estudo retrospectivo de caso-controle comparando a eficiência de tratamento entre alinhadores do tipo Invisalign® e aparelho fixo, em que todos os pacientes apresentavam com má oclusão leve à moderada de mordida aberta. Nos resultados, mostraram que o tempo do tratamento Invisalign® (13,35 meses) foi menor que o tratamento com aparelho fixo (19,08 meses).
No tratamento da mordida aberta, o Invisalign® alcançou em média 1,5mm de fechamento da mordida (KHOSRAVI et al., 2017) quando planejado a intrusão dos dentes posteriores, extrusão dos anteriores ou a combinação de ambos e rotação do plano mandibular no sentido anti-horário (MOSHIRI et al., 2017).
O Invisalign® oferece recursos como attachments otimizados de extrusão de dentes anteriores com ancoragem dos dentes posteriores, aplicando forças intrusivas na região posterior, auxiliando no fechamento da mordida (ALGIN, 2019). No entanto, em virtude da pequena intrusão adicional nos molares causada pela espessura dos alinhadores, autores observaram leve mordida aberta posterior ao final do tratamento e afirmaram ser uma ocorrência comumente vista na prática clínica com tratamentos Invisalign® (TAI et al, 2019).
Moshiri et al. (2017), afirmam que a espessura do Invisalign® não teria capacidade de exercer as mesmas forças intrusivas que os aparelhos funcionais com bloco de mordida, principalmente em adultos. Os autores afirmaram que a espessura dos alinhadores, mesmo quando combinada nos dois arcos dentários, pode não ser suficiente para atuar como bloco de mordida.
Joffe (2003), relatou que o aparelho Invisalign apresenta um sucesso maior nos casos de mas oclusões com apinhamentos moderados (1 a 5 mm de apinhamento ou diastemas), problemas de mordida profunda (más oclusões de Classe II divisão 2). Porém o autor aponta algumas limitações como movimentos precisos dos dentes, especialmente para: verticalização, rotação, extrusão e fechamento de espaços após fechamento de espaços com adequado paralelismo radicular após extrações.
Djeu et al (2005), realizaram um estudo comparando e avaliando os resultados de tratamentos feitos com bráquetes convencionais e alinhadores removíveis Invisalign em pacientes diagnosticados com mordida aberta. Os autores realizaram o trabalho retrospectivo com base em 2 grupos, de 48 pacientes para cada modalidade, convencional Invisalign. Foi utilizado o critério de avaliação do Board Americano de Ortodontia na fase de III, o índice de discrepância foi usado para analisar os protocolos pré-tratamentos para controlar a severidade da má oclusão inicial. Os autores utilizaram um sistema de classificação objetivo (SCO) para avaliar o grau pós tratamento, bem como uma análise estatística para analisar os resultados do tratamento, a duração, força e fraqueza do Invisalign comparado com bráquetes convencionais.
Kravitz et al. (2009), relataram a dificuldade de intrusão com alinhadores, e que, a partir de uma amostra de 37 pacientes, apenas 41 do total de 189 dentes anteriores observados tiveram intrusões superiores a 1,0 mm. Na mesma amostra, avaliando o movimento de extrusão, apenas 13 dos 64 dentes alcançaram extrusões maiores que 1,0mm.
Krieger et al (2011) realizaram um estudo pré e pós tratamento tratados com Invisalign, através de modelos, bem como a posição inicial e final com uma amostra total de 35 pacientes. A média de idade era de entre 15 e 59 anos. As mensurações iniciais e finais dos modelos foram feitas através do software pelo sistema ClinCheck®. O estudo foi concentrado na porção dentária anterior sendo que os autores avaliaram a sobremordida e a sobressaliência o e desvio de linha média (comparando o arco superior com inferior).
Para Tai (2019) na maioria das más oclusões com mordida aberta anterior, nenhum estadiamento personalizado precisa ser programado. As forças extrusivas anteriores e as forças intrusivas posteriores recíprocas trabalham em conjunto para o fechamento da mordida aberta anterior. Entretanto, nas más oclusões com mordida aberta mais severas, a intrusão posterior pode ser estagiada sequencialmente para obtenção de um resultado clínico mais previsível (TAI, 2019).
A mecânica com alinhadores plásticos ocorre alinhando os dentes para aposição desejada, este princípio por si só faz entender os tipos de movimento mais desafiadores com alinhadores e a necessidade de elementos acessórios durante o tratamento (NAPHTALI, 2008).
