DIRETRIZES DO ACSM

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Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços para assegurar que as informações e os
procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com os padrões aceitos à época da publicação, e todos os dados foram atualizados pelos autores
até a data da entrega dos originais à editora . Entretanto, tendo em conta a evolução das ciências da saúde, as mudanças regulamentares governamentais
e o constante fluxo de novas informações sobre terapêutica medicamentosa e reações adversas a fármacos, recomendamos enfaticamente que os leitores
consultem sempre outras fontes fidedignas, de modo a se certificarem de que as informações contidas neste livro estão corretas e de que não houve
alterações nas dosagens recomendadas ou na legislação regulamentadora. Adicionalmente, os leitores podem buscar por possíveis atualizações da obra
em http://gen-io.grupogen.com.br .
Os autores e a editora envidaram todos os esforços no sentido de se certificarem de que a escolha e a posologia dos medicamentos apresentados neste
compêndio estivessem em conformidade com as recomendações atuais e com a prática em vigor na época da publicação. Entretanto, em vista da pesquisa
constante, das modificações nas normas governamentais e do fluxo contínuo de informações em relação à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é
aconselhado a checar a bula de cada fármaco para qualquer alteração nas indicações e posologias, assim como para maiores cuidados e precauções. Isso é
articularmente importante quando o agente recomendado é novo ou utilizado com pouca frequência.
Os autores e a editora se empenharam para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores de direitos autorais de qualquer material
utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos posteriores caso, inadvertida e involuntariamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.
Traduzido de:
ACSM’S GUIDELINES FOR EXERCISE TESTING AND PRESCRIPTION, NINTH EDITION
Copyright © 2014, 2010, 2006, 2001 American College of Sports Medicine
All rights reserved.
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103 USA
LWW.com
Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins, Inc., USA.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health did not participate in the translation of this title.
Direitos exclusivos para a língua portuguesa
Copyright © 2014 by
EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.
Uma editora integrante do GEN | Grupo Editorial Nacional
Travessa do Ouvidor, 11
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Os sites apresentados nesta obra, seu conteúdo, bem como as suas respectivas atualizações, inclusões ou retiradas são de propriedade e responsabilidade
dos seus criadores. Não cabe à Editora Guanabara Koogan qualquer responsabilidade pela manutenção, criação, acesso, retirada, alteração ou suporte de
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Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, em quaisquer formas ou por quaisquer meios
(eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição pela Internet ou outros), sem permissão, por escrito, da EDITORA GUANABARA KOOGAN
LTDA.
Capa: Bruno Sales
Produção Digital: Geethik
Ficha catalográfica
D635
9. ed.
 
Diretrizes do ACSM para os testes de esforço e sua prescrição / American College of Sports Medicine; tradução Dilza Balteiro Pereira de Campos. – 9. ed. – Rio
de Janeiro: Guanabara, 2014.
il.
Tradução de: ACSM’S guidelines for exercise testing and prescription
ISBN 978-85-277-2616-0
1. Exercícios terapêuticos – Normas. 2. Teste de esforço – Normas. 3. Exercícios terapêuticos – Manuais, guias, etc. 4. Teste de esforço – Manuais, guias,
etc. 5. Coração – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. American College of Sports Medicine. II. Título.
14-13640 CDD: 615.824
CDU: 615.825
http://gen-io.grupogen.com.br
http://lww.com
http://www.editoraguanabara.com.br
http://www.grupogen.com.br
mailto:editorial.saude@grupogen.com.br
 
Este livro é dedicado às centenas de profissionais voluntários que, desde 1975, contribuíram com seu tempo e sua experiência tão valiosos, para
desenvolver e atualizar essas Diretrizes. Agora em sua nona edição, este é o conjunto de diretrizes mais utilizado e de maior circulação entre os
profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Esta edição é dedicada especificamente aos editores, aos autores que
contribuíram para a sua elaboração e aos revisores desta e das publicações pregressas, os quais não apenas forneceram sua experiência coletiva,
como também sacrificaram seu tempo precioso para garantir que as Diretrizes atendessem aos mais altos padrões na ciência e na prática esportivas.
 
 
 
A origem das Diretrizes do American College of Sports Medicine (ACSM) se deu no ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, conhecido
anteriormente como Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Atualmente, as Diretrizes continuam
sob os auspícios do CCRB e se tornaram a fonte principal para qualquer profissional que conduza testes de esforço ou programas de exercícios. Esta obra
fornece o conteúdo para a elaboração de textos de suporte também produzidos pelo ACSM, que incluem a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for
Guidelines for Exercise Testing and Prescription , a quarta edição da ACSM’s Certification Review , a quarta edição dos ACSM’s Resources for the Personal
Trainer , a primeira edição dos ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist , a quarta edição do ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment
Manual e a segunda edição dos ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology: Musculoskeletal, Neuromuscular, Neoplasic, Immunologic, and
Hematologic Conditions .
A primeira edição das Diretrizes foi publicada em 1975, e a partir de então, a cada quatro ou seis anos, aproximadamente, ocorre a publicação da edição mais
atualizada. Os cientistas e médicos em destaque que ocuparam posições de liderança como membros e editores das Diretrizes desde 1975 são:
Primeira edição, 1975
Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Cochair
John A. Faulkner, PhD, FACSM, Cochair
Segunda edição, 1980
Anne R. Abbott, PhD, FACSM, Chair
Terceira edição, 1986
Steven N. Blair, PED, FACSM, Chair
Quarta edição, 1991
Russell R. Pate, PhD, FACSM, Chair
Quinta edição, 1995
Larry W. Kenney, PhD, FACSM, Senior Editor
Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Associate Editor Clinical
Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Sexta edição, 2000
Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Senior Editor
Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical
Edward T. Howley, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Sétima edição, 2005
Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Senior Editor
Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Associate Editor Clinical
Robert M. Otto, PhD, FACSM, Associate Editor Fitness
Oitava edição, 2009
Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Senior Editor
Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Associate Editor
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Associate Editor
Nona edição, 2013
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Senior Editor
Ross Arena, PhD, PT, FACSM, Associate Editor
Deborah Riebe, PhD, FACSM, Associate Editor
Paul D. Thompson, MD, FACSM, Associate Editor
Esta edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição mantém o intuito dos editores e autores da obra em oferecer um conteúdo
cada vez mais prático e objetivo. Revisada e bastante atualizada, a nona edição apresenta uma estrutura que propicia a fácil consulta, servindo como fonte
indispensável aos profissionais que realizam testes de esforço e programas de exercícios. Além disso, as descrições textuais foram minimizadas nesta edição,
que recebeu mais quadros, tabelas e figuras, além de boxes ao longo do texto, que destacam informações fundamentais, e do resumo decada capítulo com a
apresentação de importantes sites sobre o tema.
O leitor das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição notará vários assuntos novos. O primeiro e mais importante deles é o apoio que
a nona edição dá à ideia de que todas as pessoas devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo, reduzindo a ênfase na necessidade de avaliação médica (i.e.
, exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem pré-participação em um programa de exercícios progressivo entre pessoas saudáveis.
Esta edição busca ainda simplificar o processo de triagem pré-participação para remover barreiras desnecessárias e não comprovadas para a adoção de um
estilo de vida fisicamente ativo. Em segundo lugar, instituímos um sistema de referências automatizado – o início de uma biblioteca do ACSM baseada em
evidências, a qual futuramente será disponibilizada aos seus membros. Integramos as diretrizes e recomendações mais recentes disponíveis nos
posicionamentos do ACSM e nas declarações científicas de outras organizações profissionais, de modo que as Diretrizes se tornaram a principal e mais
atualizada fonte para os profissionais que conduzem testes de esforço e programas de exercícios em ambientes acadêmicos, corporativos, de saúde/aptidão, de
cuidado com a saúde e de pesquisa. Os novos temas selecionados para esta edição, bem como as novidades incluídas foram desenvolvidos com base em
grupos específicos e na pesquisa eletrônica realizada pelo ACSM antes do início deste projeto.
As principais novidades desta edição são:
• Introdução do princípio de Frequência, Intensidade, Tempo e Tipo – Volume e Progressão (FITT-VP), para a prescrição de exercícios no Capítulo 7
• Expansão do tema referente a populações especiais no Capítulo 10 , uma vez que foram disponibilizadas mais informações a respeito dos testes de esforço, da
prescrição de exercícios e suas considerações especiais, não contempladas na publicação anterior
• Inclusão do Capítulo 11 , sobre estratégias de mudança comportamental abordando os desafios da adesão ao exercício.
 
Os apêndices também sofreram mudanças significativas. O Apêndice A , Medicamentos Comuns , agora é escrito por farmacêuticos registrados em
estabelecimentos acadêmicos, com experiência clínica na farmacologia dos medicamentos que podem ser utilizados por clientes submetidos a teste de esforço e
exercícios programados. O conteúdo do Apêndice B , Gerenciamento de Risco na Emergência , baseia-se agora, principalmente, na quarta edição dos ACSM’s
Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. O Apêndice D lista os autores que contribuíram com as duas edições anteriores das Diretrizes .
Quaisquer atualizações feitas nesta edição após sua publicação e antes do lançamento da próxima edição podem ser acessadas pelo link de Certificação do
ACSM (www.acsmcertification.org/getp9-updates ). Além disso, o leitor deve acessar o endereço para informação pública, livros e mídia do ACSM, a fim de
obter uma lista de obras do ACSM (www.acsm.org/access-public-information/books-multimedia ) e o link de Certificação do ACSM, para visualizar uma lista
de certificações (www.acsmcertification.org/get-certified ).
AgradecimentosAgradecimentos
Os editores da nona edição gostariam de agradecer às muitas pessoas que ajudaram na concretização deste projeto. Tão objetivos quanto a obra, nossos
agradecimentos serão diretos e sem rodeios.
Agradecemos aos nossos familiares e amigos a compreensão pelo enorme tempo que dedicamos a este projeto ao longo de três anos.
Agradecemos a nossa editora e, em particular, a Emily Lupash, editora sênior de aquisições; a Meredith Brittain, gerente sênior de produtos; a Christen
Murphy e a Sarah Schuessler, gerentes de marketing e a Zachary Shapiro, assistente editorial.
Agradecemos a Richard T. Cotton, diretor de certificação nacional do ACSM; a Traci Sue Rush, diretora assistente dos Programas de Certificação do ACSM;
a Kela Webster, coordenadora de certificação do ACSM; a Robin Ashman e a Dru Romanini, assistentes do Departamento de Certificação do ACSM; a Angela
Chastain, do Escritório de Serviços Editoriais do ACSM; a Kerry O’Rourke, diretor de publicação do ACSM; a Walter R. Thompson, chefe do Comitê de
Publicações do ACSM, e ao Comitê de Publicações que trabalhou de modo extraordinariamente árduo.
Agradecemos ao CCRB do ACSM as valiosas colaborações a respeito do conteúdo desta edição das Diretrizes e o seu aconselhamento sobre as questões
administrativas relacionadas à realização deste projeto. O CCRB do ACSM revisou incansavelmente os rascunhos do manuscrito para garantir que este
conteúdo alcançasse os padrões mais altos sobre a ciência e a prática de exercícios. Agradecemos ao Dr. David Swain – editor sênior da sétima edição do
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription – sua revisão bastante cuidadosa e criteriosa das Diretrizes e sua assistência
para a realização deste projeto. Somos gratos também ao Dr. Jonathan Ehrman, o diretor que abraçou este projeto e transformou em missão a garantia de
congruência entre a nona edição das Diretrizes e a sétima edição do ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription .
Agradecemos à bibliotecária médica da Universidade de Connecticut, Dill Livingston, por sua paciência e orientação na implementação da biblioteca de
referências baseada em evidências do ACSM e por ensinar editores e autores a se tornarem proficientes em RefWorks nesta edição das Diretrizes .
A revisão desta obra foi um processo extenso e realizado minuciosamente para garantir aos leitores a mais alta qualidade de seu conteúdo. Aos revisores
internos e externos do CCRB, os quais serão listados adiante, o nosso agradecimento pelo cuidado dedicado a esta nona edição.
Estamos em grande débito com os colaboradores da nona edição das Diretrizes – listados na seção seguinte –, por voluntariarem suas expertises e seu
tempo valioso a fim de assegurarem uma obra nos mais altos padrões da ciência e da prática de exercícios.
Em nota mais pessoal, agradeço aos meus três editores associados – Dr. Ross Arena, Dra. Deborah Riebe e Dr. Paul D. Thompson –, que se dedicaram
integralmente à nona edição das Diretrizes . O forte senso de compromisso deles com esta obra emanou de uma crença mantida pela equipe editorial sobre a
importância profunda dessas Diretrizes para a informação e o direcionamento do trabalho que realizamos na ciência e na prática esportiva. Não há palavras que
expressem a minha gratidão aos três por seus esforços incansáveis para a realização deste projeto.
Linda S. Pescatello, PhD, FACSM
Editora Sênior
Termo de responsabilidadeTermo de responsabilidade
http://www.acsmcertification.org/getp9-updates
http://www.acsm.org/access-public-information/books-multimedia
http://www.acsmcertification.org/get-certified
As opiniões e informações contidas na nona edição das Diretrizes do ACSM para os Testes de Esforço e sua Prescrição são fornecidas como diretrizes , e não
regras de conduta . Essa distinção é importante, porque podem ser atribuídas conotações legais específicas às regras de conduta, mas não às diretrizes. Essa
distinção é crítica, pois fornece ao profissional de teste de esforço e de exercícios programados a liberdade de se desviar dessas diretrizes quando necessário e
quando adequado, utilizando o julgamento independente e prudente. Este livro apresenta diretrizes de conduta, por meio das quais o profissional seguramente
pode – e, em alguns casos, tem a obrigação de – adaptar as necessidades individuais do cliente ou do paciente enquanto equilibra as necessidades
institucionais ou legais.
Kelli Allen, PhD
VA Medical Center
Durham, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Mark Anderson, PT, PhD
University of Oklahoma Health Sciences Center
Oklahoma City, Oklahoma
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de SaúdeGary Balady, MD
Boston University School of Medicine
Boston, Massachusetts
Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Michael Berry, PhD
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Bryan Blissmer, PhD
University of Rhode Island
Kingston, Rhode Island
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Kim Bonzheim, MAS, FACSM
Genesys Regional Medical Center
Grand Blanc, Michigan
Apêndice C : Interpretação de Eletrocardiograma
Barry Braun, PhD, FACSM
University of Massachusetts
Amherst, Massachusetts
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Monthaporn S. Bryant, PT, PhD
Michael E. DeBakey VA Medical Center
Houston, Texas
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Thomas Buckley, MPH, RPh
University of Connecticut
Storrs, Connecticut
Apêndice A : Medicamentos Comuns
John Castellani, PhD
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Dino Constanzo, MA, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-PD, ACSM-ETT
The Hospital of Central Connecticut
New Britain, Connecticut
Apêndice E : American College of Sports Medicine Certification (Apêndice excluído desta edição em português)
Michael Deschenes, PhD, FACSM
The College of William and Mary
Williamsburg, Virginia
Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Joseph E. Donnelly, EdD, FACSM
University of Kansas Medical Center
Kansas City, Kansas
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Bo Fernhall, PhD, FACSM
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Stephen F. Figoni, PhD, FACSM
VA West Los Angeles Healthcare Center
Los Angeles, California
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Nadine Fisher, EdD
University at Buffalo
Buffalo, New York
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Charles Fulco, ScD
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Carol Ewing Garber, PhD, FACSM, ACSM-RCEP, ACSM-HFS, ACSM-PD
Columbia University
New York, New York
Capítulo 7 : Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Andrew Gardner, PhD
University of Oklahoma Health Sciences Center
Oklahoma City, Oklahoma
Capítulo 9 : Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Neil Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM
Intervent International
Savannah, Georgia
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Eric Hall, PhD, FACSM
Elon University
Elon, North Carolina
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Gregory Hand, PhD, MPH, FACSM
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Samuel Headley, PhD, FACSM, ACSM-RCEP
Springfield College
Springfield, Massachusetts
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Kurt Jackson, PT, PhD
University of Dayton
Dayton, Ohio
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Robert Kenefick, PhD, FACSM
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Christine Kohn, PharmD
University of Connecticut School of Pharmacy
Storrs, Connecticut
Apêndice A : Medicamentos Comuns
Wendy Kohrt, PhD, FACSM
University of Colorado – Anschutz Medical Campus
Aurora, Colorado
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
I-Min Lee, MBBS, MPH, ScD
Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School
Boston, Massachusetts
Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
David X. Marquez, PhD, FACSM
University of Illinois at Chicago
Chicago, Illinois
Capítulo 11 : Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Kyle McInnis, ScD, FACSM
Merrimack College
North Andover, Massachusetts
Apêndice B : Gerenciamento de Risco na Emergência
Miriam Morey, PhD, FACSM
VA and Duke Medical Centers
Durham, North Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Michelle Mottola, PhD, FACSM
The University of Western Ontario, Canada
London, Ontario, Canada
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Stephen Muza, PhD, FACSM
United States Army Research Institute of Environmental Medicine
Natick, Massachusetts
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Patricia Nixon, PhD
Wake Forest University
Winston-Salem, North Carolina
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Jennifer R. O’Neill, PhD, MPH, ACSM-HFS
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Russell Pate, PhD, FACSM
University of South Carolina
Columbia, South Carolina
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Richard Preuss, PhD, PT
McGill University
Montreal, Quebec, Canada
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Kathryn Schmitz, PhD, MPH, FACSM, ACSM-HFS
University of Pennsylvania
Philadelphia, Pennsylvania
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Carrie Sharoff, PhD
Arizona State University
Tempe, Arizona
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Maureen Simmonds. PhD, PT
University of Texas Health Science Center
San Antonio, Texas
Capítulo 8 : Prescrição de Exercícios para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Paul D. Thompson, MD, FACSM, FACC
Hartford Hospital
Hartford, Connecticut
Capítulo 1 : Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
Capítulo 2 : Traigem de Saúde Pré-participação
Capítulo 10 : Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
 
1 Ver Apêndice D para uma lista de colaboradores das duas edições anteriores.
Robert Axtell, PhD, FACSM, ACSM-ETT
Southern Connecticut State University
New Haven, Connecticut
Christopher Berger, PhD, ACSM-HFS*
The George Washington University
Washington, District of Columbia
Clinton A. Brawner, MS, ACSM-RCEP, FACSM*
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Barbara A. (Kooiker) Bushman, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES, ACSM-HFS, ACSM-CPT, ACSM-EIM3
Senior Editor of ACSM’s Resources for the Personal Trainer, Fourth Edition
Missouri State University
Springfield, Missouri
Brian J. Coyne, Med, ACSM-RCEP*
Duke University Health System
Morrisville, North Carolina
Lance Dalleck, PhD, ACSM-RCEP
University of Auckland
Auckland, New Zeland
Julie J. Downing, PhD, FACSM, ACSM-HFD, ACSM-CPT*
Central Oregon Community College
Bend, Oregon
GregoryB. Dwyer, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT*
Senior Editor of ACSM’s Certification Review, Fourth Edition
East Stroudsburg University
East Stroudsburg, Pennsylvania
Carl Foster, PhD, FACSM
University of Wisconsin-La Crosse
La Crosse, Wisconsin
Patty Freedson, PhD, FACSM
University of Massachusetts
Amherst, Massachusetts
Leonard A. Kaminsky, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-ETT
Senior Editor of ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual, Fourth Edition
Ball State University
Muncie, Indiana
Steven Keteyian, PhD, FACSM
Henry Ford Hospital
Detroit, Michigan
Gary M. Liguori, PhD, FACSM, ACSM-CES, ACSM-HFS
Senior Editor of ACSM’s Resources for the Health Fitness Specialist, First Edition
North Dakota State University
Fargo, North Dakota
Randi S. Lite, MA, ACSM-RCEP*
Simmons College
Boston, Massachusetts
Claudio Nigg, PhD
University of Hawaii
Honolulu, Hawaii
Madeline Paternostro-Bayles, PhD, FACSM, ACSM-PD, ACSM-CES*
Indiana University of Pennsylvania
Indiana, Pennsylvania
Peter J. Ronai, MS, FACSM, ACSM-PD, ACSM-RCEP, ACSM-CES, ACSM-ETT, ACSM-HFS*
Sacred Heart University
Milford, Connecticut
Robert Sallis, MD, FACSM
Kaiser Permanente Medical Center
Rancho Cucamonga, California
Jeffrey T. Soukup, PhD, ACSM-CES*
Appalachian State University
Boone, North Carolina
Sean Walsh, PhD
Central Connecticut State University
New Britain, Connecticut
David S. Zucker, MD, PhD
Swedish Cancer Institute
Seattle, Washington
 
* Indica revisores que também são membros do ACSM Committee on Certification and Registry Boards.
1
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4
5
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10
11
A
B
C
D
Seção 1 | Avaliação da Saúde e Determinação de Riscos
Benefícios e Riscos Associados à Atividade Física
Triagem de Saúde Pré-participação
Seção 2 | Testes de Esforço
Avaliação Pré-exercício
Teste de Condicionamento Físico Relacionado com a Saúde e sua Interpretação
Teste Clínico de Esforço
Interpretação dos Resultados dos Testes Clínicos de Esforço
Seção 3 | Prescrição de Exercícios
Princípios Gerais para a Prescrição de Exercícios
Prescrição de Exercício para Populações Saudáveis em Condições Especiais e com Influências Ambientais
Prescrição de Exercícios para Pacientes com Doenças Cardiovascular e Cerebrovascular
Prescrição de Exercícios para Populações com Doenças Crônicas e Outros Problemas de Saúde
Teorias Comportamentais e Estratégias para a Promoção de Programas de Atividade Física
Seção 4 | Apêndices
Medicamentos Comuns
Gerenciamento de Risco na Emergência
Interpretação de Eletrocardiograma
Colaboradores das Duas Edições Anteriores
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O objetivo deste capítulo é fornecer informações atuais sobre os benefícios e os riscos da atividade física e/ou do exercício. Para efeitos de
esclarecimento, as palavras-chave utilizadas ao longo de todo o livro, relacionadas com a atividade física e com a aptidão, são definidas neste
capítulo. Informações adicionais específicas de uma doença, de uma incapacidade ou de alguma condição física são explicadas dentro do contexto do
capítulo em que essas situações são discutidas no livro. A atividade física continua a desempenhar um papel cada vez mais importante na prevenção e
no tratamento de várias doenças crônicas, outras enfermidades e seus fatores de risco. Portanto, este capítulo se concentra no ponto de vista da
saúde pública, que compõe a base para as recomendações atuais de atividade física. 3 , 18 , 23 , 37 , 56 Na conclusão, há recomendações para a redução
da incidência e da gravidade das complicações relacionadas aos exercícios para os programas de prevenção primários e secundários.
Terminologia para atividade física e aptidão
Os termos atividade física e exercício são utilizados frequentemente como termos permutáveis, mas eles não são sinônimos. Atividade física é
definida como qualquer movimento corporal produzido pela contração dos músculos esqueléticos e que resulte em aumento substancial das
necessidades calóricas sobre o gasto energético em repouso. 8 , 43 Exercício é um tipo de atividade física que consiste em movimentos corporais
planejados, estruturados e repetitivos realizados para melhorar e/ou manter um ou mais componentes da aptidão física. Aptidão física é definida
como um conjunto de atributos ou características que um indivíduo tem ou alcança e que se relaciona com sua habilidade de realizar uma atividade
física. Geralmente, essas características são separadas em duas categorias de componentes: os relacionados com a saúde e os relacionados com a
habilidade (Boxe 1.1 ).
Além de definir atividade física, exercício e aptidão física, é importante definir claramente a ampla variação de intensidades associadas à atividade
física. Os métodos de quantificação da intensidade relativa de uma atividade física incluem a especificação de uma porcentagem do consumo de
oxigênio de reserva ( O2 R), reserva da frequência cardíaca (RFC), consumo de oxigênio ( O2 ), frequência cardíaca (FC) ou equivalentes
metabólicos (MET) (Boxe 1.2 ). Cada um desses métodos de descrição da intensidade de uma atividade física tem suas vantagens e limitações.
Embora a determinação do método mais apropriado seja atribuída ao profissional de saúde/aptidão e ao profissional de exercício clínico, o Capítulo 7
fornece a metodologia e as diretrizes para a seleção de um método apropriado.
A análise de MET é um modo útil, conveniente e padronizado para a descrição da intensidade absoluta de uma variedade de atividades físicas. A
atividade física leve é definida como aquela que requer < 3 MET, moderada como 3 a < 6 MET e vigorosa como ≥ 6 MET. 42 A Tabela 1.1 fornece
exemplos específicos de atividades em MET para cada uma das faixas de intensidade. Uma lista bastante completa de atividades físicas e suas
estimativas associadas de gasto energético pode ser encontrada no livro ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and
Prescription, Seventh Edition . 50
Boxe 1.1 Componentes da aptidão física relacionados com a saúde e com a habilidade.
Componentes da aptidão física relacionados com a saúde
Endurance cardiorrespiratória: a habilidade de os sistemas circulatório e respiratório fornecerem oxigênio durante a atividade física sustentada
Composição corporal: as quantidades relativas de músculo, gordura, osso e outras partes vitais do corpo
Força muscular: a habilidade de o músculo vencer uma resistência
Endurance muscular: a habilidade de o músculo continuar a trabalhar sem se fatigar
Flexibilidade: a amplitude de movimento máxima em uma articulação
Componentes da aptidão física relacionados com a habilidade
Agilidade: a habilidade de mudar a posição do corpo no espaço com rapidez e precisão
Coordenação: a habilidade de utilizar os sentidos, como a visão e a audição, em conjunto com as partes corporais na realização de tarefas de modo harmônico e preciso
Equilíbrio: a manutenção do equilíbrio estático ou em movimento (dinâmico)
Potência: a habilidade com que uma pessoa pode realizar trabalho
Tempo de reação: o tempo decorrido entre o estímulo e o início da reação a ele
Rapidez: a habilidade de realizar um movimento no menor tempo possível.
 
