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PROTOCOLOS	IINNSSTTIITTUUCCIIOONNAALL
Protocolos Clínicos:Protocolos Clínicos:
Protocolo: Dor Torácica
Protocolo de Triagem Diagnós�ca “ Cardiopa�a Congênita Cri�ca”
Protocolos de Prevenção:
Protocolo de Prevenção de Queda
Protocolo de Prevenção de Úlcera por Pressão
Protocolo de Prevenção de Broncoaspiração
Protocolo de Extubação Acidental 
Protocolo de Prevenção de Flebite
Fluxo de No�ficação dos Eventos 
op ns se aR b ia lidn ae ds en ce oP m,ri om i Mr
p e
im oI Ae md bs ie et nn tA e...
Santa CasaSanta Casa
PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA
Obje�voObje�vo::
DiretrizesDiretrizes ddee condutascondutas para
atendimentoatendimento aosaos pacientespacientes ccoomm
suspeitasuspeita ddee SCA,SCA, ddee forma ágil ee
eficaz,eficaz, reduzindoreduzindo aa mortalidademortalidade..
ALGORÍTIMOALGORÍTIMO
eficaz,eficaz, reduzindoreduzindo aa mortalidademortalidade..
GESTÃO DO PROTOCOLO
Critérios de Elegibilidade::
Paciente com supra de ST/BRE
Tempo: < 12horas de dor 
Critério de Exclusão::
Tempo: > 12horas de dor 
Marcadores::
Enzimas cardíacas
EECCGG
INDICADORES
•• Perfil dos clientes atendidos (Gênero, 
Faixa Etária, Intercorrência e Desfecho)
••Média de Permanência••
•• Tempo Porta ECG (Meta ≤ 10 minutos)
•• Tempo Porta Agulha (Strepto)) –– (Meta ≤ 30 
minutos)minutos)
•• Taxa de Letalidade (com STK)
•• Taxa de Letalidade (sem STK)
•• Taxa de adesão ao protocolo Dor Torácica
Doc. PT 010
Rotina 
Laboratorial sem 
supra.
(Troponina
/CKMB) 6/6h
Rotina 
Laboratorial sem 
supra.
(Troponina /CKMB) 6/6h
REALIZAR
ECG 
16 Derivações 
REALIZAR
ECG 
16 Derivações 
IAM COM SUPRA 
DE ST /BRE
Critérios de Elegibilidade :
Paciente com supra de ST
Tempo: < 12horas de dor 
Critério de Exclusão:
Tempo: > 12horas de dor 
Marcadores:
Enzimas cardíacas
ECG
SINAIS E SINTOMAS SINAIS E SINTOMAS •Dor no peito (> 20 min.)
•Irradiação para face interna MSE, 
dorso, mandíbula e superior do 
abdome
•Sudore fria
•Palides cutânea
•Dispneia
•Nàusea / vômito
!
Conduta Inicial 
(SALA DE EMERGÊNCIA OU NAS 
SEÇÕES)
IAM - INFRA ST/ OU 
INVERSÃO 
PROFUNDA DE 
ONDA T
ECG - NORMAL
Dosagem 
Curva de Enzima
(Troponina /CKMB) 6/12h –
a partir da chegada do 
hospital
Curva de Enzima
(Troponina /CKMB) 6/12h –
a partir da chegada do 
hospital
Monitor cardíaco
Oxímetro de pulso
Monitor cardíaco
Oxímetro de pulso
CONDUTA 
TRATAMENTO/
ADMINISTRATI VO
Porta agulha 
(Meta: ≤ 30 min.)
Porta ECG
(Meta: ≤ 10 min.)
•Assintomático •Dor Persistente
•AAS 200 mg VO 
(mastigar e engolir)
CONDUTA MEDICAMENTOSA 
E LABORATORIAL
•Isordil 5 mg / SL
•Analgesia:
Morfina na dose de 2 a 
4mg, a cada 15 minutos
•AAS 200 mg VO 
(mastigar e engolir)
CONDUTA MEDICAMENTOSA
•Trombose – Estreptoquinase 
(na dose 1,5 MU em 250 ml de 
SG 5% ou SF 0,9% EV em 
Bomba infusão 60 min.
