Cuidados pré e pós operatórios

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CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS 
Pré-operatório: 
 Avaliação clínica 
 Exames complementares 
 Preparo pré-operatório 
 
MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO 
-Exames complementares + medicamentos + risco cirúrgico-anestésico 
INTERNAÇÃO 
-Tricotomia: 
 Aparação dos pelos apenas na área da incisão 
 Com lâmina está contra-indicada pelo risco de infecção de ferida operatória 
-Preparo da pele: 
 Boa higiene e banho utilizando soluções degermantes antissépticas 
 Na sala operatória: degermação com soluções antissépticas seguida da antissepsia apropriada 
-Cateterismo 
 Só deve ser feito quando há necessidade absoluta de monitorização da perfusão tecidual e em operações 
pélvicas ou das vias urinárias 
 Assepsia e antissepsia rigorosa 
 Deverá ser retirada o mais breve possível 
RISCO CIRÚRGICO ANESTÉSICO 
Classificação ASA: classificação do risco do paciente desenvolver complicações 
 
Risco cardiovascular 
-Deve-se realizar a avaliação de risco cardiovascular para evitar as complicações cardíacas pós-operatórias 
 Isquemia miocárdica 
 Disfunção miocárdica aguda com congestão pulmonar 
 Arritmias graves com instabilidade hemodinâmica 
-Índice de risco cardíaco revisado de LEE  6 fatores de risco, sendo que >/= 2 fatores  ALTO risco 
cardiovascular 
 Doença cardíaca isquêmica 
 IC 
 Doença cerebrovascular 
 DM insulinodependente 
 Disfunção renal (Cr > 2) 
 Cirurgia de alto risco 
Pós-operatório 
 Recuperação 
 Cicatrização 
 Alta hospitalar 
 Cura ou melhora 
 
Principal causa de 
mortalidade pós-operatória 
-Realizar análise da capacidade funcional  índice de atividade de Duke  < 4 equivalentes metabólicos (METS) 
 ALTO risco cardiovascular 
 < 4 METS: comer, vestir, andar pela casa (sem cansar) 
 4 – 10 METS: subir um lance de escada, atividade sexual, andar rápido (sem cansar)  se respondeu “sim” 
para uma dessas  liberado para cirurgia 
 > 10 METS: esportes 
Algoritmo de avaliação do risco cirúrgico cardiovascular 
 
 
 
 
 
 
 
Pós-operatório: avaliação de 
risco, controle dos fatores de 
risco, pesquisa de eventos 
cardiovasculares 
Compensar doença 
cardíaca antes da cirurgia 
Alto risco 
Risco intermediário 
Baixo risco 
Triagem nutricional 
-Importante manter uma boa nutrição para garantir  resposta adequada no processo de coagulação, inflamação, 
combate a infecção e cicatrização 
-Nutritional Risk Screening (NRS-2002)  se o paciente tem predisposição a desenvolver desnutrição 
-Avaliação do estado nutricional  Avaliação subjetiva global (AGS) 
 Medidas antropométricas  prega cutânea triciptal, circunferência do braço e massa corporal 
 Preensão palmar 
 Perda de peso não intencional 
 >/= 5% 1 mês 
 >/= 7,5% 3 meses 
 >/= 10% 6 meses 
-Proteína séricas  traduzem o estado nutricional do paciente de acordo com o tempo de meia vida 
Proteína Tempo de meia vida 
Proteína ligada ao retinol 10 horas 
Pré-albumina 24-48 horas 
Transferrina < 200 8 dias 
Albumina < 3 20 dias 
 
-Linfócitos  linfopenia: < 1500 – 2000  traduzem uma deficiência nutricional 
-Intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) 
 NRS-2002 >/= 3 
 ASG: C 
 Albumina < 3 
 Transferrina < 200 
 Linfócitos < 1500 – 2000 
 
 
 
 A  bem nutrido 
 B  desnutrido moderado 
 C  desnutrido grave 
Risco nutricional grave!!  
intervenção imediata 
OBS: cirurgias de grande porte ou 
oncológicas  dieta imunomoduladora (5-
7 dias antes e 7 dias após) 
 Arginina, glutamina, nucleotídeos, 
ômega 3, vit A, C e E 
MEDICAMENTOS 
O que suspender: 
 Estrogênio  4-6 semanas 
 Diuréticos  no dia da cirurgia 
 Os 4 “A” 
 Antidiabéticos orais: suspender na noite anterior, exceto a Clorpropamida que deve ser 48h antes 
 usar insulina regular ou NPH na véspera da cirurgia para melhor controle da glicemia e evitar 
hipoglicemia  aqueles já em uso de NPH: receber 1/3-1/2 da dose pela manhã da operação + soro 
glicosado a 5% 
 AINES: alteram a função plaquetária suspender 1-3 dias antes 
 Antiagregantes plaquetários (AAS): suspender 7-10 dias antes 
 Anticoagulantes: warfarina (5 dias antes), HBPM (12h), HNF (6h), NOACs (entre 24-48h)  nas 
operações de urgência: transfundir plasma fresco (15-20 ml/kg) para garantir níveis adequados dos 
fatores da coagulação 
 Outros: colchicina e ginkgo-biloba 
 Tabagismo: cessar por no mínimo 2 meses antes da cirurgia 
O que deve ser mantido até o dia da operação: 
 
