Fases do Crescimento Normal

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CRESCIMENTO
Fases do Crescimento Normal:
O crescimento intrauterino ocorre à taxa aproximada de 1,2 a 1,5 cm por semana, atingindo o máximo de 2,5 cm por
semana no meio da gestação (18 semanas) e diminuindo para 0,5 cm logo antes do nascimento. O controle hormonal está
a cargo principalmente da insulina e dos fatores de crescimento semelhantes à insulina 1 (IGF-1) e 2 (IGF-2).
Após o nascimento, a taxa de crescimento é simultaneamente a mais rápida e a que diminui mais rapidamente em toda
a experiência de crescimento da criança, alcançando cerca de 25 cm por ano e, então, declinando para cerca de 15 cm por
ano durante os primeiros 2 anos de vida. Essa rápida redução da taxa de crescimento coincide com a diminuição da
produção de esteroides sexuais após o nascimento e a influência dos efeitos do IGF responsivos à nutrição para
dependência principal do GH. A taxa de crescimento continua a desacelerar constantemente até 4 anos de idade, quando
normalmente a criança passa para a fase da segunda infância, caracterizada por uma taxa de crescimento média de 5 a 6
cm por ano. A adolescência caracteriza-se pelo retorno do crescimento rápido, com taxas de crescimento máximas de
até 15 cm por ano. A época de ocorrência e o ritmo da puberdade e da taxa de maturação esquelética diferem entre
meninos e meninas; isto é, o estirão de crescimento puberal ocorre mais cedo nas meninas do que nos meninos, porém
estes ficarão em média 13 cm mais altos antes da fusão das placas de crescimento epifisárias. A estatura final média maior
dos meninos decorre em parte desse tempo mais longo na fase pré-puberal, o que permite período estendido de
crescimento antes da fusão das placas epifisárias, e em parte da taxa maior de acréscimo da estatura dos meninos durante
seu estirão de crescimento puberal.
Gráficos de Crescimento:
Em 2000, o National Center for Health Statistics (NCHS) (atualmente parte do Centers for Disease Control and
Prevention [CDC]) publicou gráficos baseados em dados transversais de exames físicos provenientes de todo o país
(através do National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]), refletindo melhor a diversidade cultural e
racial. Os percentis registrados nos gráficos abrangem do 3 ao 97. Para as crianças que estão crescendo fora dessa faixa,
pode-se descrever o grau de baixa estatura calculando escores de desvio padrão (EDP) a partir dos dados do NCHS: EDP
da estatura para a idade = (estatura da criança – estatura média para a idade e o sexo)/DP da estatura para a idade e
o sexo.
Maturação do Esqueleto:
Os múltiplos fatores fisiológicos implicados no alongamento e na maturação da placa de crescimento ainda estão sendo
descobertos, mas está bem estabelecido que o GH, o IGF-1, a tiroxina e os hormônios sexuais exercem papéis centrais
nesse processo. Embora os androgênios e o estrogênio estejam associados a aceleração do alongamento e da maturação da
placa de crescimento, sabe-se hoje que o estrogênio possui o efeito predominante nesse processo. O estrogênio
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(produzido a partir dos androgênios por meio da enzima aromatase) controla a época de ocorrência do estirão do
crescimento, a conversão dos condrócitos proliferadores em hipertróficos porém senescentes na placa de crescimento (e
portanto o progresso para o fechamento e acréscimo de massa óssea).
A maturação do esqueleto é analisada por interpretação do exame da “idade óssea” (IO), que é uma radiografia da mão e
do punho esquerdos obtida após o período neonatal. Como a ossificação do osso trabecular ocorre em um padrão
previsível, o médico é capaz de analisar quantitativamente a maturação óssea de múltiplos centros de ossificação e
compará-la com radiografias padrão de meninos ou meninas. Então, compara-se a IO com a idade cronológica do paciente
para obter um indicador do ritmo de crescimento, potencial de crescimento remanescente e (por intermédio de dados de
referência normativos ± DP) detecção de atraso ou avanço estatisticamente anormal. Não obstante, os padrões de G-P
ainda são a referência do desenvolvimento ósseo mais amplamente usada. Um método alternativo de análise da IO a partir
de radiografias da mão esquerda consiste em um sistema de pontuação para os estágios de desenvolvimento identificados
de cada um de 20 ossos, uma técnica que foi adaptada para análise computadorizada.
