HEMATOLOGIA - MEGACARIOCITOPOESE, TROMBOCITOPOESE, PLAQUETAS, HEMOSTASIA, CASCATA DE COAGULAÇÃO, FIBRINÓLISE, COAGULOGRAMA

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HEMATOFÉRIAS 
MEGACARIOCITOPOESE/TROMBOCITOPOESE 
 
- “Megacariocitopoese” se refere à proliferação, 
diferenciação e maturação dos megacariócitos, os 
precursores das plaquetas/trombócitos, a partir da 
célula progenitora da medula óssea. Esse processo 
ocorre em tecidos hematopoiéticos, sobretudo na 
medula óssea. 
- A “Trombocitopoese/Trombopoese” é o processo de 
formação de plaquetas a partir de megacariócitos 
maduros e sua liberação à circulação sanguínea, sendo 
mediada, principalmente, pela trombopoetina, a qual 
sozinha, é a citocina responsável pelas modificações 
que ocorrem no citoplasma do megacariócito maduro, 
permitindo a liberação das plaquetas. 
PRINCIPIOS DA HEMATOPOESE 
- Nas 1ªs semanas de 
gestação, o saco 
vitelino é um local 
transitório de 
hematopoese. 
Porém, a 
hematopoese definitiva deriva de uma população de 
células-tronco observadas na região AGM (Aorta-
gônadas-mesonefro). Esses precursores comuns às 
células endoteliais e hematopoiéticas 
(hemangioblastos) se agrupam no fígado, baço e 
medula óssea. O fígado e o baço se tornam os principais 
órgãos hematopoiéticos durante a 6ª semana até o 6º/7º 
mês de vida fetal; e continuam a produzir células até 
cerca de 2 semanas após o nascimento. 
- A medula óssea se torna o principal sítio de 
hematopoese a partir do 6º/7º mês de vida fetal; e 
durante a infância e vida adulta, torna-se a única fonte 
de células sanguíneas. A medula óssea é 100% 
hematopoiética até os 2 anos de vida, porém, ao longo 
da vida, há substituição progressiva da medula dos 
ossos longos por tecido adiposo, de modo que, no 
adulto, a medula óssea hematopoiética é confinada ao 
esqueleto axial/central e às extremidades proximais do 
fêmur e úmero. Desse modo, dividem-se em: medula 
óssea vermelha (hematopoiética) e medula óssea 
amarela (gordura). Em algumas condições patológicas, 
a medula óssea amarela é capaz de reverter à medula 
óssea vermelha. Além disso, diante do estresse, o fígado 
e o baço podem retomar o papel hematopoiético fetal 
(hematopoese extramedular). 
CÉLULAS TRONCO E CÉLULAS PROGENITORAS 
HEMATOPOIETICAS 
- A hematopoese se inicia com uma célula-tronco 
pluripotente, ou seja, não origina células de tecidos 
extraembrionários, apenas células dos folhetos 
embrionários (ectoderma, endoderma e mesoderma) 
de distintas linhagens celulares e pode se autorrenovar. 
Essas células são capazes de repovoar uma medula 
cujas células-tronco tenham sido eliminadas por 
irradiação ou quimioterapia letais. As células-tronco 
hematopoiéticas são escassas e ocorrem em cerca de 
uma em 20 milhões de células nucleadas da medula 
óssea. Vale ressaltar que todas as células-tronco 
pluripotentes (indiferenciadas) se originam no saco 
vitelino (embrião). A diferenciação das células-tronco 
passa por uma etapa de progenitores hematopoiéticos 
comprometidos, ou seja, com potencial de 
desenvolvimento restrito. Células progenitoras precoces 
são cultivadas no estroma da medula óssea, a exemplo 
do 1º precursor mieloide misto (indiferenciado), 
denominado Unidade Formadora de Colônias 
(CFU/UFC) que origina granulócitos, eritrócitos, 
monócitos e megacariócitos (GEMM). Além disso, temos 
a célula indiferenciada linfoide, que origina a linhagem 
linfocitária T e B. A célula tronco é capaz de se 
autorrenovar, de modo que a celularidade da medula 
óssea, em condições estáveis de saúde, permanece 
constante. Com o envelhecimento, seu número diminui 
e a proporção da produção de células mieloides 
também decresce. As células precursoras, contudo, são 
capazes de responder a fatores de crescimento 
hematopoético com aumento de produção seletiva de 
uma ou outra linhagem celular de acordo com as 
necessidades. 
ESTROMA DA MEDULA ÓSSEA 
- A medula óssea é um ambiente adequado para a 
sobrevida, autorrenovação e formação de células 
progenitoras diferenciadas. Esse meio é composto por 
células estromais (células-tronco mesenquimais, 
adipócitos, fibroblastos, osteoblastos, células endoteliais 
e macrófagos) e uma rede microvascular. As células do 
estroma secretam moléculas extracelulares, como 
colágeno, glicoproteínas (fibronectina e 
trombospodiona) e glicosaminoglicanos (ácido 
hialurônico e derivados condroitínicos), formando a 
matriz extracelular. Além disso, secretam fatores de 
crescimento necessários à sobrevida da célulatronco. 
As células-tronco mesenquimais são críticas na 
formação do estroma, pois, juntamente com os 
osteoblastos, formam nichos e secretam fatores de 
crescimento, moléculas de adesão e citocinas que dão 
suporte às células-tronco. As CTHs localizam-se em 2 
nichos distintos na medula óssea: o endotelial e o 
vascular, os quais, são complexos e abrangem uma 
ampla variedade de células perivasculares estromais, 
células imunes e outras que têm diferentes funções na 
regulação das CTHs. O nicho endotelial está localizado 
na superfície da cavidade da medula óssea que é 
Arthur Rodrigues | @arthurnamedicina | Problema 01 
composta pelo osso cortical e trabecular. O nicho 
vascular/sinusoidal é composto por vasos sinusoides de 
paredes finas, revestidos por uma camada única de 
endotélio, e servem como meio de comunicação entre 
a cavidade óssea e a circulação. 
- As células-tronco são capazes de circular no 
organismo. Para deixar a medula óssea, atravessam o 
endotélio vascular – processo este, aumentado por 
fatores de crescimento, como fator estimulador de 
colônias de granulócitos (G-CSF). O processo reverso 
(homing “de volta ao lar”), depende de um gradiente 
quimiocinético, no qual o fator derivado do estroma 
(SDF-1) tem papel crítico, ligando-se ao receptor CXCR4 
em células-tronco hematopoiéticas. A hematopoese 
começa com mitoses das células-tronco; em cada 
divisão, uma célula-filha repõe a célula-tronco 
(autorrenovação) e a outra se compromete com a 
diferenciação. 
MEGACARIOCITOPOESE/TROMBOCITOPOESE 
- As plaquetas 
derivam da célula-
tronco medular, 
também chamada 
célula primordial, 
célula pluripotencial 
ou célula-tronco 
hematopoiética 
(CTH), após estímulo 
específico, 
principalmente pela IL-3. A célula-tronco diferencia-se 
em uma célula progenitora mieloide comum, 
denominada unidade formadora explosiva 
megacariocítica (BFU-Meg) e, posteriormente, em 
Unidade Formadora de Colônia Megacariocítica 
(CFUMeg). A CFU-Meg origina o megacarioblasto, o 1º 
precursor plaquetário reconhecível na medula óssea 
1. O megacarioblasto é a última célula da linhagem 
megacariocítica que sofre mitose, contendo um 
citoplasma levemente basófilo, com núcleo redondo 
bilobulado e com múltiplos nucléolos. Posteriormente, 
ocorre formação do pré-megacariócito, uma célula 
maior, com 2 a 4 núcleos, raramente visualizada na 
medula óssea 
2. O megacariócito, então, amadurece por um processo 
chamado endomitose/ replicação endomitótica 
sincrônica (replicação do DNA sem divisão nuclear e 
citoplasmática). Devido a esse processo, o citoplasma e 
o núcleo ficam gigantes, e o último chega a um 
poliploidismo de até 64N *Nas formas mais precoces, são 
vistas invaginações de membrana plasmática, 
chamadas de membrana de demarcação que 
evoluem com o desenvolvimento do megacariócito, 
constituindo uma rede altamente ramificada. Em um 
estágio variável do desenvolvimento (estágio de 8 lobos 
nucleares), o citoplasma torna-se granular. Ao 
amplificar o genoma, grandes quantidades de DNA se 
acumulam, iniciando uma fase de intensa síntese 
proteica, o que deixa o citoplasma repleto de grânulos 
destinados às plaquetas. O megacariócito emite 
prolongamentos digitiformes onde os grânulos serão 
“empacotados”, seguindo-se o desprendimento de 
pequenos discos plaquetários à circulação sanguínea. 
3. As plaquetas/trombócitos são produzidas através da 
fragmentação de pseudópodos da membrana 
citoplasmática de megacariócitos na medula óssea. As 
plaquetas desprendem-sedos megacariócitos maduros 
diretamente no sangue por fragmentação 
citoplasmática ou pela constrição periódica de 
pseudópodos citoplasmáticos megacariocíticos *A 
trombopoese ocorre na medula óssea e em outros locais 
de hematopoese (ex: no baço). Também pode ocorrer 
nos pulmões, onde alguns megacariócitos maduros 
residem após deixar a medula óssea. 