 
 
 
 
Tratamento da 
hipercolesterolemia 
CA de mama 
 Beta-bloqueadores 
 Anti-hipertensivos 
 Cardiotônico 
 Broncodilatadores 
 Anticonvulsivantes 
 Corticóides 
 Insulina 
 Antialérgicos 
 Potássio 
 Medicação psiquiátrica 
 
Profilaxias 
-Antibiótico-profilaxia  principalmente contra Staphylococcus aureus (gram +) 
 Antibiótico: cefalosporina de 1ª geração  cefazolina 
 Quando adm: indução anestésica (60-120 min antes da incisão, durar no máximo 24h) 
 Quando indicar?  depende da classificação da cirurgia quanto à contaminação 
 Limpa: não penetra nenhum trato corporal  sem antibiótico 
 
 
 
 Potencialmente contaminada: penetra um trato corporal, mas de forma controlada  ATBP 
 
 Contaminada: penetra um trato corporal com inflamação ou extravasamento  Antibióticoterapia 
 
 Infectada: pus, fezes ou tecidos desvitalizados  antibiótico-TERAPIA de largo espectro 
 
Exceções: hérnias com tela, mama, intervenção vascular e 
ortopédica com prótese, cardíaca, neurocirurgia sem 
prótese e torácica do mediastino  ATBP 
 
Exceções para ATBP  Colecistectomia 
Prevenção de TVP e EP 
-Tromboembolismo Venoso (TEV) 
 Quando indicar heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF)?  Caprini 
a partir de 3 
 
-Hemoderivados 
 Realizar transfusão, especialmente em idosos, quando a Hb < 10g/100ml 
 Se coronariopatia e Hb < 8 
EXAMES COMPLEMENTARES 
-Não devem ser solicitar exames pré-operatórios de rotina!! Pacientes assintomáticos só serão submetidos a 
exames complementares em determinadas circunstâncias: idade, tipo do ato cirúrgico, alterações evidentes na 
história ou no exame físico 
PACIENTES SEM COMORBIDADES 
 -Hb 
-Hematócrito 
-Coagulograma 
 
 
-ECG 
-Creatinina 
-Glicemia 
-Na+ e K+ 
-Hemograma 
-Coagulograma 
-RX de tórax 
PACIENTES COM COMORBIDADES, INDEPENDENTE DA IDADE 
Diabéticos -ECG 
-Creatinina 
-Glicemia 
Obesidade -ECG 
-Glicemia 
> 40 anos 
< 40 anos 
Hipertenso, nefropata, IC -Creatinina 
-Coagulograma 
-Hemograma 
-Bilirrubinas 
-Albumina 
Em anticoagulação -Coagulograma 
-Hemograma 
-Creatinina 
História de sangramento -Coagulograma 
-Hemograma 
Tabagista, DPOC -RX de tórax 
 
 
 
 
 