Adaptado de The President’s Council on Physical Fitness and Sports e U. S. Department of Health and Human Services. 43 , 55 Disponível em http://www.fitness.gov/digest_mar2000.htm .
A capacidade aeróbica máxima normalmente diminui com a idade. 14 , 37 Por essa razão, quando indivíduos mais velhos e mais jovens trabalham
no mesmo nível absoluto de MET, a intensidade relativa do exercício (p. ex., % O2máx ) normalmente será diferente. Em outras palavras, um
indivíduo mais velho trabalhará em uma taxa % O2máx maior que um indivíduo mais jovem (ver Capítulo 8 ). Além disso, indivíduos mais velhos
fisicamente ativos podem apresentar capacidades aeróbicas comparáveis ou até maiores do que aquelas de adultos mais jovens sedentários. A Tabela
http://www.fitness.gov/digest_mar2000.htm
1.2 apresenta as relações aproximadas entre as intensidades relativa e absoluta do exercício para vários níveisde aptidão, variando entre 6 e 12 MET.
Perspectiva da saúde pública para as recomendações atuais
Há mais de 25 anos, o Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American College of Sports Medicine) junto com os Centros de
Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC, do inglês Centers for Disease Control), 40 o Surgeon General dos EUA 55 (equivalente ao
Ministério da Saúde) e os Institutos Nacionais de Saúde dos Estados Unidos 41 lançaram publicações de referência sobre a atividade física e a saúde.
Essas publicações chamaram a atenção para os benefícios que a atividade física regular traz para a saúde e que não se relacionavam com os critérios
tradicionais para a melhora dos níveis de aptidão (p. ex., < 20 min · sessão–1 de intensidade moderada em vez de vigorosa).
Um objetivo importante desses relatórios foi esclarecer os profissionais de saúde pública, saúde/aptidão, profissionais de exercício clínico e
cuidados de saúde a quantidade e a intensidade de atividades físicas necessárias para melhorar a saúde, diminuir a suscetibilidade a doenças
(morbidade) e diminuir a mortalidade prematura. 40 , 41 , 55 Além disso, esses relatórios destacaram a relação causa-efeito entre atividade física e saúde
(i. e. , pouca atividade é melhor do que nenhuma e mais atividade, até certo ponto, é melhor do que pouca). Williams 64 realizou metanálise de 23
coortes separadas por sexo que relatavam vários níveis de atividade física ou de aptidão representando 1.325.004 anos individuais de
acompanhamento e mostrou relação de dose e resposta entre atividade física ou aptidão física e os riscos de doença arterial coronariana (DAC) e
doença cardiovascular (DCV) (Figura 1.1 ). Está claro que quantidades maiores de atividade física ou níveis aumentados de aptidão física fornecem
benefícios adicionais à saúde. A Tabela 1.3 fornece a relevância da evidência para as relações causa-efeito entre atividade física e várias
consequências para a saúde.
Tabela 1.1 Valores de equivalentes metabólicos (MET) de atividades físicas comuns cujas intensidades classificadas como leve, moderada ou
vigorosa.
Leve (< 3 MET) Moderada (3 a < 6 MET) Vigorosa (≥ 6 MET)
Caminhada Caminhada Caminhada, trote e corrida
Caminhar devagar ao redor da casa, da loja ou do
escritório = 2,0 a
Caminhar 4,8 km · h–1 = 3,0 a Caminhar em ritmo bastante ativo (7,2 km · h–1 ) = 6,3 a
Trabalho e cuidado da casa Caminhar em um ritmo muito ativo (6,4 km · h–1 ) = 5,0 a Caminhar/marchar em um ritmo moderado e carregar um peso leve
(< 4,5 kg) = 7,0
Sentado utilizando o computador, trabalho à mesa,
utilização de ferramentas manuais leves = 1,5
Trabalho e cuidado da casa Marchar em aclive com peso 4,5 a 19 kg = 7,5 a 9,0
Realizar trabalho leve em pé, como arrumar a cama, lavar
os pratos, passar roupa, cozinhar, trabalhar como
balconista = 2,0 a 2,5
Limpar, lavar as janelas ou o carro, limpar a garagem = 3,0 Correr a 8,1 km · h–1 = 8,0 a
Lazer e esporte Varrer o chão ou o carpete, passar aspirador de pó, esfregar o chão
= 3,0 a 3,5
Correr a 9,7 km · h–1 = 10,0 a
Artes e artesanato, jogar cartas = 1,5 Carpintaria em geral = 3,6 Correr a 11,3 km · h–1 = 11,5 a
Sinuca = 2,5 Cortar e carregar lenha = 5,5 Trabalho e cuidado da casa
Pilotar um jet-ski = 2,5 Aparar a grama com um cortador = 5,5 Recolher areia, carvão etc., com uma pá = 7,0
Jogar críquete = 2,5 Lazer e esporte Levantar cargas pesadas, como tijolos = 7,5
Jogar dardos = 2,5 Badminton = 4,5 Atividades pesadas de fazenda, como retirar o feno = 8,0
Pescar sentado = 2,5 Basquete – lance livre = 4,5 Cavar buracos com uma pá = 8,5
Tocar a maioria dos instrumentos musicais = 2,0 a 2,5 Lazer e esporte 
Andar de bicicleta em superfície plana com pouco esforço (16,1 a
19,3 km · h–1 ) = 6,0
 Dançar – dança de salão lenta = 3,0; dança de salão rápida = 4,5 Jogo de basquete = 8,0
 Pescar na margem de um rio e caminhar = 4,0 Pedalar em superfície plana com esforço moderado (19,3 a 22,5 km ·
h–1 ) = 8,0; rápido (22,5 a 25,8 km · h–1 ) = 10,0
 Golfe – caminhar para buscar as bolas = 4,3 Esqui cross-country – devagar (4,0 km · h–1 ) = 7,0; rápido (8,1 a
12,7 km · h–1 ) = 9,0
 Velejar, praticar windsurf = 3,0 Futebol casual = 7,0; competitivo = 10,0
 Nadar por lazer = 6,0 b ; natação moderada/intensa = 8,0 a 11 b
 Tênis de mesa = 4,0 Tênis = 8,0
 Tênis em dupla = 5,0 Vôlei – competição na academia ou na praia = 8,0
 Vôlei – não competitivo = 3,0 a 4,0 
a Em superfície plana e dura. b Os valores de MET podem variar substancialmente de indivíduo para indivíduo durante a natação como resultado de
níveis de habilidade e do tipo de nado. Adaptada de Ainsworth et al . 1
Tabela 1.2 Classificação da intensidade da atividade física.
 Intensidade relativa Variações da intensidade absoluta (MET) através dos níveis de aptidão
Intensidade O2 R (%).
RFC (%)
FC máxima
(%)
12 MET
 O2máx
10 MET
 O2máx
8 MET
 O2máx
6 MET
 O2máx
Muito leve < 20 < 50 < 3,2 < 2,8 < 2,4 < 2,0
Leve 20 a < 40 50 a < 64 3,2 a < 5,4 2,8 a < 4,6 2,4 a < 3,8 2,0 a < 3,1
Moderada 40 a < 60 64 a < 77 5,4 a < 7,6 4,6 a < 6,4 3,8 a < 5,2 3,1 a < 4,1
Vigorosa (forte) 60 a < 85 77 a < 94 7,6 a < 10,3 6,4 a < 8,7 5,2 a < 7,0 4,1 a < 5,3
Vigorosa (muito forte) 85 a < 100 94 a < 100 10,3 a < 12 8,7 a < 10 7,0 a < 8 5,3 a < 6
Máxima 100 100 12 10 8 6
FC = frequência cardíaca; MET = equivalente metabólico (1 MET = 3,5 mℓ · kg–1 · min–1 ); RFC = reserva da frequência cardíaca; O2 máx = volume
máximo de oxigênio consumido por minuto; O2 R = consumo de oxigênio de reserva. Adaptada de Garber et al .; Howley; U.S. Department of Health
and Human Services. 18 , 24 , 55
Mais recentemente, o governo federal norte-americano convocou um painel de especialistas, o Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade
Física de 2008, a fim de revisar as evidências científicas sobre atividade física e saúde publicadas desde o relatório de 1996 do Ministério da Saúde
dos EUA. 42 O comitê encontrou evidências fortes sobre os benefícios da atividade física para a saúde (descritos na próxima seção), bem como a
presença de relação causa-efeito para muitas doenças e condições de saúde.
■ Figura 1.1 Curva de causa-efeito estimada para o risco relativo de doença cardiovascular aterosclerótica por porcentagens de aptidão e
atividade física das amostragens. Os estudos levaram em conta os anos individuais de experiência. Utilizada com permissão de Williams. 64
Tabela 1.3 Evidência para relação causa-efeito entre atividade física e consequências para a saúde.
Variável Evidência para a relação causa-efeito inversa Força da evidência a
Mortalidade geral Sim Forte
Saúde cardiorrespiratória Sim Forte
Saúde metabólica Sim Moderada
Equilíbrio energético:
Manutenção do peso Dados insuficientes Fraca
Perda de peso Sim Forte
Manutenção do peso após a perda do peso Sim Moderada
Obesidade abdominal Sim Moderada
Saúde musculoesquelética:
Osso Sim Moderada
Articulação Sim Forte
Músculo Sim Forte
Saúde funcional Sim Moderada
Cânceres de cólon e mama Sim Moderada
Saúde mental:
Depressão e estresse Sim Moderada
Bem-estar:
Ansiedade, saúde cognitiva e sono Dados insuficientes Fraca
a A força da evidência foi classificada da seguinte maneira: “Forte” – Forte, consistente entre os estudos e as populações; “Moderada” – Moderada ou
razoável, razoavelmente consistente; “Fraca” – Fraca ou limitada, inconsistente entre os estudos e as populações. Adaptada de Physical Activity
Guidelines Advisory Committee Report. 42
Duas conclusões importantes do comitê de especialistas que influenciaram o desenvolvimento das recomendações que aparecem em Diretrizes são
as seguintes:
• Benefícios importantes para a saúde podem ser obtidos por meio da realização de quantidade moderada de atividade física na maioria dos, se não em
todos, dias da semana
• Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Pessoas que mantêm um programa regular de atividade
física com duração maior e/ou intensidade mais vigorosa são mais propensasa obterem maiores benefícios do que aquelas que praticam atividade
física em quantidades menores.
Em 1995, os CDC e o ACSM lançaram a recomendação de que “todo adulto norte-americano deveria realizar 30 min ou mais de atividade física
moderada na maioria dos – preferencialmente em todos – dias da semana”. 40 A intenção dessa declaração era aumentar a consciência pública sobre a
importância dos benefícios relacionados com a saúde advindos da atividade física com intensidade moderada. Infelizmente, embora haja alguma
evidência de que a inatividade física nos períodos de lazer tenha diminuído, 9 o comportamento sedentário permanece sendo uma grande preocupação
de saúde pública. Especificamente, uma pesquisa recente indicou que apenas 46% dos adultos nos EUA atingem a recomendação mínima de atividade
física de CDC-ACSM, participando de atividade física com intensidade moderada por 30 min · d–1 em ≥ 5 d · semana–1 ou com intensidade vigorosa
20 min · d–1 em ≥ 3 d · semana–1 . 10
Como indicado anteriormente, está bem estabelecida a relação inversa entre atividade física e doença crônica e mortalidade prematura. Desde o
lançamento do Relatório do Ministério da Saúde dos EUA em 1996, 55 vários relatórios têm defendido níveis de atividade física acima das
recomendações mínimas de CDC-ACSM. 14 , 18 , 36 , 46 , 54 Essas diretrizes e recomendações se referem principalmente ao volume de atividade física
necessário para evitar o ganho de peso e/ou a obesidade, e não devem ser vistas como contraditórias. Em outras palavras, a atividade física que é
suficiente para reduzir o risco do desenvolvimento de doenças crônicas e evitar a mortalidade prematura, provavelmente é insuficiente para evitar ou
reverter o ganho de peso e/ou a obesidade dado o estilo de vida do norte-americano típico. Provavelmente, são necessárias atividades físicas acima
das recomendações mínimas para que muitos indivíduos administrem e/ou evitem o ganho de peso e a obesidade.
Desde a recomendação original dos CDC-ACSM em 1995, 40 vários estudos epidemiológicos em grande escala foram realizados e que também
documentaram a relação causa-efeito entre atividade física e DCV e mortalidade prematura. 29 , 31 , 39 , 45 , 51 , 66 Como resultado do aumento da
consciência dos efeitos adversos do comportamento sedentário sobre a saúde, o ACSM e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês
American Heart Association) lançaram recomendações atualizadas para atividade física e saúde em 2007 (Boxe 1.2 ). 23
Foram feitas recomendações semelhantes nas Diretrizes Federais de Atividade Física em 2008 (http://www.health.gov/PAguidelines ), 56 com base
no Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 (Boxe 1.3 ) 42 . Em relação à atividade física aeróbica, em vez de recomendar
uma frequência específica de atividade por semana, o comitê decidiu que a evidência científica sustentava um volume total semanal de atividade física
para a saúde.
http://www.health.gov/PAguidelines
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Benefícios da atividade física e/ou do exercício regulares
Evidências que sustentam a relação inversa entre atividade física e mortalidade prematura, DCV/DAC, hipertensão, derrame, osteoporose, diabetes
melito tipo 2, síndrome metabólica, obesidade, câncer de cólon, câncer de mama, depressão, saúde funcional, quedas e função cognitiva continuam a
se acumular. 42 Para muitas dessas doenças e condições, também há evidência forte de uma relação causa-efeito (Tabela 1.3 ). Essas evidências
resultam de estudos feitos em laboratório, bem como estudos observacionais feitos em grande escala, com base em populações. 16 , 18 , 23 , 26 , 30 , 55 ,
62
Boxe 1.2 Principais recomendações de atividade física de ACSM-AHA. 23
Todos os adultos saudáveis entre 18 e 65 anos de idade devem participar de atividade física aeróbica de intensidade moderada por um mínimo de 30 min em 5 d · semana–1 ou de intensidade vigorosa por um
mínimo de 20 min em 3 d · semana–1
Podem ser realizadas combinações entre exercícios moderados e vigorosos para alcançar essa recomendação
A atividade aeróbica de intensidade moderada pode ser acumulada totalizando o mínimo de 30 min por meio da realização de sessões, cada uma durando ≥ 10 min
Cada adulto deve realizar atividades que mantenham ou aumentem sua força muscular e de endurance por um mínimo de 2 d · semana–1
Por causa da relação causa-efeito entre atividade física e saúde, os indivíduos que desejem melhorar adicionalmente sua aptidão, reduzir seu risco de doenças crônicas e doenças e/ou prevenir o ganho de
peso que não seja saudável podem se beneficiar se excederem as quantidades mínimas de atividade física recomendadas.
 
ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração.
Boxe 1.3 Principais recomendações de atividade física do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008. 56
Todos devem participar de um gasto energético equivalente a 150 min · semana –1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou de
uma combinação das duas que gere uma equivalência energética a qualquer uma das opções para obter benefícios substanciais para a saúde
Essas diretrizes especificam uma relação causa-efeito, indicando que são obtidos benefícios adicionais para a saúde com 300 min · semana–1 ou mais de atividade aeróbica de intensidade moderada; 150 min ·
semana–1 de atividade aeróbica de intensidade vigorosa; ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidade moderada e vigorosa.
As diretrizes federais de atividade física de 2008 também recomendam dividir a quantidade total de atividade física em sessões regulares durante a semana (p. ex., 30 min em 5 d · semana–1 de atividade
aeróbica de intensidade moderada) para reduzir o risco de lesões musculoesqueléticas.
Desde a última edição das Diretrizes , evidências adicionais fortaleceram essas relações. Como declarado em uma recomendação recente de
ACSM-AHA sobre atividade física e saúde: 23 “desde a recomendação de 1995, vários estudos epidemiológicos observacionais em grande escala,
envolvendo milhares a dezenas de milhares de indivíduos, documentaram claramente uma relação causa-efeito entre atividade física e risco de doença
cardiovascular e morte prematura em homens e mulheres, pertencentes a diversas etnias”. 29 , 31 , 38 , 45 , 51 , 66 O Comitê Consultivo para as
Diretrizes de Atividade Física de 2008 também chegou a conclusões semelhantes. 42 Do mesmo modo, é importante reparar que a capacidade
aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [FCR]) apresenta relação inversa com o risco de morte prematura de todas as causas e, especialmente, de
DCV, e altos níveis de FCR estão associados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, está associada a muitos benefícios para a
saúde. 6 , 7 , 28 , 47 , 61 O Boxe 1.4 resume os benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Recentemente, a ACSM e a AHA lançaram declarações sobre “Atividade Física e Saúde Pública em Adultos Mais Velhos”. 3 , 37 Genericamente,
essas recomendações são semelhantes às diretrizes atualizadas para os adultos, 18 , 23 mas a intensidade recomendada de atividade aeróbica está
relacionada com o nível de FCR dos adultos mais velhos. Além disso, são feitas recomendações específicas para as idades em relação à importância
de atividades de fortalecimento neuromuscular, muscular e da flexibilidade.
Além disso, as diretrizes federais de atividade física de 2008 fizeram recomendações semelhantes específicas para faixas etárias de adultos (18 a
64 anos), idosos (≥ 65 anos), bem como crianças e adolescentes (6 a 17 anos) (http://www.health.gov/PAguidelines ). 56
Riscos associados ao exercício
Em geral, o exercício não provoca eventos cardiovasculares em indivíduos saudáveis com sistemas cardiovasculares normais. O risco de parada
cardíaca súbita ou de infarto do miocárdio (IM) é muito baixo em indivíduos aparentemente saudáveis que realizamatividade física de intensidade
moderada. 60 , 63 Entretanto, há aumento agudo e transiente no risco de morte súbita cardíaca e/ou IM em indivíduos que realizem exercício de
intensidade vigorosa que tenham DCV diagnosticada ou oculta. 20 , 35 , 48 , 52 , 60 , 65 Portanto, o risco de ocorrência desses eventos durante o
exercício aumenta com a prevalência de DCV na população. O Capítulo 2 inclui as diretrizes da triagem pré-participação para indivíduos que desejem
ser fisicamente ativos, a fim de maximizar os múltiplos benefícios para a saúde associados à atividade física, minimizando os riscos.
Boxe 1.4 Benefícios da atividade física e/ou exercício regulares.
Melhora nas funções cardiovascular e respiratória
Aumento da captação máxima de oxigênio resultante de adaptações centrais e periféricas
Diminuição da ventilação minuto em dada intensidade absoluta submáxima
Diminuição do gasto de oxigênio miocárdico para dada intensidade absoluta submáxima
Diminuição da frequência cardíaca e da pressão arterial em dada intensidade submáxima
Aumento da densidade capilar no músculo esquelético
Aumento da intensidade mínima de exercício capaz de produzir elevação da concentração de lactato na corrente sanguínea
Aumento do limiar de exercício para o início dos sinais ou dos sintomas de doenças (p. ex., angina, depressão isquêmica do segmento ST, claudicação)
Redução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares
Redução das pressões sistólica e diastólica no repouso
Aumento da quantidade sérica da lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL) e diminuição dos triglicerídios séricos
Redução da gordura corporal total, redução da gordura intra-abdominal
Redução da necessidade de insulina, melhora da tolerância à glicose
http://www.health.gov/PAguidelines
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Redução da adesividade e da agregação das plaquetas sanguíneas
Redução da inflamação
Diminuição da morbidade e da mortalidade
Prevenção primária (i. e. , intervenções para prevenir a ocorrência inicial)
Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas menores de morte por doença arterial coronariana (DAC)
Níveis maiores de atividade e/ou aptidão estão associados a taxas de incidência menores de DCV, DAC, derrame, diabetes melito tipo 2, síndrome metabólica, fraturas osteoporóticas, câncer de cólon e de
mama e doença na vesícula biliar
Prevenção secundária (i. e. , intervenções após um evento cardíaco que previnam outro)
Com base em metanálises (i. e. , dados agrupados de estudos diferentes), a mortalidade cardiovascular e relacionada com todas as causas é reduzida em pacientes após o infarto do miocárdio (IM) que
participem de treinamento de exercícios para a reabilitação cardíaca, especialmente como um componente de redução de múltiplos fatores de risco
Ensaios controlados randomizados de treinamento de exercícios de reabilitação cardíaca envolvendo pacientes pós-IM não apontaram redução na taxa de reinfartos não fatais
Outros benefícios
Diminuição da ansiedade e da depressão
Aumento da função cognitiva
Aumento da função física e da vida independente de idosos
Aumento da sensação de bem-estar
Melhora do desempenho no trabalho e em atividades recreacionais e esportivas
Redução do risco de quedas e de lesões decorrentes dessas quedas em idosos
Prevenção ou mitigação das limitações funcionais em idosos
Terapia efetiva para muitas doenças crônicas em idosos
 