 
FATORES E CITOCINAS ENVOLVIDAS 
TROMBOPOETINA (TPO) 
- É o principal fator de crescimento que regula a 
produção de plaquetas, sendo produzido, 
principalmente pelo fígado (95%), e em menor grau, 
pelos rins. Seus níveis plasmáticos dependem da 
remoção de sua ligação com receptores cMPL (receptor 
celular de trombopoetina) presente em megacariócitos, 
plaquetas e células CD34+ da medula óssea. Ao se ligar 
com esse receptor, a TPO aumenta o número e o ritmo 
de diferenciação dos megacariócitos. Ela promove: 
a. Formação de grânulos específicos das plaquetas 
b. Desenvolvimento das membranas de demarcação 
do megacariócito 
c. Expressão de proteínas específicas na membrana 
plaquetária, como as GP IIb/ IIIa e GP Ib/IX/V, que 
atuam como receptores, respectivamente, do 
fibrinogênio e do fator de Von Willebrand . 
d. Formação das plaquetas a partir do citoplasma dos 
megacariócitos 
-As plaquetas também tem receptores para c-MPL para 
trombopoetina e removem-na da circulação. Por esse 
motivo, o nível de TPO mostra-se elevado quando há 
trombocitopenia por falta de produção de plaquetas 
(aplasia), mas diminuído em pacientes com 
trombocitose. À medida que as plaquetas envelhecem, 
perdem ácido siálico. Isso expõe resíduos de galactose 
que se acoplam ao receptor de Ashwell-Morell no 
fígado, o que aumenta a síntese de nova 
trombopoetina. Embora não haja trombopoetina 
disponível para uso clínico, diversos agentes 
trombomiméticos (agonistas do receptor de 
trombopoetina) são utilizados clinicamente para 
aumentar a contagem de plaquetas. Ex: Romiplostim e 
Revolade. 
 
CITOCINAS 
- Citocinas não conseguem esses efeitos na maturação 
do megacariócito, caso a TPO esteja deficiente. Atua 
sinergicamente com a Trombopoetina, no 
desenvolvimento do megacariócito, citocinas como a 
IL-3, IL-6, IL-11 e o fator inibidor da leucemia (LIF). 
- IL-3: É sintetizada por linfócitos T, natural-killer, células 
mieloides e macrófagos. De modo geral, estimula a 
hematopoese como um todo. No caso da 
megacariocitopoese, atua nos estágios mais precoces 
e quase não influencia nos estágios mais tardios; em 
contraste, a TPO atua desde o início da maturação, 
tendo sua atividade amplificada conforme as linhagens 
mais maduras de megacariócitos se desenvolvem. 
- IL-6: produzida por linfócitos T, atua sinergicamente 
com a IL-3 e a trombopoetina durante todo o processo 
- IL-11: produzida por células do estroma medular, 
fibroblastos pulmonares e trofoblastos. Age 
sinergicamente com a IL-3 e TPO durante todo o 
processo, estimulando a megacariocitopoese. 
- Fator inibitório da Leucemia (LIF): é uma glicoproteína 
pertencente à família da IL-6 que estimula o 
crescimento da CFU-Meg por ação da IL-3, o que leva a 
um aumento na quantidade de precursores 
megacariocíticos e consequentemente na quantidade 
de plaquetas circulantes. 
DEGRADAÇÃO PLAQUETÁRIA 
- O baço é responsável pela captação e destruição das 
plaquetas. 
- O baço também interfere diretamente no número de 
plaquetas circulantes: *Esplenectomia: a remoção 
cirúrgica do baço, ou de parte dele, causa aumento do 
número de plaquetas circulantes *Esplenomegalia: o 
aumento do baço pode causar o sequestro excessivo 
de plaquetas, levando à diminuição do número de 
plaquetas na circulação 
PLAQUETAS 
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS 
- Possuem formato 
discoide, com a 
superfície pontuada 
por diversas 
invaginações da 
membrana 
plasmática que 
originam o sistema 
canalicular aberto, 
uma extensa rede 
tubular mergulhada 
no citoplasma, cujo 
interior se comunica 
com o meio externo. 
- Suas funções são: 
(1) servir de “cano 
de escape” para a exocitose dos grânulos 
intracelulares; (2) constituir uma reserva interna de 
membranas, que serão “regurgitadas” quando a 
plaqueta se ativar; (3) armazenar receptores de 
agregação plaquetária (inseridos nas membranas 
internas), o que aumentará o poder adesivo da plaqueta 
“ativada”. 
ZONA PERIFÉRICA: Consiste na membrana celular 
coberta por um revestimento superficial espesso de 
glicocálice, o qual consiste em glicoproteínas, 
glicosaminoglicanos e vários fatores da coagulação 
adsorvidos do plasma. As glicoproteínas integrais da 
membrana atuam como receptores na função 
plaquetária. 
ZONA ESTRUTURAL: Localizada próximo da periferia, 
compreende os microtúbulos, os filamentos de actina, 
de miosina e proteínas ligantes da actina, que juntos 
formam uma rede de sustentação da membrana 
plasmática. A banda marginal, contendo 8 a 24 
microtúbulos espiralados, localiza-se como um feixe logo 
abaixo da rede de filamentos de actina. Essas múltiplas 
espirais microtubulares exibem um arranjo 
circunferencial e são responsáveis pela manutenção do 
formato discoide da plaqueta. 
ZONA DAS ORGANELAS: Ocupa o centro da plaqueta 
Consiste em mitocôndrias, peroxissomos, partículas de 
glicogênio e pelo menos 3 tipos de grânulos dispersos no 
citoplasma. 
- ALFA: São os mais numerosos. Contêm principalmente 
fibrinogênio, fatores da coagulação, plasminogênio, 
inibidor do ativador do plasminogênio e fator de 
crescimento derivado das plaquetas. O seu conteúdo 
desempenha importante papel na fase inicial de reparo 
dos vasos, na coagulação sanguínea e na agregação 
plaquetária. 
- DELTA: São menores, mais densos e menos numerosos. 
Contêm difosfato de adenosina (ADP), trifosfato de 
adenosina (ATP), serotonina e histamina, que facilitam a 
adesão das plaquetas e a vasoconstrição na área do 
vaso lesado 
- LÂMBIDA: Assemelham-se aos lisossomos encontrados 
em outras células, e contêm várias enzimas hidrolíticas -
Seu conteúdo atua na reabsorção do coágulo durante 
os estágios mais avançados de reparação dos vasos; 
ZONA DA MEMBRANA: Consiste em 2 tipos de canais de 
membrana: o Sistema Canalicular Aberto e o Sistema 
Tubular Denso. 
- Sistema Canalicular Aberto: É o 1º tipo de canal de 
membrana. É um remanescente de desenvolvimento 
dos canais de demarcação das plaquetas e, 
simplesmente, constitui uma membrana que não 
participou na subdivisão do citoplasma do 
megacariócito. Com efeito, são invaginações da 
membrana plasmática dentro do citoplasma. 
- Sistema tubular denso: É o 2º tipo de canal. Contém um 
material elétron-denso que se origina do RER do 
megacariócito, que serve de local de armazenamento 
para íons cálcio. Os seus canais não se conectam com 
a superfície da plaqueta; porém, tanto o sistema 
canalicular aberto quanto o sistema tubular denso 
fundem-se em várias áreas da plaqueta para formar 
complexos de membrana que são importantes na 
regulação da concentração intraplaquetária de cálcio. 
HEMOSTASIA 
- É o processo fisiológico que envolve uma série de 
fenômenos biológicos encarregado de manter o sangue 
em estado fluido dentro dos vasos sanguíneos, sem que 
haja hemorragia (ou seja, parar o sagramento), ou 
trombose (obstrução do fluxo sanguíneo). O mecanismo 
hemostático inclui 3 processos: Hemostasia Primária, 
Coagulação (Hemostasia Secundária) e Fibrinólise. 
Dessa forma, a hemostasia normal depende das 
interações complexas de seus principais componentes: 
plaquetas, fatores de coagulação, fatores fibrinolíticos e 
vasos sanguíneos. 
- Ocorrem, ao longo do dia, pequenos traumatismos 
com a rotura de capilares na pele e mucosas, e graças 
à eficácia do sistema hemostático, não os percebemos. 
Quando este deixa de funcionar, surgem lesões. 
Grandes traumas, como acidentes e cirurgias, poderiam 
causar hemorragia fatal caso não houvesse uma 
reserva hemostática disponível.A hemostasia, 
didaticamente, divide-se em 2 etapas que ocorrem ao 
mesmo tempo no organismo: 
1. Hemostasia Primária, que estanca o sangramento 
pela formação do trombo ou tampão plaquetário; 
2. Hemostasia Secundária, que evita o ressangramento, 
pela formação de uma rede adesiva de fibrina que 
consolida o trombo, este que passa a se chamar 
coágulo. Para que isso ocorra sem a formação de 
trombos, que ocluiriam a luz do vaso sanguíneo e 
provocariam isquemia, é necessário um delicado 
equilíbrio entre estímulo pró-coagulante, 
anticoagulantes e fibrinolíticos. A própria cascata de 
coagulação ativa os sistemas anticoagulante e 
fibrinolítico, limitando a extensão do coágulo apenas à 
região de injúria. Tal função é centralizada pela célula 
endotelial, cuja participação no processo hemostático 
tem sido cada vez mais compreendida. 
ALTERAÇÕES LOCAIS 
-Imediatamente 
após a lesão 
vascular, o 
trauma da própria 
parede vascular 
provoca 
contração da 
musculatura lisa 
(vasoconstrição 
arteriolar transitória), mecanismo que reduz o fluxo 
sanguíneo ao local de lesão. Porém, esse efeito é fugaz, 
e o sangramento rapidamente retornaria se não fosse a 
ativação de plaquetas e dos fatores de coagulação -A 
vasoconstrição resulta de mecanismos neurogênicos 
reflexos, como: 
1. Espasmo Miogênico Local, por ativação do 
mecanismo de reflexo miogênico 
2. Fatores Autacoides locais liberados pelos tecidos 
traumatizados e pelas plaquetas. A exemplo disto, temos 
a endotelina, um potente vasoconstritor derivado do 
endotélio; 
3. Reflexos Nervosos desencadeados 
- Os reflexos nervosos são ativados por impulsos nervosos 
dolorosos ou por impulsos sensoriais, originados no vaso 
traumatizado ou nos tecidos vizinhos. Porém, o maior 
grau de vasoconstrição resulta, provavelmente, da 
contração miogênica local dos vasos sanguíneos 
rompidos, iniciada pela lesão direta da parede vascular. 
