aula 4 - mod 2

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Aula 4 - doenças mieloproliferativas
A diferença de mieloproliferativas e linfoproliferativas das leucemias agudas é a quantidade de blastos, mais células imaturas nas leucemias em medula e sangue periférico (mieloblasto, promielócito, etc.) mais 20%. nas mieloproliferativas há um acúmulo das células + maduras, alteração que envolve maturação maturação e apoptose. quando n tem apoptose há acúmulo na circulação.
Há alteração na célula pluripotente ocorrendo produção excessiva de 1 ou mais células (plaquetas, eritrócitos, leucócitos), não ocorre displasia, hematopoese extramedular (fígado, baço, rim, peritônio), mielofibrose (medula fibrosa e sem atividade, não aspira líquido para fazer esfregaço e mielograma, diagnóstico com biópsia) -> transformação para leucemia aguda.
são distúrbios comunais?? que envolve a célula onde há rica aplasia da medula óssea, pode acontecer em uma ou mais linhagem mielóide ao mesmo tempo, sem aspecto displásico,maturação conservada. o curso é mais lento, progressiva, às vezes um exame de um um indivíduo sem grandes queixas recebe o diagnóstico em um exame de sangue (>50 anos), há esplenomegalia e às vezes hepatomegalia.
classificação:
· leucemia mielóide crônica (mais frequente):
resultante de uma mutação somática na célula totipotente. diagnóstico molecular -> gene de fusão quimérica BCR-ABL é responsável pela produção da tirosina quinase da oncoproteína bcr-abl. essa oncoproteína apresenta atividade não controlada da tirosina quinase, que desregula a proliferação celular, diminui a adesão das células leucêmicas ao estroma da medula e protege as células leucêmicas da apoptose normal. Achados: neutrófilos, bastonetes, desvio a esquerda (precursores) não escalonado (perde a “ordem cronológica” de maturação). leucócito de 25 mil a 400 mil. tem que saber o que é reação leucemóide e o que é lmc. só na lmc é não escalonada e tem muitos basófilos e ração clonal, na reação não tem eritroblasto. a lmc começa com leucocitose, neutrofilia, sem presença importante de blasto ou promielócito, na fase acelerada a esplenomegalia é importante, emagrecimento, aumento de citocinas, fraqueza, dor óssea, sudorese noturna tem alteração metabólica, ácido úrico elevado, prurido intenso por conta da celularidade, pode ter febre, mais promielócitos, nas fase blástica tem mais blasto e está agudizando, baixa de plaquetas, medula óssea hiperplásica (cheia de granulócitos). o diagnóstico geralmente acontece com 1 ano da doença já presente no indivíduo.
diagnóstico: fase crônica - philadelphia, fosfatase alcalina dos leucócitos baixa ou ausente (não é eficaz contra bactérias), ácido úrico, blastos e promielócitos abaixo de 10. fase acelerada - leucocitose > não tem mais resposta à droga de escolha, 100 mil, trombocitopenia não relacionada a quimio, esplenomegalia marcante não responde a hidroxiureia, bastos de promielócitos entre 10 e 20. fase aguda (blástica) - blastos e promielócitos > 20%, esplenomegalia marcante.
· leucemia neutrofílica crônica
· eosinofílica crônica 
· mielofibrose: alteração clonal que envolve o megacariócito, fibrose da medula óssea fibroblasto muito reativo que forma fibras em substituição do tecido hematopoético, aumento de precursor granulocítico, presença importante de metaplasia mieloide do baço, esplenomegalia (dacriose - hemácia em lágrima), leucoeritroblastose, policromasia. achados: hemácia em lágrima, policromasia, eritroblastos, mielograma não tem como fazer punção, precisa de biópsia, aumento o ácido úrico e ldh. 
· policitemia vera (pv): (aumento do hematócrito > 50%): hemoglobina acima de 18%, hiperviscosidade sanguínea por conta da alta celularidade, complicações neurológicas, gota e úlceras (por conta da viscosidade maior não há uma boa oxigenação), tromboses e hemorragias, esplenomegalia, alteração metabólica, aumento de hemoglobina, hematócrito e plaqueta. diagnostico: clínico, face vermelha (hipercelularidade), pruido, aumento de leucócito, blasto muito elevado, eritropoetina baixa, vitamina b12 baixa, Fe baixo
· trombocitemia essencial (te): aumento de plaquetas cerca 1 milhão de plaquetas, fibrose medular, esplenomegalia, hemorragia, trombose, alguns assintomáticos, diagnóstico de exclusão (avaliar marcador genético)
retirada do baço, doenças inflamatórias, neoplásicas, etc
· doença mieloproliferativas/síndromes mieloides: filadélfia negativo, parece lmc mas sem cromossomo, geralmente não está presente em crianças.