HIPOTESE DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO 
DIFERENCIAL
•Dissecção de Aorta: 
Pulso assimétrico
•Embolia pulmonar: 
queda de sat02 com 
sobrecarga de 
ventrículo direito -
padrão S1Q3T3
•Gastro: 
esofagite/epigastralgia
/Ulcera/pancreatite/ 
colecistite
posi�va após 
1ª ou 2ª 
dosagem?
NÃO SIM
Alta / Plano 
de Alta
•AAS 200 mg VO 
(mastigar e engolir)
CONDUTA 
•300 mg Clopidogrel (4 
cp) e 1 cp de 75 mg
(se > 75 anos) - VO
•Analgesia:
Morfina na dose de 2 a 
4mg, a cada 15 minutos - EV
CONDUTA 
Contatar o médico da UTI 
(Solicitar Vaga) 
CONDUTA DE 
ASSISTENCIAL
•300 mg Clopidogrel
(4 cp) e 1 cp de 75 mg
(se > 75 anos) - VO
•Analgesia – Morfina 
2 a 4 mg/EV a cada 
15 min.
•Enoxaparina
1mg/Kg/12 h SC 
Contatar o médico da UTI 
(Solicitar Vaga)
•Betabloqueador 
(Atenolol 25 – 50 mg
VO)
SIM
(Meta: ≤ 30 min.)Rotina Laboratorial 
sem supra.
(Troponina /CKMB) 
6/12h
Rotina Laboratorial 
sem supra.
(Troponina /CKMB) 
6/12h
Dosagem 
posi�va após 
1ª ou 2ª 
dosagem?
NÃO SIM
•300 mg Clopidogrel
(4 cp) e 75 mg VO 
(se > 75 anos)
•Analgesia S/N– Morfina 
2 a 4 mg/EV - a cada 
15 min.
Pacte Pacte 
assintomático s/ 
alteração 
de enzima ?
NÃO
Pesquisa
Manter 
Observação/ 
P/ Pesquisa 
•O2 Nasal (2 a 4 l/m) 
se Sat. < 90% 
•Nitroglicerina – S/N 
EV
Contatar o médico da UTI 
(Solicitar Vaga)
•300 mg Clopidogrel
(4 cp) e 75 mg ( > 75 
anos) VO
•Isordil 5 mg/SL 
MEDICAMENTOSA
ADMINISTRATIVA
CONDUTA 
ADMINISTRATIVA
CONTINUIDADE
!PONTOS CRÍTICOS
INTERAÇÃO ENTRE 
PROCESSOS
CONTROLE DE 
TEMPO
CONTROLE 
ESTATÍSTICO
LEGENDA
PROTOCOLO DE TRIAGEM DIAGNÓSTICA
“CARDIOPATIA CONGÊNITA CRÍTICA”
PROTOCOLO DE TRIAGEM DIAGNÓSTICA
“CARDIOPATIA CONGÊNITA CRÍTICA”
Obje�vo:
Estabelecer ro�na para atendimento e diagnós�co preco c e de cardiopa�a congênita em recém-nascidos pré alta,
a fim de direcionar o tratamento adequado reduzindo r i c o s e complicações tardia.
AÇÕES PREVENTIVAS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
MARCADOR 
Saturação (Saturação (oximetriaoximetria))
Recém-nascidos com idade gestacional > 34 
semanas. 
Entre 24 a 48 horas de vida, antes da alta 
hospitalar.
Recém-nascidos com idade gestacional > 34 
semanas. 