- Além disso, para os vasos menores, as plaquetas são 
responsáveis por grande parte da vasoconstrição 
através da liberação de um potente vasoconstritor e 
agregador plaquetário, o tromboxano A2. 
PAPEL DO ENDOTÉLIO 
- As células endoteliais são as reguladoras chave da 
hemostasia, pois medeiam o equilíbrio entre a atividade 
anti e pró-trombótica. Desse modo, o endotélio 
determina se ocorrerá formação, propagação ou 
dissolução do trombo. As células endoteliais expressam 
uma variedade de fatores anticoagulantes que inibem a 
agregação plaquetária e a coagulação; e promovem 
a fibrinólise. Porém, se esse equilíbrio se altera, o 
endotélio adquire atividade pró-coagulante. Além do 
trauma, o endotélio pode ser ativado por patógenos 
microbianos, forças hemodinâmicas e uma série de 
mediadores pró-inflamatórios. 
PROPRIEDADES ANTITROMBÓTICAS DO ENDOTÉLIO 
(EFEITOS INIBITÓRIOS SOBRE AS PLAQUETAS) 
- Prostacicliona (PIG2): É o principal produto derivado do 
ácido araquidônico na célula endotelial. Atua como um 
potente vasodilatador e inibidor da agregação 
plaquetária. Em condições normais são liberadas 
quantidades mínimas de PGI2. Sua produção é 
estimulada pela trombina. Ao inibir a agregação 
plaquetária e exercer o efeito vasodilatador, diminui-se 
a possibilidade de formação de trombos, sobretudo, nos 
vasos capilares. 
- Mecanismo de ação: a PGI2 inibe a atividade do fator 
plaquetário 3 (FP3) e bloqueia o aparecimento dos 
receptores de membrana plaquetária ao fibrinogênio e 
fator de von Willebrand. 
OBS: As lipoproteínas de baixa densidade (LDL) inibem 
a produção de PGI2, enquanto que a de alta 
densidade (HDL), aumenta a produção. Sua produção 
é estimulada pela trombina. Por isso a tendência a 
trombos nos indivíduos com alto teor de LDL. 
- NO: -As plaquetas em repouso não aderem ao 
endotélio normal; mesmo com plaquetas ativadas, o 
óxido nítrico produzido pelo endotélio impedem sua 
adesão - É um potente vasodilatador e inibidor da 
agregação plaquetária - Sua síntese pelas células 
endoteliais é estimulada por uma série de fatores (como 
trombina, citocinas) produzidos durante a coagulação. 
EFEITOS INIBITÓRIOS SOBRE OS FATORES DE 
COAGULAÇÃO 
- Essas ações são mediadas por fatores expressos nas 
superfícies endoteliais, particularmente as moléculas do 
tipo heparina, trombomodulina e inibidor da via de fator 
teciduaL. 
- Heparina: As moléculas do tipo heparina agem 
indiretamente. São cofatores que aumentam muito a 
inativação da trombina (e de outros fatores de 
coagulação) por meio da proteína plasmática 
antitrobina III - Esta ligação heparina-antitrombina III 
facilita a reação entre trombina e antitrombina, com 
formação de um complexo que entra na circulação 
sendo depois destruído pelo fígado - Quando a 
trombina é inibida previne-se a formação de coágulos. 
A vantagem da inibição após sua atividade no local da 
lesão é de prevenir e inibir a formação de tampões 
hemostáticos em outras áreas fora da lesão - A 
antitrombina III é a maior inibidora dos fatores de 
coagulação incluindo trombina, fator IXa e Xa. Em 
adição a propriedade anticoagulante, também possui 
efeitos antiinflamatórios e anti-angiogênicos. 
- Trombomodulina: Também age indiretamente: liga-se 
à trombina (ligação de alta afinidade), modificando, 
portanto, a especificidade do substrato da trombina 
pela formação do complexo trombomodulina-trombina, 
fazendo com que a trombina perca seu poder 
proteolítico e em vez de clivar fibrinogênio, clivar e ativar 
proteína C, um anticoagulante - A proteína C ativada 
inibe a coagulação por meio de clivagem e inativação 
de 2 prócoagulantes, fator V e fator VIIIa; ela requer um 
cofator, proteína S, que também é sintetizada pelas 
células endoteliais 
- Proteína C: -Apresenta-se de forma inativa no plasma, 
passando a forma ativa sob influência da 
trombomodulina. - É um fator vitamina K-dependente 
com propriedade anticoagulante e seu papel na 
coagulação se manifesta após a formação do 
complexo trombina-trombomodulina (T-T) - Inativa os 
fatores V e VIII da cascata de coagulação - Sua 
atividade é aumentada na presença de outra proteína 
do tipo vitamina K dependente, denomina proteína S - A 
proteína C ativada (APC) em combinação com a 
proteína S degradam os fatores Va e VIIIa que são 
necessários para sustentar a formação de trombina na 
coagulação - Tem propriedades que estimulam a 
fibrinólise. Isso se deve ao fato de existir um estímulo para 
a síntese de ativadores do plasminogênio (PA) e 
também por haver inibição direta para a formação de 
substâncias que são inibidoras da ativação do 
plasminogênio (PAI). 
- Fator inibidor da via de fator tecidual (TFPI): -A fase de 
iniciação é controlada pelo TFPI que atua inibindo o 
complexo FT/FVIIa - O seu maior sítio de produção é a 
célula endotelial - É uma proteína inibidora da ativação 
da coagulação dependente do fator tecidual, ao 
interagir com o fator Xa - Ao formar o complexo TFPI-
fator Xa, este se liga ao complexo inicial da cascata de 
coagulação, denominado fator tecidual-fator VIIa, 
resultando na geração de um complexo quaternário 
que não possui atividade catalítica. 
PROPRIEDADES PRÓ-TROMBÓTICAS DO ENDOTÉLIO 
LESIONADO OU ATIVADO (ATIVAÇÃO DE PLAQUETAS): 
- Fator de Von Willebrand (FvW): É uma proteína que 
circula no plasma unida ao fator VIII de atividade 
coagulante, fator anti-hemolítico e fator VIIIc - Os 2 
fatores formam um complexo FvW, além de armazená-
lo em estruturas denominadas corpos de Weibel-Palase 
- As células endoteliais sintetizam e polimerizam o FvW e 
os armazena - As plaquetas produzem o FvW, que fica 
armazenado nos alfa-grânulos. Além desses, pode ser 
encontrado no sistema canalicular e na membrana 
plaquetária - Existe uma variedade de formas de FvW, 
isso depende de sua atividade hemostática, 
considerando-se que os grânulos multímeros sejam mais 
ativos ou eficientes do que os pequenos multímeros na 
hemostasia, pois teriammaior capacidade de 
promoverem a adesão das plaquetas circulantes ao 
endotélio lesado, em decorrência da maior 
capacidade de se fixarem a subendotélio vascular - É 
como se o FvW atuasse como uma verdadeira ponte, 
reagindo com receptores localizados tanto nas 
plaquetas como as estruturas do subendotélio 
(colágeno, fibronectina). 
- Fibronectina: É uma glicoproteína presente no plasma 
e na membrana basal da parede vascular - É sintetizada 
pelas células endoteliais, por fibroblastos e vários outros 
tipos de células - É encontrada em grande quantidade 
nos alfa-grânulos plaquetários e atua facilitando a 
adesão de plaquetas ao endotélio lesado, colaborando 
na formação do coágulo - Atuam como o FvW, sendo 
considerada substância importante na restauração das 
soluções de continuidade da parede vascular. 
- Fator tecidual/tissular (TF) ou fator III da coagulação ou 
tromboplastina: É sintetizado em vários órgãos (cérebro, 
placenta, pulmão) e pelas células presentes em 
camadas profundas da parede vascular - As células 
endoteliais produzem esse fator em pequena 
quantidade. O aumento de sua produção parece estar 
ligado a estímulo após a lesão endotelial - É considerado 
o principal iniciador da coagulação - Promove a 
transformação de protrombina em trombina - Quando 
ocorre a lesão dos tecidos adjacentes aos vasos liberam 
o TF, o qual se liga ao fator VII formando o complexo TF-
VIIa. Este complexo, na presença de íons Ca+2, 
promove ativação dos fatores IX (IXa) e X (Xa) da 
coagulação. 
 
Curiosidade: Em resposta às citocinas (como fator de 
necrose tumoral – TNF e IL-1) ou certos produtos 
bacterianos incluindo endotoxina, as células 
endoteliais produzem fator tecidual. 
FIBRINÓLISE 
- Substâncias ativadoras do plasminogênio: Após a lesão 
vascular e a formação de um coágulo, este deve ser 
removido para que o sangue possa recircular 
normalmente no local - Nesse sentido, a dissolução da 
fibrina ao mesmo tempo que o endotélio se recompõe, 
pelo processo de fibrinólise - Desse modo, a célula 
endotelial participa dessa fibrinólise por meio da 
secreção de enzimas proteolíticas denominadas 
ativadores do plasminogênio - Esse plasminogênio 
constitui-se uma proenzima circulante que é 
transformada em plasmina, sendo que esse promove a 
dissolução dos trombos - As células endoteliais 
secretam: t-PA (fator ativador tissular) e tipo u-PA 
(uroquinase). OBS: O próprio endotélio é capaz de 
controlar a síntese dos ativadores de plasminogênio por 
meio da síntese de inibidores dos ativadores do 
plasminogênio denominados PAIs (PAI-1 e PAI-2). 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
- A formação do tampão plaquetário no sítio de injúria 
vascular requer a integridade de 3 sistemas: adesão, 
ativação e agregação plaquetária. 