DAC = doença arterial coronariana; DCV = doença cardiovascular. Adaptado de Kesaniemi et al .; Nelson et al .; U. S. Department of Health and Human Services. 26 , 37 , 55
Morte súbita cardíaca em indivíduos jovens
O risco de morte súbita cardíaca em indivíduos entre 30 e 40 anos de idade é muito baixo por causa da baixa prevalência de DCV nessa população.
Em 2007, a AHA lançou uma declaração científica chamada Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective (Exercício e
eventos cardiovasculares agudos: colocando os riscos em perspectiva). 2 A Tabela 1.4 (retirada dessa publicação) mostra as causas cardiovasculares
de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. Fica claro a partir desses dados que as causas mais comuns de morte em indivíduos
jovens são anomalias congênitas e hereditárias, incluindo cardiomiopatia hipertrófica, anomalias nas artérias coronarianas e estenose aórtica. O risco
anual absoluto de morte relacionada com o exercício entre atletas de ensino médio e universidade é de um para cada 133.000 homens e 769.000
mulheres. 57 Deve-se notar que essas taxas, embora baixas, incluem todas as mortes não traumáticas relacionadas com o esporte. Do total de 136
causas de morte identificáveis, 100 foram por DCV. Uma estimativa mais recente indica que a incidência anual de doenças cardiovasculares entre
jovens atletas competitivos nos EUA é de uma morte para cada 185.000 homens e 1,5 milhão de mulheres. 32 Entretanto, alguns especialistas
acreditam que a incidência de morte súbita relacionada com o exercício em participantes jovens de esportes seja tão alta quanto um para cada 50.000
atletas por ano. 15 Os especialistas discutem sobre por que as estimativas de morte súbita relacionadas com o exercício variam entre os estudos.
Provavelmente essas variações se devam a diferenças em (a) as populações estudadas; (b) a estimativa da quantidade de participantes de esportes; e
(c) a distribuição da investigação dos indivíduos e/ou incidentes.
Tabela 1.4 Causas cardiovasculares de morte súbita relacionada com o exercício em atletas jovens. a
 Van Camp(n = 100) b 57 Maron(n = 134) 33 Corrado(n = 55) c 12
CM hipertrófica 51 36 1
Provável CM hipertrófica 5 10 0
Anomalias coronarianas 18 23 9
Estenose aórtica valvar e subvalvar 8 4 0
Possível miocardite 7 3 5
CM dilatada e não específica 7 3 1
DCV aterosclerótica 3 2 10
Dissecção/ruptura aórtica 2 5 1
CM ventricular direita arritmogênica 1 3 11
Cicatriz miocárdica 0 3 0
Prolapso da valva mitral 1 2 6
Outras anomalias congênitas 0 1,5 0
Síndrome do QT longo 0 0,5 0
Síndrome Wolff-Parkinson-White 1 0 1
Doença de condução cardíaca 0 0 3
Sarcoidose cardíaca 0 0,5 0
Aneurisma da artéria coronariana 1 0 0
Coração normal na necropsia 7 2 1
Tromboembolismo pulmonar 0 0 1
a As idades variavam entre 13 e 24 anos, 57 12 e 40 anos 33 e 12 e 35 anos. 12 Maron et al. e Van Camp et al . 57 , 33 utilizaram o mesmo banco de dados
e incluem muitos atletas iguais. Todos eles, 57 90% 33 e 89% 12 apresentaram o início dos sintomas durante o treino ou a competição ou até uma hora
depois dele. b O total excede 100% porque muitos atletas tinham anomalias múltiplas. c Inclui alguns atletas cujas mortes não foram associadas a
esforço recente. Inclui artérias com origem e percurso aberrante, artérias tuneladas e outras anomalias. CM = cardiomiopatia; DCV = doença
cardiovascular. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al . 2
Eventos cardíacos relacionados com exercício em adultos
O risco de morte súbita cardíaca ou de IM agudo é maior em adultos de meia-idade e idosos do que em indivíduos mais jovens. Isso se deve à
prevalência maior de DCV na população mais velha. O risco absoluto de morte súbita cardíaca durante a prática de atividade física de intensidade
vigorosa foi estimado em um para cada 15.000 a 18.000 por ano em indivíduos previamente assintomáticos. 48 , 53 Embora essas taxas sejam baixas,
pesquisas disponíveis mais recentemente confirmaram o aumento da taxa de morte súbita cardíaca e de IM agudo entre adultos realizando exercício
de intensidade vigorosa, comparados com indivíduos mais jovens. 20 , 35 , 48 , 53 , 65 Além disso, as taxas de morte súbita cardíaca e de IM agudo são
desproporcionalmente maiores nos indivíduos mais sedentários quando eles realizam exercícios com os quais não estejam acostumados ou com
frequência esporádica. 2
Os profissionais de saúde/aptidão e clínicos de exercício devem entender que, embora haja aumento no risco de morte súbita cardíaca e de IM
agudo com o exercício de intensidade vigorosa,os adultos fisicamente ativos têm 30 a 40% menos risco de desenvolver DCV em comparação com
aqueles que são inativos. 56 O mecanismo exato de morte súbita cardíaca durante o exercício de intensidade vigorosa em adultos assintomáticos não
está completamente elucidado. Entretanto, existe evidência de que o aumento da frequência da contração cardíaca e da excursão das artérias
coronarianas produz a dobra e a flexão das artérias coronarianas e que essa pode ser a causa. Essa resposta pode causar o deslocamento de uma
placa aterosclerótica, resultando em agregação plaquetária e em uma possível trombose aguda e isso foi documentado angiograficamente em
indivíduos que sofreram cardiopatias induzidas pelo exercício. 5 , 11 , 21
Teste de esforço e o risco de cardiopatias
Assim como no exercício de intensidade vigorosa, o risco de cardiopatias durante o teste de esforço varia diretamente com a prevalência de DCV
diagnosticada ou oculta na população em estudo. Vários estudos documentaram os riscos de testes de esforço. 4 , 19 , 25 , 27 , 34 , 44 , 49 A Tabela 1.5
resume os riscos de várias cardiopatias, incluindo IM agudo, fibrilação ventricular, hospitalização e morte. Esses dados indicam que em uma
população mista os riscos dos testes de esforço são baixos, com aproximadamente seis cardiopatias para cada 10.000 testes. Um desses estudos
incluiu dados em que os testes de esforço foram supervisionados por profissionais não médicos. 27 Além disso, a maioria desses estudos utilizou
testes de esforço limitados a sintomas. Portanto, seria esperado que o risco de testagem submáxima em uma população semelhante fosse mais baixo.
Tabela 1.5 Complicações cardíacas durante o teste de esforço. a
Referência Ano Local Quantidade de testes IM FV Morte Hospitalização Comentário
Rochmis 44 1971 73 centros dos
EUA
170.000 NA NA 1 3 34% dos testes eram
limitados aos sintomas;
50% das mortes em 8 h;
50% nos 4 dias seguintes
Irving 25 1977 15 hospitais de
Seattle
10.700 NA 4.67 0 NR –
McHenry 34 1977 Hospital 12.000 0 0 0 0 –
Atterhog 4 1979 20 centros
suecos
50.000 0,8 0,8 6,4 5,2 –
Stuart 49 1980 1.375 centros 518.448 3,58 4,78 0,5 NR FV inclui outras arritmias
dos EUA que requeiram
tratamento
Gibbons 19 1989 Clínica Cooper 71.914 0,56 0,29 0 NR Apenas 4% dos homens e
2% das mulheres tinham
DCV
Knight 27 1995 Serviço de
cardiologia de
Geisinger
28.133 1,42 1,77 0 NR 25% eram testes feitos
em pacientes
supervisionados por
profissionais não médicos
a Eventos a cada 10.000 testes. DCV = doença cardiovascular; FV = fibrilação ventricular; IM = infarto do miocárdio; NA = não se aplica; NR = não
relatado.
Riscos de cardiopatias durante a reabilitação cardíaca
O maior risco de cardiopatias ocorre naqueles indivíduos com DAC diagnosticada. Em um estudo, houve uma complicação não fatal para cada
34.673 h e uma complicação cardiovascular fatal para cada 116.402 h de reabilitação cardíaca. 22 Estudos mais recentes encontraram taxa menor,
uma parada cardíaca por 116.906 paciente-horas, um IM por 219.970 paciente-horas, uma fatalidade por 752.365 paciente-horas e uma complicação
importante por 81.670 paciente-horas. 13 , 17 , 58 , 59 Esses estudos estão apresentados na Tabela 1.6 . 2 Embora essas taxas de complicação sejam
baixas, devemos notar que os pacientes eram supervisionados e faziam exercícios em ambientes controlados por médicos e equipados de modo
adequado para lidar com emergências cardíacas. A taxa de mortalidade parece ser seis vezes maior quando os pacientes se exercitavam em locais
sem a capacidade de reverter com sucesso uma parada cardíaca. 2 , 13 , 17 , 58 , 59 Entretanto, interessantemente, uma revisão de programas de
reabilitação cardíaca caseiros não encontrou aumento nas complicações cardiovasculares em comparação aos programas de exercícios com base em
centros. 62
Prevenção de cardiopatias relacionadas com o exercício
Por causa da baixa incidência das cardiopatias relacionadas com o exercício de intensidade vigorosa, é muito difícil testar a efetividade de estratégias
que reduzam a ocorrência desses eventos. De acordo com uma declaração recente do ACSM e da AHA, “os médicos não devem superestimar os
riscos do exercício porque os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos”. Esse relatório também recomenda várias
estratégias para reduzir essas cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa: 2
• Os profissionais do cuidado com a saúde devem saber as condições patológicas associadas aos eventos relacionados com o exercício de modo que
crianças e adultos fisicamente ativos sejam avaliados apropriadamente
• Indivíduos fisicamente ativos devem conhecer a natureza dos sintomas cardíacos pródromos (p. ex., fadiga excessiva e incomum e dor no peito
e/ou na porção superior das costas) e procurar imediatamente um serviço médico se esses sintomas se desenvolverem (ver Tabela 2.1 )
• Atletas secundaristas e universitários devem passar por triagem pré-participação feita por profissionais qualificados
• Atletas com condições cardíacas conhecidas ou com histórico familiar devem ser avaliados antes da competição utilizando as diretrizes estabelecidas
• As unidades de tratamento de saúde devem garantir que sua equipe seja treinada para emergências cardíacas e ter um plano específico, além de
equipamento adequado para reanimação (ver Apêndice B )
• Indivíduos fisicamente ativos devem modificar seu programa de exercício em resposta a variações em sua capacidade de exercício, seu nível de
atividade habitual e o ambiente (ver Capítulos 7 e 8 ).
Apesar de as estratégias para a redução da quantidade de cardiopatias durante o exercício de intensidade vigorosa não terem sido sistematicamente
estudadas, cabe ao profissional de saúde/aptidão e ao clínico de exercício adotarem precauções razoáveis quando estiverem trabalhando com
indivíduos que desejem se tornar mais ativos fisicamente e/ou aumentar os seus níveis de atividade física/aptidão. Essas precauções são
particularmente verdadeiras quando o programa de exercício tiver intensidade vigorosa. Embora muitos indivíduos sedentários possam começar com
segurança um programa de atividade física de intensidade leve a moderada, indivíduos de todas as idades devem passar por uma classificação de
risco para determinar a necessidade de avaliação médica adicional ou de aval médico, a necessidade de um teste de esforço e o tipo de teste (máximo
ou submáximo) e a necessidade de supervisão médica durante o teste (ver Capítulo 2 ).
Tabela 1.6 Resumo das taxas de complicação dos programas de reabilitação cardíaca atuais com base em exercícios.
Pesquisador Ano
Horas de exercício do
paciente
Parada
cardíaca Infarto do miocárdio Eventos fatais
Grandes complicações
a
Van Camp 58 1980 a 1984 2.351.916 1/111.996 b 1/293.990 1/783.972 1/81.101
Digenio 13 1982 a 1988 480.000 1/120.000 c 1/160.000 1/120.000
Vongvanich 59 1986 a 1995 268.503 1/89.501 d 1/268.503 d 0/268.503 1/67.126
Franklin 17 1982 a 1998 292.254 1/146.127 d 1/97.418 d 0/292.254 1/58.451
Média – – 1/116.906 1/219.970 1/752.365 1/81.670
a Infarto do miocárdio e parada cardíaca. b 14% fatais. c 75% fatais. d 0% fatal. Utilizada com a permissão de American College of Sports Medicine et al .
2
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
Indivíduos sedentários ou aqueles que se exercitem sem frequência devem começar seus programas em intensidades baixas e progredir em taxa
lenta porque uma quantidade desproporcional de cardiopatias ocorre nessa população. Indivíduos com doenças cardiovasculares, pulmonares,
metabólicas ou renais, sejam elas conhecidas ou suspeitas, devem obter aval médico antes de começarem um programa de exercício de intensidade
vigorosa. Os profissionais de saúde/aptidão e de exercício clínico que supervisionam os programas de intensidade vigorosa devem ter treinamento
atualizado sobre os procedimentos de emergência e de suporte cardíaco básicos e/ou avançados. Esses procedimentosde emergência devem ser
revisados e praticados em intervalos regulares (ver Apêndice B ). Finalmente, as pessoas devem ser alertadas sobre os sinais e sintomas de DCV e
devem procurar um médico para avaliação adequada caso esses sintomas aconteçam.
Resumo
• Uma grande quantidade de evidências científicas sustenta o papel da atividade física no atraso da mortalidade prematura e na redução dos riscos de
muitas doenças crônicas e condições de saúde. Também há evidência clara para relação causa-efeito entre atividade física e saúde. Assim, qualquer
quantidade de atividade física deve ser encorajada
• Idealmente, a meta inicial dever ser 150 min · semana–1 de atividade aeróbica de intensidade moderada; 75 min · semana–1 de atividade aeróbica de
intensidade vigorosa ou uma combinação equivalente de atividade aeróbica de intensidades moderada e vigorosa. Para minimizar as lesões
musculoesqueléticas, as sessões de atividade física devem ser divididas ao longo da semana (p. ex., 30 min de atividade aeróbica de intensidade
moderada durante 5 d · semana–1 )
• Maiores quantidades de atividade física resultam em benefícios adicionais para a saúde. Indivíduos que mantenham um programa regular de
atividade física com duração maior ou intensidade mais vigorosa estão sujeitos a obter maiores benefícios do que aqueles que pratiquem exercícios
em menores quantidades
• Embora os riscos associados ao exercício aumentem transientemente durante a prática, especialmente quando se trata de exercícios de intensidade
vigorosa, os benefícios da atividade física habitual superam substancialmente os riscos. Além disso, o aumento transiente no risco tem magnitude
menor em indivíduos que sejam regularmente ativos fisicamente, quando comparados àqueles que sejam inativos.
Recursos on-line 
Posicionamento sobre a quantidade e a qualidade de exercícios do American College of Sports Medicine:
http://www.acsm.org
Diretrizes de atividade física para norte-americanos:
http://www.health.gov/PAguidelines
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As versões anteriores do Capítulo 2 recomendavam a verificação do risco de doença cardiovascular (DCV) e a estratificação de todos os indivíduos,
o exame médico e o teste de esforço limitado a sintomas como parte da triagem de saúde pré-participação antes do início da atividade física de
intensidade vigorosa em pessoas com risco aumentado de DCV oculta. Os indivíduos com risco aumentado nessas recomendações eram homens ≥
45 anos de idade e mulheres ≥ 55 anos, com dois ou mais fatores de risco de DCV e aqueles com doença cardíaca, pulmonar ou metabólica
conhecida. Essas recomendações eram feitas para evitar a exposição de indivíduos não aptos fisicamente aos riscos documentados do exercício,
incluindo morte súbita cardíaca e infarto do miocárdio (IM), como discutido no Capítulo 1 .
Em comparação às edições anteriores de Diretrizes , a versão atual do Capítulo 2 em relação ao processo de triagem de saúde pré-participação:
• Reduz a ênfase da necessidade de avaliação médica, (i. e. , exame médico e teste de esforço) como parte do processo de triagem de saúde prévia ao
ingresso em uma rotina progressiva de exercícios em indivíduos saudáveis e/ou assintomáticos
• Utiliza o termo classificação de risco para agrupar indivíduos como tendo risco baixo, moderado ou alto com base na presença ou ausência de
fatores de risco de DCV, sinais e sintomas e/ou doença cardiovascular, pulmonar, renal ou metabólica conhecida• Enfatiza a identificação daqueles com doença conhecida porque eles têm o maior risco de complicações cardíacas relacionadas com o exercício
• Adota o esquema de estratificação de risco da Associação Americana de Reabilitação Cardiovascular e Pulmonar (AACVR, do inglês American
Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation) para indivíduos com DCV conhecida porque considera o prognóstico total do paciente e
seu potencial de reabilitação 32 (ver Capítulo 9 )
• Apoia a mensagem de saúde pública de que todos os indivíduos devem adotar um estilo de vida fisicamente ativo.
Esta edição de Diretrizes continua a encorajar a verificação do fator de risco de DCV aterosclerótica porque essas medidas são parte importante do
processo de triagem de saúde pré-participação para remover barreiras desnecessárias e infundadas contra a adoção de um estilo de vida fisicamente
ativo. 24 Esta edição de Diretrizes também recomenda que os profissionais de saúde em geral e, em especial, os profissionais de Educação Física
consultem os seus colegas médicos quando houver dúvidas sobre pacientes com doença conhecida e sua capacidade de participar de programas de
exercício. Há várias considerações que levaram a essas diferenças nos pontos enfatizados nesta versão do Capítulo 2 . O risco de uma alteração
cardiovascular aumenta durante o exercício de intensidade vigorosa em relação ao repouso, porém o risco absoluto de uma alteração cardíaca é baixo
em indivíduos saudáveis (ver Capítulo 1 ). A recomendação de um exame médico e/ou de um teste de esforço como parte do processo de triagem de
saúde pré-participação para todos os indivíduos com risco entre moderado e alto antes de iniciarem um programa de exercício de intensidade leve a
moderada sugere que ser fisicamente ativo confere um risco maior do que um estilo de vida sedentário. 7 Porém, os benefícios do exercício regular
para a saúde cardiovascular superam em muito os riscos do exercício para a população em geral. 28 , 29 Também há aumento no entendimento de que
o teste de esforço é um preditor fraco para os eventos de DCV em indivíduos assintomáticos, provavelmente porque esses testes detectam lesões
coronarianas que limitam o fluxo de sangue, enquanto a morte súbita cardíaca e o IM agudo em geral são produzidos pela progressão rápida de uma
lesão previamente não obstrutiva. 29
Além disso, falta consenso em relação à extensão da avaliação médica (i. e. , exame médico, teste de esforço) necessária como parte do processo
de triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercício mesmo quando ele tem intensidade vigorosa. O Colégio Americano
de Cardiologia (ACC, do inglês American College of Cardiology) e a Associação Americana do Coração (AHA, do inglês American Heart Association)
recomendam o teste de esforço antes dos programas de exercício de intensidade moderada ou vigorosa quando o risco de DCV é aumentado, mas
entende que essas recomendações são baseadas em evidências conflituosas e em opiniões divergentes. 12 A Força-tarefa de Serviços Preventivos dos
EUA (FTSPEU, do inglês U.S. Preventive Services Task Force) concluiu que a evidência é insuficiente para avaliar os benefícios e os danos do teste
de esforço antes do início de um programa de atividade física e não fez nenhuma recomendação específica a respeito da necessidade de teste de
esforço. 31 O relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física de 2008 à Secretaria de Saúde e Serviços Humanos 24 declara que
mesmo “pessoas sintomáticas ou aquelas com doenças cardiovasculares, diabetes ou outras condições crônicas ativas que queiram começar a
praticar atividade física vigorosa e que ainda não tenham desenvolvido um plano de atividade física com o seu profissional do cuidado com a saúde
podem desejar fazê-lo”, mas não impõe tal contato médico. Também há evidência a partir de fluxogramas de triagem de rotina de que a utilização de
testes de esforço antes do início de um programa de exercício não seja garantida, independentemente do grau de risco individual inicial considerado.
16 Essas considerações constituem a base para as atuais recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM, do inglês American
College of Sports Medicine) feitas no Capítulo 2 desta edição de Diretrizes .
A versão atual do Capítulo 2 não recomenda o abandono de todas as avaliações médicas como parte do processo de triagem de saúde pré-
participação, como indicado pelo Relatório do Comitê Consultivo para as Diretrizes de Atividade Física . 24 Tais alterações seriam uma divergência
radical das edições anteriores de Diretrizes . Além disso, indivíduos em alto risco e aqueles com possíveis sintomas de DCV podem se beneficiar de
uma avaliação por um profissional de saúde.
O presente capítulo fornece um guia para:
• Identificar indivíduos com sintomas instáveis de DCV que poderiam se beneficiar de avaliação e tratamento médicos (Tabela 2.1 )
• Identificar indivíduos que tenham doença diagnosticada e que possam se beneficiar de uma avaliação médica que inclua testes com exercícios
• Oferecer recomendações apropriadas que considerem o início, a continuidade ou a progressão de um programa de atividades físicas para minimizar
•
•
•
•
•
•
a possibilidade de problemas cardíacos graves.
Participantes em potencial devem passar por anamnese para detectar possíveis fatores de risco para doenças cardiovasculares, pulmonares e
metabólicas, bem como para outras condições de saúde (p. ex., gravidez, limitações ortopédicas) que requeiram atenção especial 14 , 17 , 18 para (a)
otimizar a segurança durante o teste com exercícios e (b) ajudar no desenvolvimento de uma prescrição de exercícios segura e eficaz (Ex Rx ).
Tabela 2.1 Principais sinais ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica. a
Sinais ou sintomas Esclarecimento/significado
Dor; desconforto (ou outro equivalente anginal) no peito, pescoço,
maxilar, braços ou outras áreas, que possa ser resultante de
isquemia
Uma das manifestações cardinais da doença cardíaca, em particular da doença arterial coronariana.
As características-chave que favorecem uma origem isquêmica incluem:
Característica : constrição, aperto, queimadura, peso ou “sentir-se pesado”
Localização : subesternal, pela porção média do tórax, anteriormente; em um ou ambos os braços, nos ombros; no pescoço, no
queixo, nos dentes; nos antebraços, nos dedos na região interescapular
Fatores desencadeadores : exercício ou esforço, excitação, outras formas de estresse, ambiente gelado, aparecimento após as
refeições
Fatores-chave contra uma origem isquêmica incluem:
Característica : dor surda; “pontada” aguda; “pontadas” agravadas pela respiração
Localização : na área submamária esquerda; no hemitórax esquerdo
Fatores desencadeadores : após a realização do exercício, provocada por um movimento corporal específico
Encurtamento da respiração durante o repouso ou com esforço leve A dispneia (definida como a consciência desconfortável anormal da respiração) é um dos principais sintomas de doença cardíaca e
pulmonar. Ela ocorre comumente durante esforço extenuante em indivíduos saudáveis e bem treinados e durante o esforço
moderado em indivíduos saudáveis não treinados. Entretanto, ela deve ser considerada anormal quando não se espera que o nível
de esforço cause esse sintoma em dado indivíduo. A dispneia anormal de esforço sugere a presença de distúrbios cardiopulmonares,
em particular disfunção ventricular esquerda ou doença pulmonar obstrutiva crônica
Tontura ou síncope A síncope (definida como perda de consciência) é causada mais comumente por redução na perfusão do cérebro. A tontura e, em
particular, a síncope durante o exercício podem ser resultado de distúrbios cardíacos que previnam o aumento normal (ou que
resultem em queda) do débito cardíaco. Esses distúrbios cardíacos oferecem potencial risco à vida e incluem doença arterial
coronariana grave, cardiomiopatia hipertrófica, estenose aórtica e arritmias ventriculares malignas.Embora tontura ou síncope logo
após o fim de um exercício não deva ser ignorada, esses sintomas podem ocorrer mesmo em indivíduos saudáveis, como resultado
de redução de retorno venoso para o coração
Ortopneia ou dispneia paroxística noturna A ortopneia se refere à dispneia que ocorre durante o repouso em posição deitada e que é aliviada imediatamente após o indivíduo
sentar-se ou levantar-se. A dispneia paroxística noturna se refere à dispneia, começando geralmente 2 a 5 h após o início do sono,
que pode ser aliviada sentando-se na cama ou levantando-se. Ambas são sintomas de disfunção ventricular esquerda. Embora a
dispneia noturna possa ocorrer em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, ela é diferente porque em geral pode ser
aliviada após o indivíduo se livrar de secreções em vez de, especificamente, levantar-se
Edema no tornozelo O edema bilateral no tornozelo, que é mais evidente à noite, é um sinal característico de insuficiência cardíaca ou insuficiência venosa
crônica bilateral. O edema unilateral de um membro em geral é resultado de trombose venosa ou de um bloqueio linfático no
membro. O edema generalizado (conhecido como anasarca) ocorre em indivíduos com síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca
grave ou cirrose hepática
Palpitações ou taquicardia As palpitações (definidas como a consciência desagradável do batimento forçado ou rápido do coração) podem ser induzidas por
vários distúrbios do ritmo cardíaco. Eles incluem taquicardia, bradicardia de início súbito, batimentos ectópicos, pausas
compensatórias e aumento do volume sistólico resultante de regurgitação valvular. As palpitações também são um resultado
frequente de estados de ansiedade e de alto débito cardíaco (ou hipercinéticos) como anemia, febre, tireotoxicose, fístula
arteriovenosa e a chamada síndrome cardíaca hipercinética idiopática
Claudicação intermitente A claudicação intermitente se refere à dor que ocorre em um músculo com suprimento sanguíneo inadequado (em geral como
resultado de aterosclerose), e é salientada pelo exercício. A dor não ocorre com os movimentos de levantar ou sentar, é repetida dia
a dia; mais grave subindo escadas ou um morro; frequentemente descrita como uma cãibra, que desaparece cerca de um ou dois
minutos após o fim do exercício. A doença arterial coronariana é mais prevalente em indivíduos com claudicação intermitente.
Pacientes com diabetes têm maior risco para essa condição
Sopro cardíaco conhecido Embora alguns possam ser inocentes, os sopros cardíacos podem indicar doença valvular ou cardiovascular. De um ponto de vista de
segurança de exercício é especialmente importante excluir a cardiomiopatia hipertrófica e a estenose aórtica como causas do sopro
porque elas estão entre as causas mais comuns de morte súbita cardíaca relacionada com o esforço
Fadiga incomum ou encurtamento da respiração em atividades Embora possam existir origens benignas para esses sintomas, eles também podem sinalizar o início ou a alteração no estado de uma
1.
2.
3.
usuais doença cardiovascular, pulmonar ou metabólica
a Esses sinais ou sintomas devem ser interpretados dentro do contexto clínico em que eles aparecem, porque não são todos específicos para doença
cardiovascular, pulmonar ou metabólica. Modificada de Gordon. 14
A proposta de triagem de saúde pré-participação inclui:
• Identificar indivíduos com contraindicações médicas que os impeçam de praticar o programa de exercícios até que tais condições estejam
amenizadas ou controladas
• Reconhecer indivíduos com doenças significativas ou condições de saúde que os tornem elegíveis para participar de um programa de exercícios
supervisionado
• Detecção de indivíduos que devam passar por uma avaliação médica e/ou teste de esforço como parte do processo de triagem de saúde pré-
participação antes do início de um programa de exercício ou do aumento da frequência e da intensidade de seu programa atual.
Triagem de saúde pré-participação
A triagem de saúde pré-participação antes do início de uma atividade física ou de um programa de exercício é um processo com vários estágios, que
podem incluir:
Métodos de autoavaliação, como o Questionário sobre Prontidão para a Atividade Física (PAR-Q, do inglês Physical Activity Readiness
Questionnaire ) 8 (Figura 2.1 ) ou Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4
(Figura 2.2 )
A avaliação de fatores de risco de DCV e sua classificação por profissionais qualificados de saúde (em especial, profissionais de Educação Física)
Avaliação médica incluindo exame físico e teste de esforço por médico especializado em Medicina do Esporte.
A triagem de saúde pré-participação antes do início de um programa de exercícios deve ser diferenciada de um exame médico periódico. 24 Um
exame médico periódico ou um contato semelhante com um profissional de saúde deve ser encorajado como parte da manutenção de rotina da saúde
e para detectar situações médicas não relacionadas com o exercício.
Métodos de autoavaliação
A triagem de saúde pré-participação por meio do histórico médico autorrelatado ou pela avaliação dos riscos pela saúde deve ser feita por todos os
indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física. Essas autoavaliações podem ser facilmente realizadas utilizando instrumentos como o
PAR-Q 8 (Figura 2.1 ) ou por uma adaptação do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de
AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ). Pacientes com sintomas cardíacos frequentemente percebem sensação de desconforto no peito em vez de dor. O
Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM pode ser mais útil nessas situações
porque ele pergunta sobre “desconforto no peito”, e não “dor no peito” como o PAR-Q faz.
Avaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica
A classificação de risco do ACSM delineada na Figura 2.3 é parcialmente baseada na presença ou ausência dos fatores de risco de DCV listados na
Tabela 2.2 . 5 , 9 , 12 , 21 , 22 , 26 , 30 , 31 O preenchimento do PAR-Q e do Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de
Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM deve ser revisado por um profissional de Educação Física a fim de determinar se o indivíduo preenche
algum dos critérios de positividade para fatores de risco de DCV mostrados na Tabela 2.2 . Se a presença ou a ausência de um fator de risco de DCV
não for revelada, aquele fator de risco deve ser contado como tal, exceto se for pré-diabetes. Se os critérios de pré-diabetes estão faltando ou são
desconhecidos, o pré-diabetes deve ser considerado um fator de risco para aqueles que (a) ≥ 45 anos de idade, especialmente aqueles com um índice
de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 ; e (b) < 45 anos com IMC ≥ 25 kg · m–2 e fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes (p. ex.,
histórico familiar de diabetes melito). A quantidade de fatores de risco positivos é então somada. Por causa do efeito cardioprotetor da lipoproteína de
alta densidade (HDL), ela é considerada um fator de risco negativo para DCV. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ), um fator
de risco positivo para DCV é subtraído da soma dos fatores de risco.
A avaliação dos fatores de risco para DCV fornece aos profissionais de saúde informações importantes sobre o desenvolvimento do Ex Rx de um
cliente ou paciente. A combinação da avaliação dos fatores de risco de DCV com a determinação da presença de várias doenças cardiovasculares,
pulmonares, renais e metabólicas é importante quando se toma decisões sobre (a) o nível do aval médico; (b) a necessidade de testes de esforço; e
(c) o nível de supervisão para o teste de esforço e para a participação no programa de exercícios (Figuras 2.3 e 2.4 ). Observe os estudos de caso no
Boxe 2.1 , que fornecem um quadro para a condução da avaliação dos fatores de risco de DCV e sua classificação.
■ Figura 2.1 Formulário do Questionário sobre Prontidão paraa Atividade Física (PAR-Q). Reimpresso de Canada’s Physical Activity Guide to
Healthy Active Living , 8 com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology, http://www.csep.ca . ©2002.
http://www.csep.ca
■ Figura 2.2 Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de Saúde/Condicionamento Físico do AHA/ACSM. Indivíduos com
múltiplos fatores de risco para DCV (ver Tabela 2.2 ) devem ser encorajados a procurar seus médicos antes de iniciar um programa de exercícios
de intensidade vigorosa como parte do cuidado médico e devem progredir gradualmente em seu programa de exercícios de qualquer intensidade.
ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; AHA = Associação Americana do Coração; DCV = doença cardiovascular; APTC =
angioplastia percutânea transluminal coronariana. Modificada de ACSM, AHA. 4
■ Figura 2.3 Organograma para classificação de risco. CV = cardiovascular; DCV = doença cardiovascular.
Tabela 2.2 Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica e critérios de definição. 26 , 31
Fatores de risco Critérios de definição
Idade Homens ≥ 45 anos; mulheres ≥ 55 anos 12
Histórico familiar Infarto do miocárdio, revascularização coronariana ou morte súbita antes dos 55 anos de idade do pai ou de outro parente em
primeiro grau do sexo masculino ou antes dos 65 anos de idade da mãe ou de outro parente em primeiro grau do sexo feminino
Tabagismo Aqueles que fumam atualmente ou que pararam nos últimos 6 meses ou ainda que se exponham à fumaça do tabaco no ambiente
Estilo de vida sedentário Não participar de pelo menos 30 min de atividade física de intensidade moderada (40 a < 60% O2 R) em pelo menos 3 dias da
semana por pelo menos 3 meses 22 , 30
Obesidade Índice de massa corporal ≥ 30 kg · m–2 ou circunferência abdominal > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres 10
Hipertensão Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, confirmadas por medidas em pelo menos duas ocasiões
separadas, ou que esteja tomando medicamento anti-hipertensivo 9
Dislipidemia Lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) ≥ 130 mg · dℓ–1 (3,37 mmol · ℓ–1 ) ou lipoproteína de alta densidadeb (colesterol
HDL) < 40 mg · dℓ–1 (1,04 mmol · ℓ–1 ) ou que esteja tomando medicamento para diminuir a lipidemia. Se estiver disponível apenas o
dado de colesterol total, considere ≥ 200 mg · dℓ–1 (5,18 mmol · ℓ–1 ) 21
Pré-diabetes a Intolerância à glicose em jejum (IGJ) = glicose plasmática no jejum ≥ 100 mg · dℓ–1 (5,55 mmol · ℓ–1 ) e ≤ 125 mg · dℓ–1 (6,94 mmol
· ℓ–1 ) ou intolerância à glicose (IG) = valores de 2 h no teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ≥ 140 mg · dℓ–1 (7,77 mmol · ℓ–1 ) e
≤ 199 mg · dℓ–1 (11,04 mmol · ℓ–1 ), confirmados por medidas em pelo menos duas ocasiões separadas 5
Lipoproteína de alta densidade (colesterol HDL) ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 )
a Se a presença ou ausência de um fator de risco de DCV não for revelada ou não estiver disponível, aquele fator de risco de DCV deve ser contado,
exceto para pré-diabetes. Se o critério de pré-diabetes estiver faltando ou for desconhecido, o pré-diabetes deve ser contado como fator de risco para
aqueles ≥ 45 anos de idade, especialmente com índice de massa corporal (IMC) ≥ 25 kg · m–2 , e aqueles < 45 anos de idade com IMC ≥ 25 kg · m–2 e
fatores de risco adicionais de DCV para pré-diabetes. A quantidade de fatores de risco positivos é então somada. bHDL alto é considerado um fator de
risco negativo. Para indivíduos com HDL ≥ 60 mg · dℓ–1 (1,55 mmol · ℓ–1 ) um fator de risco positivo é subtraído da soma dos fatores positivos. O2 R =
consumo de oxigênio de reserva.
Todos os indivíduos que queiram iniciar um programa de atividade física devem passar por uma triagem, pelo menos por um histórico médico
autorrelatado ou um questionário de risco para a saúde, como o PAR-Q 8 ou o Questionário de Triagem Pré-participação das Instituições de
Saúde/Condicionamento Físico de AHA/ACSM 4 (Figura 2.2 ) para a presença de fatores de risco para várias doenças cardiovasculares, pulmonares,
renais e metabólicas, bem como outras condições (p. ex., gravidez, lesão ortopédica), que requeiram atenção especial durante o desenvolvimento da
Ex Rx . 14 , 17 , 18 As respostas para os métodos autoguiados do processo de triagem de saúde pré-participação determinam então a necessidade e o
grau de acompanhamento por um profissional qualificado de saúde/aptidão ou exercício clínico antes do início de uma atividade física ou de um
programa de exercícios. As recomendações da ACSM em relação à necessidade e ao grau de acompanhamento são detalhadas nas próximas seções.
■ Figura 2.4 Recomendações para exame médico, teste de esforço e supervisão do teste de esforço pré-participação com base na classificação
de risco. Ex Rx = prescrição do exercício; FC = frequência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; O2 R = consumo de oxigênio de reserva.
Boxe 2.1 Estudos de caso para a condução da avaliação dos fatores de risco de doença cardiovascular (DCV) e a determinação da
classificação de risco.
Estudo de caso I
Mulher, 21 anos de idade, fuma socialmente nos finais de semana (cerca de 10 a 20 cigarros). Ingere álcool uma ou duas noites por semana, normalmente nos finais de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4
kg, IMC = 22,0 kg · m–2 . FCR = 76 batimentos · min–1 , PA em repouso = 118/72 mmHg. Colesterol total = 178 mg · dℓ–1 (4,61 mmol · ℓ–1 ), LDL = 98 mg · dℓ–1 (2,54 mmol · ℓ–1 ), HDL = 57 mg · dℓ–1 (1,48
mmol · ℓ–1 ), GSJ desconhecida. Atualmente toma anticoncepcionais. Frequenta uma classe de exercícios em grupo 2 a 3 vezes/semana. Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e com boa saúde.
Estudo de caso II
Homem, 54 anos de idade, não fumante. Altura = 182,9 cm, peso = 76,4 kg, IMC = 22,8 kg · m–2 . FCR = 64 batimentos · min–1 , PA em repouso = 124/78 mmHg. Colesterol total = 187 mg · dℓ–1 (4,84 mmol ·
ℓ–1 ), LDL = 103 mg · ℓ–1 (2,67 mmol · ℓ–1 ), HDL = 52 mg · dℓ–1 (1,35 mmol · ℓ–1 ), GSJ = 88 mg · dℓ–1 (4,84 mmol · ℓ–1 ). Corredor competitivo recreativo, corre 4 a 7 d · semana–1 , completa uma ou duas
maratonas e várias outras corridas todos os anos. Não ingere nenhum medicamento além de ibuprofeno quando necessário. Não relata sintomas. Seu pai morreu aos 77 anos de idade por ataque cardíaco e a
mãe morreu de câncer com 81 anos de idade.
Estudo de caso III
Homem, 44 anos de idade, não fumante. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg · m–2 . FCR = 62 batimentos · min–1 , PA em repouso = 128/84 mmHg. Colesterol sérico total = 184 mg · dℓ–1 (4,77
mmol · ℓ–1 ), LDL = 106 mg · dℓ–1 (2,75 mmol · ℓ–1 ), HDL = 44 mg · dℓ–1 (1,14 mmol · ℓ–1 ), GSJ desconhecida. Caminha 3,22 a 4,83 km, 2 ou 3 vezes/semana. Seu pai tinha diabetes tipo 2 e morreu aos 67 anos
por ataque cardíaco; a mãe está viva sem DCV. Não toma medicamentos; não relata sintomas.
Estudo de caso IV
Mulher, 36 anos de idade, não fumante. Altura = 162,6 cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg · m –2 . FCR = 61 batimentos · min–1 , PA em repouso = 114/62 mmHg. Colesterol total = 174 mg · dℓ–1 (4,51 mmol ·
ℓ–1 ), glicose sanguínea normal com injeções de insulina. Diabetes tipo 1 diagnosticado aos 7 anos de idade. Dá aulas de dança aeróbica 3 vezes/semana, caminha aproximadamente 45 min, 4 vezes/semana.
Não relata sintomas. Ambos os pais estão vivos e sem histórico de DCV.
 Estudo de caso I Estudo de caso II Estudo de caso III Estudo de caso IV
Doença cardiovascular, pulmonar
e/ou metabólica conhecida?
Não Não Não Sim – diabetes tipo 1 diagnosticado
Principais sinais ou sintomas? Não Não Não Sim
Fatores de risco de DCV:
Idade? Não Sim Não Não
Histórico familiar? Não Não Não Não
Tabagismo atual? Sim Não Não Não
Estilo de vida sedentário? Não Não Não Não
Obesidade? Não Não Sim – IMC > 30 kg · m–2 Não
Hipertensão? Não Não Não Não
Hipercolesterolemia? Não Não Não Não
Pré-diabetes? Desconhecido – contar como Não
na ausência de idade ou obesidade
como fatores de risco
Não Desconhecido – contar com Sim na
presença de obesidade
Diabetes tipo 1diagnosticada
Resumo Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
um fator de risco de DCV
Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
um fator de risco de DCV
Nenhuma doença conhecida,
nenhum grande sinal ou sintoma,
dois fatores de risco de DCV
Doença metabolica diagnosticada
com grandes sinais e sintomas
Risco baixo, moderado ou alto? a Baixo Baixo Moderado Alto
 
