INFECÇÃO URINÁRIA E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃO

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INFECÇÃO URINÁRIA E BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA NA GESTAÇÃO 
A gestação ocasiona modificações, algumas mediadas por hormônios, que favorecem às ITU, como estase urinária pela 
redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria e aminoacidúria favorecendo o 
crescimento bacteriano e infecções. Desta forma, toda gestante deve ser rastreada durante o pré-natal. 
A bacteriúria assintomática está associada a desenvolvimento de pielonefrite em grande número de casos, além de 
aumentar o risco de trabalho de parto prematuro e restrição de crescimento. Consequentemente, os maiores fatores 
de risco para pielonefrite aguda na gravidez são a presença de bacteriúria assintomática e a história de episódio prévio. 
Outros fatores predisponentes são as doenças neurológicas que afetam o sistema urinário e a presença de cálculos 
renais. 
O Ministério da Saúde, em seu último manual de pré-natal (2012), recomenda a realização de urinocultura e EAS (urina 
tipo I) para todas as gestantes na primeira consulta. Estes exames deverão ser repetidos no terceiro trimestre. A 
suspeita de infecção urinária no EAS, no entanto, deve ser confirmada com a urinocultura e não justifica o tratamento 
em paciente assintomática. 
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
É definida como um crescimento na cultura de urina de uma contagem de colônias de pelo menos 10 5 UFC/ml, em 
amostra de jato médio de urina de pacientes assintomáticas. Pode acometer entre 2 a 10% das gestantes. 
A bacteriúria assintomática em grávidas deve ser pesquisada e tratada, pois aproximadamente 25% dos casos evoluem 
para infecção aguda sintomática, além de possuir associação com abortamento, parto prematuro e baixo peso ao 
nascer. 
O micro-organismo mais frequente é a Escherichia coli, identificada em até 80% dos casos. São também citados: 
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae e o Enterobacter e outros. 
O tratamento da bacteriúria assintomática, cistite aguda e pielonefrite deve ser dirigido pelo antibiograma e gravidade 
da infecção. 
CONDUTA NA BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
O achado de bacteriúria assintomática em urinocultura não requer confirmação com outra urinocultura. O seu 
diagnóstico, independente do agente causador, impõe a indicação de antibioticoterapia e de controle pós-tratamento 
com urinocultura, com o objetivo de confirmar o sucesso terapêutico. 
O tratamento com antibiótico é o mesmo recomendado para cistite, descrito a seguir, e dura aproximadamente sete 
dias. O controle de cura deve ser realizado uma a duas semanas após o tratamento. Em caso de recaída da bacteriúria 
assintomática, constatada por urinocultura de controle cura, uma a duas semanas após, está indicado novo 
antimicrobiano por sete a dez dias seguido de profilaxia antibiótica até o final da gravidez. Após este segundo 
tratamento, poucas pacientes apresentam recaída. No entanto, caso isto ocorra, um terceiro tratamento de sete a dez 
dias deverá ser realizado, usando-se outro antibiótico ao qual o micro-organismo seja sensível. Caso a urinocultura de 
controle seja negativa, deve-se repetir o controle mensalmente até o termo. 
CONDUTA EM PACIENTES COM INFECÇÃO URINÁRIA SINTOMÁTICA 
Em pacientes sintomáticas, com infecção urinária alta ou baixa, o tratamento não deve ser postergado à espera da 
urinocultura. Antibioticoterapia nas infecções urinárias 
CISTITE 
Ocorre em 1 a 2% das gestantes. Assim como na bacteriúria assintomática, o agente etiológico mais frequente é a E. 
coli (80 a 85% dos casos). Neste caso, a paciente refere estrangúria, disúria, polaciúria e dor em hipogástrio, mas não há 
febre. 
As opções terapêuticas para cistite aguda incluem: 
● Nitrofurantoína 100 mg, 6/6h, por 3 a 7 dias; 
● Ampicilina 500 mg, VO, de 6/6h, por 3 a 7 dias; 
● Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8h, por 3 a 7 dias; 
● Cefalexina 500 mg, 6/6h, por 3 a 7 dias; 
● Fosfomicina 3 g, dose única. 