ADESÃO 
- Quando ocorre lesão endotelial, o endotélio dos vasos 
é rompido, o que expõe a matriz subendotelial, 
constituída por uma complexa rede de fibras - O 
colágeno da membrana basal e do estroma 
extravascular é o principal substrato para a adesão 
plaquetária - Esta adesão então se inicia mediante a 
presença das glicoproteínas Ia/ IIa (GP Ia/ IIa) VI (GpVI) 
- A ligação colágeno-GP VI, além de participar do 
fenômeno de adesão, transmite os 1ºs sinais de 
ativação plaquetária (o colágeno é o mais potente 
agonista plaquetário); 
Importante: Papel do Fator de Von Willebrand: as 
plaquetas circulantes precisam estar firmemente 
aderidas ao colágeno subendotelial exposta na parede 
do vaso lesado. Para isso, sua superfície apresenta 
receptores de colágeno (GP Ia/IIa e GP IV), mas estes 
não geram tensão suficiente para resistir ao fluxo 
sanguíneo. Desse modo, a ligação entre o colágeno, o 
fator de Von Willebrand e seu receptor GP Ib permite 
com que a plaqueta fique firmemente presa. Como isso 
é possível? O receptor GP Ib está conectado ao 
citoesqueleto, assim o Fator de Von Willebrand alinha as 
fibras de actina na direção da força exercida pelo 
sangue. A presença das moléculas de miosina permite 
certo grau de contratilidade ao citoesqueleto, o que 
garante a estabilidade do trombo plaquetário à medida 
que ele passa a fazer força contra a corrente sanguínea. 
- No 1º momento da lesão vascular ou caso ocorra em 
vasos com baixa força de cisalhamento, o colágeno 
exposto pela MEC subendotelial é capaz de mediar a 
adesão plaquetária por meio da interação com os 
receptores plaquetários GP Ia/ IIa e com o receptor GP 
VI - No entanto, nos locais de elevada força de 
cisalhamento, a adesão plaquetária ao subendotélio 
ocorre por meio da interação do receptor plaquetário 
GP Ib/ V / IX localizado na membrana plasmática da 
plaqueta que se liga com o fator de von willebrand 
(FvW) - Essa adesão é mais efetiva e promove a 
permanência do tampão, que, caso não existisse, seria 
levado pela força da corrente sanguínea. Em condições 
normais, o FvW circulante não interage com as 
plaquetas - Outros elementos proteicos adesivos da 
matriz extracelular endotelial, tais como fibronectina, 
trombospondina e laminina também interagem com as 
plaquetas circulantes durante a lesão vascular, se 
ligando principalmente aos receptores integrinas 
localizados na membrana plaquetária 
- A ligação do FvW ao complexo Ib também induz a 
secreção de ADP, que aumenta a adesão plaquetária e 
contribui para a formação posterior de um agregado 
plaquetário pela ligação ao fibrinogênio - Após a 
adesão, as plaquetas se unem umas às outras pela 
interação do fibrinogênio com os receptores de 
superfície (IIb e IIIa), induzida pelo ADP. À medida que 
ocorre essa aderência, elas se dilatam, centralizam suas 
organelas e, em seguida, formam pseudópodos e 
expressam receptores que promovem agregação de 
plaquetas adicionais - A agregação plaquetária e o 
recrutamento de plaquetas adicionais são induzidos 
pela reação de liberação, que esvazia o conteúdo de 
grânulos plaquetários, transferindo-os ao plasma e 
produz outros mediadores da coagulação (como o 
tromboxano). 
Resumo: 
1. As plaquetas ativadas liberam: adenosina difosfato 
(ADP), para atrair outras plaquetas para o local da 
lesão, tromboxano A2, a fim de causar vasoconstrição e 
agregação plaquetária, e Ca2+, para participar do 
coágulo; 
2. As células endoteliais liberam fator tecidual, que se 
liga ao fator VIIa para converter o fator X em fator Xa e 
iniciar a via comum da coagulação sanguínea. O fator 
de von Willebrand se liga ao receptor de plaqueta 
glicoproteína 1B (Gp1B) para facilitar a adesão das 
plaquetas ao colágeno e a laminina do espaço 
subendotelial; 
3. As endotelinas, hormônios peptídicos secretados 
pelas células endoteliais, estimulam a contração do 
músculo liso e a proliferação das células endoteliais, 
além de doarem fibroblastos para acelerar o processo 
de reparo; 
 
ATIVAÇÃO 
- A plaquetas são estimuladas/ativadas por agonistas 
plaquetários, os quais se ligam aos seus receptores 
específicos, como o próprio colágeno, a 
epinefrina/adrenalina, o ADP, o tromboxano A2, o fator 
de ativação plaquetária (PAF) e a trombina 
- A trombina é um dos mais potentes agonistas da 
função plaquetária e ativa a plaqueta através da 
ligação e clivagem dos chamados receptores ativáveis 
por proteases, presentes na superfície celular da 
plaqueta (PAR1 e PAR4). 
- Ao se ligarem aos seus receptores específicos de 
membrana, os agonistas ativam a proteína Gq, que por 
sua vez, induz a cascata de sinalização via fosfolipase 
C, a qual hidrolisa o PIP-2 em 2 segundos mensageiros: 
IP3 e DAG. 
IP3: 
- Promove aumento do Ca+2 intracelular e a fosforilação 
da cadeia leve de miosina, como resultado, a plaqueta 
muda de forma e degranula: *Os grânulos densos 
liberam ADP, contribuindo para a ativação de novas 
plaquetas, além disso, a serotonina liberada causa 
vasoconstrição, o que ajuda a reduzir o sangramento 
*Os grânulos alfa secretam proteínas com o objetivo de 
aumentara adesividade das plaquetas e outras que 
participam diretamente da cascata de coagulação 
- O PDGF, ainda, estimula a multiplicação das células 
musculares lisas dos vasos, o que acelera a cicatrização 
da lesão vascular - Além disso, o aumento do Ca+2 
intracelular promove a ativação da fosfolipase C, que 
libera o ácido araquidônico da membrana fosfolipídica. 
Esse é então substrato para as enzimas cicloxigenases 
(COX1, COX2 e peroxidase), que desencadeiam a 
síntese das prostaglandinas; 
- A enzima tromboxano sintetase age sobre a 
prostaglandina, realizado assim a síntese do 
tromboxano A2 (TXA2), o qual age como um potente 
agregador de plaquetas e vasoconstritor; 
DAG: 
- Ativa a proteinaquinase C (PKC), que leva à 
fosforilação de diversos substratos, inclusive da p47-
phox, que contribuem para a secreção plaquetária de 
substâncias contidas nos grânulos densos e mudança 
de forma e agregação plaquetária - Além disso, 
promove alteração conformacional do receptor GP 
IIb/IIIa, tornando possível a ligação de proteínas de 
adesão necessárias para o fenômeno de agregação 
plaquetária, tais como o FvW e o fibrinogênio - O 
processo de ativação plaquetária participa 
diretamente da cascata de coagulação (hemostasia 
secundária) - A exposição do fosfolipídio, ou fator III, na 
membrana do trombócito ativado. Esta molécula 
(fosfatidilserina) funciona como um “gancho” no qual 
vão se prender as principais enzimas da cascata de 
coagulação. Isso faz com que estas reações se 
desenvolvam próximas à superfície do trombo, 
garantindo que a rede de fibrina seja formada em volta 
dele e aumente sua estabilidade e coesão. 
Resumo: 
4. Fibrinogênio no plasma se liga a receptores de 
integrina ativados e as plaquetas são ligadas umas às 
outras 
5. Trombina, ligada a seu receptor na superfície da 
plaqueta, atua no fibrinogênio para quebrar os 
fibrinopeptídeos e formar um monômero de fibrina 
6. Monômeros de fibrina se agregam para formar um 
suave coágulo de fibrina. O fator XIII liga, de forma 
cruzada, os monômeros de fibrina. As plaquetas e a 
fibrina formam um tampão hemostático. 
 
AGREGAÇÃO 
- Consiste na formação de um trombo firme, bem 
aderido, e com várias camadas compactadas de 
plaquetas, consegue “estancar” o sangramento em 
curto espaço de tempo; 
- A agregação plaquetária é um fenômeno mediado 
pela glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa ou integrina alfa 
IIb-beta 3), que utiliza o fibrinogênio como “ponte” para 
a ligação de uma plaqueta à outra. Antes da ativação, 
a GP IIb/IIIa é incapaz de ligar ao fibrinogênio 
- A ativação plaquetária promove uma alteração 
conformacional desses receptores, que passam a 
interagir fortemente com o fibrinogênio circulante, 
permitindo agregação e, consequentemente, a 
formação de um trombo mais coeso 
- Inicialmente, a superfície de uma plaqueta em repouso 
tem cerca de 40.000 cópias da GP IIb/IIIa, após a 
ativação, esse número dobra. Esse aumento deriva da 
reserva interna de membranas (sistema canalicular 
aberto) - A GP IIb/IIIa apenas se liga ao fibrinogênio 
após a plaqueta sofrer a alteração para a forma de 
pseudópodos, ou seja, a glicoproteína IIb/IIIIa é Ca2+ 
dependente. Essa reação de agregação plaquetária é 
autocatalítica ativando outras plaquetas, levando à 
formação do tampão hemostático primário. 