a Ver a Figura 2.4 para recomendações pré-participagåo de exame médico, teste de esforgo e supervisåo do teste de esforgo com bse na classificagåo de risco. IMC = indice de massa corporal; PA = pressåo arterial; DCV =
doença cardiovascular; GSJ = glicose sanguinea em jejum; HDL = lipoproteina de alta densidade; LDL = lipoproteina de baixa densidade; FCR = frequéncia cardiaca em repouso.
Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física
O risco de um evento relacionado com o exercício como morte súbita cardíaca 27 ou IM agudo 13 , 19 , 27 é maior naqueles indivíduos realizando
atividade física com a qual não estejam acostumados e durante a prática de atividade física de intensidade vigorosa. Entretanto, o risco de DCV da
atividade física de intensidade leve a moderada é próximo àquele do repouso. 33 Consequentemente, indivíduos não aptos fisicamente que estejam
iniciando um programa de atividade física devem começar com exercícios cujos níveis de intensidade variem de leve a moderado e progredir
gradualmente conforme sua aptidão aumentar. Define-se intensidade moderada na maioria dos estudos de eventos de DCV relacionados com o
exercício como a atividade que requeira de 3 a < 6 equivalentes metabólicos (MET), porém, a intensidade relativa de qualquer atividade específica
varia com a aptidão e a idade do indivíduo. A atividade física de intensidade moderada também pode ser definida como aquela que requeira 40% a <
60% do consumo de oxigênio de reserva ( O2 R). Esse nível de esforço físico pode ser estimado sem o teste de esforço e a medida direta do
consumo máximo de oxigênio ( O2 máx ), instruindo-se os indivíduos a utilizar uma graduação da escala de esforço percebido (ver Capítulo 7 ) ou se
exercitarem até o ponto em que desenvolverem o encurtamento moderado da respiração ou dispneia, mas ainda sendo capazes de falar
•
•
confortavelmente. 6 , 23
As recomendações atuais do ACSM (Boxe 2.2 ) são baseadas em observações de que o risco absoluto de um evento de DCV relacionado com o
exercício é baixo, especialmente para indivíduos que desejem iniciar um exercício de intensidade leve a moderada e progredir gradualmente. As
exceções a essas observações são os indivíduos com doença diagnosticada e sintomas instáveis ou com risco extremamente alto de doença oculta
(Tabela 2.1 ).
Recomendações para o teste de esforço antes do início da atividade física
Consulte a Tabela 2.3 para recomendações de teste de esforço antes do início de atividade física.
Nenhum conjunto de diretrizes para a recomendação de teste de esforço antes do início de atividade física cobre todas as situações.
Circunstâncias e regras locais variam e os procedimentos de programas específicos também são diversos. Para fornecer um guia sobre a necessidade
de exame médico e teste de esforço antes da participação em um programa de exercícios de intensidade moderada a vigorosa, o ACSM sugere as
recomendações apresentadas na Figura 2.4 para determinar quando são adequados exame médico e teste de esforço e quando é recomendada a
supervisão do teste por um médico.
Boxe 2.2 Recomendações para um exame médico antes do início da atividade física.
Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de doença cardiovascular (Tabela 2.2 e Figura 2.3 ) devem ser encorajados a se consultarem com seus médicos antes do início de um
programa de exercícios de intensidade vigorosa, como parte de um bom cuidado com a saúde, e devem progredir gradualmente com seu programa de exercícios de qualquer intensidade (Figura 2.4 ).
Embora a avaliação médica ocorra para o início do exercício de intensidade vigorosa, a maioria desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhar, sem
consultarem um médico
Indivíduos com alto risco e com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciarem um programa de exercícios (Figura 2.4 )
Tabela 2.3 Novas recomendações do ACSM para o teste de esforço antes de doença cardiovascular diagnosticada por exercício.
Sintomas instáveis, novos ou possíveis de doença cardiovascular (ver Tabela 2.2 )
Diabetes melito e pelo menos um dos seguintes casos:
Idade > 35 anos OU
Diabetes melito tipo 2 com duração > 10 anos OU
Diabetes melito tipo 1 com duração > 15 anos OU
Hipercolesterolemia (colesterol ≥ 240 mg · ℓ–1 ) (6,62 mmol · ℓ–1 ) OU
Hipertensão (pressão arterial sistólica ≥ 140 ou diastólica ≥ 90 mmHg) OU
Tabagismo OU
Histórico familiar de DAC em parentes de primeiro grau < 60 anos OU
Presença de doença microvascular OU
Doença arterial periférica OU
Neuropatia autonômica
Doença renal de estágio avançado
Pacientes com doença pulmonar sintomática ou diagnosticada, incluindo doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, doença pulmonar intersticial ou fibrose cística
ACSM = Colégio Americano de Medicina Esportiva; DAC = doença arterial coronariana.
O teste de esforço antes do início de um programa de atividade física não é recomendado rotineiramente, exceto para indivíduos de alto risco,
como definido anteriormente (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ). Ainda assim, a informação colhida em um teste de esforço pode ser útil para o estabelecimento
de Ex Rx segura e eficiente para os indivíduos de menor risco. A recomendação de teste de esforço para os indivíduos de menor risco pode ser levada
em consideração se o propósito do teste for delinear Ex Rx eficiente. As recomendações de teste de esforço encontradas na Figura 2.4 refletem a
noção de que o risco de cardiopatias aumenta como função direta da intensidade do exercício (i. e. , exercício de intensidade vigorosa > moderada >
leve) e a quantidade de fatores de risco de DCV (ver Tabela 2.2 e Figura 2.3 ). Embora a Figura 2.4 forneça ambos os limiares absoluto (MET) e
relativo (% O2 máx ) para o exercício de intensidade moderada e vigorosa, os profissionais de saúde/aptidão e de exercício físico devem escolher o
limiar mais aproximado, absoluto ou relativo, para seu cenário e sua população quando tomarem decisões sobre o nível da triagem de saúde pré-
participação necessária ao início de um programa de exercícios.
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Recomendações para a supervisão do teste de esforço
O grau de supervisão médica do teste de esforço varia conforme a necessidade. Desde testes supervisionados por médicos até situações em que não
haja médico presente. 11 É importante distinguir pacientes que requeiram um teste de esforço antes da participação e pacientes que requeiram um
médico para supervisionar o teste de esforço. Frequentemente, os testes de esforço como parte da triagem de saúde pré-participação de indivíduos
c om risco moderado ou alto são testes máximos realizados naqueles sem treinamento prévio de exercícios. Provavelmente ambos os fatores
aumentam o risco de um evento cardíaco. Além disso, há aspectos legais para os estabelecimentos de teste se ocorrer uma complicação durante a
testagem e ela não for supervisionada por um médico ou outro profissional.
Há um consenso de que o teste de esforço de pacientes de todos os grupos de risco possa ser supervisionado por profissionais de saúde não
médicos se eles forem treinados especificamente para o teste de esforço clínico e se um médico estiver imediatamente disponível, caso seja
necessário. 20 Também há uma concordância geral de que a testagem de pacientes de baixo risco possa ser supervisionada por não médicos sem que
haja um médico imediatamente disponível. Não há consenso se quem deve supervisionar o teste de esforço de pacientes de risco moderado é um não
médico sem um médico imediatamentedisponível. Recomenda-se que haja um médico disponível para os testes de pacientes de risco moderado, mas
se um médico deve ou não estar imediatamente disponível para o teste de esforço de pacientes de risco moderado dependerá das regras locais e das
circunstâncias, do estado de saúde do paciente e do treinamento e da experiência da equipe laboratorial. O Boxe 2.3 apresenta um resumo dessas
recomendações.
Os médicos responsáveis pela supervisão do teste de esforço devem alcançar ou exceder as competências mínimas para a supervisão e a
interpretação dos resultados, conforme estabelecido pela AHA. 25 Em todas as situações em que o teste de esforço é realizado, a equipe local deve,
pelo menos, ser certificada sobre o apoio básico à vida (reanimação cardiopulmonar [RCP]) e ter treinamento sobre o uso de desfibrilador externo
automático (DEA). Preferivelmente, um ou mais membros da equipe também devem ter certificados sobre primeiros socorros e apoio ao suporte
avançado de vida em cardiologia (ASAVC). 15 Todos os estabelecimentos de teste de esforço com ou sem supervisão médica também devem (a) ter
um plano de resposta de emergência médica escrito com os procedimentos e os números de contato; (b) praticar esse plano pelo menos
trimestralmente; e (c) estar equipados com um desfibrilador ou um DEA, dependendo da competência da equipe. 20
Estratificação de risco para pacientes com doença cardiovascular
Pacientes com DCV podem ser estratificados adicionalmente para fins de segurança durante o exercício, utilizando diretrizes publicadas. 2 Os
critérios para a estratificação de risco da AACVPR estão apresentados no Boxe 2.4 . 2
As diretrizes da AACVPR fornecem recomendações para o monitoramento do participante e/ou paciente e sua supervisão, além da restrição de
atividades. Os profissionais de exercício clínico devem reconhecer que as diretrizes da AACVPR não levam em consideração as comorbidades (p.
ex., diabetes melito tipo 2, obesidade mórbida, doença pulmonar grave, condições neurológicas ou ortopédicas incapacitantes) que podem resultar em
modificações nas recomendações para o monitoramento e a supervisão durante o treinamento de exercícios.
Boxe 2.3 Recomendações para a supervisão do teste de esforço.
A testagem de esforço de indivíduos de alto risco pode ser supervisionada por profissionais de saúde não médicos se eles forem especialmente treinados na testagem de esforço clínica com um médico
imediatamente disponível, caso seja necessário. O teste de esforço de indivíduos de risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de cuidado de saúde não médicos se eles forem especificamente
treinados na testagem de esforço clínica, mas se um médico deve estar imediatamente disponível para o teste de esforço ou não depende das regras e circunstâncias locais, do estado de saúde dos pacientes e
do treinamento e da experiência da equipe laboratorial.
Boxe 2.4 Critérios de estratificação de risco da AACVPR para pacientes com doença cardiovascular.
Menor risco
Características de pacientes com menor risco para participação em exercícios (todas as características listadas devem estar presentes para que os pacientes permaneçam no menor risco)
Ausência de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço e sua recuperação
Ausência de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigens ou tonturas durante o teste de esforço e sua recuperação)
Presença de hemodinâmica normal durante o teste de esforço e sua recuperação (i. e. , aumentos e diminuições adequados na frequência cardíaca e na pressão arterial sistólica com as cargas de trabalho
crescentes e sua recuperação)
Capacidade funcional ≥ 7 equivalentes metabólicos (MET)
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção no repouso ≥ 50%
Infarto miocárdico não complicado ou procedimento de revascularização
Ausência de arritmias ventriculares complicadas durante o repouso
Ausência de insuficiência cardíaca congestiva
Ausência de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/após o procedimento
Ausência de depressão clínica
Risco moderado
Características de pacientes com risco moderado para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem risco moderado)
Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura que ocorrem apenas em níveis altos de esforço [≥ 7 MET])
Nível leve a moderado de isquemia silenciosa durante o teste de esforço ou sua recuperação (depressão do segmento ST < 2 mm da linha de base)
Capacidade funcional < 5 MET
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção no repouso de 40 a 49%
Maior risco
Características de pacientes com maior risco para participação em exercícios (qualquer uma ou uma combinação desses achados indica que o paciente tem maior risco)
Presença de arritmias ventriculares complexas durante o teste de esforço ou sua recuperação
Presença de angina ou outros sintomas significativos (p. ex., encurtamento incomum da respiração, vertigem ou tontura em baixos níveis de esforço [< 5 MET] ou durante a recuperação)
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Alto nível de isquemia silenciosa (depressão do segmento ST ≥ 2 mm da linha de base) durante o teste de esforço ou sua recuperação
Presença de hemodinâmica anormal no teste de esforço (i. e. , incompetência cronotrópica ou PS sistólica plana ou decrescente com cargas de trabalho crescentes) ou sua recuperação (i. e. , hipotensão grave
após o exercício)
Achados na testagem não relacionados com o exercício
Fração de ejeção de repouso < 40%
Histórico de parada cardíaca ou morte súbita
Arritmias complexas em repouso
Infarto do miocárdio complicado ou procedimento de revascularização
Presença de insuficiência cardíaca congestiva
Presença de sinais ou sintomas de isquemia após o evento/procedimento
Presença de depressão clínica
 
