Formulário de Aptidão Psicofísica para Oceanografia Biológica

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AI\EXO Il 
FORMULARIO DE APTITUD PSICOFISICA 
Fecha: 
Nom bre y Apellido. 
DNJ: CUIT/CU IL 
Fccha de nacimicnto Edad : 
Pro fes i6n: 
Iureas a l'Cel 1izar ( brevc reseüa mencionando lugar, caracterfsticas de i tcrrcno, cant idad de dias 
etc) 
Durante el curso de O C E A NOGRAFIA BIOLO GIC A esta prev ista la sa lida al 
mar co n un buque de investigac i6 n pesquera deI Instituto Nacional de Investi gac i6 n y 
Desarrollo Pesquero de 12 haras de duracion a aproximadamente 20 m ill as a l es te de 
Mar del Plata. 
ombre y Apel lido del m édico 
Matricula N ac ional/ Prox incial 
Examen psicofisico ( consignar patologfas dcclaradas 0 haliadas, alergias, tra tam iento de ser 
necesario, medicamentos y dosis) 
Vacunacioncs rccibidas y sugeridas: 
.......................................... ......... ... ......... s ! NO es apt o para rea lizar las tarea s declaradas
 
(N ombre y apell ido)
 
Firma dei médico Aclaraci6n y/o sell a 
V 2 ( l ü-20 10)