Resumo: 
7. Plasminogênio (proteína plasmática) é convertida em 
plasmina (protease) pelo ativador de plasminogênio 
tecidual (produzido pelas células endoteliais lesionadas 
e pelo TC subendotelial) 
8. Plasmina dissolve o coágulo de fibrina. 
 
Importante: Após a ativação das plaquetas, a função 
desses fragmentos deve ser inibida após a finalização 
da injúria tecidual, a qual ocorre pelo AMPc, em que a 
prostaciclina (PGI2), liberada pelas células endoteliais, 
ativa a enzima adenilil-ciclase. O aumento do AMPc irá 
inibir a liberação de Ca2+ do sistema tubular denso ao 
citoplasma, impedindo a ação de diversas enzimas 
envolvidas na ativação plaquetária. 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
- O sistema de coagulação é representado por um 
conjunto de proteínas plasmáticas que, inicialmente, 
estão inativas zimogênios), as quais ativam umas às 
outras numa sequência determinada. Tal processo faz 
com que o número de moléculas ativadas aumente 
exponencialmente (“Efeito de cascata”). 
- Desse modo, até mesmo pequenos estímulos pró-
coagulantes podem resultar na produção de uma 
quantidade maciça de fibrina. Os monômeros de fibrina 
se polimerizam e formam uma “rede” em volta do plug 
plaquetário, acumulando também hemácias e 
leucócitos: é o chamado trombo vermelho, geralmente 
formado na circulação venosa. 
 
- O trombo branco é composto quase que 
exclusivamente por plaquetas (pouca fibrina), e 
predomina na circulação arterial. Dentre os fatores de 
coagulação, apenas o fator VIII não é sintetizado no 
fígado. 
Importante: alguns fatores de coagulação necessitam 
de modificações pós-sintéticas para funcionar 
adequadamente; são estes os fatores “dependentes de 
vitamina K”, o chamado complexo protrombínico. São 
os fatores II, VII, IX, X, além das proteínas C e S (as quais 
são anticoagulantes). E no que consiste essa 
modificação? A vitamina K é necessária à carboxilação 
dos resíduos de ácido glutâmico. O fosfolipídio 
plaquetário (fosfatidilserina) serve como um “gancho” 
no qual se prendem os fatores de coagulação com 
resíduos carboxilados. Desse modo são formadas 
enzimas multimoleculares imprescindíveis para a 
cascata de coagulação: a tenase (Xase, ou ativador do 
fator 10) e a protrombinase (ativador de protrombina). 
CASCATA CLÁSSICA DE COAGULAÇÃO 
- foi proposto 
para explicar a 
fisiologia da 
coagulação, 
segundo o qual 
ocorre por meio 
de ativação 
proteolítica 
sequencial de 
pró-enzimas por 
proteases 
plasmáticas, 
resultando na 
formação de 
trombina que, 
então, quebra a 
molécula de 
fibrinogênio em 
monômeros de fibrina. 
- Tal proposta divide a coagulação em uma via 
extrínseca (envolvendo elementos do sangue e também 
elementos que usualmente não estão presentes no 
espaço intravascular) e uma via intrínseca (iniciada por 
componentes presentes no espaço intravascular), que 
convergem para uma via comum, a partir da ativação 
do fator X (FX). Os mecanismos mais complexos que 
iniciam a coagulação são desencadeados por: (1) 
trauma da parede vascular ou dos tecidos adjacentes, 
(2) trauma ao sangue ou (3) contato do sangue com as 
células endoteliais lesionadas ou com o colágeno e 
outros elementos teciduais por fora do vaso sanguíneo. 
- Cada um desses casos leva à formação do complexo 
ativador de protrombina que, por sua vez, provoca a 
conversão da protrombina em trombina e todas as 
etapas subsequentes da coagulação. 
Via Extrínseca 
- É iniciada com a 
liberação do fator 
tecidual/tissular (TF), 
localizado nas células 
subendoteliais 
(fibroblastos, músculo 
liso) e entra em contato 
com o sangue em caso 
de lesão endotelial. 
- Na membrana celular, 
o fator VII 
(próconvertina) se liga ao fator tissular na presença de 
Ca2+, convertendo-se em fator VIIa. O complexo fator 
tecidual-Fator VIIa ativa o fator X (de Stuart), produzindo 
o fator Xa. 
1. O fator tecidual/tissular (tromboplastina) é liberada 
pelo tecido traumatizado. É composto por fosfolipídios 
das membranas plasmáticas dos tecidos junto com 
complexos lipoproteicos, que atua como enzima 
proteolítica. 
2. O fator tecidual, por sua vez, ativa o fator VII da 
coagulação e se une ao fator VIIa (a=ativado), 
formando o complexo fator tecidual-fator VIIa, o qual, 
em presença de íons Ca2+, atua enzimaticamente 
sobre o fator X para formar o fator Xa (ativado). 
3. O fator Xa (ativado) se combina imediatamente com 
os fosfolipídios teciduais que fazem parte dos fatores 
teciduais, ou com fosfolipídios adicionais liberados pelas 
plaquetas, além do fator V da coagulação,formando 
um complexo denominado complexo ativador de 
protrombina. Além disso, o fator Xa, na ausência de seu 
cofator, transforma pequenas quantidades de 
protrombina em trombina, mas insuficiente para iniciar 
uma significativa polimerização de fibrina. 
Importante: Inicialmente, o fator V no complexo ativador 
da protrombina está inativo, mas assim que o processo 
de coagulação se inicia e a trombina começa a se 
formar, a ação proteolítica da trombina cliva o fator V 
em sua forma ativa, formando o fator V ativado que, por 
sua vez, passa a ser um potente acelerador adicional da 
ativação da protrombina em trombina, pelo complexo 
ativador de protrombina. 
4. Em alguns segundos, em presença de Ca2+, essa 
combinação cliva a protrombina para formar trombina, 
e o processo de coagulação prossegue. Ao final da via 
extrínseca, conclui-se que o verdadeiro ativador da 
protrombina é o fator X ativado que, por sua ação 
proteolítica, cliva a protrombina em trombina; essa, por 
sua vez, ativa o fator V da coagulação, o qual atua 
como grande acelerador da atividade da protease do 
complexo ativador da protrombina. Esse mecanismo 
constitui um feedback positivo, em que o fator X ativado 
atua sobre a protrombina para formar a trombina que, 
por sua vez, ativa o fator V para amplificar a ação do 
complexo ativador de protrombina, acelerando ainda 
mais a conversão de protrombina em trombina 
Via Intrínseca 
- A ativação do fator 
XII é desencadeada 
pelo contato entre o 
sangue e uma 
superfície contendo 
cargas elétricas 
negativas (vidro, 
caolin e colágeno), 
processo 
denominado 
“Ativação por 
Contato” e requer a 
presença de outros 
componentes do 
plasma, tais como: 
pré-calicreína (serinoprotease) e cininogênio de alto 
peso molecular (CAPM/HMWK), um cofator não 
enzimático. 
1. O trauma ao sangue ou a exposição do sangue ao 
colágeno da parede vascular lesionada altera 2 
importantes fatores de coagulação do sangue: o fator 
XII (de Hageman) e as plaquetas *Quando o fator XII é 
afetado, tal como ao entrar em contato com o 
colágeno, ele assume nova configuração molecular 
que o converte na enzima proteolítica denominada fator 
XIIa 
*Simultaneamente, o trauma sanguíneo também lesa as 
plaquetas, devido à sua aderência ao colágeno, 
causando a liberação de fosfolipídios plaquetários que 
contêm a lipoproteína denominada fator plaquetário III, 
que também participa das reações de coagulação 
subsequentes 
2. O fator XIIa atua convertendo a précalicreína em 
calicreína que atua de maneira estimulatória na 
ativação do fator XII (feedback positivo) 
3. Ativação do fator XI: o fator XIIa atua 
enzimaticamente sobre o fator XI, ativando-o para sua 
forma de fator XIa. Essa reação necessita do cininogênio 
de alto peso molecular (CAPM), e é acelerada pela 
molécula de précalicreína. 
4. Ativação do Fator IX (Anti-Hemolítico B): o fator XI 
ativado atua enzimaticamente sobre o fator IX e 
converte-o em sua forma ativa, denominada fator Ixa. 
5. Ativação do Fator X (de Stuart): o fator IX, atuando em 
conjunto com o Ca2+, o fator VIIIa e com os fosfolipídios 
de membrana e com o fator plaquetário II, cliva o fator 
X para a sua forma ativa, denominada fator Xa 
6. Formação do Complexo Ativador da Protrombina: 
essa etapa, na via intrínseca da cascata de 
coagulação, é a mesma etapa presenta na via 
extrínseca *Ou seja, o fator X ativado se combina com o 
fator V e com as plaquetas ou com os fosfolipídios 
teciduais para formar o complexo ativador da 
protrombina que, por sua vez, desencadeia a clivagem 
da protrombina para formar trombina, a qual cliva o 
fator V para a sua forma ativa, denominada fator V 
ativado, processo esse que resulta na aceleração da 
conversão de mais protrombina em trombina. 
Via Final Comum 
- Ambas as vias convergem para a “via final comum” a 
partir do momento em que o fator X é ativado. 
- O fator Xa também se liga ao fosfolipídio plaquetário 
para converter o fator II (protrombina) em fator IIa 
(trombina) na presença de Ca2+ e de um cofator, o 
fator Va. 
- Esse complexo multimolecular é chamado de 
protrombinase. 
- Uma grande quantidade de trombina será formada 
nesse momento, devido ao mecanismo de amplificação 
da “cascata de coagulação”. A trombina transforma o 
fibrinogênio plasmático (fator I) em monômeros de 
fibrina, por meio da liberação de fibrinopeptídeos A e B. 
Estes monômeros de fibrina se combinam para formar 
um polímero (rede de fibrina). 
- A trombina também ativa os fatores V (pró-acelerina), 
VIII e XIII, além de ser um potente ativador plaquetário. 
- As ligações fibrina-fibrina são estabilizadas (tornam-se 
covalentes) pela ação do fator XIIIa (fator estabilizador 
de fibrina). 