Nas gestantes com cistite aguda, a urina deve ser reexaminada uma a duas semanas (em torno de dez dias) após o 
tratamento. 
A profilaxia antibiótica supressiva, ao deitar, está indicada para mulheres com infecções recorrentes (duas ou mais ao 
longo da gravidez). O antibiótico de escolha é a nitrofurantoína 100 mg/dia, sendo possível o uso de amoxicilina 250 
mg/dia ou cefalexina 250 mg/dia. 
IMPORTANTE O sulfametoxazol + trimetoprima (SMX + TMP) pode ser usado no 2º trimestre, mas está proibido no 
primeiro e no terceiro trimestres. O Trimetoprima é antagonista do ácido fólico, fato que impede que ele seja usado no 
primeiro trimestre. A sulfa passa ativamente pela placenta e altera a ligação da bilirrubina causando Kernicterus e, por 
esta razão, não deve ser empregada no terceiro trimestre. 
PIELONEFRITE 
Igualmente, a E. coli é o micro-organismo mais frequentemente isolado (70%), depois Klebsiella-Enterobacter (3%), 
Proteus (2%) e bactérias Gram-positivas, incluindo o GBS (10%). Na gravidez, costuma ser unilateral e à direita em 50% 
dos casos, unilateral à esquerda em 25% e bilateral em 25%. A dextrorrotação uterina determinando obstrução ureteral 
à direita explica essa preferência. 
Entre as complicações incluem-se o risco de parto pré-termo. Até 20% das gestantes com pielonefrite desenvolvem 
envolvimento sistêmico multiorgânico secundário à endotoxina e à sepse. Anemia pela hemólise e, mais raramente, 
Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) são complicações da sepse. Ela pode, ainda, ser complicada pela 
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). Em 2 a 8% dos casos desenvolve-se a insuficiência respiratória 
aguda, a complicação mais grave da pielonefrite. A disfunção renal transitória com a hidratação venosa vigorosa só 
incide em 7% dos casos. 
 O quadro clínico da pielonefrite consiste na presença de sintomas urinários associados à febre, queda do estado geral, 
náuseas, vômitos e hipersensibilidade do ângulo costo-vertebral (sinal de Giordano). Nos casos de pielonefrite durante 
a gestação, está indicada a internação hospitalar e antibioticoterapia venosa, até que a mulher fique afebril por 24-48 
horas. A hidratação venosa tem o objetivo de manter um alto volume urinário. O tratamento empírico deve ser iniciado 
prontamente e, caso necessário, pode ser alterado de acordo com o resultado da urinocultura/antibiograma. 
Os principais antibióticos recomendados são: 
● Ceftriaxona 1-2 g, IV, a cada 24h; 
● Cefazolina ou cefalotina 1g, IV, 6/6h; 
● Gentamicina 5-7 mg/kg/dia + ampicilina 1-2 g de 6/6h. 
A paciente que responde ao tratamento inicial pode receber alta após 24 a 48 horas afebril, completando o tratamento 
com antibioticoterapia oral por 10 a 14 dias. Naquelas com febre elevada, sinais de insuficiência respiratória (dispneia, 
taquipneia, hipoxemia e radiografia de tórax sugestiva de edema pulmonar ou de SDRA), oligúria, evidência de sepse ou 
intolerância à medicação oral devem continuar internados. 
Após o término do tratamento para pielonefrite, muitos autores recomendam a antibioticoterapia supressiva com 
nitrofurantoína 100 mg/dia ao deitar, durante toda a gravidez e até duas semanas de pós-parto, em virtude das altas 
taxas de recorrência da pielonefrite (30 a 40%). O Manual de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (2012) e o 
livro Rezende Obstetrícia (2016) recomendam esta profilaxia apenas nos casos de infecção recorrente.