AACVPR = American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Reimpresso de Williams, 32 com permissão de Elsevier.
Resumo
As recomendações para a triagem de saúde pré-participação do ACSM são:
• Todos os indivíduos que desejem iniciar um programa de atividade física devem ser triados, pelo menos por meio de um histórico médico
autorrelatado ou um questionário de avaliação de risco para saúde. A necessidade e o grau de acompanhamento são determinados pelas respostas a
esses métodos de autoavaliação
• Indivíduos com risco moderado com dois ou mais fatores de risco de DCV (Tabela 2.2 e Figuras 2.3 e 2.4 ) devem ser encorajados a consultarem
seus médicos antes de iniciarem um programa de atividade física de intensidade vigorosa. Embora a avaliação médica esteja ocorrendo, a maioria
desses indivíduos pode começar programas de exercício de intensidade leve a moderada, como caminhada, sem consultar seus médicos
• Indivíduos em alto risco com sintomas ou doença diagnosticada (Tabela 2.1 ) devem consultar seus médicos antes de iniciar um programa de
atividade física (Figura 2.4 )
• A testagem de esforço rotineira é recomendada apenas para os indivíduos com alto risco ( Tabela 2.3 e Figuras 2.3 e 2.4 ), incluindo aqueles com
DCV diagnosticada, sintomas sugestivos de DCV nova ou em evolução, diabetes melito, fatores de risco de DCV adicionais, doença renal em estágio
tardio e doença pulmonar especificada
• O teste de esforço para indivíduos em alto risco pode ser supervisionado por profissionais de saúde treinados, independentemente de serem
médicos, se capacitados para essa tarefa. O teste de esforço de indivíduos em risco moderado pode ser supervisionado por profissionais de saúde
treinados para realizar o teste com segurança, a necessidade de um médico para supervisão e possível intervenção depende de uma variedade de
fatores.
Essas recomendações são feitas para diminuir as barreiras à adoção de um estilo de vida fisicamente ativo porque (a) a maior parte dos riscos
associadosao exercício pode ser mitigada pela adoção de um regime de treinamento de exercícios progressivos; e (b) há um risco geral baixo para a
participação em programas de atividade física. 24
Recursos on-line 
ACSM Exercise is Medicine:
http://exerciseismedicine.org
Diretrizes de Atividade Física para Norte-americanos de 2008: 1
http://www.health.gov/PAguidelines
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Este capítulo contém informações relacionadas com a avaliação pré-exercício e funciona como ponte entre os conceitos de triagem de saúde pré-
participação apresentados no Capítulo 2 , a avaliação de condicionamento físico no Capítulo 4 e os conceitos de testes clínicos de esforço nos
Capítulos 5 e 6 . Embora o conteúdo deste capítulo (p. ex., histórico médico, exame físico, identificação das contraindicações para o exercício,
procedimentos para o consentimento informado) esteja relacionado com os estabelecimentos de saúde/condicionamento físico e de exercício físico,
as populações de menor risco encontradas geralmente em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico permitirão uma abordagem menos
sofisticada para a avaliação pré-exercício. Portanto, são apropriadas versões resumidas da avaliação pré-exercício descrita neste capítulo para os
indivíduos com risco baixo e moderado que queiram participar de exercícios de intensidade leve a moderada dentro de estabelecimentos de
saúde/condicionamento físico. Entretanto, indivíduos em alto risco, estejam em estabelecimentos de saúde/condicionamento físico ou clínicos,
necessitarão de avaliação médica mais intensa antes de iniciarem um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ).
O grau de avaliação pré-exercício depende da análise do risco, como destacado no Capítulo 2 , e da intensidade do exercício, como proposta no
programa de atividade física. Para os indivíduos em alto risco (ver Tabelas 2.1 e 2.3 ), recomenda-se exame físico e teste de exercício por um
profissional de saúde qualificado, como parte da avaliação pré-exercício, para prescrição de exercícios segura e eficiente (Ex Rx ). Para os indivíduos
em risco baixo e moderado que desejem realizar exercícios de intensidade leve a moderada, como caminhada, geralmente não se recomenda uma
avaliação que inclua teste de exercício (ver Figuras 2.3 e 2.4 ). Entretanto, avaliação pré-exercício que inclua exame físico, teste de exercício e/ou
testes laboratoriais pode ser indicada para esses indivíduos de baixo risco sempre que o profissional de saúde/condicionamento físico ou exercício
clínico tiver preocupações sobre o risco de doença cardiovascular (DCV) de um indivíduo, precisar de informação adicional para a Ex Rx ou quando
o participante tiver preocupações sobre começar um programa de exercícios de qualquer intensidade sem avaliação médica.
Uma avaliação pré-exercício completa em um estabelecimento clínico inclui geralmente a avaliação do histórico médico, exame físico e testes
laboratoriais, cujos resultados devem ser documentados no arquivo do cliente ou paciente. O objetivo deste capítulo não é ser totalmente inclusivo ou
exceder considerações específicas que possam acompanhar o participante, mas sim oferecer um conjunto conciso de diretrizes para os vários
componentes da avaliação pré-exercício.
Histórico médico, exame físico e testes laboratoriais
A avaliação do histórico médico pré-exercício deve ser minuciosa e incluir informações passadas e atuais. Os componentes apropriados do histórico
médico estão apresentados no Boxe 3.1 . Deve ser realizado um exame físico preliminar por um médico ou outro profissional de saúde qualificado
antes da testagem de exercícios em indivíduos de alto risco, como destacado no Capítulo 2 . Os componentes apropriados para o exame físico
específico para o teste de exercício subsequente estão apresentados no Boxe 3.2 . Uma discussão expandida e alternativa pode ser encontrada no
ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26
Boxe 3.1 Componentes da avaliação do histórico médico.
Componentes adequados para a avaliação do histórico médico podem incluir:
Diagnóstico médico. Fatores de risco para doença cardiovascular, incluindo hipertensão, obesidade, dislipidemia, diabetes e síndrome metabólica; doença cardiovascular, incluindo insuficiência cardíaca,
disfunção valvar (p. ex., estenose aórtica/mitral, doença valvar), infarto miocárdico e outras síndromes coronarianas agudas; intervenções coronarianas percutâneas, incluindo angioplastia e endoprótese(s)
expansível(is) coronariana(s) – stent (s); cirurgia de by-pass arterial coronariano e outras cirurgias cardíacas – como cirurgias valvares; transplante cardíaco; marca-passo e/ou cardioversor desfibrilador
implantável; procedimentos de ablação de arritmias; doença vascular periférica; doença pulmonar, como asma, enfisema e bronquite; doença cerebrovascular, incluindo derrame e ataques isquêmicos
transientes; anemia e outras discrasias sanguíneas (p. ex., lúpus eritematoso); flebite, trombose venosa profunda ou embolia; câncer; gravidez; osteoporose; distúrbios musculoesqueléticos; distúrbios
emocionais e transtornos alimentares
Achados de exames médicos anteriores. Sopros, cliques, estalidos, outros sons cardíacos anormais e outros achados incomuns cardíacos e vasculares; achados pulmonares anormais (p. ex., respiração
ruidosa, roncos no peito, estalos no peito); glicose plasmática, hemoglobina A1C, proteína C reativa de alta sensibilidade, lipídios e lipoproteínas séricos ou outras anomalias laboratoriais significativas;
pressão arterial alta e edema
Histórico de sintomas. Desconforto (p. ex., pressão, sensação de formigamento, dor, sensação de peso, queimação, aperto, dormência) no peito, na mandíbula, no pescoço, nas costas ou nos braços;
vertigens, tontura ou desmaio; perda temporária da acuidade visual ou da fala; dormência ou fraqueza unilateral transiente; encurtamento da respiração; batimentos cardíacos rápidos ou palpitação,
especialmente se associados a atividades físicas, à ingestão de grandes refeições, a aborrecimentos emocionais ou à exposição ao frio (ou qualquer combinação dessas atividades)
Doença, hospitalização, novos diagnósticos médicos ou procedimentos cirúrgicos recentes
Problemas ortopédicos, incluindo artrite, inchaço em articulação ou qualquer outra condição que dificultaria a deambulação ou o uso de certas modalidades de testes
Uso de medicamentos (incluindo suplementos dietéticos/nutricionais) e alergias a fármacos
Outros hábitos, incluindo a ingestão de cafeína, álcool, tabaco ou drogas ilícitas
Histórico de exercícios. Informação sobre a prontidão para mudar e o nível habitual de atividade: frequência; duração ou tempo; tipo; intensidade ou FITT do exercício
Histórico de trabalho com ênfase nas demandas físicas atuais ou esperadas, atentando para as necessidades das extremidades superior e inferior
Histórico familiar de doença cardíaca, pulmonar ou metabólica, derrame ou morte súbita.
 
FITT = frequência, intensidade, tempo e tipo. Adaptado de Amsterdam et al . 7
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A identificação e a estratificação do risco para os indivíduos com DCV e para aqueles em alto risco de desenvolverem DCV são facilitadas pela
revisão de resultados de testes anteriores, como angiografia coronariana, diagnóstico por imagens em medicina nuclear e ecocardiografia ou estudos
de avaliação do risco cardíaco por escore de cálcio arterial coronariano (ver Boxe 2.2 ). 13 Testes adicionais podem incluir eletrocardiograma (ECG)
ambulatorial ou monitoramento de Holter e teste de estresse farmacológico, para esclarecer adicionalmente a necessidade e o grau de intervenção;
avaliar a resposta a tratamentos, como terapias médicas e procedimentos de revascularização; ou determinar a necessidade de avaliação adicional.
Como ressaltado no Boxe 3.3 , podem ser necessários outros testes laboratoriais com base no grau de risco e no estado clínico do paciente,
especialmente aqueles com diabetes melito. Esses testes laboratoriais podem incluir, mas não estão restritos a, bioquímica sérica, contagem sanguínea
completa, lipídios e lipoproteínas séricos, marcadores inflamatórios,glicose plasmática em jejum, hemoglobina A1C e função pulmonar. As diretrizes
detalhadas para teste de exercício/treinamento para uma série de doenças crônicas podem ser encontradas nos Capítulos 5 , 6 , 9 e 10 nestas
Diretrizes .
Embora a descrição detalhada de todos os procedimentos de exame físico listados no Boxe 3.2 e dos testes laboratoriais recomendados no Boxe
3.3 esteja além do objetivo das Diretrizes , informações básicas adicionais relacionadas com a avaliação de pressão arterial (PA), lipídios e
lipoproteínas, outras bioquímicas sanguíneas são fornecidas na próxima seção. Para mais detalhes sobre esses assuntos, o leitor deve procurar o
trabalho de Bickley. 7
Pressão arterial
A medição da pressão arterial (PA) em repouso é um componente da avaliação pré-exercício. As decisões subsequentes devem ser baseadas na média
de duas avaliações da PA feitas adequadamente, em posição sentada, durante cada uma das duas ou mais visitas ao consultório. 21 As técnicas
específicas para medição da PA são críticas para a precisão e a detecção de PA alta e são apresentadas no Boxe 3.4 . Além das leituras de PA alta,
também devem ser reavaliadas leituras muito baixas, para significância clínica. O Sétimo Relatório do Comitê Nacional Conjunto sobre Prevenção,
Detecção, Avaliação e Tratamento da Pressão Arterial Alta (JNC7, do inglês Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure ) fornece diretrizes para detecção e cuidado com hipertensão. 23 A Tabela 3.1 resume
as recomendações do JNC7 para classificação e cuidado com a PA de adultos.
Boxe 3.2 Componentes do exame físico para teste de exercício pré-participação limitado a sintomas. 7
Os componentes adequados para o exame físico podem incluir:
Peso corporal; em muitos casos a determinação do índice de massa corporal, circunferência da cintura e/ou composição corporal (porcentagem de gordura corporal, se desejável)
Taxa e ritmo de pulso apical
Pressão arterial em repouso: sentado, supinado e de pé
Auscultação dos pulmões com atenção específica à uniformidade dos sons da respiração em todas as áreas (ausência de roncos, ruídos e outros sons durante a respiração)
Palpação do impulso cardíaco apical no ponto de impulso máximo
Auscultação do coração com atenção específica a sopros, atritos e outros sons
Palpação e auscultação das artérias carótida, abdominal e femoral
Avaliação do abdome procurando sons intestinais anormais, presença de massas não anatômicas, visceromegalias e áreas de sensibilidade
Palpação e inspeção das extremidades inferiores para avaliação de edema e pulsos arteriais
Ausência ou presença de xantoma tendíneo e xantelasma cutâneo
Exame de acompanhamento relacionado com condições ortopédicas ou médicas que limitariam o teste de exercício
Testes da função neurológica, incluindo reflexos e cognição (conforme indicado)
Inspeção da pele, especialmente nas extremidades inferiores de pacientes com diabetes melito conhecido
 
Adaptado de Amsterdam et al . 7
Boxe 3.3 Testes laboratoriais recomendados para cada nível de risco e avaliação clínica.
Indivíduos em risco baixo a moderado
Níveis séricos de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL e triglicerídios em jejum
Glicose plasmática em jejum, especialmente para indivíduos ≥ 45 anos de idade e indivíduos mais jovens com sobrepeso (índice de massa corporal ≥ 25 kg · m–2 ) e que tenham um ou mais dos seguintes
fatores de risco para diabetes melito tipo 2: um parente de primeiro grau com diabetes, seja parte de uma população étnica de alto risco (p. ex., afrodescendentes, latinos, americanos nativos, asiáticos,
provenientes das ilhas do Pacífico), que deu à luz um bebê pesando > 4,8 kg ou com histórico de diabetes gestacional, hipertensão (PA ≥ 140/90 mmHg em adultos), colesterol HDL < 40 mg · dℓ–1 (< 1,04
mmol · ℓ–1 ) e/ou triglicerídios ≥ 150 mg · dℓ–1 (≥ 1,69 mmol · ℓ–1 ), com tolerância diminuída à glicose previamente identificada ou com intolerância à glicose em jejum (glicose em jejum ≥ 100 mg · dℓ–1 ;
≥ 5,55 mmol · ℓ–1 ), inatividade física habitual, síndrome do ovário policístico e histórico de doença vascular
Função tireoidiana, como parte de uma avaliação de triagem, especialmente se houver dislipidemia
Indivíduos em alto risco
Os testes anteriores, além de testes laboratoriais cardiovasculares prévios pertinentes (p. ex., ECG de 12 pontos em repouso, monitoramento por Holter, angiografia coronariana, estudos de radionuclídios ou
ecocardiográficos, testes de esforço prévios)
Ultrassonografia da carótida e outros estudos vasculares periféricos
Considerar ainda medidas de lipoproteína A, proteína C reativa de alta sensibilidade, tamanho e quantidade de partículas de LDL e subespécies de HDL (especialmente em indivíduos jovens com forte histórico
familiar de DCV prematura e naqueles sem os fatores de risco de DCV tradicionais)
Radiografia do tórax se houver insuficiência cardíaca ou suspeita dela
Painel completo de bioquímica sanguínea e contagem sanguínea completa como indicado pelo histórico e pelo exame físico (ver Tabela 3.4 )
Pacientes com doença pulmonar
Radiografia do tórax
Testes de função pulmonar (ver Tabela 3.5 )
Capacidade de difusão de monóxido de carbono
Outros estudos pulmonares especializados (p. ex., oximetria ou análise dos gases sanguíneos)
 
PA = pressão arterial; DCV = doença cardiovascular; ECG = eletrocardiograma; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade.
 1.
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A relação entre pressão arterial e o risco de eventos cardiovasculares é contínua, consistente e independe de outros fatores de risco. Para
indivíduos entre 40 e 70 anos de idade, cada incremento de 20 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg na pressão arterial diastólica
(PAD) dobra o risco de DCV em toda a faixa de PA desde 115/75 até 185/115 mmHg. De acordo com o JNC7, indivíduos com uma PAS de 120 a
139 mmHg e/ou PAD de 80 a 89 mmHg têm pré-hipertensão e precisam de modificações no estilo de vida que promovam saúde para prevenir o
desenvolvimento de hipertensão. 4 , 23
Boxe 3.4 Procedimentos para a aferição da pressão arterial em repouso.
Os pacientes devem estar sentados serenamente por pelo menos 5 min em cadeira com apoio para as costas (e não em maca) com os pés apoiados sobre o chão e os braços sustentados no nível do coração.
Os pacientes devem evitar fumar cigarros ou ingerir cafeína por pelo menos 30 min antes do início da aferição
A medição dos valores na posição supinada e em pé pode ser indicada em circunstâncias especiais
Posicione a braçadeira firmemente ao redor do antebraço no nível do coração; alinhe a braçadeira com a artéria braquial
Deve ser utilizado o tamanho adequado de braçadeira para garantir a aferição precisa. A bolsa dentro da braçadeira deve envolver pelo menos 80% do antebraço. Muitos adultos podem necessitar de uma
braçadeira adulta grande
Posicione o estetoscópio abaixo do espaço antecubital sobre a artéria braquial. Os dois lados do estetoscópio parecem ser igualmente eficientes para a aferição da PA 15
Infle rapidamente a braçadeira até 20 mmHg acima do primeiro som de Korotkoff
Libere lentamente a pressão em uma taxa entre 2 e 5 mmHg · s–1
A PAS é o ponto em que se ouve o primeiro de dois ou mais sons de Korotkoff (fase 1) e a PAD é o ponto antes do desaparecimento dos sons de Korotkoff (fase 5)
Devem ser feitas pelo menos duas aferições (com pelo menos um minuto de intervalo entre elas) e deve ser calculada a média
Durante o primeiro exame, a PA deve ser medida em ambos os braços. Quando houver diferença consistente entre os braços, deve ser adotada a pressão mais alta
Forneça aos pacientes seus valores específicos e suas metas de PA tanto verbalmente quanto por escrito
 
PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Modificado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,and Treatment of High Blood
Pressure (JNC7) . 23 Para recomendações adicionais e mais detalhadas, ver Pickering et al . 21
Essas modificações incluem atividade física, redução de peso, um programa alimentar saudável (i. e. , dieta rica em frutas, vegetais, laticínios com
baixa gordura, todos com conteúdo reduzido de gorduras saturadas e totais), redução do sódio dietético (não mais do que 100 mmol ou 2,4 g de
sódio · d–1 ) e consumo moderado de álcool continuam sendo a pedra fundamental da terapia anti-hipertensiva. 4 , 23 Entretanto, o JNC7 enfatiza que
a maioria dos pacientes com hipertensão que requer terapia farmacológica além das modificações no estilo de vida, precisando de dois ou mais
medicamentos anti-hipertensivos para alcançar a meta de PA ( i. e. , < 140/90 mmHg ou < 130/80 mmHg para pacientes com diabetes melito ou
doença renal crônica). 23
Lipídios e lipoproteínas
O Terceiro Relatório do Painel de Especialistas sobre Detecção, Avaliação e Tratamento do Colesterol Sanguíneo Alto em Adultos ( Third Report of
the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults ) (Adult Treatment Panel III ou ATP III ) destaca as
recomendações do Programa Nacional de Educação sobre o Colesterol (NCEP, do inglês National Cholesterol Education Program ) para a testagem
e a manutenção do colesterol (Tabela 3.2 ). 27 O ATP III e as atualizações subsequentes feitas pelo Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue
(NHLBI, do inglês National Heart, Lung, and Blood Institute), pela Associação Americana do Coração (AHA, American Heart Association) e pelo
Colégio Americano de Cardiologia (ACC, American College of Cardiology) identificam a lipoproteína de baixa densidade (LDL) como o principal alvo
da terapia de redução do colesterol. 12 , 24 , 27 Essa designação é baseada na grande variedade de evidências que indicam que a elevação do colesterol
LDL é um fator de risco poderoso para DCV e a redução do colesterol LDL resulta em uma diminuição marcante na incidência de DCV. A Tabela 3.2
resume as classificações do ATP III sobre colesterol total, LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e sobre triglicerídios.
Tabela 3.1 Classificação e manutenção da pressão arterial em adultos. a
 Terapia farmacológica inicial
Classificação da PA PAS (mmHg) PAD (mmHg) Modificação no estilo de vida Sem indicações convincentes Com indicações convincentes
Normal < 120 e < 80 Encorajamento 
Pré-hipertensão 120 a 139 ou 80 a 89 Sim Nenhum medicamento anti-
hipertensivo recomendado
Fármaco(s) para indicações
convincentes b
Hipertensão estágio 1 140 a 159 ou 90 a 99 Sim Recomendação de agente(s) anti-
hipertensivo(s)
Fármaco(s) para indicações
convincentes. b Outros
medicamentos anti-hipertensivos
conforme necessidade
Hipertensão estágio 2 ≥ 160 ou ≥ 100 Sim Indicação de agente(s) anti-
hipertensivo(s) Combinação de dois
fármacos para a maioria c
 
a O tratamento é determinado pela categoria de PA mais alta. b As indicações convincentes incluem insuficiência cardíaca, pós-infarto do miocárdio,
alto risco de doença cardíaca coronariana, diabetes melito, doença renal crônica e prevenção de derrame recorrente. Tratar os pacientes com doença
renal crônica ou diabetes melito até a meta de PA < 130/80 mmHg. c A terapia combinada inicial deve ser utilizada com cuidado para aqueles em risco
de hipotensão ortostática. PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; PAS = pressão arterial sistólica. Adaptada de The Seventh Report of
the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) . 23
De acordo com o ATP III, níveis baixos de colesterol HDL, definidos como < 40 mg · dℓ –1 , estão forte e inversamente associados ao risco de
DCV. Os ensaios clínicos fornecem evidência sugestiva de que o aumento do colesterol HDL reduza o risco de DCV. Entretanto, o mecanismo capaz
de explicar o papel dos níveis séricos baixos de colesterol HDL na aceleração do processo de DCV permanece desconhecido. Além disso, não se sabe
se o aumento do colesterol HDL per se , independentemente de outras alterações nos fatores de risco lipídicos e/ou não lipídicos, sempre reduz o
risco de DCV. Tendo isso em vista, o ATP III não identifica meta de nível específico de colesterol HDL a ser alcançada por terapia. Em vez disso, o
ATP III encoraja terapias farmacológicas ou não que aumentem os níveis de colesterol HDL e que sejam parte da administração de outros fatores de
risco lipídicos e não lipídicos.
Tabela 3.2 Classificação ATP III do colesterol total, LDL e HDL (mg · dℓ–1 ).
Colesterol LDL 
< 100 a Ótimo
100 a 129 Próximo ao ótimo/acima do ótimo
130 a 159 Limítrofe ao alto
160 a 189 Alto
≥ 190 Muito alto
Colesterol total
< 200 Desejável
200 a 239 Limítrofe ao alto
≥ 240 Alto
Colesterol HDL
< 40 Baixo
≥ 60 Alto
Triglicerídios
< 150 Normal
150 a 199 Limítrofe ao alto
200 a 499 Alto
≥ 500 Muito alto
a De acordo com a atualização de 2006 da Associação Americana do Coração/Colégio Americano de Cardiologia (corroborada pelo Instituto Nacional
do Coração, Pulmão e Sangue), é razoável tratar o colesterol LDL até < 70 mg · dℓ–1 (< 1,81 mmol · ℓ–1 ) em pacientes com doença coronariana e outras
doenças vasculares ateroscleróticas. 24 Nota: para converter o colesterol total, LDL e HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259. Para
converter os triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; HDL = lipoproteína de alta
densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade. Adaptada de Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) . 27
Há evidências crescentes de forte associação entre os níveis elevados de triglicerídios e o risco de DCV. Estudos recentes sugerem que algumas
espécies de lipoproteína ricas em triglicerídios, entre as quais se destacam as pequenas lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL, do inglês very
low-density lipoprotein ) e as lipoproteínas de densidade intermediária (IDL, do inglês intermediate-density lipoprotein ), promovam aterosclerose e
predisponham a DCV. Como VLDL e IDL parecem ter potencial aterogênico semelhante ao do colesterol LDL, o ATP III recomenda o colesterol não
HDL (i. e. , colesteróis VLDL e LDL) como alvo terapêutico secundário para indivíduos com triglicerídios aumentados (triglicerídios ≥ 200 mg · dℓ–
1 ).
A síndrome metabólica é caracterizada por uma constelação de fatores de risco metabólicos em um indivíduo. Obesidade abdominal, dislipidemia
aterogênica (i. e. , elevação de triglicerídios, de pequenas partículas de colesterol LDL e redução do colesterol HDL), elevação da PA, resistência
insulínica, estado pró-trombótico (i. e. , aumento do risco de formação de trombos) e estado pró-inflamatório (i. e. , elevação dos níveis de proteína
C reativa e de interleucina-6) geralmente são aceitos como característicos da síndrome metabólica. Embora a causa primária seja alvo de debate, as
principais causas de síndrome metabólica são sobrepeso/obesidade, inatividade física, resistência insulínica e fatores genéticos. Como a síndrome
metabólica tem se destacado como contribuinte importante para a DCV, o ATP III enfatiza a síndrome metabólica como um fator que aumenta o
risco. Entretanto, o ATP III reconheceu que não há critérios bem estabelecidos para o diagnóstico da síndrome metabólica. A Tabela 3.3 lista os
critérios propostos por diferentes organizações profissionais para a síndrome metabólica, incluindo as recomendações trazidas pelo ATP III. 27
O ATP III considera hipertensão, tabagismo, diabetes melito, sobrepeso e obesidade, inatividade física e dieta aterogênica como fatores de risco
não lipídicos modificáveis, enquanto idade, sexo masculino e histórico familiar de DCV prematura são fatores de risco não lipídicos não modificáveis
para DCV. Por sua vez, triglicerídios, lipoproteínas remanescentes, lipoproteína A, pequenas partículas de LDL, subespécies de HDL,
apolipoproteínas B e A1 ea taxa entre colesterol total e HDL são considerados pelo ATP III como fatores de risco lipídicos emergentes. Fatores
trombogênicos e hemostáticos, marcadores inflamatórios (p. ex., proteína C reativa de alta sensibilidade), intolerância à glicose no jejum e
homocisteína são designados pelo ATP III como fatores de risco não lipídicos emergentes. Apesar disso, estudos recentes sugerem que a terapia de
redução de homocisteína não resulte em redução no risco de DCV.
Tabela 3.3 Critérios para síndrome metabólica: NCEP/ATP III, IDF e OMS.
Critérios NCEP/ATP III 8 IDF 14 OMS 1 a
Peso corporal Circunferência da cintura a , c Requerido b Razão cintura-quadril e/ou IMC > 30 kg · m–2
Homens > 102 cm ≥ 94 cm Razão > 0,9
Mulheres > 88 cm ≥ 80 cm Razão > 0,85
Resistência insulínica/glicose ≥ 110 mg · dℓ–1 d ≥ 110 mg · dℓ–1 ou diabetes tipo 2
previamente diagnosticado
Requerida e
Dislipidemia Tratamento específico ou 
HDL Homens: < 40 mg · dℓ–1 
Mulheres: < 50 mg · dℓ–1
Homens: < 40 mg · dℓ–1 
Mulheres: < 50 mg · dℓ–1 f
Homens: < 35 mg · dℓ–1 
Mulheres: < 39 mg · dℓ–1 f
Triglicerídios ≥ 150 mg · dℓ–1 ≥ 150 mg · dℓ–1 ≥ 150 mg · dℓ–1
Pressão arterial elevada ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg ≥ 130 ou ≥ 85 mmHg ou tratamento de
hipertensão previamente diagnosticada
Medicamento anti-hipertensivo e/ou PA ≥ 140
ou ≥ 90 mmHg
Outros NA NA Taxa de excreção urinária de albumina ≥ 20
mg · min–1 ou razão albumina:creatinina ≥ 30
mg · g–1
a Sobrepeso e obesidade estão relacionados com a resistência à insulina e com a síndrome metabólica (SMet). Entretanto, a presença de obesidade
abdominal está correlacionada mais fortemente a esses fatores de risco metabólicos do que o IMC elevado. Portanto, a simples medida da
circunferência abdominal é recomendada para identificar o componente de peso corporal da SMet. b Definida como circunferência abdominal ≥ 94 cm
para homens caucasianos e ≥ 80 cm para mulheres caucasianas, com valores específicos para cada etnia. c Alguns homens desenvolvem fatores de
risco metabólicos múltiplos quando sua circunferência abdominal está apenas marginalmente aumentada (94 a 102 cm). Alguns pacientes podem ter
uma contribuição genética forte para a resistência à insulina. Eles devem se beneficiar de mudanças em seus hábitos, do mesmo modo que homens
com aumentos categóricos na circunferência abdominal. d A Associação Americana de Diabetes estabeleceu o ponto de corte de ≥ 100 mg · dℓ –1 e
indivíduos acima desse limite ou têm pré-diabetes (intolerância à glicose no jejum) ou diabetes melito. 2 Esse ponto de corte deve ser aplicado para
identificação do limite inferior a fim de definir o aumento de glicose como um critério para a síndrome metabólica. e Um critério necessário entre os
seguintes: diabetes melito tipo 2, intolerância à glicose no jejum ou, para aqueles com níveis normais de glicose em jejum (< 110 mg · dℓ–1 ), a
captação de glicose abaixo do quartil mais baixo para populações conhecidas sob investigação em condições hiperinsulinêmicas e euglicêmicas. f
Esses valores foram atualizados a partir daqueles apresentados originalmente para assegurar a consistência com os pontos de corte do ATP III. Nota:
para converter glicose de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0555. Para converter HDL de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0259.
Para converter triglicerídios de mg · dℓ–1 para mmol · ℓ–1 , multiplique por 0,0113. ATP III = Painel de Tratamento de Adultos III; IMC = índice de massa
corporal; HDL = lipoproteína de alta densidade; IDF = Federação Internacional de Diabetes; NCEP = Programa Nacional de Educação sobre o
Colesterol; OMS = Organização Mundial da Saúde.
O princípio que norteia o ATP III e as atualizações subsequentes pelo NHLBI, AHA e ACC é que a intensidade da terapia de redução de LDL deve
ser ajustada para o risco absoluto de DCV do indivíduo. 6 , 8 , 12 , 13 , 24 , 27 As diretrizes de tratamento do ATP III e suas atualizações subsequentes
pelo NHLBI, AHA e ACC estão resumidas no ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, Seventh Edition . 26
Análises do perfil sanguíneo
Várias análises de perfil sanguíneo são avaliadas comumente em programas de exercício clínico. Esses perfis podem fornecer informações úteis
sobre o estado geral de saúde de uma pessoa e sua capacidade de exercitar-se e podem ajudar a explicar certas anomalias no exame de ECG. Por
causa dos vários métodos de analisar amostras sanguíneas, recomenda-se algum cuidado para comparar perfis sanguíneos provenientes de
laboratórios diferentes. A Tabela 3.4 fornece as faixas normais para químicas sanguíneas selecionadas, derivadas de várias fontes. Para muitos
pacientes com DCV, são comuns medicamentos para tratar dislipidemia e hipertensão. Muitos desses medicamentos agem no fígado, diminuindo a
quantidade de colesterol no sangue e nos rins, para diminuir a PA (ver Apêndice A ). Deve-se prestar atenção especial para os testes de função
hepática, como os níveis de alanina transaminase (ALT), aspartato transaminase (AST) e bilirrubina, bem como para os testes de função hepática
como creatinina, taxa de filtração glomerular, dosagem sérica de ureia (BUN, do inglês blood urea nitrogen ) e da taxa BUN/creatinina em pacientes
que ingiram esses fármacos. Indicações sobre depleção de volume e anomalias de potássio podem ser detectadas por meio das medidas de sódio e de
potássio.
Função pulmonar
Recomenda-se o teste de função pulmonar por meio de espirometria para todos os fumantes > 45 anos de idade ou para qualquer indivíduo que
apresente dispneia (i. e. , encurtamento da respiração), tosse crônica, respiração ruidosa ou produção excessiva de muco. 9 A espirometria é um teste
simples e não invasivo que pode ser realizado facilmente. As indicações para espirometria estão listadas na Tabela 3.5 . Durante a realização da
espirometria, devem ser seguidos os padrões para a realização do teste. 16
Embora seja possível fazer muitas medidas em um teste espirométrico, as mais comuns incluem capacidade vital forçada (CVF), volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1,0 ), razão VEF1,0 /CVF e pico de fluxo expiratório (PFE). Os resultados obtidos a partir dessas
medidas podem ser úteis para identificar a presença de anomalias respiratórias restritivas ou obstrutivas, algumas vezes, antes disso, haverá presença
de sinais e sintomas. A FEV1,0 /CVF diminui em doenças obstrutivas das vias respiratórias (p. ex., asma, bronquite crônica, enfisema, doença
pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]), mas é normal em distúrbios restritivos (p. ex., cifoescoliose, doença neuromuscular, fibrose pulmonar, outras
doenças pulmonares intersticiais).
A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classifica a presença e a
gravidade da DPOC conforme indicado na Tabela 3.5 . 22 O termo DPOC pode ser utilizado quando estiver presente bronquite crônica, enfisema, ou
ambos, e a espirometria documentar um defeito obstrutivo. Uma abordagem diferente para a classificação da gravidade dos defeitos obstrutivos e
restritivos é a da Força-tarefa para a Padronização dos Testes de Função Pulmonar da Sociedade Torácica Americana (ATS, do inglês American
Thoracic Society) e da Sociedade Respiratória Europeia (ERS, do inglês European Respiratory Society) apresentada na Tabela 3.5 . 20 A Força-tarefa
ATS/ERS prefere utilizar a maior capacidade vital disponível (CV), seja ela obtida em uma inspiração (CVI), em uma expiração lenta (CVL) ou em
uma expiração forçada (CVF). Um defeito obstrutivo é definido por redução na taxa FEV1,0 /CVF abaixo do quinto percentil do valor previsto. O uso
do quinto percentil do valor previsto no limite inferior do que é considerado normal não leva a uma superestimativa da presença de defeito obstrutivo
em indivíduos mais velhos, o que é mais provável quando se utilizam valores fixos de FEV1,0 /CVF ou FEV1,0 /CVF de 0,7 como linha divisória entre
normal e anormal. 17 Um defeito restritivo é caracterizado por reduçãona capacidade pulmonar total (CPT), medida em um estudo de volume
pulmonar abaixo do quinto percentil do valor previsto e FEV1,0 /CV normal. 17
Tabela 3.4 Faixas típicas de valores normais para variáveis sanguíneas selecionadas em adultos. a
Variável Masculino Neutro Feminino Fator de conversão do SI
Hemoglobina (g · dℓ–1 ) 13,5 a 17,5 – 11,5 a 15,5 10 (g · ℓ–1 )
Hematócrito (%) 40 a 52 – 36 a 48 0,01 (proporção de 1)
Contagem de células vermelhas
(×10 6 · µℓ–1 )
4,5 a 6,5 milhões – 3,9 a 5,6 milhões 1 (× 10 12 · ℓ–1 )
Hemoglobina (sangue total) – 30 a 35 – 10 (g · ℓ–1 )
Concentração de massa (g · dℓ–1 ) – – – –
Contagem sanguínea de células
brancas (×10 3 · µℓ–1 )
– 4 a 11 mil – 1 (× 10 9 · ℓ–1 )
Contagem plaquetária (×10 3 · µℓ–1 ) – 150 a 450 mil – 1 (× 10 9 · ℓ–1 )
Glicose em jejum b (mg · dℓ–1 ) – 60 a 99 – 0,0555 (mmol · ℓ–1 )
Hemoglobina A1C ≤ 6% N/A
Ureia sanguínea (BUN; mg · dℓ–1 ) – 4 a 24 – 0,357 (mmol · ℓ–1 )
Creatinina (mg · dℓ–1 ) – 0,3 a 1,4 – 88,4 (µmol · ℓ–1 )
Razão BUN/creatinina – 7 a 27 – –
Ácido úrico (mg · dℓ–1 ) – 3,6 a 8,3 – 59,48 (µmol · ℓ–1 )
Sódio (mEq · dℓ–1 ) – 135 a 150 – 1,0 (mmol · ℓ–1 )
Potássio (mEq · dℓ–1 ) – 3,5 a 5,5 – 1,0 (mmol · ℓ–1 )
Cloreto (mEq · dℓ–1 ) – 98 a 110 – 1,0 (mmol · ℓ–1 )
Osmolalidade (mOsm · kg–1 ) – 278 a 302 – 1,0 (mmol · kg–1 )
A.
Cálcio (mg · dℓ–1 ) – 8,5 a 10,5 – 0,25 (mmol · ℓ–1 )
Cálcio iônico (mg · dℓ–1 ) – 4,0 a 5,0 – 0,25 (mmol · ℓ–1 )
Fósforo (mg · dℓ–1 ) – 2,5 a 4,5 – 0,323 (mmol · ℓ–1 )
Proteína total (g · dℓ–1 ) – 6,0 a 8,5 – 10 (g · ℓ–1 )
Albumina (g · dℓ–1 ) – 3,0 a 5,5 – 10 (g · ℓ–1 )
Globulina (g · dℓ–1 ) – 2,0 a 4,0 – 10 (g · ℓ–1 )
Taxa A/G – 1,0 a 2,2 – 10
Ferro total (µg · dℓ–1 ) – 40 a 190 35 a 180 0,179 (µmol · ℓ–1 )
Testes de função hepática
Bilirrubina (mg · dℓ–1 ) – < 1,5 – 17,1 (µmol · ℓ–1 )
TGOS (AST; U · ℓ–1 ) 8 a 46 – 7 a 34 1 (U · ℓ–1 )
TGPS (ALT; U · ℓ–1 ) 7 a 46 – 4 a 35 1 (U · ℓ–1 )
a Certas variáveis devem ser interpretadas em relação à faixa normal do laboratório em que foi realizado o teste. bA glicose sanguínea em jejum de 100 a 125 mg · dℓ–1 é considerada como intolerância à glicose
em jejum ou pré-diabetes. Nota: para uma lista completa dos fatores de conversão do Sistema Internacional (SI), por favor veja em http://jama.ama-
assn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl . ALT = alanina transaminase (anteriormente chamada de TGOS); AST = aspartato transaminase (anteriormente chamada de
TGPS); TGOS = transaminase glutâmico-oxaloacética sérica; TGPS = transaminase glutamicopirúvica sérica.
Tabela 3.5 Indicações para espirometria.
Indicações para espirometria
Diagnóstico
Para avaliar os sintomas, sinais ou testes laboratoriais anormais
Para medir o efeito de uma doença sobre a função pulmonar
Para triar indivíduos suspeitos de terem doença pulmonar
Para avaliar os riscos pré-operatórios
Para avaliar o prognóstico
Para avaliar o estado de saúde antes do início de programas de atividade física extenuantes
Monitoramento
Para avaliar uma intervenção terapêutica
Para descrever o curso de doenças que afetem a função pulmonar
Para monitorar indivíduos expostos a agentes nocivos
Para monitorar reações adversas a fármacos com toxicidade pulmonar conhecida
Avaliações de incapacidade/deficiência
Para avaliar pacientes participantes de um programa de reabilitação
http://jama.ama-assn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl
B.
C.
Para avaliar os riscos como parte de uma avaliação de seguro
Para avaliar indivíduos por motivos legais
Saúde pública
Ensaios epidemiológicos
Derivação de equações de referência
Pesquisa clínica
Classificação espirométrica da gravidade da DPOC com base no FEV1,0 após a administração de broncodilatador pela Iniciativa Global de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Estágio I Leve FEV1,0 /CVF < 0,70
 FEV1,0 ≥ 80% do esperado
Estágio II Moderada FEV1,0 /CVF < 0,70
 50% ≤ FEV1,0 < 80% do esperado
Estágio III Grave FEV1,0 /CVF < 0,70
 30 % ≤ FEV1,0 < 50% do esperado
Estágio IV Muito grave FEV1,0 /CVF < 0,70
 FEV1,0 < 30% do esperado ou FEV1,0 < 50% do esperado, além de insuficiência
respiratória crônica
Classificação de gravidade para qualquer anomalia com base no FEV1,0 da Sociedade Torácica Americana e da Sociedade Respiratória Europeia
Grau de gravidade % prevista do FEV1,0
Leve Menor do que o LIN, mas ≥ 70
Moderada 60 a 69
Moderadamente grave 50 a 59
Grave 35 a 49
Muito grave < 35
DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; FEV1,0 = volume expiratório forçado em um segundo; CVF = capacidade vital forçada; a insuficiência
respiratória é definida como a pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2 ) < 8,0 kPa (60 mmHg) com ou sem pressão parcial arterial de CO2 (PaCO2 ) >
6,7 kPa (50 mmHg) quando se respira ao nível do mar; LIN = limite inferior normal. Modificada de Pellegrino et al .; Rabe et al . 20 , 22
A classificação espirométrica da doença pulmonar é útil para a predição do estado de saúde, o uso de recursos para a saúde e a mortalidade. Um
resultado anormal de espirometria também pode ser indicativo do aumento do risco de câncer pulmonar, ataque cardíaco e derrame, e pode ser
utilizado para identificar pacientes em que intervenções como parar de fumar e o uso de agentes farmacológicos possam ser mais benéficas. O teste
espirométrico também é valioso para identificação de pacientes com doença crônica (i. e. , DPOC e insuficiência cardíaca) e com diminuição da
função pulmonar que possam se beneficiar de um programa de treinamento dos músculos inspiratórios. 6 , 19
A determinação da ventilação voluntária máxima (VVM) também deve ser obtida durante o teste espirométrico de rotina. 16 , 20 A VVM também
pode ser utilizada para estimar a reserva respiratória durante o exercício máximo. Idealmente, a VVM deve ser medida, e não estimada, pela
multiplicação da FEV1,0 por um valor constante, como é feito frequentemente na prática. 20
Contraindicações ao teste de esforço
Para alguns indivíduos, os riscos do teste de esforço são maiores que os benefícios em potencial. Para esses pacientes, é importante verificar
cuidadosamente os riscos e pesá-los contra os benefícios para decidir se o teste de esforço deve ser realizado. O Boxe 3.5 destaca as
contraindicações tanto absolutas quanto relativas ao teste de esforço. 10 Uma avaliação antes do exercício com revisão cuidadosa do histórico médico
prévio, como descrito anteriormente neste capítulo, ajuda a identificar as contraindicações potenciais e aumenta a segurança do teste de esforço.
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Pacientes com contraindicações absolutas não devem realizar testes de esforço até que essas condições estejam estabilizadas ou sejam tratadas
adequadamente. Pacientes com contraindicações relativas podem ser testados apenas após avaliação cuidadosa da relação entre risco e benefício.
Entretanto, é preciso enfatizar que as contraindicações podem não se aplicar em certas situações clínicas específicas, como logo após o infarto agudo
do miocárdio, um procedimento de revascularização ou cirurgia de by-pass ou para determinar a necessidade ou o benefício de uma terapia
medicamentosa. Finalmente, existem condições que impossibilitam um diagnóstico confiável com informação de ECG a partir do teste de esforço (p.
ex., bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His, terapia com digitálicos). O teste de esforço ainda pode fornecer informações úteis a respeito da
capacidade de exercícios, da sintomatologia subjetiva, da função pulmonar, de arritmia e da hemodinâmica. Nessas situações, podem ser incluídas no
teste de esforço técnicas adicionais para avaliação, como análise ventilatória dos gases expirados, ecocardiografia ou imageamento nuclear para
aumentar a sensibilidade, a especificidade e as capacidades diagnósticas.
Boxe 3.5 Contraindicações ao teste de esforço.
Absolutas
Uma mudança significativa recente no eletrocardiograma (ECG) em repouso sugerindo isquemia significativa,infarto miocárdico recente (há menos de 2 dias) ou outro evento cardíaco agudo
Angina instável
Arritmias cardíacas não controladas causando sintomas ou comprometimento hemodinâmico
Estenose aórtica grave sintomática
Insuficiência cardíaca sintomática não controlada
Embolia pulmonar aguda ou infarto pulmonar
Miocardite aguda ou pericardite
Aneurisma dissecante conhecido ou suspeito
Infecção sistêmica aguda, acompanhada por febre, dor corporal ou glândulas linfáticas inchadas.
Relativas a
Estenose coronariana principal esquerda
Doença cardíaca valvar estenótica moderada
Anomalias de eletrólitos (p. ex., hipopotassemia ou hipomagnesemia)
Hipertensão arterial grave (i. e. , pressão arterial sistólica [PAS] > 200 mmHg e/ou pressão arterial diastólica [PAD] > 110 mmHg) durante o repouso
Taquiarritmia ou bradiarritmia
Cardiomiopatia hipertrófica e outras formas de obstrução do trato de saída
Distúrbios neuromotores, musculoesqueléticos ou reumatoides que sejam exacerbados pelo exercício
Bloqueio atrioventricular de alto grau
Aneurisma ventricular
Doença metabólica não controlada (p. ex., diabetes, tireotoxicose ou mixedema)
Doença infecciosa crônica (p. ex., síndrome de imunodeficiência adquirida – AIDS)
Impedimento mental ou psíquico que leve a uma incapacidade de se exercitar adequadamente
 