	Cada alinhador é programado para mover um dente ou um pequeno grupo de dentes, entre 0,25 a 0,33 mm a cada 14 dias, sendo instruído o uso por 20 a 22horas diárias e trocas a cada 2 semanas (VLASKALIC & BOYD, 2002). Os autores afirma, ainda, que os alinhadores devem ser usados por no mínimo 10 dias cada ou 400 horas para cada movimento planejado, inclusive para mordida aberta. O número de estágios para correção da má oclusão vai depender da quantidade e complexidade dos movimentos dentários desejados (NEVES ET AL., 2012).
	No estudo de Pavoni et al.(2011) foi observado que a duração média do tratamento foi de 18 meses (com variação de 3 meses) no grupo de aparelho fixo e de 18 meses (com variação de 2 meses) no grupo Invisalign®, até mesmo quando se refere à mordida aberta. Gu et al. (2017), realizaram um estudo retrospectivo de caso-controle comparando a eficiência de tratamento entre alinhadores do tipo Invisalign® e aparelho fixo, em que todos os pacientes se enquadravam com má oclusão leve à moderada. Nos resultados, mostraram que o tempo do tratamento Invisalign® (13,35 meses) foi significativamente menor que o tratamento com aparelho fixo (19,08 meses).
	Quanto ao tempo de ativação no tratamento da mordida aberta, Bollen et al. (2003), mostraram que intervalos de troca dos alinhadores entre 2 semanas mostrou-se mais propício para finalização bem-sucedida da série inicial dos alinhadores, comparado ao intervalo de troca de 1 semana.
	Kuncio et al. (2007) relataram que curtos períodos de ativação do Invisalign® aumentam a chance de recidiva. A substituição dos alinhadores a cada duas semanas é eficiente e causa menor sensibilidade, (BOLLEN et al., 2003). Em seu estudo Clements et al. (2003), encontrou melhores resultados quando a troca ocorreu em 2 semanas. Devem-se remover os alinhadores durante as refeições e usá-los, ao menos, 20 horas/dia (PHAN & LING, 2007). Não se deve fumar ou ingerir líquidos quentes usando o alinhador, pois altas temperaturas podem deformar o plástico (ROTHIER, 2013).
	Em um de seus artigos publicados, Rothier (2013, apud Monteiro, 2015), afirma que mesmo após o tratamento com os alinhadores, pode não ocorrer necessariamente o fim do tratamento ortodôntico, havendo a necessidade de o profissional fixar no paciente aparelhos fixos, ou até mesmo outras moldagens para que consiga alcançar um resultado satisfatório ao seu cliente. O que reforça esse raciocínio é que, de acordo com Galan-Lopez et al. (2019) em seu artigo “A systematic review of the accuracy and efficiency of dental movementswith Invisalign®” (Uma revisão sistemática da precisão e eficiência dos movimentos dentários com Invisalign®), até cerca de 70% ou 80% dos tratamentos com Invisalign® precisaram de correção ou refinamento.
Em seus estudos Guarneri et al. (2013), realizou um estudo de caso de uma paciente com 35 anos, que desenvolveu mordida aberta dento-alveolar, representada na figura 03, em sua pesquisa, os autores descreveram que a paciente havia passado pelo tratamento ortodôntico com aparelhos fixos, e suas fotografias faciais revelaram um perfil normal, além de uma altura facial inferior aumentada e um fechamento labial sem esforço.
Figura 03: Fotos extraorais de uma paciente de 35 anos tratada com alinhadores transparentes.
Fonte: GUARNERI et al., 2013
Na documentação do exame intraoral, conforme as figuras 03 e 04, mostrou uma mordida aberta de aproximadamente 4 mm:
[...] má oclusão molar de Classe I com linhas médias centralizadas e apinhamento moderado, medindo cerca de 2 mm, nas arcadas superior e inferior. O exame clínico revelou o hábito de introduzir a língua durante a fala e em repouso. O exame cefalométrico confirmou a Classe I padrão esquelético e inclinação labial dos incisivos inferiores (protusão de L1) (GUARNERI et al., 2013).
Figura 04: Imagens intraorais da mordida aberta anterior, molar Classe I e relação canina.
Fonte: GUARNERI et al., 2013.
Figura 05: Radiografias de pré-tratamento; Padrão esquelético de classe I.
