Difilobotríase: uma infecção parasitária em humanos

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Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” 
DIFILOBOTRÍASE
Disciplina: Parasitologia
 	As evidências mais antigas sobre a difilobotríase humana datam de 10000 a 4000 anos A.C., sendo que em 1592 a.C. teve a primeira descrição reconhecível do caso, que foi feita em Locarno, na Suíça, por T. Dunus. Em 1747 foi feito o primeiro reconhecimento da relação entre o parasita e o peixe, e no ano de 1758 a espécie foi nomeada por Linnaeus como Taenia lata. Já em 1829 houve a primeira descrição científica do verme, onde foi identificado como Bothriocephalus latus. No final do século XIX foi elucidada a relação entre a infecção humana e o consumo de peixe, e por fim, em 1917 foi esclarecido que crustáceos (Copépodes) possuíam um papel como primeiro hospedeiro intermediário do ciclo de vida do parasita. Atualmente já temos bastante informações consolidadas a respeito do platelminto causador desta infecção.
 	A difilobotríase, também conhecida como tênia do peixe, é uma infecção parasitária causada por um cestódeo do gênero Diphyllobothrium, que é encontrado em peixes de água doce ou peixes de água salgada que tenham parte do seu ciclo realizada em água doce. A principal espécie causadora da doença é a D. latum, entretanto, esta não é a única. 
 	O hospedeiro definitivo do D. latum pode ser o homem ou o urso, porém outros mamíferos também podem ser infectados, como focas e leões marinhos, o que significa que este parasita é eurixeno e que não depende exclusivamente do homem para a continuidade de seu ciclo. Os peixes são os hospedeiros intermediários desta espécie, que, portanto, é heteroxênica, sendo o salmão e as trutas seus principais transmissores. Vale ressaltar que esta espécie também possui uma fase do ciclo em artrópodes, antes de infectar os peixes. 
 	Esta infecção é de ocorrência mais comum na Europa, Rússia, América do Norte e Ásia, porque nestas regiões há presença de lagos e rios e o hábito de consumir peixe cru, mal cozido ou defumado, inclusive esta doença também já foi conhecida nos EUA como doença da dona de casa Judaica ou Escandinava, porque os preparados de peixe são provados antes de estarem completamente cozidos, infectando assim as cozinheiras. 
 	Na América do Sul dois países (Chile e Argentina) relatam sistematicamente casos de difilobotríase causada por D. latum, porém também há o predomínio de outra espécie comum nestas regiões que é a D. pacificum. No Brasil sabe-se que ocorreram alguns casos da doença, que correspondiam a infecções de pessoas que fizeram turismo em outros países, entretanto, esta taxa tem mudado devido à novos hábitos alimentares que vem surgindo. 
 	O D. latum é o maior cestódeo que parasita o homem, podendo chegar a ter até 15 metros de comprimento, e sendo capaz de eliminar até um milhão de ovos por dia. Os ovos começam a embrionar após entrarem em contato com a água, e em cerca de dez dias torna-se uma larva denominada de coracídio. 
 	O coracídio eclode e começa a nadar (graças ao seu envelope externo ciliado) até ser ingerido pelo seu primeiro hospedeiro intermediário, que são os artrópodes dos gêneros Cyclops e Diaptomus, onde se torna uma larva alongada. No ciclo natural da cadeia alimentar, estes artrópodes acabam tornando-se a presa de peixes, que se infectarão e se tornarão o segundo hospedeiro intermediário, onde a larva atravessa a mucosa e invade os músculos, as vísceras ou o tecido conjuntivo do peixe, passando para o estágio de espargano, que crescerá cerca de 3 a 5 centímetros em três meses. Estes peixes, por sua vez, podem ser devorados por peixes ainda maiores, que também ficarão infectados pelo espargano em desenvolvimento. A transmissão para o homem ocorre através da ingestão destes peixes infectados com esparganos, que então se tornarão adultos no intestino delgado de seus hospedeiros definitivos. 
 	O crescimento do verme é rápido, e ele é capaz de produzir até 30 proglotes por dia, chegando a ter mais de 3000 proglotes, sendo que já foi registrado um caso de um D. latum com mais de 4000 segmentos, chegando a 25 metros de comprimento. Instala-se preferencialmente no jejuno, e assim como a Taenia Solium e T. Saginata também possui um escoléx altamente resistente que adere à superfície intestinal. 