a As contraindicações relativas podem ser postas de lado se os benefícios superarem os riscos do exercício. Em alguns casos, esses indivíduos podem se exercitar com cuidado e/ou utilizando metas baixas, especialmente se forem
assintomáticos durante o repouso. Modificado de Gibbons et al ., 11 citado em 15 de junho de 2007. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646 .
Departamentos de emergência podem realizar um teste de esforço limitado a sintomas em pacientes que apresentem dor no peito (i. e. , 8 a 12 h
após a avaliação inicial) e seguir as indicações destacadas na Tabela 3.6 . 3 , 25 Essa prática (a) parece ser segura em pacientes apropriadamente
triados; (b) pode melhorar a precisão do diagnóstico; e (c) pode reduzir o custo do cuidado médico. Geralmente, esses pacientes incluem aqueles que
não são mais sintomáticos e que têm ECG impecável e nenhuma alteração em séries de enzimas cardíacas. Nesse cenário, o teste de esforço deve ser
realizado apenas como parte de um protocolo de cuidado com o paciente detalhadamente elaborado, o que é comumente chamado agora de unidade
para angina pectoris, e apenas após os pacientes terem sido triados para características de alto risco ou outros indicadores para internação hospitalar.
3
Tabela 3.6 Indicações e contraindicações para o teste de esforço com ECG em um departamento de emergência.
Condições que devem ser consideradas antes do teste de esforço com ECG em um departamento de emergência
Dois conjuntos de enzimas cardíacas em intervalos de 4 h devem ser normais
O ECG no momento da chegada e o ECG de 12 pontos pré-exercício não devem apresentar alterações significativas
Ausência de anomalias no ECG de repouso que camuflariam a determinação precisa do ECG durante o exercício
Desde a admissão até o momento em que os resultados do segundo conjunto de enzimas cardíacas ficam disponíveis: paciente assintomático, sintomas de angina pectoris decrescentes ou sintomas atípicos persistentes
Ausência de angina pectoris isquêmica no momento do teste de esforço
Contraindicações ao teste de esforço com ECG no departamento de emergência
Anomalias novas ou crescentes no ECG no traçado de repouso
Enzimas cardíacas anormais
Incapacidade de realizar exercício
Sintomas de angina pectoris isquêmica persistentes ou que pioram desde a admissão até o momento do teste de esforço
Perfil de risco clínico indicativo de angiografia coronariana iminente
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12356646
ECG = eletrocardiograma. Reimpressa com a permissão de Stein et al . 25
Consentimento informado
A obtenção do consentimento informado adequado dos participantes antes do teste de esforço em unidades de saúde/condicionamento físico ou
clínicas é uma consideração ética e legal importante. Embora o conteúdo e a extensão dos formulários de consentimento possam variar, deve estar
presente informação suficiente no processo de obtenção do consentimento informado para garantir que o participante saiba e compreenda os
objetivos e os riscos associados ao teste ou ao programa de exercício em unidades de saúde/condicionamento físico ou clínicas. O formulário de
consentimento deve ser explicado verbalmente e incluir uma declaração que indique que foi dada ao cliente ou ao paciente a oportunidade de fazer
perguntas sobre o procedimento e foram dadas informações suficientes para que o consentimento informado seja fornecido. Anote as perguntas
específicas do participante no formulário, bem como as respostas fornecidas. O formulário de consentimento deve indicar que o participante é livre
para deixar o procedimento em qualquer momento. Se o participante for menor de idade, um pai ou guardião legal deve assinar o formulário de
consentimento. É recomendado conferir com as instituições de autorização (p. ex., comitês hospitalares de administração de risco, de revisão
institucional ou o corpo consultivo legal do estabelecimento) para determinar o que é apropriado para que o processo de obtenção do consentimento
informado seja aceitável. Além disso, devem ser feitos todos os esforços possíveis para proteger a privacidade da informação sobre a saúde do
paciente (p. ex., histórico médico, resultados dos testes), como descrito pelo Ato de Responsabilização e Portabilidade do Seguro de Saúde (HIPAA,
do inglês Health Insurance Portability and Accountability Act) de 1996. * A Figura 3.1 fornece uma amostra de formulário de consentimento para
teste de esforço. Nenhum exemplo de formulário deve ser adotado para um teste ou programa específico a menos que tenha sido aprovado pelo
conselho legal local e/ou pelo comitê de revisão institucional adequado.
■ Figura 3.1 Exemplo de Formulário de Consentimento Informado para um teste de esforço limitado a sintomas.
Quando o teste de esforço for utilizado para outros objetivos que não o diagnóstico ou a Ex Rx (i. e. , para propósitos experimentais), isso deve
ser relatado durante o processo de consentimento e está indicado no Formulário de Consentimento Informado e devem ser implementadas as
políticas aplicáveis para a testagem de seres humanos. Os profissionais de cuidado com a saúde e os pesquisadores devem obter a aprovação de seus
comitês institucionais de ética quando conduzirem um teste de esforço com objetivos científicos.
Como grande parte dos formulários de consentimento inclui a declaração “procedimentos e equipamentos para emergências estão disponíveis”, o
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
programa deve garantir que haja pessoal apropriadamente treinado disponível e autorizado para realizar procedimentos de emergência que usem tais
equipamentos. As normas de emergência e os procedimentos devem estar escritos em local adequado e os procedimentos de emergência devem ser
praticados pelo menos uma vez a cada 3 meses ou ainda mais frequentemente quando houver mudança na equipe. 18 Ver o Apêndice B para mais
informações sobre a administração de emergências.
Instruções ao participante
O fornecimento de instruções específicas para os participantes antes do teste de esforço aumenta a veracidade e a precisão dos dados. Sempre que
possível, devem ser fornecidas instruções por escrito junto com uma descrição da avaliação pré-exercício com bastante antecedência da data do
encontro, de modo que o cliente ou paciente possa se preparar adequadamente. Quando são realizados testes em série, deve ser feito todo o esforço
possível para garantir que os procedimentos dos testes de esforço sejam consistentes entre as medidas. 5 Os seguintes pontos devem ser
considerados para inclusão nessas instruções preliminares; entretanto, as instruções específicas podem variar com o tipo de teste e seu objetivo:
• Os participantes devem evitar ingerir comida, álcool,cafeína ou tabaco nas três horas anteriores ao teste, limitando seus consumos ao mínimo
• Os participantes devem estar descansados para o teste, evitando esforço ou exercício significativo durante o dia do teste
• O vestuário deve permitir liberdade de movimento e incluir calçados apropriados para caminhada ou corrida. As mulheres devem levar uma blusa
folgada, de mangas curtas e com botões frontais e devem evitar roupas de baixo restritivas
• Se a avaliação for feita em um paciente, o participante deve estar consciente de que o teste de esforço pode causar fadiga e ele pode desejar ter
alguém para acompanhá-lo durante o teste e depois levá-lo para casa
• Se o teste de esforço for para propósitos diagnósticos, pode ser de grande valia se os pacientes descontinuarem o uso dos medicamentos
cardiovasculares prescritos, mas apenas com o aval médico. Frequentemente, os agentes para combate de angina prescritos alteram a resposta
hemodinâmica ao exercício e reduzem significativamente a sensibilidade das alterações no ECG para isquemia. Pode ser solicitado que os pacientes
que estejam ingerindo doses intermediárias ou altas de agentes betabloqueadores interrompam o uso desses medicamentos por um período entre 2 e 4
dias para minimizar as respostas hiperadrenérgicas de abstinência (ver Apêndice A )
• Se o teste de esforço tiver objetivos funcionais ou de Ex Rx , os pacientes devem continuar com seu regime medicamentoso com a frequência usual,
de modo que as respostas ao exercício serão consistentes com as respostas esperadas durante o treinamento com exercícios
• Os participantes devem levar uma lista com seus medicamentos, incluindo a dose e a frequência da administração para o teste e devem relatar a
última dose ingerida. Alternativamente, podem desejar levar os medicamentos com eles para que a equipe do teste de exercício anote
• Ingerir muitos líquidos no período de 24 h que antecede o teste de esforço para garantir hidratação normal antes do teste.
Resumo
As Declarações Resumidas do Teste de Esforço do ACSM são:
• A avaliação pré-exercício é vital para garantir que o treinamento com exercícios possa ser iniciado com segurança
• Independentemente se o teste de esforço for indicado ou não antes do início de um programa de atividade física, a identificação dos fatores de risco
conhecidos para DCV (ver Tabela 2.2 ) é importante para o cuidado com o paciente
• A informação obtida com o teste de esforço pode ser utilizada para aconselhar uma pessoa a respeito de seu risco de desenvolvimento de DCV,
indicar o programa de intervenção sobre o estilo de vida (i. e. , exercício, dieta e perda de peso), para potencialmente diminuir os fatores de risco de
DCV e, quando for necessário, indicar o profissional de saúde adequado para uma avaliação adicional
• Para aqueles indivíduos que necessitem de teste de esforço, as contraindicações absolutas e relativas devem ser consideradas antes do início do
teste (ver Boxe 3.5 )
• Indivíduos realizando teste de esforço devem receber instruções detalhadas a respeito do procedimento e completar um Formulário de
Consentimento Informado.
Recursos on-line 
ACSM Exercise is Medicine:
http://exerciseismedicine.org
American Heart Association:
http://www.americanheart.org
Informação de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute:
http://www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm
Diretrizes de atividade física para norte-americanos: 28
http://www.health.gov/PAguidelines
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* N.R.T.: No Brasil, os procedimentos éticos estão regulados pela Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde
(http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf ), que estabelece os termos de consentimento livre e esclarecido.
http://conselho.saude.gov.br/resolucoes/2012/Reso466.pdf
As evidências destacadas no Capítulo 1 sustentam agora de modo claro os inúmeros benefícios para a saúde resultantes da participação regular em
atividades físicas e em programas estruturados de exercícios, incluindo o aumento da capacidade aeróbica (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR]).
Os componentes do condicionamento físico que se referem à saúde têm relação direta com a saúde geral são caracterizados pela capacidade de
realizar atividades do dia a dia com vigor e estão associados a baixa prevalência de doença crônica, condições adversas de saúde e seus fatores de
risco. 29 As medidas de condicionamento físico relacionado com a saúde e ACR estão estritamente vinculadas à prevenção de doenças e à promoção
de saúde e podem ser modificadas com a participação regular em atividades físicas e em grupos estruturados de exercícios. Um objetivo fundamental
em planejamentos de prevenção primária e secundária e de reabilitação deve ser a promoção de saúde; portanto, os programas de exercícios devem se
concentrar no aumento dos componentes do condicionamento físico ligado à saúde, incluindo a ACR. Do mesmo modo, o foco deste capítulo são os
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde e não os voltados a capacidades para a população em geral. 46
Objetivos do teste de condicionamento físico relacionado com a saúde
A avaliação do condicionamento físico é uma prática comum e adequada para planejar programas de exercícios preventivos e de reabilitação, nos
quais estão incluídos os seguintes objetivos do teste de esforço físico:
• Educar os participantes sobre seu estado de condicionamento físico atual em relação a padrões de saúde e base comparativa por idade e gênero
• Fornecer dados que sejam úteis para o desenvolvimento de prescrições de exercícios (Ex Rx ) individualizadas para direcionar todos os
componentes de condicionamento físico
• Coletar dados iniciais e de acompanhamento que viabilizem a avaliação do progresso dos participantes no programa de exercícios
• Motivar os participantes por meio da definição de objetivos razoáveis e alcançáveis de condicionamento físico (ver Capítulo 11 ).
Princípios básicos e diretrizes
As informações obtidas no teste de condicionamento físico relacionado com a saúde combinadas com os dados médicos e de saúde são utilizadas
pelo profissional de Educação Física e das demais áreas da saúde para possibilitar que sejam alcançados objetivos de condicionamento físico
específicos. Um teste ideal de condicionamento físico relacionado com a saúde deve ser confiável, válido, de custo relativamente baixo e fácil de
administrar. O teste deve produzir resultados demonstrativos do estado atual de condicionamento físico, refletir alterações positivas no estado de
saúde provenientes da participação de uma intervenção de atividade física ou exercício, e ser diretamente comparável a dados normalizadores.
Instruções pré-testeInstruções pré-teste
Todas as instruções pré-teste devem ser fornecidas e explicadas antes da chegada ao local do teste (ver Capítulo 3 ). Devem ser seguidos certos
passos que garantam a segurança e o conforto, antes da administração de um teste de condicionamento físico relacionado com a saúde. Uma
recomendação mínima é o preenchimento de um questionário autoavaliativo, como o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q) (ver Figura
2.1 ) 89 ou o formulário Health/Fitness Facility Preparticipation Screening Questionnaire da American Heart Association (AHA)/American College of
Sports Medicine (ACSM) (ver Figura 2.2 ). 3 , 102 Uma lista de instruções preliminares gerais do teste pode ser encontrada no Capítulo 3 em
“Instruções ao participante”, as quais podem ser modificadas para atender a necessidades e circunstâncias específicas.
Organização do testeOrganização do teste
Os seguintes quesitos devem ser cumpridos antes de o participante chegar ao local do teste:
• Assegurar que todos os formulários, planilhas de pontuação, tabelas, gráficos e outros documentos de teste estejam organizados em arquivo
individual e disponíveis para a administração do teste
• Calibrar todos os equipamentos (p. ex., metrônomo, bicicleta ergométrica, esteira, esfigmomanômetro, adipômetro), no mínimo, mensalmente, ou,
dependendo de seu uso, com mais frequência ainda; certos equipamentos como os sistemas de análises ventilatórias dos gases expirados devem ser
calibrados antes de cada teste, de acordo com as especificações dos fabricantes, e a calibração dos equipamentos deve ser documentada em pasta
adequada
• Organizar os equipamentos de modo que os testes possam ocorrer em sequência sem o desgaste repetitivo do mesmo grupo muscular
• Fornecer o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) comtempo suficiente para que o participante a ser testado esclareça todas as suas
dúvidas (ver Figura 3.1 ), antes de assiná-lo
• Manter a temperatura da sala entre 20°C e 22°C e a umidade inferior a 60%, com circulação de ar adequada.
No caso de serem administrados testes múltiplos, a organização da sessão de teste pode ser muito importante, de acordo com os componentes do
condicionamento físico a serem avaliados. As medidas de repouso como frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA), estatura, massa e
composição corporal devem ser obtidas preliminarmente. Não foi ainda estabelecida por pesquisas a ordem ideal para testagem de múltiplos
componentes do condicionamento físico relacionado com a saúde (i. e. , aptidão cardiorrespiratória [ACR], condicionamento neuromuscular,
composição corporal e flexibilidade), mas deve ser fornecido tempo suficiente para que a FC e a PA retornem ao normal entre os testes conduzidos
em série. Como alguns medicamentos, como os betabloqueadores que diminuem a FC, afetam alguns resultados do teste de condicionamento físico,
seu uso desses deve ser registrado (ver Apêndice A ).
Ambiente do testeAmbiente do teste
O ambiente é muito importante para a validade e a confiabilidade do teste. Ansiedade em razão do teste, problemas emocionais, temperatura ambiente
e ventilação devem ser controlados tanto quanto for possível. Para diminuir a ansiedade do indivíduo, os procedimentos realizados durante o teste
devem ser explicados adequadamente e o ambiente deve ser silencioso e reservado. A sala deve estar equipada com um assento e/ou mesa de exame
confortável, que será utilizada para as medidas de PA, FC e/ou eletrocardiograma (ECG). A atitude da equipe deve ser de confiança e calma para
deixar o indivíduo relaxado. Os procedimentos de teste não precisam ser apressados e todos devem ser explicados com clareza antes do início do
processo.
Composição corporal
Está bem estabelecido que o excesso de gordura corporal, particularmente a centralmente localizada ao redor do abdome, está associado à
hipertensão, síndrome metabólica, diabetes melito tipo 2, derrame, doença cardiovascular (DCV) e dislipidemia. 95 Aproximadamente dois terços dos
adultos norte-americanos são classificados como portadores de sobrepeso (índice de massa corporal [IMC] ≥ 25 kg · m–2 ) e cerca de 33% deles
são classificados como obesos (IMC ≥ 30 kg · m–2 ). Embora a prevalência da obesidade tenha regularmente aumentado nas últimas três décadas,
dados recentes apontam para um platô nas tendências de obesidade, particularmente para as mulheres. 23 , 38 As estatísticas pediátricas talvez sejam
ainda mais preocupantes, indicando que: (a) na faixa etária entre 2 e 19 anos aproximadamente 32% têm sobrepeso ou obesidade; e (b) nas últimas
três décadas a porcentagem de crianças entre 6 e 11 anos de idade consideradas obesas aumentou de aproximadamente 4% para mais de 17%. 95
Além disso, os dados de 2006 indicam diferenças raciais e sexuais no sobrepeso/obesidade, permanecendo a maior prevalência entre as mulheres
negras e hispânicas. 95 Os dados preocupantes sobre a prevalência de sobrepeso/obesidade nas populações adulta e pediátrica e suas implicações para
a saúde levaram ao aumento da conscientização sobre a importância da identificação e do tratamento de indivíduos com massa corporal excessivo. 26
, 33 , 64 , 105
A composição corporal básica pode ser expressa como a porcentagem relativa de massa corporal composta por gordura e pelo tecido livre de
gordura, utilizando um modelo de dois compartimentos. A composição corporal pode ser estimada com técnicas laboratoriais e de campo que variam
em relação a sua complexidade, custo e precisão. 34 , 65 Nesta seção são revisadas brevemente técnicas diferentes de avaliação, porém os detalhes
associados à obtenção das medidas e ao cálculo das estimativas de gordura corporal para todas essas técnicas estão além do alcance destas Diretrizes
. Para obter informações mais detalhadas, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription 101 e outras
fontes. 48 , 51 , 60 Antes de coletar os dados para a medida de composição corporal, o avaliador deve ser treinado, ter experiência nas técnicas e ter
demonstrado segurança em suas medidas, independentemente da técnica utilizada. A experiência do avaliador pode ser acrescida da supervisão por
um mentor altamente qualificado em um ambiente controlado de testagem.
Métodos antropométricosMétodos antropométricos
Índice de massa corporal
O índice de massa corporal (IMC) ou índice de Quetelet é utilizado para a aferição do peso em relação à altura e é calculado pela divisão do peso
corporal em quilogramas pela altura em metros quadrados (kg · m–2 ). Para a maioria das pessoas, os problemas de saúde relacionados com a
obesidade aumentam quando o IMC ultrapassa 25 kg · m–2 . O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação, Avaliação e Tratamento do Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) 35 define a faixa de IMC
entre 25,0 e 29,0 kg · m–2 como sobrepeso e os valores de IMC ≥ 30,0 kg · m–2 como obesidade. O IMC não consegue fazer distinção entre gordura
corporal, massa muscular ou ossos. Além disso, ao IMC ≥ 30,0 kg · m–2 estão associados maiores riscos para hipertensão, apneia noturna, diabetes
melito tipo 2, alguns tipos de câncer, DCV e mortalidade (Tabela 4.1 ). 86 É interessante ressaltar a forte evidência de que os pacientes diagnosticados
com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) na realidade apresentem melhora na sobrevida quando seu IMC é ≥ 30,0 kg · m–2 – fenômeno
conhecido como “paradoxo da obesidade”, 79 por motivos ainda desconhecidos. 4
Comparativamente aos indivíduos classificados como obesos, a ligação entre IMC na faixa do sobrepeso (25,0 a 29,9 kg · m–2 ) e aumento no
risco de mortalidade não está clara. Entretanto, um IMC entre 25,0 a 29,9 kg · m–2 , de modo semelhante a um IMC ≥ 30 kg · m–2 , está ligado de
modo mais convincente a aumento no risco para outros problemas de saúde, como diabetes melito tipo 2, dislipidemia, hipertensão e alguns tipos de
câncer. 68 Um IMC < 18,5 kg · m–2 também eleva o risco de mortalidade e é responsável pela porção inferior da curva em formato de “J” que se
obtém quando o risco de mortalidade é posicionado no eixo y e o IMC no eixo x. 39 O uso de valores específicos de IMC para predizer o percentual
de gordura corporal e o risco à saúde pode ser encontrado na Tabela 4.2 . 41 Como é relativamente grande o erro padrão resultante da estimativa do
percentual de gordura corporal com base no IMC (± 5% de gordura), 34 devem ser utilizados outros métodos de avaliação da composição corporal
para estimar o percentual de gordura corporal durante a avaliação do estado de condicionamento físico.
Circunferências
O padrão de distribuição da gordura corporal é reconhecidamente um indicador importante da saúde e do prognóstico. 28 , 90 A obesidade androide,
caracterizada pela deposição maior de gordura no tronco (i. e. , gordura abdominal), aumenta o risco de hipertensão, síndrome metabólica, diabetes
melito tipo 2, dislipidemia, DCV e morte prematura, em relação à obesidade ginoide ou ginecoide (i. e. , gordura distribuída no quadril e nas coxas). 85
Além disso, entre os indivíduos com aumento de gordura abdominal, níveis maiores no compartimento visceral conferem maior risco para o
desenvolvimento de síndrome metabólica em comparação com uma distribuição semelhante de gordura no compartimento subcutâneo. 40
Tabela 4.1 Classificação do risco de doenças com base no índice de massa corporal (IMC) e na circunferência abdominal.
 Risco a de uma doença em relação a peso e circunferência abdominal normais
 IMC (kg · m–2 )
Homens, £ 102 cm
Mulheres, £ 88 cm
Homens, > 102 cm
Mulheres, > 88 cm
Abaixo do peso < 18,5 – –
Normal 18,5 a 24,9 – –
Sobrepeso 25,0 a 29,9 Aumentado Alto
Obesidade, classe 
I 30,0 a 34,9 Alto Muito alto
II 35,0 a 39,9 Muito alto Muito alto
III≥ 40,0 Extremamente alto Extremamente alto
a Risco para diabetes tipo 2, hipertensão e DCV. Os traços (–) indicam que não foi encontrado risco adicional nesses níveis de IMC. O aumento da
circunferência abdominal também pode ser um indicador para aumento de risco mesmo em indivíduos com peso normal. Modificada de Arch Intern
Med . 35
Tabela 4.2 Prognóstico do percentual de gordura corporal com base no índice de massa corporal (IMC) para adultos afro-americanos e caucasianos.
a
IMC (kg · m–2 ) Risco para a saúde 20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 79 anos
Homens
< 18,5 Elevado < 8% < 11% < 13%
18,6 a 24,9 Médio 8 a 19% 11 a 21% 13 a 24%
25,0 a 29,9 Elevado 20 a 24% 22 a 27% 25 a 29%
> 30 Alto ≥ 25% ≥ 28% ≥ 30%
Mulheres
< 18,5 Elevado < 21% < 23% < 24%
18,6 a 24,9 Médio 21 a 32% 23 a 33% 24 a 35%
25,0 a 29,9 Elevado 33 a 38% 34 a 39% 36 a 41%
> 30 Alto ≥ 39% ≥ 40% ≥ 42%
a O erro padrão da estimativa é de ± 5% para a predição de percentual de gordura corporal com base no IMC (com base em uma estimativa de quatro
compartimentos do percentual de gordura corporal). Reimpressa com permissão de Gallagher et al. 41
As medidas de circunferência (ou das dobras) podem ser utilizadas para a obtenção de uma representação geral da composição corporal, estando
disponíveis equações para ambos os gêneros e faixa de grupos etários. 103 , 104 A precisão pode ficar entre 2,5 e 4,0% da composição corporal real,
se o sujeito apresentar características semelhantes às da população original de validação e se as medidas das dobras forem precisas. A fita adesiva
retrátil (p. ex., utilizando fita antropométrica de Gulick) reduz a compressão sobre a pele e aumenta a coerência da medida. São recomendadas
medidas em duplicata de cada lado, as quais devem ser obtidas em ordem rotacional e não consecutiva (i. e. , fazer medidas em todos os lados em
avaliação e, em seguida, repetir a sequência). A média de duas medidas é utilizada, exceto se essas diferirem mais que 5 mm. O Boxe 4.1 descreve os
locais mais comuns para a medição.
A relação cintura-quadril (RCQ) é a divisão da circunferência da cintura (acima da crista ilíaca) pela circunferência dos quadris (ver no Boxe 4.1 a
medida de nádegas/quadris) e tem sido utilizada tradicionalmente como um método simples para a verificação da distribuição da gordura corporal e
para a identificação de indivíduos com quantidades maiores e mais perigosas de gordura abdominal. 34 , 85 O risco à saúde aumenta conforme a RCQ
aumenta, e os padrões para o risco variam com a idade e o gênero. Por exemplo, o risco para a saúde é muito alto para homens jovens quando seu
RCQ é > 0,95 e para mulheres jovens quando seu RCQ é > 0,86. Na faixa etária entre 60 e 69 anos de idade, os valores de corte de RCQ são de >
1,03 para homens e > 0,90 para mulheres, para a mesma classificação de alto risco dos adultos jovens. 51
A circunferência da cintura também pode ser utilizada como indicador de risco para a saúde porque a obesidade abdominal é o principal alvo. 20 ,
28 O Expert Panel on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Painel de Peritos para Identificação,
Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e da Obesidade em Adultos) fornece uma classificação do risco de doenças com base tanto no IMC quanto na
circunferência abdominal, como mostrado na Tabela 4.1 . 35 Pesquisas anteriores demonstraram que os limiares de circunferência da cintura dessa
tabela mencionada identificam efetivamente os indivíduos com risco para a saúde elevado nas diferentes categorias de IMC. 56 Além disso, foi
•
•
•
•
•
proposto um novo esquema de estratificação de risco para adultos com base na circunferência da cintura (ver Tabela 4.3 ). 14 Estão disponíveis
vários métodos para a medida da circunferência da cintura, envolvendo locais anatômicos diferentes. Evidências indicam que todas as técnicas de
medida da circunferência da cintura disponíveis atualmente são igualmente confiáveis e eficazes para a identificação de indivíduos com aumento de
risco para a saúde. 96 , 108
Boxe 4.1 Descrição padronizada dos locais e dos procedimentos para a medição de circunferência.
Abdome Com o indivíduo em posição ereta e relaxada, é realizada a medida horizontal na altura da crista ilíaca, em geral no nível do umbigo
Braço Com o indivíduo em posição ereta e os braços pendendo livremente ao lado do corpo com as mãos voltadas para as coxas, é realizada a medida horizontal na porção média entre os
processos acromial e do olécrano
Nádegas/quadril Com o indivíduo em posição ereta e com os pés juntos, é realizada a medida horizontal na circunferência máxima das nádegas. Esse procedimento é utilizado para medir o quadril na
medida cintura/quadril
Panturrilha Com o indivíduo em posição ereta (com os pés afastados por cerca de 20 cm), é realizada a medida horizontal no nível da circunferência máxima entre o joelho e o tornozelo, perpendicular
ao eixo longo
Antebraço Com o indivíduo em pé e os braços pendendo para baixo, porém levemente afastados do tronco e com as palmas voltadas para trás, é realizada a medida perpendicular ao eixo longo na
circunferência máxima
Quadril/coxa Com o indivíduo em pé e as pernas levemente separadas (cerca de 10 cm), é realizada a medida horizontal na circunferência máxima do quadril/coxa proximal, logo abaixo da dobra glútea
Porção média da
coxa
Com o indivíduo em pé e com um dos pés sobre um banco de modo que o joelho esteja flexionado a 90°, é realizada a medida na porção média entre a dobra inguinal e a extremidade
proximal da patela, perpendicular ao eixo longo
Cintura Com o indivíduo em pé, os braços ao lado do corpo, os pés juntos e o abdome relaxado, é realizada a medida horizontal na porção mais estreita do torso (acima do umbigo e abaixo do
processo xifoide). A National Obesity Task Force (NOTF) (Força Tarefa Nacional contra a Obesidade) sugere a obtenção de uma medida horizontal diretamente acima da crista ilíaca como
modo de aumentar a padronização. Infelizmente, não estão disponíveis fórmulas atuais no site da NOTF
Procedimentos
Todas as medidas devem ser feitas com uma fita flexível, porém não elástica
A fita deve ser colocada sobre a superfície da pele sem comprimir o tecido adiposo subcutâneo
Se estiver sendo utilizada uma fita antropométrica de Gulick, esta deve ser expandida até a mesma marcação a cada medição
Faça medidas em duplicata em cada local e repita o teste se as medidas da duplicata diferirem mais de 5 mm entre si
Reveze os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele volte à textura normal
 