Predição da Estatura Adulta e Alvo Genético dos Pais:
A PEA é usada juntamente com o alvo genético da estatura média dos pais (EMP), o qual leva em conta fatores genéticos
familiares no potencial de crescimento e na estatura. O cálculo da EMP é a média da estatura da mãe e do pai
ajustada para a diferença média de estatura de 13 cm entre os sexos. Assim, no cálculo do alvo genético de paciente
do sexo feminino, subtraem-se 13 cm da estatura do pai antes de calcular a média com a estatura da mãe. Na avaliação
do menino, somam-se 13 cm à estatura da mãe antes de calcular a média da estatura dos pais.
Regulação Endócrina do Crescimento:
Durante a vida fetal, o GH é secretado prontamente, mas parece relativamente pouco importante para o crescimento fetal
em comparação com os efeitos da nutrição, da insulina e das influências do IGF independentes do GH.
O hormônio tireóide é um dos principais fatores para o crescimento pós-natal, porém, a exemplo do GH, tem
relativamente pouca importância no crescimento do feto. Além de ter efeitos diretos sobre a cartilagem epifisária, os
hormônios tireóideos parecem ser essenciais à secreção normal de GH.
O crescimento na segunda infância é regulado principalmente pela nutrição, GH e hormônio tireóideo. As taxas de
crescimento gradualmente declinantes durante a segunda infância podem ser acompanhadas de evidências laboratoriais de
crescentes de secreção de GH, particularmente quando o início da puberdade é adiado. Esse fenômeno pode criar
dificuldade na distinção entre a desaceleração fisiológica do crescimento e a deficiência verdadeira de GH durante os anos
pré-puberais imediatos.
O crescimento durante a adolescência é regulado tanto por estrogênio e androgênios quanto por nutrição, GH e
hormônio tireóideo. Os esteroides gonadais produzem um estirão de crescimento em parte pela promoção da secreção de
GH (via aromatização da testosterona em estrogênio no SNC), e também por estimulação da produção de IGF-1 e pro-
liferação de condrócitos na placa de crescimento diretamente.
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Durante o fim da adolescência e a idade adulta, o GH continua a ter efeitos metabólicos relevantes. Sendo estimulação da
remodelagem óssea (por estimulação da atividade dos osteoclastos e osteoblastos) com aumento final da massa óssea;
estimulação da lipólise e utilização de gordura para dispêndio de energia; crescimento e preservação da massa tecidual
magra e função muscular e facilitação do metabolismo lipídico normal.
Além do crescimento linear, a produção normal de GH é necessária para que o adolescente alcance a maturação normal da
composição corporal. Os adultos continuam a secretar pulsos de GH, mas a amplitude diminui com a idade, retornando a
um padrão mais típico da criança pré-púbere no início da idade adulta, seguido por declínio gradual porém constante com
o envelhecimento.
O eixo GH e IGF:
➔ Síntese e secreção de hormônio do crescimento: A síntese e secreção de GH ocorrem no lobo anterior da hipófise
(adeno-hipófise). A hipófise origina-se do assoalho do epitélio faríngeo primitivo, chamado de bolsa de Rathke.
A síntese e liberação de GH começam com a estimulação pelo hormônio de liberação de hormônio do
crescimento (GHRH). Esse neuropeptídio é produzido nos neurônios cujos corpos situam-se no núcleo arqueado
ventral do hipotálamo e cujos axônios projetam-se até a eminência mediana, permitindo que o GHRH seja
secretado no sistema portal do pedículo hipofisário. O GHRH estimula uma via de ativação com proteinoquinase
A-cAMP que suscita influxo de cálcio para o somatotropo e subsequente síntese e liberação de GH. A
contrarregulação da liberaçãode GH é dirigida pela somatostatina ou SRIH (hormônio inibidor da liberação de
somatotropina), produzido no núcleo periventricular do hipotálamo e também liberado no mesmo sistema portal
que o GHRH. O GHRH e o GH atuam em uma alça de feedback negativo para estimular a liberação de SRIH e o
próprio GH, em uma alça de feedback curta, inibirá o GHRH. A produção de SRIH e GHRH é influenciada por
múltiplos fatores, incluindo outros neuropeptídios, produtos a jusante do GH como o IGF-1, hormônios como o
cortisol e a tiroxina, atividade física, sono, estados de jejum e agonistas da dopamina. Durante o estágio IV
do sono, a atividade de SRIH é baixa enquanto a atividade de GHRH persiste, resultando em pulsos noturnos de
GH que constituem a maior parte do estímulo de promoção do crescimento durante a infância. Tais pulsos
aumentam em amplitude e frequência durante a puberdade, quando o efeito do estrogênio em meninos e meninas
intensifica a liberação de GH. O GHRH também é estimulado pela tri-iodotironina (T3) e grelina, secretagogo
hexapeptídico sintético capaz de ligar-se a um receptor singular e estimular a secreção de GH ao nível do
hipotálamo e da hipófise.