 	Este tipo de infecção geralmente é assintomática (80% dos casos), porém, nos demais casos (sintomáticos) é comum se gerar um quadro patológico similar ao da teníase, onde o paciente pode apresentar distensão abdominal, flatulência, dor epigástrica, anorexia, náuseas, vômitos, astenia, perda de peso, eosinofilia e diarreia. 
 	Além de todo este impacto em comum com outras doenças, a difilobotríase em uma pequena porcentagem dos casos também pode chegar a causar anemia megaloblástica nas situações em que o verme consome vitamina B12 intensamente (mais de 80% do que estiver sendo consumido pelo hospeideiro) durante seu longo período de infestação (que pode durar até quinze anos). 
 	A anemia megaloblástica caracteriza-se pela apresentação de um número reduzido de eritrócitos, que passam a desenvolver um tamanho maior, ficando disfuncionais e imaturos. Os leucócitos e plaquetas também podem sofrer efeito desta hipovitaminose. As consequências das formas de anemia em geral, são redução do transporte de oxigênio para os tecidos. Dentre seus sintomas podemos destacar cansaço excessivo, dor muscular, perda de apetite com consequente perda de peso, alterações do trânsito intestinal (que pode se manifestar na forma de diarreia ou ainda na forma de constipação), dor abdominal ou náuseas, formigamento nas mãos ou pés e palidez.
 	A anemia é um problema de saúde pública devido a sua grande ocorrência, uma vez que pode ser causada por diversos fatores e não apenas pela infecção por D. latum, além disso, é notável que possui um impacto extremamente negativo para o bem estar do paciente, podendo até ser responsável por taxa de morbidez. Sendo assim, é importante que quaisquer fatores que possam vir a ampliar seu caráter de grande incidência sejam tratados com muita atenção. 
 	Sabe-se que a vitamina B12, além de atuar na hematopoeise também está envolvida na síntese de mielina para o sistema nervoso, de forma que sua deficiência pode trazer consequências neurológicas tais como déficit cognitivo, perda de memória e outras desordens neurológicas ou mentais, ou até mesmo o agravamento de patologias nervosas já instauradas. 
 	Outra complicação passível de acontecer frente a infestação deste verme são as próprias patologias digestórias, como a obstrução da luz do intestino devido ao tamanho e persistência do verme. Casos de colecistite e colangite também podem vir a ocorrer, pois embora ambos envolvam prejuízos do sistema biliar, a presença do verme pode interferir na motilidade e secreção do trato gastrointestinal em geral. 
 	O diagnóstico clínico nem sempre pode ser realizado, mediante ao número de casos assintomáticos, o que torna essa doença um problema de saúde pública. Além disso, é comum que seu diagnóstico seja confundido com infecções por outros tipos de vermes, e ainda, o quadro de anemia megaloblástica pode apresentar falsos positivos devido a vastidão de circunstâncias que propiciam a deficiência de vitamina B12, por isso, o diagnóstico laboratorial é imprescindível.
 	Geralmente entre quatro e seis semanas após a infecção o hospedeiro passa a liberar ovos nas fezes, que são a forma de observação para diagnóstico laboratorial. Estes ovos são operculados, e podem ser concentrados por sedimentação. O número de ovos por grama de fezes costuma ser alto, e em 88% dos casos um único exame parasitológico direto é suficiente para o diagnóstico, caso sejam realizados dois exames parasitológicos, 98% dos casos são detectados. Este ovo pode ser facilmente confundido com ovos de outros parasitas como o Nanophyetus spp. que coincidentemente também possui larvas que são encontradas em carnes de peixes, portanto, o diagnóstico precisa ser feito com muita atenção. 
 	Em alguns casos pode acontecer de alguma proglote ser eliminadajunto com as fezes, podendo ser visualizada até mesmo a olho nú, o que também é utilizável para diagnóstico. Essas proglotes são largas e “achatadas”. A constituição corporal deste verme, além das proglotes e do escoléx, também contém uma região proliferativa situada entre as outras estruturas. 