– A rede de fibrina reveste e estabiliza o plug 
plaquetário, finalizando o processo hemostático. 
CASCATA DE COAGULAÇÃO BASEADA EM SUPERFÍCIES 
CELULARES 
 
- A hemostasia requer substâncias procoagulantes 
ativadas que permaneçam localizadas no sítio da lesão 
vascular para a formação de tampão plaquetário de 
fibrina no local. 
- A cascata de coagulação se inicia pela exposição do 
fator tecidual/tissular (FT) na corrente sanguínea. O fator 
tecidual está presente na membrana celular das células 
ao redor do leito vascular, como células musculares lisas 
e fibroblastos. Desse modo, mediante à lesão endotelial, 
o fator tecidual é exposto na circulação sanguínea pela 
lesão endotelial e de células vizinhas ou pela ativação 
de células endoteliais ou monócitos. 
- Além disso, evidências sugerem que o FT também está 
presente no sangue em micropartículas celulares 
provenientes das membranas celulares de vários tipos 
celulares, como leucócitos, células endoteliais e 
plaquetas. 
- O complexo fator tecidual-fator VIIa ativa o fator X e o 
fator IX. Sendo fundamental para iniciar a coagulação 
in vivo. O fator tecidual é o único iniciador da geração 
de trombina e formação da fibrina. 
- O entendimento atual do processo hemostático 
considera a interrelação dos processos físicos, celulares 
e bioquímicos que atuam em uma série de estágios ou 
fases, e não em duas vias (intrínseca e extrínseca) como 
antes. 
FASE DE INICIAÇÃO 
1. Ocorre quando células que expressam o fator tecidual 
(FT) em sua superfície são expostas aos componentes do 
sangue no sítio da lesão. Uma vez ligado ao FVII presente 
no sangue, rapidamente o ativa em FVIIa formando o 
complexo fator tecidual-fator VIIa (complexo tenase), 
responsável pela ativação de pequenas quantidades 
de fator IX e fator X. 
2. O fator Xa associado com o seu cofator, fator Va, 
forma um complexo denominado protrombinase na 
superfície da célula que expressa o fator tecidual. O 
complexo protrombinase transforma pequenas 
quantidades de protrombina (fator II) em trombina, que 
são insuficientes para completar o processo de 
formação do coágulo de fibrina, mas são de 
fundamental importância para a fase de amplificação 
da coagulação. 
3. O fator IXa atua na fase de propagação junto com o 
fator VIIIa, formando o complexo tenase e ativando o 
fator X. 
- As reações responsáveis pela iniciação da coagulação 
ocorrem constantemente fora do espaço vascular em 
indivíduos saudáveis. É comprovada a passagem de 
fatores da coagulação (FVII, FX e protrombina) do 
espaço vascular aos espaços entre os tecidos. 
- Desse modo, a via de iniciação permanece 
continuamente ativa, gerando pequenas quantidades 
de fatores ativados no estado basal. Assim, pequenas 
quantidades de trombina são produzidas 
continuamente fora do espaço vascular, 
independentemente de lesão vascular. Portanto, 
admite-se que pequena atividade da via do fator 
tecidual ocorre todo o tempo no espaço extravascular. 
- O processo da coagulação segue para a fase de 
amplificação somente quando há dano vascular, 
permitindo que plaquetas e fator VIII (ligado ao fator de 
vomWillebrand) entrem em contato com o tecido 
extravascular onde se aderem às células que expressam 
fator tecidual. 
FASE DE AMPLIAÇÃO 
- A pequena quantidade de trombina gerada pelas 
células que expressam o fator tecidual durante a fase de 
iniciação possui várias funções importantes. Ela pode 
interagir com as plaquetas e o complexo FVIII/ Fator de 
von Willebrand, desse modo, iniciando o processo 
hemostático culminando na formação de fibrina 
estável, a qual consolida o tampão plaquetário inicial, 
processo que resulta na hemostasia secundária. 
- Funções: 
*Ativação máxima de plaquetas: é sua principal função. 
As plaquetas expõem receptores e sítios de ligação 
(fator III) para os fatores de coagulação ativados. Como 
resultado da ativação, as plaquetas alteram a 
permeabilidade de suas membranas, permitindo influxo 
de Ca2+ e efluxo de substâncias quimiotáticas que 
atraem os fatores de coagulação para sua superfície; 
além da liberação de fator V parcialmente ativado. 
*A trombina formada durante a fase de iniciação 
também ativa cofatores na superfície das plaquetas 
ativas (fator V e fator VIII). O complexo fator VIII-fator de 
von Willebrand é dissociado, permitindo o FvW mediar a 
adesão e agregação plaquetárias no sítio da lesão, o 
FVIIa atua na formação do complexo tenase. 
*A trombina também ativa o fator XI, transformando-o 
em fator XIa na superfície das plaquetas ativadas. A 
ativação do fator XI pela trombina explica porque o 
fator XII não é necessário à hemostasia normal. 
- Na fase de amplificação, a via intrínseca, formada pelo 
complexo IXa e VIIIa (complexo tenase) na superfície do 
fosfolipídio e na presença de Ca2+, ativa o fator Xa 
suficientemente. O fator Xa em combinação com o fator 
Va, PL e Ca2+ forma o complexo protrombinase, e 
resulta na formação explosiva de trombina, que age no 
fibrinogênio para formar o coágulo de fibrina. 
FASE DE PROPAGAÇÃO 
- É caracterizada pelo recrutamento de um grande 
número de plaquetas para o sítio da lesão e pela 
produção dos complexos tenase e protrombinase na 
superfície das plaquetas ativadas. 
1. Primariamente, o fator IXa ativado durante a fase de 
iniciação pode agora se ligar ao fator VIIIa na superfície 
das plaquetas formando o complexo tenase. Uma 
quantidade adicional de fator IXa pode ser produzida 
pelo fator XIa ligado às plaquetas; 
2. Como o fator Xa não pode se mover efetivamente das 
células que expressam fator tecidual para a plaqueta 
ativada, maior quantidade de fator Xa deve ser 
produzida diretamente na superfície da plaqueta pelo 
complexo fator IXa/fator VIIIa. 
3. Finalmente, o fator Xa rapidamente se associa ao fator 
Va ligado à plaqueta durante a fase de amplificação, 
resultando na formação do complexo protrombinase, o 
qual converte grande quantidade de protrombina em 
trombina. 
4. Esta é responsável pela clivagem do fibrinogênio em 
monômeros de fibrina, que polimerizam para consolidar 
o tampão plaquetário inicial. 
Importante: A trombina hidrolisa o fibrinogênio, liberando 
fibrinopeptídeos A e B para formar monômeros de 
fibrina. Os monômeros de fibrina se unem 
espontaneamente para formar um polímero frouxo e 
insolúvel de fibrina. O fator XIIIa ativado pela trombina 
atua estabilizando os polímeros de fibrina com a 
formação de ligações covalentes cruzadas. O 
fibrinogênio consiste em 2 subunidades idênticas, cada 
uma com 3 cadeias polipeptídicas dissimilares (alfa, 
beta e gama) ligadas por pontes dissulfeto. Após a 
clivagem, formam-se 2 monômeros de fibrina com 3 
cadeias pareadas que se polimerizam. 
FASE DE FINALIZAÇÃO 
- Uma vez formado o coágulo de fibrina sobre a área 
lesada, o processo de coagulação deve se limitar ao 
sítio da lesão para se evitar a oclusão trombótica do 
vaso. Para controlar a disseminação da ativação da 
coagulação, intervêm 4 anticoagulantes naturais, o 
inibidor da via do fator tecidual (TFPI), a proteína C (PC), 
a proteína S (PS), e a antitrombina (AT). 
- O TFPI é uma proteína secretada pelo endotélio, que 
forma um complexo quaternário fator tecidual/fator 
VIIa/fator Xa/TFPI inativando os fatores ativados e, 
portanto, limitando a coagulação. 
- As proteínas C e S são 2 outros anticoagulantes naturais, 
com capacidade de inativar os cofatores 
procoagulantes fator Va e fator VIIIa. 
*Proteína C (PC): é uma glicoproteína plasmática 
dependente de vitamina K, cuja síntese, quando 
ativada, promove a proteólise dos cofatores Va e VIIIa. 
É ativada pela trombina, que está ligada à proteína 
transmembrânica trombomodulina (TM) na superfície 
das células endoteliais intactas. 
*Proteína S (PS): sua atividade é aumentada por outro 
cofator inibidor, também vitamina K dependente. No 
plasma humano, aproximadamente 30% circula como 
proteína livre, consistindo na fração que funciona como 
cofator da proteína C ativada. 
- A antitrombina (AT) inibe a atividade da trombina e 
outras serino proteases, tais como FIXa, FXa, FXIa e FXIIa. 
As células endoteliais produzem uma variedade de 
glicosaminoglicanos, que funcionam como sítios, de 
ligação, de alta afinidade, para a AT, que são cruciais 
para uma rápida inativação da trombina. 
Importante: Glicosaminoglicanos: as células endoteliais 
sintetizam e expressam glicosaminoglicamos, como o 
heparan-sulfato e o dermatan-sulfato, os quais 
potencializam a atividade de substâncias inibidoras de 
serinoproteases, como a antitrombina e o cofator II da 
heparina. A antitrombina é um potente inibidor de serino 
proteases, como a trombina e o fator Xa. 
- A heparina é polissacarídeo conjugado com forte 
carga negativa. Por si própria, tem pouca ou nenhuma 
propriedade anticoagulante, mas quando se combina 
com a antitrombina III a eficácia desta aumenta e, 
dessa forma, ela atua como anticoagulante. 
HEMOSTASIA TERCIÁRIA - FIBRINÓLISE 
- A fibrinólise, assim 
como a 
coagulação, é uma 
resposta 
hemostática normal 
à lesão vascular. 