DIETA 
-Depende: tipo de anestesia, da doença e do tipo de procedimento 
-Anestesia geral  jejum mínimo de 8h  evitar estímulo à produção de secreção gástrica e, consequentemente, 
broncoaspiração 
 Anestesia subdural ou peridural  também 8h porque pode evoluir para anestesia geral 
-Pacientes obesos, gestante, portadores de hérnia hiatal ou com grandes tumores intra-abdominais  12h de jejum 
porque são pacientes com grande risco de broncoaspiração 
PREPAROS ESPECIAIS 
Paciente ictérico: 
-Alterações  promovem elevação da morbidade 
 Lesão do hepatócito – insuficiência hepática 
 Imunodepressão 
 Translocação bacteriana – sepse 
 Absorção de endotoxinas 
 Lesão tubular renal  insuficiência renal 
-Condutas: 
 Hidratação venosa – evitar lesão renal 
 Drenagem da via biliar 
 Sais biliares por via oral 
 Colestiramina – prurido 
 Vitamina K 
 Dieta hipoproteica 
 ATBP 
Estenose pilórica 
 Aspiração gástrica com sonda de Fouchet por 
3 dias  diminuir o volumegástrico e o 
edema de parede 
 Reposição hidroeletrolítica e ácido-básica 
 Reposição de albumina e/ou plasma 
 Avaliação e suporte nutricional (sonda enteral 
se possível ou nutrição parenteral) 
 ATBP 
Diabético 
 Glicemia deve ser mantida entre 100-200 
mg/dl  hiperglicemia deve ser evitada, mas 
a hipoglicemia é fatal 
 Cirurgia deve ser realizada preferencialmente 
pela manhã 
 Substituir hipoglicemiante oral por insulina 
regular 2 dias antes 
 Monitorar glicemia e fazer insulina regular se 
necessário 
Hipertireoidismo 
 Drogas antitiroidianas  manter até a 
véspera 
 β-bloqueadores (propranolol, metoprolol) 
quando FC elevada  iniciar uma semana 
antes e manter no perioperatório 
 Sedação com benzodiazepínicos por VO nos 
3 dias que antecedem a operação 
Feocromocitoma (tumores que sintetizam e liberam 
catecolaminas) 
 Bloqueador α-adrenérgico durante 2 
semanas 
 Se taquicardia persistente, entrar com β-
bloqueador 
 Hidratação venosa com solução salina (1500 
ml) na véspera da operação 
Síndrome de Cushing 
 Bloqueio da produção de cortisol 
 Utilizar cetoconazol para bloqueio do 
citocromo P450 
 
 
 
LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA 
 
PÓS-OPERATÓRIO 
 
 
 
 
Exame clínico  deve ser minucioso e, no mínimo, diário 
 
 
 
 
Exemplos complementares  dependem do exame clínico 
PRESCRIÇÃO MÉDICA 
 
 
 
 
 
 
-Mobilização ultraprecoce 
-Hidratação venosa restrita 
-Controle da dor por opiáceos (mas 
não é a primeira opção) 
-Procinéticos 
-Retorno precoce à dieta 
-Terapia nutricional no pós operatório 
-Alta hospitalar 
 Nível de consciência 
 Estado hemodinâmico: PA, pulso, PVC, débito 
urinário 
 Temperatura 
 Grau de hidratação 
 Urina: volume, cor, densidade 
 Aparelho respiratório: frequência, ausculta 
 Ausculta cardíaca 
 Ferida operatória: inspeção, expressão 
 Sondas e drenos (se houver): aspecto da 
drenagem 
 Panturrilhas 
Prescrição 
 Reposição hídrica e eletrolítica 
 Analgesia 
 Profilaxia da TVP 
 Antibióticos 
 Profilaxia da gastrite de estresse 
Cuidados 
 Dieta 
 Cuidados cateter nasogástrico 
 Sonda vesical 
 Drenos 
 Mobilização/respiração 
 Curativos 
Reposição hidroeletrolítica 
-Trocas normais de água: 
 
-Sódio  principal íon extracelular 
 Situação de aporte reduzido ou de perdas extra-renais  rins normais  reduzem a excreção de sódio 
-Potássio  predominantemente intracelular  esse é o íon mais importante para analisar 
 Lesões teciduais  liberação em grandes quantidades 
-Pós-operatório imediato  redenção de água e sódio e redução da excreção de potássio 
-Soro fisiológico 
 Solução hipertônica  impõe aos rins um excesso de Na+ e Cl-  ↑ volemia  acidose metabólica pelo 
excesso de Cl- 
 Usar somente em situações de reposição volêmica em pacientes com hiponatremia, hipocloremia ou 
alcalose metabólica 
-Ringer lactato  soro glicosado 5% 
 Usar quando paciente não tem as anormalidades descritas acima 
-Quando for necessária hidratação venosa no pós-operatório  não ultrapassar a normal de 30 ml/kg em 24h 
Analgesia 
-Inconvenientes da sedação da dor 
 Mascarar as complicações pós-operatórias graves 
 Inibir o reflexo da tosse 
 Interferir no mecanismo de respiração 
 Interferir na possibilidade de comunicação do paciente 
-Analgesia convencional 
 Analgésicos narcóticos  morfina 
 Analgésicos não narcóticos  analgésicos e AINES 
-Analgesia por bloqueio epidural 
 Morfina em doses 4- 10 mg para efeito de 4-24h 
 Infusão contínua 
 Risco de depressão respiratória 
-Escala analgésica: composta de 3 degraus de acordo com o grau de intensidade da dor 
 