Fonte: GUARNERI et al., 2013.
	A premissa do tratamento da paciente citada, de acordo com Guarneri et al. (2013), era corrigir a mordida aberta normalizando as relações de sobressaliência e sobremordida e, assim, evitando a extrusão dos molares, buscando solucionar o apinhamento em ambos os arcos alcançando a oclusão funcional, somando a isso, os autores afirmam que a paciente não apresentou placa bacteriana, situação contrária do que geralmente ocorre com o uso de aparelhos fixos ortodônticos.
	Com base no fato de que não havia discrepâncias esqueléticas, uma combinação de tratamento cirúrgico ortodôntico e ortognático não foi considerada. O tratamento com aparelhos fixos e extrações dos primeiros pré-molares superiores e inferiores foi cogitado, mas a paciente recusou, pois havia sido tratada anteriormente com aparelhos fixos e não queria repetir a experiência. Portanto, o tratamento de escolhaenvolve alinhadores claros. Para fechar a mordida e não afetar os demais elementos, o plano de tratamento previa cerca de 4 mm de extrusão dos dentes anteriores. Antes de iniciar o tratamento ortodôntico, a paciente foi aconselhada a se submeter a terapia mio-funcional, e ela foi informada de que sua cooperação era um fator crítico para alcançar o sucesso com o tratamento com alinhador (GUARNERI et al., 2013).
	Quanto ao progresso do tratamento, segundo o autor, foi idealizada uma série de 35 alinhadores para o arco superior e 15 para o inferior, conforme mostra a figura 05, buscando a promoção da extrusão dos incisivos superiores, seu formato foi biselado horizontalmente retangular e com exatamente 1 mm de espessura na parte gengival e 0,25 mm de espessura na superfície oclusal (GUARNERI et al., 2013).
Figura 06: Usando a ferramenta de grade, a mordida aberta dental revela ser de 4 mm.
Fonte: GUARNERI et al., 2013.
Figura 07: Caso em andamento com alinhadores número 8 em ambos os arcos.
Fonte: GUARNERI et al., 2013.
	Os autores descrevem que: 
	Nos dentes 11, 12, 21 e 22, 0,2 mm de redução interproximal também foi necessário de canino para canino. Foram necessários acessórios elipsóides com um milímetro de espessura para extrusão dos dentes 31, 32,41 e 42 na arcada inferior. Uma fixação chanfrada de 1 mm de espessura distal e 0,25 mm de espessura mesial foi necessária para 2u de rotação do dente 43 por alinhador. A taxa de extrusão foi de 0,12 mm por alinhador, para um total de 3 mm nos incisivos superiores e 1 mm nos incisivos inferiores. O tratamento foi concluído após 18 meses para a plena satisfação do paciente. O paciente usava alinhadores para retenção (GUARNERI et al., 2013).
	Ainda, segundo os autores, o tratamento foi eficaz logo após 18 meses, e, assim, “a mordida aberta anterior foi completamente fechada; overbite e overjet adequados foram estabelecidos; e o apinhamento de ambos os arcos foi resolvido”. Segundo a análise cefalométrica da paciente a extrusão relativa dos dentes anteriores necessária para o fechamento da mordida aberta foi alcançada com êxito e apresentou diminuições no ângulo ANB e da avaliação de Raciocínio (GUARNERI et al., 2013).
	A sobreposição dos traçados cefalométricos pré e pós-tratamento mostrou que as estruturas esqueléticas gerais e o ângulo do plano mandibular permaneceram notavelmente semelhantes ao longo do tratamento, considerando o fechamento de uma mordida aberta substancial (GUARNERI et al., 2013).
Assim, o relato dos autores, mostra como casos complexos de mordida aberta dentoalveolar podem ser sanados com efetividade (GUARNERI et al., 2013), promovendo o conforto do paciente e uma estética visual favorável, mesmo que ela já tenha passado por tratamento ortodôntico com aparelhos fixos sem sucesso no tratamento final, e dessa vez, portanto os alinhadores do Sistema Invisalign®, mostraram sua eficácia.
2.3 DISCUSSÃO
	Inicialmente o foco principal do sistema Invisalign® foi resolver casos de apinhamentos leves e moderados e fechar pequenos espaços. Entretanto, seu investimento em pesquisa e desenvolvimento permitiram o tratamento de más oclusões mais complexas. (GALAN-LOPEZ et al., 2019).