Entre 24 a 48 horas de vida, antes da alta 
hospitalar.OXIMETRIA DE 
PULSO
Sp02 < 95%
ou uma diferença ≥ 3% entre 
as medidas
Sp02 ≥ 95%
e uma diferença <3% entre 
as medidas
Técnica: Aferição, membro superior direito
e em um dos membros inferiores
Nota: Para adequada aferição, é necessário
que o recém-nascido esteja com as
extremidades aquecidas e o monitor
evidencie uma onda de traçado homogêneo.
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE 
CONTEÚDOS
33..ApresentaçãoApresentação ee discussãodiscussão ddooss dadosdados mensaismensais;;
11..ImportânciaImportância ee bene�ciosbene�cios ddoo protocoloprotocolo;;
22..CapacitaçãoCapacitação ddooss envolvidosenvolvidos nnaa técnicatécnica
diagnós�cadiagnós�ca;;
33..ApresentaçãoApresentação ee discussãodiscussão ddooss dadosdados mensaismensais;;
RESULTADOS ESPERADOS
CONDUTACONDUTA
Realizar outra oximetria
em 1 hora
Realizar outra oximetria
em 1 hora
CONDUTACONDUTA
Realizar ecocardiograma
Não dar alta até esclarecimento 
diagnóstico
Seguimento neonatal de rotina 
(Alta)
Sp02 < 95%
ou uma diferença ≥ 3% entre 
as medidas
Sp02 ≥ 95%
e uma diferença <3% entre 
as medidas
diagnóstico
RESULTADO NORMAL
Saturação periférica maior ou igual a 95% em
ambas as medidas (membro superior direto e
membro inferior) e diferença menor que 3% entre
as medidas do membro superior diretor e membro
inferior.
RESULTADO ANORMAL
Caso qualquer medida da Sp02 seja menor que 95% ou
houver uma diferença igual ou maior que 3% entre as
medidas do membro superior direito e membro inferior,
uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso
o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser
realizado dentro das 24 horas seguintes.
LIMITAÇÕES
Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 
99%. Sendo assim, algumas cardiopa�as crí�cas podem não ser 
detectadas através dele, principalmente aquela do �po coartação
de aorta. A realização deste teste não descarta a necessidade de 
realização de exame �sico minucioso e detalhado em todo recém-
nascido, antes da alta hospitalar
Diagnóstico;
Tratamento de Cardiopatia Congênita.
Doc. PT 011
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE QUEDA
Obje�vo:
Descrever a avaliação de risco para queda u�lizada n a i n s � tuição, bem como as ações preven�vas, visando evitar as
quedas do cliente hospitalizado.
FLUXOGRAMA 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
MARCADOR (ES)
1. Pontuação segundo Escore de Queda
Alto risco: ≥23 pontosAlto risco: ≥23 pontos
FLUXOGRAMA 
ADMISSÃO 
CLIENTE/PACIENTE
Aplicar “Escala de Avaliação de Queda”
RISCO MODERADO BAIXO RISCO
Enfermeiro
Idade superior a 75 anos;
História prévia de queda;
Declínio Cogni�vo;
Comorbidades – AVC (prévio), Parkinson, Alzheimer, p resença de fraturas;
Uso de disposi�vo de auxílio a marcha (ex. bengala, andador);
Alterações no equilíbrio corporal, marcha e mobilidade;
Fraqueza muscular e de preensão;
Diminuição de reflexo, dor nas ar�culações;
Uso de medicamentos concomitantes/psicotrópicos.
ALTO RISCO
Se cliente com história de queda,considerar 
ALTO RISCO
Modelo - Placa iden�ficação
Alto risco: ≥23 pontos
Moderado Risco: 16 a 22 pontos
Baixo Risco: ≤ 16 pontos 
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE CONTEÚDOS
1.Importância e bene�cios do protocolo de prevenção;
2.Orientação e importância da aplicação do escore de Que d a n o diagnós�co;
precoce e prevenção de dano decorrente;
3.Orientação quanto ao registro seguro das informações;
4.Importância do envolvimento do familiar na prevenção de queda;
(acompanhante);
5. Apresentação e discussão dos dados mensais (construção de plano de ação em
conjunto);
-Em casos de mudança no quadro clínico do
cliente (Aplicar “Escala de Queda”).