1. O plasminogênio, 
uma proenzima 
Bglobulina no 
sangue e no fluido 
tecidual, é 
convertida na 
serina-protease plasmina, por ativadores na parede 
vascular (ativação intrínseca) ou do tecido (ativação 
extrínseca). 
2. Segue-se, a liberação do ativador tecidual de 
plasminogênio (TPA) das células endoteliais. Esse TPA é 
uma serina-protease que se liga a fibrina, aumentando a 
capacidade de converter o plasminogênio ligado ao 
trombo em plasmina. A dependência da ação do TPA 
pela fibrina localiza e restringe a geração de plasmina 
por TPA à fibrina do coágulo. 
3. Nesse sentido, o ativador tecidual de plasminogênio 
(TPA) é liberado depois de estímulos como traumatismo, 
exercício e estresse emocional. 
4. A proteína C ativada, estimula a fibrinólise por destruir 
inibidores plasmáticos de TPA. 
5. Entretanto, a trombina inibe a fibrinólise por ativar o 
inibidor de fibrinólise ativado por trombina (TAFI), que 
previne a ligação do plasminogênio ao coágulo de 
fibrina. 
6. Assim, que ocorre a geração de plasmina nos sítios de 
lesão, limitando a extensão do trombo em formação. Os 
produtos de degradação oriundos da fibrinólise, 
também são inibidores competitivos da trombina e da 
polimerização da fibrina. Logo, de maneira geral 
qualquer plasmina livre é inibida localmente pela alfa2-
antiplasmina e pela alfa2- macroglobulina. 
7. Em suma, a plasmina é capaz de digerir fibrinogênio, 
fibrina, fatores V e VIII e muitas outras proteínas. 
FATOR QUE INIBE A HEMOSTASIA - ANTIPLAQUETÁRIOS 
Inibidores da Cicloxigenase 
- O ácido acetilsalicílico (AAS) inibe a síntese de 
prostaglandinas, e logo a reação de liberação dos 
grânulos de plaquetas não ocorre, interferindo na 
agregação plaquetária. 
Mecanismo de Ação 
- Para a ativação das plaquetas, as células endoteliais 
induzem a clivagem dos fosfolipídios de membrana pela 
fosfolipase A2 e liberação de ácido araquidônico. 
- Em seguida, o ácido araquidônicoé transformado em 
prostaglandina G2 (PGG2) pela enzima cicloxigenase. 
- Nas plaquetas, ocorre conversão da PGG2 em 
tromboxano A2 (TXA2), o qual, ao atuar por meio dos 
receptores TXA2 de superfície celular, provoca 
vasoconstrição localizada e age como potente indutor 
da agregação plaquetária e da reação de liberação 
dos grânulos das plaquetas. 
- Nas células endoteliais, o endoperóxido cíclico (PGG2) 
é convertido em prostaciclina (PGI2), a qual provoca 
vasodilatação localizada e inibe a agregação 
plaquetária e a reação de liberação do conteúdo dos 
grânulos das plaquetas. 
- Nesse sentido, o AAS atua por acetilação covalente de 
um resíduo de serina próxima ao sítio ativo da enzima 
COX, inibindo, assim, a síntese de endoperóxido cíclico 
e de vários de seus metabólitos. 
- Na ausência de TXA2, observa-se acentuada redução 
da agregação plaquetária e da reação de liberação 
dos grânulos das plaquetas 
Agentes Anticoagulantes 
- São usados tanto para prevenção quanto para 
tratamento de doenças trombóticas. 
- São 4 classes de fármacos anticoagulantes: Varfarina, 
Heparinas não fracionadas e de baixo peso molecular, 
Inibidores Seletivos do Fator Xa e Inibidores Diretos da 
Trombina 
Varfarina 
- Atua sobre a via de carboxilação, não por meio da 
inibição direta da carboxilase, mas pelo bloqueio da 
epóxido redutase que medeia a regeneração da 
vitamina K reduzida 
- Como a depleção da vitamina K reduzida no fígado 
impede a reação de carboxilação necessária para a 
síntese de fatores de coagulação biologicamente 
ativos, o início de ação dos anticoagulantes orais 
acompanha a meia-vida desses fatores de coagulação 
na circulação. 
- Inibe a síntese dos fatores de coagulação II, VII, IX e X, 
e também de proteína C e S, que são anticoagulantes 
naturais. 
Heparinas não Fracionadas e de Baixo Peso Molecular 
- É um mucopolissacarídeo sulfatado armazenado nos 
grânulos secretores dos mastócitos 
- Seu mecanismo de ação depende da presença de um 
inibidor específico da protease plasmática, a 
antitrombina III, que é responsável em inibir a trombina 
e inativar outras serinas proteases, incluindo fatores IXa, 
Xa, XIa e XIIa 
Inibidores Diretos da Trombina 
- O mais utilizado é a Lepirudina, que se liga com alta 
afinidade a 2 sítios na molécula de trombina: o sítio ativo 
enzimático e o “exossítio”. Tal ligação impede a 
ativação de fibrinogênio e fator XIII mediada pela 
trombina. 
VITAMINAS C E K 
METABOLISMO DA VITAMINA K 
- lipossolúvel, principalmente, na coagulação 
sanguínea. Se apresenta sob as formas de filoquinona 
(K1- predominante), dihidrofiloquinona (Dk), 
menaquinona (K2) e menadiona (K3). 
- Os fatores que interferem em sua absorção são: má 
absorção gastrointestinal, secreção biliar, ingestão 
insuficiente e uso de anticoagulantes, entre outros. 
- A vitamina K atua como cofator para a carboxilação 
de resíduos específicos de ácido glutâmico para formar 
o ácido gama carboxiglutâmico (GIa), aminoácido 
presente nos fatores de coagulação (fatores II, VII, IX e 
X). 
- [ necessária para a síntese hepática normal de 4 fatores 
de coagulação (II,VII, IX e X) e das proteínas C e S; 
- Para isso ocorrem os seguintes eventos: 
1. A vitamina K em forma reduzida (KH2) atua como 
cofator essencial para o processo da gama 
carboxilação dos fatores de coagulação. Neste 
processo, a KH2 é oxidada a epóxivitamina K e a seguir 
retorna a KH2 pela ação de 2 redutases, completando 
o ciclo da vitamina K 
2. Os fatores de coagulação II, VII, IX e X, a proteína C e 
a S são biologicamente inativos na forma de 
polipeptídeos não modificados após síntese proteica 
nos ribossomos 
3. Essas proteínas adquirem atividade biológica pela 
carboxilação pós-translacional de seus resíduos de 
ácido glutâmico. 
4. Os resíduos de glutamato gamacarboxilados são 
capazes de ligar-se a íons Ca2+. 
5. A ligação do Ca2+ induz uma mudança de 
conformação nessas proteínas, necessária para sua 
ligação eficiente às superfícies de fosfolipídios. 
6. A ligação do Ca2+ às moléculas gamacarboxiladas 
aumenta a atividade enzimática dos fatores de 
coagulação IIa, VIIa, IXa, Xa e da proteína C em até 
1000 vezes. 
- Em um paciente que chega no hospital com 
hemorragia seria indicado aplicar vitamina K? Sim, pois 
ao aplicar a vitamina K teremos um efeito pró-
coagulante. Em menos de 24h tem-se tal efeito 
Curiosidade: Anticoncepcionais e terapia de reposição 
hormonal: os estrógenos aumentam os níveis sanguíneos 
de fatores de coagulação como o II, VII, VIII, IX e X, 
reduzem os níveis de antitrombina III, depletam o 
ativador de plasminogênio das paredes vasculares e 
aumentam complexos solúveis de monômeros de fibrina 
no plasma. Também geram alterações na viscosidade 
sanguínea e na parede vascular. O risco de TVP 
aumenta 2-8 vezes com uso de anticoncepcional e 2-4 
vezes na terapia de reposição. 
VITAMINA C 
- Uma função do ácido ascórbico (AA) em nível tecidual 
está relacionada à síntese de colágenos e outros 
constituintes orgânicos de matriz extracelular em 
diversos tecidos, além de ser considerada um potente 
antioxidante que tem capacidade de agir in vivo e in 
vitro. 
- O AA é cofator para 2 enzimas essenciais na biossíntese 
do colágeno. A lisil e a polil hidroxilases catalisam a 
hidroxilação do resíduos prolil e lisil nos polipeptídeos 
colágenos, e essas modificações póstranslacionais 
permitem a formação e estabilização do colágeno, e 
sua secreção no espaço extracelular. 
-Estudos mostram que a administração de vitamina C 
junto à vitamina E, foi capaz de reduzir a agregação 
plaquetária e atrasar o tempo de formação do trombo. 
COAGULOGRAMA 
- É uma denominação antiga, mas recorrente, e que 
incluem os testes: 
*Contagem de Plaquetas 
- VR: 150.000 a 450.000/ mm3 
- Este exame pode ser realizado por automação 
(aparelho Coulter) ou pela contagem manual no 
esfregaço periférico. Apesar de prático, o método do 
Coulter pode falhar, revelando baixas contagens 
plaquetárias em pacientes com plaquetometria normal 
(Pseuso-trombocitopenia). 
- É geralmente feito em sangue total não coagulado 
com EDTA, usando-se contadores automáticos das 
células -Estes aparelhos são capazes de avaliar ainda a 
distribuição do volume plaquetário, observando a 
presença de plaquetas grandes, regenerativas. 
- A enumeração das plaquetas pode ser feita também 
em lâmina, pelo método de Fonio, cujo precisão é 
menor, mas permite a análise morfológica das 
plaquetas. 
- A observação na lâmina também permite descartar 
falsa trombocitopenia, uma aglutinação plaquetária 
que ocorre in vitro e que é induzida pela presença de 
EDTA, com a participação de proteínas plasmáticas. 