 	Considerando-se que os esparganos são visualizáveis a olho nu, recomenda-se como medida profilática a inspeção de alimentos provenientes do mar, sejam eles ingeridos crus, ou mal passados, entretanto, cozinhar bem o alimento e inspecionar seria a alternativa mais efetiva, principalmente para os casos em que o parasita esteja entranhado em partes mais internas do hospedeiro intermediário, a temperatura sugerida para o cozimento é de 60 graus celsius.
 	 O saneamento básico e o tratamento da água realizado de forma adequada também são importantes fatores preventivos, já que deve-se evitar que as fezes com ovos entrem em contato com ecossistemas aquáticos que sirvam como fonte de abastecimento alimentar. 
 	Verificar as suas condições de armazenamento do alimento também é muito pertinente, garantindo que seu congelamento seja realizado de forma adequada, que é numa temperatura de -20 ºC por 7 dias ou de -35 ºC por 15 horas. Informar-se a respeito da proveniência do local de compra da carne, para enquadramento na vigilância sanitária também é fundamental para todos os tipos de carnes, visto que há regulamentações da ANVISA e exigências higiênicas para os estabelecimentos que comercializem esses produtos. 
 	O tratamento da difilobotríase consiste em administração de vermífugos específicos por via oral, sendo o mais indicado o praziquantel, e em segundo lugar o niclosamida. Caso o paciente tenha chegado a evoluir para um quadro de anemia megaloblática, deve-se administrar também vitaminas do complexo B12 e ácido fólico. 
 	Esta doença possui uma alta incidência global, pois as pesquisas mais recentes estimam que hajam 20 milhões de pessoas infectadas ao redor do mundo, sendo que atualmente não se tem dados sólidos (quantitativos) a respeito da prevalência desta parasitose, porém, na década de 70, estimou-se que havia predomínio na Europa, seguida de perto pela Ásia com alguns poucos casos na América. 
 	No estado de São Paulo, com o crescimento da difusão de cultura de ingestão de comidas tradicionais japonesas, a incidência da doença também cresceu, chegando a 3,4 casos a cada 100 mil habitantes, que ainda é uma quantidade baixa, embora bem maior do que as vistas anteriormente, podendo caracterizar o início de um surto. Pode-se inferir que isto ocorre devido ao fato de que este novo hábito de consumo foi adotado principalmente pelas famílias de classe alta, que não representam a maioria da população. A faixa etária mais acometida no estado é entre os 20 e os 40 anos, que também correspondem ao maior público consumidor destas refeições. 
 	Em vista destes dados é notável que algumas medidas de controle também devem ser tomadas: É preciso notificar os casos diagnosticados para a para a Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar ou para a Central de Vigilância Epidemiológica; seguir todas as medidas preventivas supracitadas; e é recomendável a leitura dos Manuais dos refrigeradores e freezers para certificar-se da sua capacidade de refrigeração para estes tipos alimentícios. 
	Com relação à resposta imunológica, é simples intuir que o verme não é passível de sofrer fagocitose, e tampouco exterminação via imunidade celular, uma vez que não se trata de um parasita intracelular e nem de um agente microbiano. Logo, a atuação do sistema imune limita-se a secretar mediadores inflamatórias liberados pelos mastócitos, basófilos e eosinófilos, que irão favorecer contrações dos músculos lisos intestinais no intuito de expelir os parasitas, e causar vasodilatação na região da irritação favorecendo um fluxo de líquidos que também irá colaborar com esta expulsão. Assim como nos demais casos de infecção por helmintos, as IgEs também serão poderosamente secretadas numa tentativa ligeiramente frustrada de neutralização. 
	Mediante a todos os dados apresentados, é possível constatar que as infecções por helmintos podem apresentar graves consequências, porém, estas doenças são diversas vezes negligenciadas ou subnotificadas. A difilobotríase particularmente não possui vasta abundância de informações na literatura, principalmente quando comparada com as demais teníases relacionadas à carne de porco e de boi, entretanto, considerando os hábitos alimentares da população, esta é uma das doenças que merecem mais alerta atualmente. 
 	A educação e conscientização, assim como a valorização da saúde são elementos que precisam ser constantemente reenfatizados na sociedade, uma vez que nenhuma doença deve ser subestimada, já que já foram vistos incontáveis casos de óbitos devido a doenças “banais” e vários casos de sequelas até pouco tempo atrás tidas como inimagináveis, como por exemplo déficit cognitivo desencadeado por parasitas intestinais.