Abordagem ao Politraumatizado

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Abordagem ao Politraumatizado
O traumatismo é um dos mais
importantes e crescentes problemas de
saúde em todo o mundo - maior desafio
dos sistemas de saúde do século XXI;
5,8 milhões de mortes / ano por causas
externas;
13% das despesas totais - custo elevado ->
+ 500 bilhões de dólares ao ano;
Principal causa de morte por trauma no
mundo - acidentes automobilísticos.
Abordagem ao Politraumatizado:
ATLS - suporte de vida avançado de
trauma;
Avaliação primária- ABCDE:
❖ A - via aérea e colar cervical;
❖ B - ventilação / respiração;
❖ C - circulação;
❖ D - disfunção neurológica;
❖ E - exposição.
OBS: Antes de iniciar o atendimento -
avaliar segurança da cena e prevenir
hipotermia.
A - Vias aéreas e Colar Cervical:
Observar sinais de obstrução, aspiração,
inspeção de possíveis corpos estranhos,
fraturas de face;
Manobras de Chin Lift (tração da
mandíbula) e Jaw Thrust (tração do
mento);
No atendimento pelo protocolo ATLS,
sempre colocar o colar cervical;
Avaliar dor cervical.
B - Ventilação e Respiração:
Observar pescoço e tórax - veias jugulares,
traqueia, movimentação torácica;
Palpação e percussão - identificam
anormalidades;
Lesões potencialmente graves -
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax
aberto, tórax instável e hemotórax maciço.
C - Circulação:
Avaliação: nível de consciência, cor da
pele (extremidades), pulsos centrais;
Hemorragia:
❖ Externa: hemorragias
exsanguinantes (lembrar que são
avaliadas na letra “X”), lesões leves
são avaliadas na letra E;
❖ Interna: fontes principais são as
cavidades - tórax, abdome e pelve.
D - Disfunção Neurológica:
Escala de coma de Glasgow;
Avaliação das pupilas (especialmente em
casos de TCE);
Níveis de consciência e estado de
orientação (momento adequado para
obter histórico do acidente / cinética do
trauma);
Avaliação dos quatro membros -
sensibilidade e motricidade de membros
superiores e inferiores.
E - Exposição:
Exame do tronco e extremidades, em
busca de lesões que não oferecem risco
de vida ou instabilidade ao paciente, mas
que devem ser diagnosticadas e
precocemente abordadas
adequadamente;
Ex: fraturas expostas ou fechadas, lesões
cortantes, hematomas, injúria tecidual
superficial.
OBS: Prevenção de hipotermia.
Abordagem Ortopédica ao
Politraumatizado:
A - colar cervical;
C - abordagem as lesões da pelve;
D - TRM (trauma raquimedular);
E - fraturas expostas, amputações
traumáticas.
A - Colar Cervical:
Sempre;
Técnica para colocação do colar cervical:
um membro da equipe estabiliza a cabeça
(neutraliza flexo-extensão, rotação e
lateralização), enquanto o outro colega
passa o colar no sítio da lordose cervical
pressionando-o em direção ao solo, e
somente após o fechamento do colar,
libera-se a estabilização crânio-cervical;
Avaliar dor cervical - palpação.
C - Avaliação e Estabilização
Pélvica:
Pelve: sempre lembrar que ela é uma das
fontes de sangramento interno;
Avaliação pélvica: palpação da sínfise e
manobra de compressão antero-posterior
(ponto de referência - espinha ilíaca
ântero-superior) ou latero-lateral (ponto
de referência - crista ilíaca);
Manobra de estabilização pélvica - muito
importante - realizada através de
compressão com lençol ou dispositivo
próprio (na altura do grande trocanter).
D - Traumatismo Raquimedular:
Avaliação dos quatro membros – exame
da sensibilidade e motricidade de
membros superiores e inferiores;
Neste momento não avaliamos
dermátomos, miótomos, reflexos, ou
quaisquer detalhes do exame neurológico,
apenas determinamos o déficit e sítio da
lesão.
E - Fraturas Expostas:
Importante: avaliação da extremidade
distal à lesão – exame neurológico e
vascular – pulsos periféricos, sensibilidade
e motricidade de extremidades;
Determinar gravidade da fratura e lesão
de partes moles;
Cobrir ferimento com curativo estéril, e
não manipular a ferida – somente no
centro cirúrgico.
Fraturas do Anel Pélvico:
Traumas de alta energia /
politraumatismo;
Pacientes jovens;
Importante fonte de sangramento – pode
causar choque hipovolêmico, e até o óbito
em alguns casos;
Lesões associadas:
❖ Sistema urinário (uretra);
❖ Lesões neurológicas (raízes
lombo-sacrais);
❖ Sistema digestivo (reto) – fratura
exposta oculta.