- Realizar reavaliação a cada 24 horas;
- Entrega de folder de orientação ao risco de 
queda/ações de prevenção;
- Manter placa de sinalização na cabeceira e porta 
do quarto cliente;
- Manter grades elevadas;
- Manter campainha próxima ao leito e atendê-la 
prontamente;
- Solicitar acompanhante;
- Orientar cliente quanto a solicitar auxílio para as 
a�vidades;
- Realizar contenção �sica se necessário (sob 
prescrição médica);
-Solicitar avaliação médica para avaliar necessidade 
de contenção medicamentosa;
-Encaminhar cliente para exames em cadeira de 
rodas ou maca (com sinalização de risco de queda 
- Realizar reavaliação a cada 48 horas;
- Entrega de folder de orientação ao risco de 
queda/ações de prevenção;
- Manter grades elevadas;
- Manter campainha próxima ao leito e 
atendê-la prontamente;
- Solicitar acompanhante;
- Orientar cliente quanto a solicitar auxílio
para as a�vidades;
Encaminhar cliente para exames em cadeira 
de rodas ou maca (com sinalização de risco de 
queda por CARIMBO no pedido de exame);
- Manter criado-mudo, comadre e papagaio
próximo ao leito;
AÇÕES PREVENTIVAS AÇÕES PREVENTIVAS AÇÕES PREVENTIVAS
Enfermeiro - Aplicar “Escala de Queda” a cada 24h 
(≥ 23 pontos)
Enfermeiro - Aplicar “Escala de Queda” a cada 48h 
(16 a 22 pontos)
Enfermeiro - Aplicar “Escala de Queda” a cada 72h 
(< 16 pontos)
RESULTADOS ESPERADOS
Meta: Zero de Queda
Indicadores:
1. Taxa global de adesão as boas prá�cas (Auditoria C)línica
2. Taxa global de prevenção de Queda
rodas ou maca (com sinalização de risco de queda 
por CARIMBO no pedido de exame);
- Manter criado-mudo, comadre e papagaio próximo
ao leito;
SIM NÃO
Realizar no�ficação no R.O. com descrição do evento (data, hora, 
nome cliente, idade, classificação de risco, presença de lesões, 
conduta) e enviar à Comissão de Gerenciamento de Risco
Implementar ações necessárias para 
atendimento ao cliente (Ações de 
Mi�gação- vide protocolo)
Doc. PT 002
Ocorreu a queda ?
Manter as condutas descritas de 
acordo com o risco do cliente
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE ULCERA POR PRESSÃO
Obje�vo:
Descrever a avaliação de risco para desenvolvimento de úlc e r a p or pressão com iden�ficação dos fatores de risco na
admissão do cliente por meio da Escala de Braden, bem com o d e s rever as ações preven�vas e resultados esperados.
FLUXOGRAMA 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
MARCADOR (ES)
1. Pontuação segundo Escore Braden
Alto risco: ≤ 12 pontosAlto risco: ≤ 12 pontos
FLUXOGRAMA 
ADMISSÃO 
CLIENTE/PACIENTE
Aplicar “Escala de Braden”
RISCO MODERADO: de 13 a 14 pontos BAIXO RISCO: ≥ 15 pontos
Enfermeiro
Locais Suscep�veis ao 
desenvolvimento da UPP
Restrição ao leito ou uso con�nuo de cadeira de rodas;
Dificuldade de mobilização ou imobilidade no leito; 
Déficit no nível de consciência, cogni�va ou ainda sensi�va, motora (Paraplegia 
ou tetraplegia);
Incon�nência urinária ou fecal (umidade);
Deficiência ou alteração do estado nutricional;
Idosos: em decorrência de alterações na pele;
Hipertermia (pela desvitalização do tecido e sudorese que leva a maceração da 
pele);
Posicionamento correto
para alívio da pressão
ALTO RISCO: até 12 pontos
Alto risco: ≤ 12 pontos
Moderado Risco: 13 a 14 pontos
Baixo Risco: ≥15 pontos
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE CONTEÚDOS
1.Importância e bene�cios do protocolo de prevenção;
2.Orientação e importância da aplicação do escore de Braden e o diagnós�co
precoce e prevenção de lesão;
3.Importância do posicionamento correto na prevenç ã o de pele;
5.Importância do envolvimento do familiar na prevenção d e pele (durante a
internação e no momento da Alta);
6. Apresentação e discussão dos dados mensais (construção de plano de ação em
4.Orientação quanto ao registro seguro das inform a ç õ es 
. e dos de de
-Prover suporte nutricional
adequado;
-Em casos de mudança no quadro
clínico do cliente (Aplicar “Escala de
Braden”).