· síndrome mielodisplásica: acentuada displasia celular, alteração de série branca e vermelha, há citopenia ou pancitopenia ao invés de aumento. clínica variada, pode evoluir para leucemia mieloide aguda. pode ser decorrente de quimioterápicos, agentes alquilantes, radio + quimio. citopenia, displasia, blastos < 20%, anemia refratária (n associada a def de Fe, n existe causa tratável) pode ser isolada, com excesso (5 -19%) sideroblasto 1 ou 2. citopenia refratária com displasia multilinhagem ( 2 ou 3 com menos de 1% 44min ), citopenia refratária com displasia multilinhagem e sideroblasto.
· síndrome mielodisplásica inclassificável: leucopenia, plaquetopenia. sm isolada: 5q cromossomo, anemia, plaqueta elevada, etc. displasia, eritroblasto bimodulado, corpúsculo de Howell-jolly, hipossegmentação do neutrófilo, plaqueta gigante, ovalócito, figura de mitose, alteração de megacariócito (pequeno).
Doenças linfoproliferativas
· crônicas: cursam com aumento de linfócitos (maduro), neoplasia do sistema linfoematopoetico, com características hematopoéticas distintas. alteração clonais. podem acontecer com a criança com down, nesse caso não trata regride só, cuidado com infecção. Em idosos há sobrevida de 10 anos, em geral, muitos médicos preferem não tratar com quimioterápicos, usa-se polivitamínicos, b12, fitoterápicos, etc. sangria ?? A quimioterapia é usada em último caso. proliferação clonal de células malignas, maduras, cel b t, nk, plasmócito, evolução clínica ln aumento e linfonodos indolores, pode ou não haver esplenomegalia, adenomegalia.
· leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico crônico, leucemia prolinfocítica de célula B, linfoma linfoplasmocítico, tricoleucemia (linfócito cabeludo), macroglobulinemia (t), mieloma plasmocitoma (b), linfoma zona marginal (h-pylori), (tds os tecidos com linfócitos (pele, mucosa gástrica, cérebro, mucosa nasal, etc) podem desenvolver linfoma.
· linfoma de burkitt: principalmente crianças e jovens pós infecção por malária, HTLV, hepatite, epistoma vírus.
· linfoma/leucemia prolinfocítica, linfoma blástico de células nk e leucemia de células nk. síndrome de cesare: linfócitos com núcleo parecendo um cérebro. 
· linfoma de Hodgkin?? célula de reed sternberg.
· importante!! a leucemia linfocítica crônica pode ser T ou B, a B é mais frequente e tem melhor resposta que a T. leucemia ou linfoma associada ao mal, tricoleucemia (morfologia), mieloma e linfomas em geral. linfoma/leucemia não tem alteração no sangue periférico, somente histopatologia dá pra fazer diagnóstico, pode começar com um ou outro. medula -> sangue -> linfonodo ou linfonodo > sangue -> medula. 
· leucócitos na leucemia linfoide > 100 mil. há linfocitose 5mil-10mil deve começar uma observação, acima de 10 muito provavelmente leucemia.
· manchas de gumprecht: características de leucemia linfóide crônica, o linfócito fica muito fragilizado e na hora do esfregaço se desfaz. 
· leucemia linfocítica crônica: predominante em idos, mts linfócitos no sangue periférico, baço fígado e linfonodo. decorrente de alterações neoplásicas em células indiferenciadas. doença progressiva de curso lento, + homens que mulheres, >60 anos, presença de leucocitose vaiada, mielograma acima de 40%, pode ter esplenomegalia, hepatomegalia, nódulos linfáticos, fator de crescimentos das células imortalizados, inibição da apoptose pela presença de citocinas inflamatórias il-10, il-12, il-15, leucocitose. marcadores cd14 positivo, negativo cd-10 cd-25, etc. cd-5 positivo em b neoplásica. 
· Como cursa? leucocitose, linfocitose, aspirado de medula óssea com maisde 30-40% de leucócitos, presença de marcadores para linf t (cd-4, cd-9, cd-12). 
· diagnóstico diferencial: linfocitose reacional pode ser causada por coqueluche, tuberculose, tifo, infarto agudo (porém imediato), tabagismo, mononucleose infecciosa, alguma bactéria, malária.
· Prognóstico desfavorável: aumento de prolinfócito, beta-2-microglobulina, cd-3, aparecimento de novas quedas cromossômicas e elevação da ldh.
· Leucemia linfóide crônica mista: linfócito e prolinfócito, porém com mais linfócito, na prolinfocítica tem mais prolinfócitos.
· linfomas: pode se transformar em leucemia mas a princípio está restrita a um órgão linfóide. conjunto de doenças que ocorre substituição das células linfocitárias normais por neoplásicas (qualquer tecido com células linfóides), pode haver doença genética,drogas, contaminações virais e outras doenças, como HIV.
· linfoma não linfóide (??) - em célula de reed stenberg, mais difusa, tumor, células b, t ou nk, adenopatia indolor em uma ou mais regiões periféricas (ex: pescoço e diafragma, pescoço de um lado só, se tiver se tiver em regiões diferentes do diafragma indica um prognóstico pior) um linfonodo só é mais leve, se atingir o fígado é mais grave pq pode atingir medula óssea e causar leucemia, é assimétrica.
ESTUDAR MARCADORES DE B E T