Fraturas da pelve:
Fontes principais do sangramento:
❖ Ósseo (fraturas do sacro e
disjunção sacro-ilíaca)
❖ Plexo venoso;
❖ Arterial (ilíaca, corona mortis).
Mecanismos de trauma:
❖ Compressão lateral (fecha o anel);
❖ Compressão antero-posterior
(“livro aberto”);
❖ Cisalhamento vertical.
Exame físico na emergência:
❖ Avaliação hemodinâmica;
❖ LPD/FAST negativo – pensar na
pelve como fonte de sangramento;
❖ Sinal de Destot;
❖ Manobras de avaliação da
estabilidade da pelve (compressão
pélvica AP ou lateral);
❖ Cuidado com casos de fratura
exposta oculta.
Manobra de Compressão Pélvica:
Lençol (mais usado);
Dispositivos próprios.
Avaliação Radiológica da Pelve:
Rx panorâmico de bacia em AP;
Inlet (AP de entrada);
Outlet (AP de saída).
Tratamento:
Urgência: fixação externa provisória;
Definitivo: após estabilização do paciente
- placas e parafusos.
Fraturas expostas:
Definição: solução de continuidade da
pele e tecidos moles adjacentes
permitindo comunicação óssea direta ou
de seu hematoma fraturário com o meio
exterior;
Mecanismos de trauma:
❖ Dentro para fora: fragmento ósseo
fraturado perfura partes moles e
pele de dentro para fora;
❖ Fora para dentro: agente externo
provoca lesão inicial do invólucro
de pele e partes moles antes da
fratura;
❖ Fratura exposta oculta:
❖ Anus;
❖ Cavidade oral;
❖ Vagina.
❖ Energia envolvida no trauma;
❖ Energia dissipada aos tecidos;
❖ Lesões mais graves e complexas.
Diagnóstico: exposição óssea ou contato
do hematoma fraturário;
Classificação:
Contaminação de Partes Moles:
Atenção especial a detalhes da anamnese;
Etapas do tratamento:
❖ Abordagem inicial:
❖ Controle do Dano (Damage
Control);
❖ Profilaxia de Tétano;
❖ Profilaxia de Infecções
Secundárias -
Antibioticoprofilaxia;
❖ Manter condições favoráveis à
Consolidação:
❖ Suprimento Sanguíneo;
❖ Estabilidade da fratura.
❖ Abordagem (ns) secundária (s);
❖ Tratamento definitivo (implante
definitivo).
Abordagem inicial:
❖ Não explorar ferida na emergência;
❖ Examinar e definir se há déficit
neurovascular e o dano de partes
moles;
❖ 1º conduta: avaliar visualmente a
ferida e a lesão, e cobrir
imediatamente a ferida com um
curativo estéril;
❖ Antibioticoprofilaxia por 48 - 72h;
❖ Profilaxia para o tétano;
❖ Exame de imagem;
❖ Imobilização provisória;
❖ Analgesia.
Antibioticoprofilaxia:
❖ Iniciar o mais precocemente
possível;
❖ Gustilo Tipo I e II (cefalosporina 1a
ger., cobrir G+):
❖ Cefalotina 2g 6/6h ou
Cefazolina 2 g 8/8h IV.
❖ Gustilo Tipo III (acrescenta
aminoglicosídeo, cobrir tb G-):
❖ Gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia
IV, divididos em 3 doses.
❖ Contaminação fecal ou por
Clostridium:
❖ Penicilina Cristalina 4 a 5
Milhões U 4/4h ou
Metronidazol 500 mg 12/12h
IV.
❖ Não usar Fluoroquinolonas: sem
benefício adicional e prejudica a
consolidação.
Profilaxia antitetânica:
❖ Histórico vacinal nos últimos 10
anos:
❖ Imunização ativa: 0,5 mL
toxóide tetânico IM.
❖ Histórico vacinal há mais de 10
anos ou desconhecido:
❖ Imunização ativa: 0,5 mL
toxóide tetânico IM;
❖ Imunização passiva: 4U/kg
globulina imune tetânica
humana.
Tratamento de urgência:
❖ Tratamento cirúrgico de urgência:
❖ Ideal – em até 6 horas após o
trauma;
❖ Lavar ferimento com SF 0,9% -
irrigação com 10 L;
❖ Explorar ferida – avaliar
viabilidade tecidual – 4 “Cs”;
❖ Cor;
❖ Contração;
❖ Circulação;
❖ Consistência.
❖ Desbridamento de tecido
desvitalizado – manter tecido
necrótico aumenta a
incidência de infecção.