-U�lização de colchão piramidal (caixa de
ovo);
-Aplicação de Filme transparente;
-Mudança de decúbito de duas em duas
horas;
-Proteção de proeminências ósseas por meio
do uso de coxins e posicionamento correto do
cliente ao leito;
-Hidratação da pele;
-Evitar fricção e cisalhamento por meio de
mobilização adequada do cliente ao leito;
-Evitar uso de água muito quente na
higienização;
-Es�mulo/ auxílio às mobilizações no
leito e deambulação;
-Aplicação de Filme transparente;
- Mudança de decúbito de três em
três horas;
- Hidratação da pele;
-Proteção de proeminências ósseas
por meio do uso de coxins e
posicionamento correto do cliente
ao leito;
-Evitar uso de água muito quente na
higienização;
AÇÕES PREVENTIVAS AÇÕES PREVENTIVAS AÇÕES PREVENTIVAS
Enfermeiro - Aplicar “Escala de 
Braden” a cada 48h
Enfermeiro - Aplicar “Escala de 
Braden” a cada 72h
Enfermeiro - Aplicar “Escala de 
Braden” a cada 24h
. e de
conjunto);
. e
RESULTADOS ESPERADOS
Meta: Zero de Ulcera Por Pressão nos casos de Braden de b a i x o r isco
Indicadores:
1. Taxa global de adesão as boas prá�cas (Auditoria Clínica)
2. Taxa global de prevenção de Úlcera por Pressão
3. Taxa de prevenção de Úlcera por Pressão por risco (Alto/Moderado/Baixo
Indicadores:
higienização;
-Realizar troca de fraldas imediatamente após
a eliminação fisiológica;
-Prover suporte nutricional adequado;
higienização;
-Prover suporte nutricional
adequado;
SIM NÃO
Tratamento de acordo com conduta do Enfermeiro/ 
Grupo de Cura�vos e intensificar medidas preven�vas
Registrar em impresso “Úlceras por
Pressão desenvolvidas na Unidade” e
encaminhar à Coordenação de
Enfermagem ao final do mês.
Doc. PT 001
Desenvolveu 
úlcera por 
pressão?
Manter as condutas descritas 
de acordo com o risco do cliente
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE BRONCOASPIRAÇÃO
Obje�vo:
Evitar que o paciente aspire secreções ou r e s t o s alimentares e medicamentos, minimizando os riscos de
pneumonia aspira�va e / ou óbito.
FLUXOGRAMA 
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
pacientes que apresentem confusão mental;pacientes que apresentem confusão mental;
MARCADOR (ES)
Resíduo gástrico (>200ml)
Teste de Ausculta (Posicionamento de Sonda)Teste de Ausculta (Posicionamento de Sonda)
FLUXOGRAMA 
CLIENTE/PACIENTE
Aplicação dos critérios de inclusão 
de acordo com o estado clinico do 
paciente
Paciente em Uso de Dieta 
SNE/SNG
Paciente em Uso de Dieta 
Assis�da (VO)
Enfermeiro
pacientes que apresentem confusão mental;
pacientes com risco de convulsionar;
pacientes com déficit neurológico;
pacientes com demência;
pacientes em pós operatório imediato;
pacientes em uso de sonda nasoenteral e nasogástrica;
pacientes entubados;
pacientes traqueostomizados;
pacientes com deglu�ção prejudicada;
pacientes com indicação de dieta assis�da. 