➔ Ação do hormônio do crescimento - Nas membranas celulares dos tecidos alvo, as etapas na ação do GH livre
incluem:
1. ligação do GH ao receptor específico associado à membrana;
2. dimerização sequencial do receptor de GH através de ligação a dois locais específicos do GH;
3. interação do receptor de GH com a quinase de Janus 2 (JAK2);
4. fosforilação da tirosina de JAK2 e do receptor de GH;
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5. alterações na fosforilação e desfosforilação de proteínas citoplasmáticas e nucleares;
6. estimulação da transcrição de genes-alvo.
Embora a maior parte do IGF-1 mensurável provenha do fígado, os GHR são expressos em múltiplos tecidos
(incluindo as placas de crescimento), constituindo uma via para o GH exercer efeitos independentes no
crescimento da produção hepática de IGF-1. Os GHR são encontrados na epífise, nos pré-condrócitos das células
precursoras da cartilagem e na medula óssea. Nesses locais, a ação autócrina e parácrina do IGF-1 produzido
localmente é o principal estimulador do crescimento somático e alongamento dos ossos. Em outros tecidos, o GH
também possui efeitos importantes sobre a composição corporal, resultando na promoção do acréscimo de massa
magra. O GH atua como contrarregulador da insulina, induzindo aumento da lipólise e inibição da
lipogênese no tecido adiposo bem como aumento do transporte de aminoácidos e retenção de nitrogênio nos
músculos.
➔ Questões na secreção de GH relacionadas com a idade: A conexão entre o hipotálamo e o sistema hipofisário
desenvolve-se a partir de 9 semanas de vida fetal, e os somatotropos são detectáveis na adeno-hipófise. Com 12
semanas de vida, os efeitos reguladores do SRIH e GHRH estão ativos. Imediatamente após o nascimento, os
níveis de GH são normalmente altos durante os primeiros dias de vida, sendo que valores aleatórios acima de 20
ng/ml são comuns. Como o GH realiza a contrarregulação da insulina (juntamente com o cortisol) durante a
lactância, e sua liberação é normalmente estimulada por hipoglicemia, um nível de GH abaixo de 20 ng/ml
acompanhado de hipoglicemia sugere fortemente deficiência de GH (DGH). GH não é o principal regulador da
velocidade de crescimento linear durante a fase predominantemente dependente da nutrição no início da lactância.
Durante a segunda infância, a maior parte da secreção de GH ocorre em dois a cinco pulsos distintos durante o
sono. Devido a esse padrão de secreção, o GH geralmente é indetectável em amostras aleatórias. Observou-se uma
ampla variação na secreção espontânea de GH em crianças baixas e de crescimento normal, portanto esse exame
não se mostrou útil ao diagnóstico. Durante a adolescência, a elevação do estrogênio aumenta a secreção de GH
e a produção de IGF-1 (direta e indiretamente). Embora isso ocorra nos dois sexos, níveis mais altos de GH são
tipicamente observados nas meninas púberes, refletindo não apenas níveis de estrogênio mais altos, como também
o aparecimento das diferenças específicas do sexo na produção hepática de IGF-1 induzida pelo GH e no
feedback. Os pulsos de GH durante a adolescência aumentam de frequência, passando a ocorrer durante o dia e a
noite, e de amplitude. A biodisponibilidade de GH também é aumentada, pois a produção de sua proteína de
ligação, GHBP, permanece estável.
➔ O sistema dos IGF: Dois fatores de crescimento semelhantes à insulina foram identificados: IGF-1 e IGF-2. O
receptor do IGF tipo 1 liga-se às duas proteínas IGF com alta afinidade, e os IGF-1 e 2 ativam a cascata
intracelular estimuladora de tirosinoquinases através do receptor de IGF tipo 1. É através desse receptor que as
ações mitogênicas e metabólicas das proteínas IGF são mediadas.
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