Antieméticos 
-Metroclopramida 
 Cuidado: pode desencadear síndrome extra-piramidal 
 Não usar em crianças  preferir ondasetron 
-Ondasetrona 
Trombose Venosa Profunda (TVP) 
-Mais de 90% dos êmbolos se originam de trombos nas veias profundas dos MMII, eventualmente pode surgir de 
trombos provenientes do AD ou de veias de MMSS 
-Pacientes susceptíveis: 
 
 
 
-Quadro clínico: 
 
 
 
-Pacientes de baixo risco  meias elásticas e deambulação precoce 
-Pacientes de risco moderado ou alto  uso pré e pós-operatório 
 Heparina profilática subcutânea  5.000 UI 12/12h ou 8/8h 
 Heparina de baixo peso molecular  20 – 40mg dose única 
 Necessidade de imobilização 
 História anterior de doença tromboembólica 
 Uso de anticoncepcionais e estrogênios 
 Idade > 40 anos 
 Presença de varizes 
 Gravidade e duração da cirurgia 
 
 Obesidade 
 Neoplasia 
 Infecção 
 Tipo de anestesia 
 Trombofilias hereditárias 
 Dor 
 Edema 
 Empastamento muscular 
 Dor à palpação muscular 
 Dor no trajeto venoso 
 Homans 
 Dilatação das veias superficiais 
 Cianose 
 
CUIDADOS MÉDICOS 
Dieta 
-Manuseio das alças intestinais + ↑ atividade simpática dos nervos esplâncnicos  atividade propulsiva do TGI fica 
temporariamente reduzida  o reinício da alimentação oral deve considerar o tipo de procedimento cirúrgico 
-Especifica para cada paciente no contexto de suas comorbidades de base e tipo de cirurgia 
 DM  dieta para diabéticos 
 HAS  dieta hipossódica 
 IRC  restrita em proteínas de K+ 
Sondas e drenos 
 
 
-Cateter vesical: quando indicado, exige manipulação adequada no pós-operatório e deve ser retirado logo que 
possível 
Posição no leito, mobilização e exercícios respiratórios 
-Posição de Fowler 
 Diminui a tensão da parede abdominal 
 Favorece a drenagem venosa dos MMII 
 
-Limitação prolongada ao leito  fisioterapia 
-Fisioterapia respiratória  previne pneumonias e atelectasias 
Curativos  curativo realizado na sala operatória deve permanecer por 24h  pode ficar exposta a partir daí 
-Fechamento por segunda intenção ou fechamento primário retardado 
 Limpeza com solução salina 
 Desbridamento físico ou químico 
 Se indicado  oclusão com curativos estéreis 
 EVITAR: antissépticos e desinfetantes 
-Antibiótico 
 Não usar tópico 
 Não usado em infecção de parede 
 Usado em infecções graves, com celulite ou fascite associada 
Recuperação 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
Complicações pulmonares 
-Fatores de risco 
 
 
 
 
-Medidas gerais: 
 
 
 
 
-Mais frequentes: 
 Atelectasia 
 Pneumonia 
 Edema pulmonar 
 Aspiração 
 Broncoespasmo 
 Embolia pulmonar 
Embolia Pulmonar 
-Formas de apresentação clínica 
 Embolia maciça  colapso circulatório 
 Embolia submaciça  dispneia não explicada 
 Infarto pulmonar  dor torácica tipo “pleurítica” 
Renais 
-Manifestações clínicas: 
 Oligúria/anúria 
 Retenção urinária 
 Insuficiência renal aguda 
-Insuficiência pré-renal 
 Hipovolemia 
 Síndrome de baixo débito cardíaco 
-Insuficiência renal – NTA (necrose tubular aguda)  fatores de risco 
 Idade 
 Obesidade 
 Tabagismo associado a DPOC 
 Drogas anestésicas 
 Dor (cirurgia no andar superior) 
 Imobilidade 
 Diminuição da tosse 
 Flora hospitalar 
 Tubagem das vias aéreas 
 Sobrecarga volêmica = edema pulmonar 
 Distensão abdominal 
 Hemorragia 
 Retirada precoce do leito ou mudança 
frequente de decúbito 
 Toalete brônquica rigorosa 
 Fisioterapia respiratória 
 Drogas broncodilatadoras e esteróides 
 Inalação com mucolíticos e 
broncodilatadores 
 Antibioticoterapia 
 Tratamento de flebites, fraturas e 
movimentação dos membros (fisioterapia) 
 Idade  RN e lactentes 
 Função renal alterada pré-operatória 
 Duração de CEC 
 Tempo total da cirurgia 
 Tempo total da cirurgia 
 Uso de drogas nefrotóxicas