Ações de Prevenção 
(Placa de Iden�ficação)
Teste de Ausculta (Posicionamento de Sonda)
Posicionamento de Sonda (RX)
Teste de deglu�ção (Nutricionista)
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE CONTEÚDOS
1.Importância e bene�cios do protocolo de prevenção;
2.Importância do posicionamento correto no momento da a l i m entação;
3.Orientação quanto ao registro seguro das informações ( v o lume gástrico,
aceitação de dieta, testes realizados);
4.Capacitação dos envolvidos no teste de ausculta e res í d u o gástrico;
5.Importância do envolvimento do familiar na prevenção de broncoaspiração;
durante ainternação e no momento da Alta;
6. Apresentação e discussão dos dados mensais (const r ã o de plano de ação em
conjunto);;
SNE/SNG Assis�da (VO)
_Solicitar a avaliação da Nutricionista
para pacientes com dieta livre assis�da;
_Oferecer dieta pastosa, em decúbito de
Fowler (45°) e lentamente, aguardando a
deglu�ção completa do alimento;
_Nos casos de pacientes com dieta
assis�da oferecida pelo acompanhante
do paciente, avaliar o grau de
capacidade do mesmo, para realização
da oferta da dieta e acompanhar sempre
que possível;
AÇÕES PREVENTIVAS AÇÕES PREVENTIVAS
_Verificar fixação sonda, observar se não está
tracionada antes e durante infusão da dieta e
medicamentos;
_Realizar teste de ausculta e verificar residual
gástrico e registrar no prontuário o resíduo
gástrico no impresso de infusão de dieta
enteral;
_Em caso de dúvida de posicionamento da
sonda, comunicar enfermeiro;
_Realizar raio X após sondagem enteral para
confirmação do locação da sonda, se ainda
houver dúvidas reavaliar com o teste de
ausculta e PH e repe�r raio –x
Ações de Mi�gação (Salva Guarda)
;;
RESULTADOS ESPERADOS
Meta: Zero de Broncoaspiração
Indicadores:
1. Taxa global de adesão as boas prá�cas (Auditoria C)línica
2. Taxa global de prevenção de Broncoaspiração
Indicadores:
Doc. PT 003
ausculta e PH e repe�r raio –x
_Se residual maior que 200 ml : comunicar
enfermeiro;
_Retornar o residual ao paciente, aguardar
uma hora e repe�r o procedimento.
_O paciente deve ser posicionado em
decúbito de 45º a 90º mesmo no banho ou
procedimentos manter a cabeceira elevada;
_O enfermeiro também deve avaliar
presença de distensão gástrica, cons�pação;
_Parar dieta durante procedimentos: banho,
aspiração tot,
_Suspenda imediatamente a administração de
dieta ou outros alimentos;
_Aspire o conteúdo se possível;
_No�fique o médico e solicite presença do
enfermeiro;
_Mantenha cabeceira elevada 45º.
*Realiza a no�ficação de ocorrência e
encaminha para a comissão de gerenciamento
de riscos no escritório de qualidade, mesmo
em casos de suspeita no�ficar para analise da
comissão.
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE EXTUBAÇÃO ACIDENTAL
Obje�vo:
Propor cuidados/ ações que previnam o evento de extubação acide n t a l.