INDICES PLAQUETÁRIOS 
VOLUME PLAQUETÁRIO MÉDIO (VPM) 
-VR: 3-12 fL 
-Aumentado: Sugere destruição periférica de plaquetas, 
como na PTI (Púrpura Trombocitopênica Imune), na PTT 
(Púrpura Trombocitopênica Trombótica), na Síndrome 
de Bernard-Soulier (aparecem plaquetas gigantes). 
Sendo que o estímulo aos megacariócitos da medula 
leva à liberação de plaquetas maiores 
-Diminuído: Pode ser por disfunção da medula óssea (ex: 
Aplasia e Síndrome de Wiskott-Aldrich) 
ÍNDICE DE ANISOCITOSE PLAQUETÁRIO (PDW) 
-VR: 10-16 fL 
-Mede a amplitude de distribuição das plaquetas -
Aumento do VPM geralmente é acompanhado pelo 
aumento do PDW 
*Tempo de Coagulação (desaconselhável pela 
Associação Internacional de Hematologia devido à 
pouca sensibilidade analítica). 
-VR: 5-10 min 
-É o tempo necessário para que o sangue coagule 
dentro de um tubo de ensaio, à temperatura da nossa 
mão (36-37ºC). 
-Como no sangue circulante não existe o fator tecidual, 
a coagulação é ativada apenas pela via intrínseca, 
através do contato com o vidro do tubo (superfície 
negativa). Logo, o TC está elevado quando há uma 
deficiência grave de algum fator da via intrínseca ou 
comumda coagulação . 
-Nas deficiências leves e moderadas, encontra-se 
normal (baixa sensibilidade). 
*Tempo de sangramento (também desaconselhável 
pela AIH devido à pouco sensibilidade analítica) 
- VR: 3-7 min 
- É a medida da função plaquetária in vivo. 
- É o tempo necessário para que um pequeno corte 
superficial na pele pare de sangrar: consiste na 
realização de uma perfuração com cerca de 1mm de 
profundidade, de modo a lesar apenas pequenos vasos, 
onde atuam os processos envolvidos na hemostasia 
primária. 
- O TS depende da hemostasia primária (plaquetas, fator 
de von Willebrand), mas também da integridade 
vascular cutânea. 
- Geralmente é feito por uma lanceta padronizada no 
lobo auricular (Teste de Duke), com uma incisão em 
torno de 1mm de profundidade, ou na pele do 
antebraço (Teste de Ivy). 
- O método, apesar de simples e barato, não é muito 
fidedigno e apresenta variações diárias e 
interexaminador, não sendo um bom parâmetro pré-
operatório em pacientes sem história de sangramento 
(ou seja, não se deve pedir TS “de rotina” no pré-
operatório -Este exame deve ser valorizado apenas se 
houver forte suspeita de um distúrbio da hemostasia 
primária. Nesta situação, um TS significativamente 
alargado (>10min), diante de plaquetometria normal, 
sugere: 
*Doença de von Willebrand 
*Distúrbio genético da função plaquetária 
(trombopenia de Glanzmann, Síndrome de Bernard-
Soulier) 
*Distúrbio genético adquirido (uremia, circulação 
extracorpórea, paraproteinemia). 
*Retração do Coágulo (atualmente substituído pelos 
testes de agregação plaquetária). 
TESTE DE AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 
- na avaliação da função das plaquetas, através da 
exploração de diferentes vias de ativação plaquetária 
in vivo. 
- O método é baseado na medida da formação de 
agregados de plaquetas após sua exposição a um 
agente agregante. 
- Essa medida é realizada em um agregômetro, que é 
um aparelho espectrofotométrico capaz de medir a 
variação da transmissão de luz através de uma 
suspensão das plaquetas, quando estas se agregam na 
presença de agonistas. 
– Há vários agonistas utilizados na prática: colágeno, 
ADP, adrenalina, ácido araquidônico e trombina 
-O resultado do teste é habitualmente expresso em 
porcentagem de agregação, que traduz a quantidade 
de transmissão de luz e, portanto, da formação de 
agregados 
-A ristocetina não é agente agregante plaquetário, pois 
produz apenas aglutinação das plaquetas na presença 
de fator de Von Willebrand e na púrpura de Bernard-
Soulier. 
*Prova do Laço 
*Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) 
VR: 25-35 s 
- O TTPa é sensível ao nível dos fatores da via intrínseca 
e da via comum; é bastante sensível à presença de 
heparina, sendo o teste de escolha para sua 
monitorização. 
- Consiste na determinação do tempo de coagulação 
do plasma após adição de um ativador da fase de 
contato da coagulação e da cefalina, que substitui o 
fosfolipídio da membrana plaquetária 
Como funciona? -Adiciona-se o fator 3 plaquetário 
(fosfolipídio), proveniente do extrato de cérebro animal 
(cefalina), contando-se o tempo a partir da adição do 
cálcio ionizado 
-A “cefalina” não contém o fator tecidual (TF), sendo 
chamada, portanto, de “Tromboplastina Parcial” 
(“Tromboplastia” é um termo usado para nomear 
qualquer substância derivada de tecido que contribua 
para a coagulação) 
Como a coagulação é inicializada no PTT? -Como não 
há fator tecidual, o processo só pode ser iniciado pela 
via intrínseca, ou seja, pelo contato com o vidro do tubo 
de ensaio -Para acelerar o processo, adicionam-se 
partículas de vidro (caolin), quando então o exame 
ganha a nomenclatura “ativado” (PTTa) 
PTTa aumentado -Nas coagulopatias da via intrínseca, 
geralmente quando há deficiência moderada ou grave 
(< 25% da atividade normal) de apenas um fator ou 
quando há deficiência leva a moderada de vários 
fatores ao mesmo tempo 
-As condições que mais elevam o PTTa são: uso de 
heparina não fracionada, deficiência do fator VIII 
(hemofilia A), deficiência do fator IX (hemofilia B), e 
presença de inibidores circulantes (anticorpos antifator 
VIII, anticoagulante lúpico etc). 
*Tempo de Protrombina (TAP ou TP) 
-VR: 10-13 s 
- Consiste na determinação do tempo de formação do 
coágulo de fibrina após adição de tromboplastina 
tecidual (fator III) e de cálcio, o que promove ativação 
do fator VII, seguida de ativação do fator X, iniciando a 
via comum da coagulação. 
- O TP mede os fatores envolvidos na via extrínseca e via 
comum, sendo independente da via intrínseca 
- Depende do nível dos fatores vitamina K dependentes 
(II, VII e X), sendo o teste utilizado no controle de 
pacientes em uso de anticoagulantes orais 
-O TP pode ser expresso pela relação (R) do tempo 
obtido com o plasma doente e o tempo de um pool de 
plasmas de indivíduos normais 
*Tempo de Trombina (TT) 
- É obtido após adição de trombina em baixa 
concentração ao plasma puro, de maneira que o 
tempo de coagulação é influenciado pela 
concentração de fibrinogênio e pela presença de 
inibidores da formação de fibrina, tais como heparina 
OBS: Na presença de um teste de coagulação 
prolongado, deve-se repetir o teste em questão (TP, TTPa 
ou TT) usando-se mistura em partes iguais do plasma do 
doente com o plasma normal. O prolongamento do 
tempo de coagulação causado pela presença do 
inibidor não é corrigido pela adição de plasma normal, 
o que o diferencia da deficiência de fator, quando o 
tempo é corrigido pela adição de plasma normal. 
*Dosagem do Fibrinogênio Plasmático 
Relação Normatizada Internacional (RNI) 
-É uma relação é feita através dos 
valores do TP, da média do valor 
normal de um TP (que foi definida pela 
média de 20 valores normais de TP 
avaliada em um laboratório padronizado específico) e 
o índice internacional de sensibilidade (IIS), que é 
específico para cada reagente usado e é sempre 
informado pelo fabricante. 
- Com esses dados, é calculado o TP através da fórmula: 
-O RNI só é utilizado realmente para acompanhar os 
pacientes usando anticoagulante oral. Saber os valores 
do TP e interpretar suas variações continua tendo seu 
lugar em todas as demais situações, não é substituído 
totalmente pelo RNI 
-Quando formos analisar o valor do RNI dos pacientes, 
temos que ter em mente que o valor correspondente à 
normalidade é até 1,3 
-O RNI varia diretamente conforme o TP. Quanto maior 
o TP (quanto maior o tempo para formação do 
coágulo), maior o RNI -O valor do RNI vai nos dizer se a 
anticoagulação do paciente está na faixa adequada 
para sua necessidade clínica. Vamos entender isso um 
pouco melhor na tabela abaixo: 
 
-Observamos que quanto mais para o lado trombótico 
for a condição do paciente, mais teremos como 
objetivo manter um RNI alto (ou seja, um TP alargado, 
um tempo maior até a formação do coágulo) 
-Quanto maior o RNI, maior o risco de sangramento 
 -Por esse motivo, quando pacientes anticoagulados 
têm necessidade de realizar algum procedimento 
cirúrgico de alto risco de sangramento, o RNI deve ser 
reduzido para a faixa de 2 a 2,5, nunca para o valor de 
RNI normal (do paciente não anticoagulado) 
Provas da Hemostasia – Como utilizá-las? 
 
- Exemplo: PTTa alterado e TAP normal (o problema está 
na via intrínseca): uso de heparina, deficiências 
hereditárias da via intrínseca, como o fator VIII (hemofilia 
A), fator IX (hemofilia B), fator XI, Doença de von 
Willebrand (redução de fator VIII), anticorpos antifator 
VIII, IX ou XI. As deficiências de fator XII, pré-calicreína ou 
cininogênio de alto peso molecular alargam o PTTa mas 
não se associam a sangramento (pois, como vimos, as 
etapas iniciais da via intrínseca não são importantes 
para a coagulação do sangue in vivo)