	Os alinhadores removíveis Invisalign® vêm ganhando grande aceitação no meio ortodôntico, tanto pelos pacientes, quanto pelos profissionais, devido a sua estética, facilidade de uso, maior conforto, melhor higiene e uma opção diferenciada, que permite ao paciente a visualização do ClinCheck, com uma aceitação maior dos pacientes ao que foi planejado. (HONN et al; 2006).
	Kravitz et al. (2009), a movimentação média dentária do sistema Invisalign® é de 41%, e, como já citado, cerca de 70% a 80% dos tratamentos com o Sistema Invisalign® precisam de correção através do refinamento (ROTHIER, 2013; KRAVITZ et al., 2009; GALAN-LOPEZ et al., 2019) ou com aparelhos fixos (ROTHIER, 2013; GALAN-LOPEZ et al., 2019).Em oposição, Gu et al. (2017), a taxa de refinamento do sistema Invisalign® é de 37,5%, bem menor do que relatado anteriormente, talvez pelas melhorias do material dos alinhadores e as características dos attachments, dado o intervalo de tempo entre os dois estudos. 
	O tratamento da mordida aberta anterior dentária com o sistema Invisalign®, presente neste trabalho mostrou a correção ortodôntica da mesma em um paciente de 35 anos, classe I, AFAI aumentada, apinhamento moderado, após 18 meses de tratamento foi a oclusão dentária satisfatória com o overbite e overjet adequado obtido por meio da extrusão e retroinclinação dos dentes anteriores, e intrusão dos dentes posteriores, e já existem na literatura relatos de tratamentos complexos com os alinhadores, envolvendo extrações dentárias, distalização e grandes expansões de arco (BOYND, 2007; GIANCOTTI & MAMPIERI, 2015).
	Com relação ao tempo de uso Vlaskalic & Boyd (2002), disseram que os alinhadores deverão ser usados por no mínimo 10 dias cada, já Bollen et al. (2003), afirmam que intervalos de troca dos alinhadores entre 2 semanas mostrou-se mais propício para finalização bem-sucedida da série inicial dos alinhadores, comparado ao intervalo de troca de 1 semana.
	A intrusão e extrusão dos dentes anteriores mostraram-se limitados com alinhadores Invisalign®. Kravitz et al., em 2009, relataram a dificuldade de intrusão com alinhadores, e que, a partir de uma amostra de 37 pacientes, apenas 41 do total de 189 dentes anteriores observados tiveram intrusões superiores a 1,0 mm. Na mesma amostra, avaliando o movimento de extrusão, apenas 13 dos 64 dentes alcançaram extrusões maiores que 1,0mm. Ainda sobre movimentos verticais dos dentes, a revisão sistemática realizada por Rossini et al. (2021) relataramque o incisivo lateral foi o dente com maior dificuldade de intrusão, apresentando 33% de precisão no movimento. A revisão referiu que os movimentos de extrusão são os mais difíceis de realizar com os alinhadores, sendo o incisivo central superior com menor precisão (18%). Já segundo Kravitz et al., em 2009, a extrusão foi o movimento de menor precisão e mais difícil. Os incisivos centrais superiores (18,3%) e os incisivos centrais inferiores (24,5%) tiveram a menor precisão para a extrusão. Somente 13 de 64 dentes obtiveram extrusões melhores que 1 mm e nenhum dente obteve melhor do que 2mm. Isso se dá porque o alinhador não assegura o dente durante a tração vertical.
	A paciente citada que realizou o tratamento com Invisalign®, não apresentou placa bacteriana, comparado a outros pacientes que fizeram o uso do aparelho (GUARNERI et al., 2013). 
	Os bráquetes e fios apresentam mais limitações na limpeza por estarem fixos à superfície dental, mas, se os alinhadores não forem corretamente higienizados, esses podem acumular biofilme e absorver pigmentos (ROTHIER, 2013). 
3 CONCLUSÃO
	A motivação e o compromisso do paciente em usar o aparelho dentro de um determinado período de tempo são tão importantes quanto o plano de movimentação dentária. 
	A experiência do ortodontista em planejamento digital e conhecimento dos movimentos ortodônticos são a base para alcançar os resultados desejados com o Sistema Invisalign®. 
	Sistema Invisalign® é uma modalidade terapêutica viável para o tratamento de mordidas abertas anteriores leves e moderadas em pacientes adultos. 
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