AÇÕES PREVENTIVAS
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
MARCADOR (ES)
Fixação - altura de rima (anotação de enfermagem daa ltura da sonda endotraqueal)
Condições de pressão de cuff
AÇÕES PREVENTIVAS
AÇÕES
Pacientes entubados
Ações de Mi�gação (Salva Guarda)
_Manter e checar a fixação adequada da sonda endotmraqueal co
cadarço e trocá-la a cada 24 horas;
Protocolo de Prevenção
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE CONTEÚDOS
1.Importância e bene�cios do protocolo de prevenção;
2.Orientação quanto ao registro seguro das informações;
3.Capacitação dos envolvidos em protocolo de atendimenetoudrgências e de
entubação;
4. Apresentação e discussão dos dados mensais (construçeãopldano de ação em
conjunto);
_Imediatamente solicitar avaliação
médica que procederá com a re-
intubação;
_Atentar para todos os cuidados de
prevenção de extubação;
_Registrar o ocorrido em
anotação/evolução de enfermagem;
_Registrar ocorrência em R.O. e
encaminhar para a Comissão de
Gerenciamento de Risco;
*Abrir Registro de Ocorrência.
cadarço e trocá-la a cada 24 horas;
_Troca da fixação deve ser realizada sempre por dois co l a b o r adores;
_Registrar em anotação de enfermagem a altura da sonda endotraqueal;
a cada plantão, a fim de verificar possível deslocamento da mesma;
_Verificar condições d o cuffda sonda endotraqueal;
_Manter restrição mecânica do cliente durante desmame de sedação;
com registro adequado em anotação de enfermagem;
_Atentar para transferência do cliente do leito para maca ou mesa
cirúrgica e vice-versa;
_Durante os procedimentos que envolvem m a n i p u l ação do cliente; 
atentar para não tracionar a sonda endotraqueal (mudanç a d e decúbito,
higiene corporal);
_Atentar para o peso que o circuito de ven�lação causa sobre a sonda
endotraqueal;
RESULTADOS ESPERADOS
Meta: Zero de Extubação Acidental
Indicadores:
1. Taxa global de adesão as boas prá�cas (Auditoria C)línica
2. Taxa global de prevenção de Extubação Acidental
Indicadores:
Doc. PT 005
PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE FLEBITE
Obje�vo:
Atuar de maneira a prevenir o desenvolvimento das fle b i t e s , visto que é uma complicação que se não for tratada
pode evoluir para uma Sepse, tromboflebite e embolia pulmonar.
AÇÕES PREVENTIVAS
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
MARCADOR (ES)
Dor;
Calor,
Hiperemia;
Endurecimento local (cordão endurecido e doloroso);
AÇÕES PREVENTIVAS
AÇÕES 
Pacientes que necessitem de terapia medicamentosa via endovenosa
Ações de Mi�gação (Salva Guarda)
Protocolo de Prevenção de 
Flebite
AÇÕES EDUCATIVAS: SUGESTÕES DE CONTEÚDOS
1.Importância e bene�cios do protocolo de prevenção;
2.Importância do posicionamento correto no momento da alimentação;
3.Orientação quanto ao registro seguro das informaç õ e s (complicações, sinais de 
alerta);
4.Capacitação dos envolvidos nas técnicas de punção e m a nejo de cateteres;
5. Orientar sobre o Plano de Aplicação Medicamentosa (PAM);
6. Apresentação e discussão dos dados mensais (construção de plano de ação em 
conjunto);
_Comunicar o enfermeiro e médico assistente para
avaliação;
_Registre o estado do cliente e as intervenções que
foram feitas.
_Em caso de flebite ou início de sinais flogís�cos
deve-se proceder com a interrupção da infusão e
re�rada do disposi�vo intravenoso.
_Em caso de flebite química, leva-se em
consideração as medicações u�lizadas, assim como
suas interações medicamentosas, indica-se o uso
de compressa fria.
_Em caso de flebite bacteriana ou mecânica, avalia-
se o tempo de inserção do cateter venoso,
manipulação do mesmo e indica-se o uso de
compressa morna.
*Abrir Registro de Ocorrência.
RESULTADOS ESPERADOS
Meta: Zero de Flebite
Indicadores:
1. Taxa global de adesão as boas prá�cas (Auditoria Clinica);
2. Taxa global de prevenção de Flebite
Doc. PT 006
*Abrir Registro de Ocorrência.
_Atentar para hipertermia e avaliar evolução da flebite diariamente;
_Lavagem das mãos;
_Antissepsia adequada da pele antes da punção com álcool à 70%, técnica
 utilizada é sempre da extremidade para tronco ou da parte inferior para a superior,
 trocando algodão até o mesmo não apresentar sujidade, utilizando técnica de três pontas;
_Realizar a diluição correta da medicação (observar se não existem partículas na 
solução injetável)- consultar Tabela de Diluição e Estabilidade de Medicamentos;
_Durante a punção não mobilizar o cateter quando o mesmo está no intravascular;
_Trocar cateteres após punção.
_Administrar os medicamentos com tempo de infusão compatível com cada droga - 
consultar Tabela de Diluição e Estabilidade de Medicamentos;
_Troca do acesso venoso periférico a cada 72 horas (conforme padronização da 
SCIH);
_Troca do acesso sempre que apresentar sinais flogísticos iniciais;
_Troca da fixação da punção venosa periférica diariamente e sempre que apresentar 
sujidade ou umidade;
_Manter a identificação da data da punção venosa a cada troca de fixação;
_Trocar equipos, torneirinhas e polifix a cada 72 horas (Conforma padronização
 SCIH);
_Avaliar diariamente o local da punção quanto a rubor, calor e hiperemia;
_Interromper a infusão em caso de extravasamento;
_Usar técnica asséptica no manejo das torneirinha e polifix, realizando a desinfecção
 da tampa com álcool 70% antes de administrar medicamento;
_Sorolizar o acesso venoso sempre após administração de medicamentos;
_Sempre considerar as queixas do cliente: DOR!
FLUXO DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTOS 
FLUXO DE NOTIFICAÇÃO DAS OCORRÊNCIAS PARA A
 COMISSÃO DE GERENCIAMENTO DE RISCO 
OCORREU 
UM EVENTO?
FAZER A NOTIFICAÇÃO
 EM IMPRESSO / SISTEMA
REALIZA AÇÕES 
SALVAGUARDA
ENCAMINHAR P/ COMISSÃO 
G. RISCO 
(NO SETOR DA QUALIDADE)
RE
SP
O
NS
ÁV
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RD
EN
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DA
 Á
RE
A
COMISSÃO AVALIA E 
CLASSIFICA A NÃO 
CONFORMIDADE
QUASE FALHA
ANALISA A OCORRÊNCIA 
E PROPOE MEDIDAS 
PREVENTIVASE CORRETIVAS
REGISTRAR O OCORRIDO 
NO RELATÓRIO DA 
COMISSÃO G. RISCO
DEVOLVER RESPOSTA
P/ UNIDADE TOMAR 
AS PROVIDENCIAS
FIM
EVENTO SEM DANO
ANALISA A OCORRÊNCIA 
E PROPÕE MEDIDAS
 PREVENTIVAS E 
IMPLEMENTA AÇÕES 
REGISTRA O OCORRIDO
 NO RELATÓRIO DA 
COMISSÃO G. RISCO 
NOTIFICA AS LIDERANÇAS
 DA INSTITUIÇÃO
DEVOLVER RESPOSTA 
P/ UNIDADE TOMAR AS 
PROVIDENCIAS
EVENTO ADVERSO/
SENTIINELA
ANALISA A OCORRÊNCIA
 E PROPÕE MEDIDAS
 PREVENTIVAS E 
IMPLEMENTA AÇÕES 
REGISTRAR O OCORRIDO 
NO RELATÓRIO DA COMISSÃO 
GERENCIAMENTO RISCO
NOTIFICA O CORPO 
CLÍNICO DA INSTITUIÇÃO
NOTIFICA A CERTIFICADORA 
(IAC) CONFORME GRAU DO
 EVENTO ADVERSO/
NOTIVISA (ANVISA)
DEVOLVER RESPOSTA 
P/ UNIDADE TOMAR AS 
PROVIDENCIAS
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FIM
FIM
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