Modificado de Callaway et al. 18
Tabela 4.3 Critérios de risco para a circunferência da cintura em adultos.
 Circunferência da cintura (cm)
Categoria de risco Mulheres Homens
Muito baixo < 70 cm < 80 cm
Baixo 70 a 89 80 a 99
Alto 90 a 110 100 a 120
Muito alto > 110 > 120
Reimpressa com permissão de Bray. 14
Medida da circunferência da cintura
A medida da circunferência da cintura imediatamente acima da crista ilíaca, como proposto pelas diretrizes dos National Institutes of Health (Institutos Nacionais de Saúde), pode ser o método de aferição da
circunferência de escolha para verificar o risco para a saúde por causa da facilidade com que este marco anatômico é identificado. 25
Medidas das dobras cutâneas
A determinação da composição corporal pela medida da espessura das dobras cutâneas está bem relacionada (r = 0,70 a 0,90) com a composição
corporal determinada pela pesagem hidrostática. 48 O princípio atrás da medida das dobras cutâneas é que a quantidade de gordura subcutânea é
•
•
•
•
•
•
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•
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•
•
proporcional à quantidade total de gordura corporal. Pressupõe-se que cerca de um terço da gordura total esteja localizado subcutaneamente. A
proporção exata entre gordura subcutânea e total varia com o gênero, a idade e a raça. 94 Portanto, as equações de regressão utilizadas para converter
a soma das dobras cutâneas em percentual de gordura corporal devem considerar essas variáveis para a maior precisão.O Boxe 4.2 apresenta uma
descrição padronizada dos locais para a medição das dobras cutâneas e os procedimentos. Consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription, 101 para mais descrições dos locais das dobras cutâneas. A medida da composição corporal pelas dobras cutâneas
depende muito da experiência do avaliador, de modo que são necessários treinamento adequado ( i. e. , conhecimento dos pontos de referência
anatômicos) e ampla experiência do avaliador para a obtenção de medidas precisas. A precisão da verificação do percentual de gordura corporal por
meio das dobras cutâneas é de aproximadamente ± 3,5%, assumindo que tenham sido utilizadas técnicas e equações adequadas. 51
Boxe 4.2 Descrição padronizada dos locais de medição das dobras cutâneas e dos procedimentos.
Local da dobra cutânea
Abdominal Dobra vertical; 2 cm do lado direito do umbigo
Tríceps Dobra vertical; na porção posterior da linha média do antebraço, na metade entre os processos acromial e do olécrano, com o braço mantido livre ao lado do corpo
Bíceps Dobra vertical; no aspecto anterior do braço sobre o corpo do músculo bíceps, 1 cm acima do nível utilizado para marcar o local do tríceps
Peitoral Dobra diagonal; na metade da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (homens) ou a um terço da distância entre a linha axilar anterior e o mamilo (mulheres)
Panturrilha
média
Dobra vertical; na circunferência máxima da panturrilha sobre a linha média de sua borda medial
Axilar média Dobra vertical; sobre a linha axilar média no nível do processo xifoide do esterno. Um método alternativo é uma dobra horizontal tomada no nível da borda xifoide-esternal na linha axilar
média
Subescapular Dobra diagonal (em um ângulo de 45°); entre 1 e 2 cm abaixo do ângulo inferior da escápula
Suprailíaca Dobra diagonal; alinhada ao ângulo natural da crista ilíaca verificado na linha axilar anterior imediatamente superior à crista ilíaca
Coxa Dobra vertical; sobre a linha média anterior da coxa, na metade do caminho entre a borda proximal da rótula e a dobra inguinal (quadril)
Procedimentos
Todas as medidas devem ser feitas no lado direito do corpo com o indivíduo em posição ereta
O paquímetro deve ser colocado diretamente sobre a superfície da pele, 1 cm afastado do polegar e do dedo, perpendicular à dobra cutânea e na porção média entre a crista e a base da dobra
Deve ser mantido o pinçamento durante a leitura do paquímetro
Espere entre 1 e 2 segundos (não mais que isso) para ler o paquímetro
Faça medidas em duplicata de cada lado e reteste se as medidas da duplicata tiverem mais de 1 a 2 mm
Reveze entre os locais de medida ou dê tempo suficiente para que a pele retome sua textura e sua espessura normais
Fatores que podem contribuir para erro de medida na avaliação das dobras cutâneas incluem técnica inadequada e/ou inexperiência do avaliador,
um sujeito extremamente obeso ou extremamente magro e um paquímetro calibrado inadequadamente (i. e. , a tensão deve ser mantida em torno de
12 g · mm–2 ). 49 Várias equações de regressão foram desenvolvidas para oferecer a densidade corporal ou o percentual de gordura corporal com
base na medida das dobras cutâneas. O Boxe 4.3 , por exemplo, reúne equações generalizadas que possibilitam o cálculo da densidade corporal sem
perda na precisão do prognóstico para grande variedade de indivíduos. 49 , 54 Foram publicadas outras equações específicas por sexo, idade, raça,
gordura corporal e tipo de esporte. 50 No mínimo, as medidas antropométricas simples devem ser incluídas na avaliação de saúde de todos os
indivíduos.
Boxe 4.3 Equações generalizadas das dobras cutâneas.
Homens
Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal = 1,112 a 0,00043499 × (soma das sete dobras) + 0,00000055 × (soma das sete dobras)² – 0,00028826 × (idade) [EPE 0,008 ou cerca de 3,5% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal = 1,10938 – 0,0008267 × (soma das três dobras) + 0,0000016 × (soma das três dobras)² – 0,0002574 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,4% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal = 1,1125025 – 0,0013125 × (soma das três dobras) + 0,0000055 × (soma das três dobras) 2 – 0,000244 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,6% de gordura ]
Mulheres
Fórmula de sete pontos (tórax, axila média, tríceps, subescapular, abdome, suprailíaca, coxa)
Densidade corporal = 1,097 – 0,00046971× (soma das sete dobras) + 0,00000056 × (soma das sete dobras) 2 – 0,00012828 × (idade) [EPE 0,008 ou em torno de 3,8% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, abdome, coxa)
Densidade corporal = 1,099421 – 0,0009929 × (soma das três dobras) + 0,0000023 × (soma das três dobras) 2 – 0,0001392 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ]
Fórmula de três pontos (tórax, tríceps, subescapular)
Densidade corporal = 1,089733 – 0,0009245 × (soma das três dobras) + 0,0000025 × (soma das três dobras) 2 – 0,0000979 × (idade) [EPE 0,009 ou em torno de 3,9% de gordura ]
 
EPE = erro padrão da estimativa. Adaptado de Jackson e Pollock, Pollack et al. 55 , 87
Medidas antropométricas
Embora limitadas em sua capacidade de fornecer estimativas altamente precisas do percentual de gordura corporal, as medidas antropométricas (i. e. , IMC, RCQ, circunferência abdominal e dobras
cutâneas) oferecem valiosas informações sobre a saúde geral e a estratificação de risco. Desse modo, a inclusão dessas variáveis facilmente obtidas durante a avaliação completa do condicionamento físico
é benéfica.
DensitometriaDensitometria
A composição corporal pode ser estimada da medida da densitometria corporal total utilizando a razão entre a massa e o volume corporais. A
densitometria tem sido empregada como uma referência ou critério padrão para medição da composição corporal há muitos anos. O fator delimitador
para a avaliação da densidade corporal é a precisão da medida do volume corporal, uma vez que a massa do corpo é verificada simplesmente como o
peso corporal. O volume do corpo pode ser aferido pela pesagem hidrostática (sob a água) e pela pletismografia.
Pesagem hidrostática (sob a água)
Essa técnica de medição da composição corporal se baseia no princípio de Arquimedes, que diz que, quando um corpo é imerso na água, é submetido
a uma força contrária igual ao peso da água deslocada. Essa perda de peso na água viabiliza o cálculo do volume corporal. Os tecidos ósseo e
muscular são mais densos que a água, enquanto o tecido adiposo é menos. Portanto, um indivíduo com mais massa livre de gordura (MLG) para a
mesma massa corporal total pesa mais na água e tem densidade corporal maior e porcentagem menor de gordura corporal. Embora a pesagem
hidrostática seja um método padrão para a avaliação do volume corporal e, por conseguinte, da composição corporal, são necessários equipamento
especial, medida precisa do volume residual, fórmulas específicas para populações e significativa cooperação do indivíduo. 44 Para obter explicação
mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101
Pletismografia
O volume corporal também pode ser medido pelo deslocamento de ar, em vez do de água. Um sistema comercial utiliza um pletismógrafo com duas
câmaras que mede o volume corporal pelas alterações na pressão em uma câmara fechada. Essa tecnologia agora está bem estabelecida e geralmente
reduz a ansiedade associada à técnica de hidrodensitometria. 31 , 44 , 70 Para obter explicação mais detalhada sobre essa técnica, consulte o ACSM’s
Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101
Conversão da densidade corporal em composição corporal
O percentual de gordura corporal pode ser estimado na medida em que a densidade do corpo tenha sido determinada. Duas das equações de
prognóstico mais comuns utilizadas para estimar o percentual de gordura corporal com base na densidade docorpo são derivadas do modelo de dois
componentes da composição corporal, a saber: 15 , 100
Cada método supõe uma densidade levemente diferente entre a massa gordurosa (MG) e a MLG. Também estão disponíveis várias fórmulas de
conversão específicas para populações com modelos de dois componentes (ver Tabela 4.4 ). Atualmente, há modelos de fórmulas de conversão
utilizando entre três e seis componentes e essas são cada vez mais precisas no cálculo do percentual de gordura corporal em comparação com os
modelos de dois componentes. 34 , 51
Outras técnicasOutras técnicas
Técnicas adicionais confiáveis e precisas para a avaliação da composição corporal incluem a absorciometria com raios X de dupla energia (DEXA) e
a condutividade elétrica corporal total (CECT), essas técnicas, porém, têm aplicabilidade limitada no teste de esforço para condicionamento físico de
rotina por causa de seu custo e da necessidade de equipe altamente treinada. 48 Por sua vez, as análises de impedância bioelétrica (BIA) e
interactância ao infravermelho próximo são utilizadas como técnicas de medida na testagem de rotina. Geralmente, a precisão das AIB é semelhante a
das dobras cutâneas, desde que seja seguido um protocolo de aderência estringente (p. ex., assegurar o estado de hidratação normal) e as equações
programadas no analisador sejam válidas e precisas para a população em teste. 30 , 47 Entretanto, deve ser observado que a capacidade de as BIA
fornecerem medida precisa do percentual de gordura corporal em indivíduos obesos pode ser limitada secundariamente por causa de diferenças na
distribuição da água corporal em comparação com aqueles que estejam na faixa de peso normal. 34 A interactância ao infravermelho próximo requer
mais pesquisas para consolidar a validade e a precisão para a medida de composição corporal. 58 , 73 No ACSM’s Resource Manual for Guidelines for
Exercise Testing and Prescription , 101 são fornecidas explicações detalhadas sobre essas técnicas.
Tabela 4.4 Fórmulas específicas para populações, para a conversão da densidade corporal em percentual de gordura corporal.
 População Idade Gênero % GC DCLG a (g · cm–3 )
Afro-americanos 9 a 17 Feminino (5,24/DC) – 4,82 1,088
19 a 45 Masculino (4,86/DC) – 4,39 1,106
24 a 79 Feminino (4,86/DC) – 4,39 1,106
Índios americanos 18 a 62 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Etnia
18 a 60 Feminino (4,81/DC) – 4,34 1,108
Japoneses e asiáticos nativos 18 a 48 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Feminino (4,76/DC) – 4,28 1,111
61 a 78 Masculino (4,87/DC) – 4,41 1,105
Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Cingapurenses (chineses, indianos, malaios) Masculino (4,94/DC) – 4,48 1,102
Feminino (4,84/DC) – 4,37 1,107
Caucasianos 8 a 12 Masculino (5,27/DC) – 4,85 1,086
Feminino (5,27/DC) – 4,85 1,086
13 a 17 Masculino (5,12/DC) – 4,69 1,092
Feminino (5,19/DC) – 4,76 1,090
18 a 59 Masculino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Feminino (4,96/DC) – 4,51 1,101
60 a 90 Masculino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Feminino (5,02/DC) – 4,57 1,098
Hispânicos Masculino ND ND
20 a 40 Feminino (4,87/DC) – 4,41 1,105
Atletas
Treinamento contra resistência 24 ± 4 Masculino (5,21/DC) – 4,78 1,089
35 ± 6 Feminino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Treinamento de resistência muscular localizada
(RML)
21 ± 2 Masculino (5,03/DC) – 4,59 1,097
21 ± 4 Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Todos os esportes 18 a 22 Masculino (5,12/DC) – 4,68 1,093
18 a 22 Feminino (4,97/DC) – 4,52 1,099
Populações
clínicas b
Anorexia nervosa 15 a 44 Feminino (4,96/DC) – 4,51 1,101
Cirrose
Childs A
 
(5,33/DC) – 4,91
1,084
Childs B (5,48/DC) – 5,08 1,078
Childs C (5,69/DC) – 5,32 1,070
Obesidade 17 a 62 Feminino (4,95/DC) – 4,50 1,100
Lesão na medula espinal
(paraplégicos/tetraplégicos)
18 a 73 Masculino (4,67/DC) – 4,18 1,116
18 a 73 Feminino (4,70/DC) – 4,22 1,114
a DCLG = densidade corporal livre de gordura com base nos valores médios relatados em artigos científicos selecionados. bNão há dados de
modelos multicomponentes suficientes para estimar a DCLG média das seguintes populações clínicas: doença arterial coronariana, transplantes de
coração/pulmão, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, diabetes melito, doença tireoidiana, HIV/AIDS, câncer, insuficiência renal (diálise),
esclerose múltipla e distrofia muscular. % GC = percentual de gordura corporal; DC = densidade corporal; ND = não há dados disponíveis para este
subgrupo populacional. Adaptada com permissão de Heyward e Wagner. 51
Normas de composição corporalNormas de composição corporal
Não há normas universalmente aceitas para a composição corporal; entretanto, as Tabelas 4.5 e 4.6 , que se baseiam em populações selecionadas,
fornecem valores percentuais de gordura corporal para homens e mulheres, respectivamente. Ainda está para ser definida uma opinião consensual
para um valor percentual de gordura corporal associado a um risco para a saúde ótimo; entretanto, há bastante tempo as faixas de 10 a 22% e de 20 a
32% para homens e mulheres, respectivamente, têm sido consideradas satisfatórias. 70 Dados mais recentes sustentam essa faixa, embora fatores
como idade e raça, além do gênero, influenciem o que pode ser um percentual saudável de gordura corporal. 41
Tabela 4.5 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para homens por idade.
 Idade (anos) 
% 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
99
Muito magro a
4,2 7,3 9,5 11,0 11,9 13,6
95 6,4 10,3 12,9 14,8 16,2 15,5
90
Excelente
7,9 12,4 15,0 17,0 18,1 17,5
85 9,1 13,7 16,4 18,3 19,2 19,0
80 10,5 14,9 17,5 19,4 20,2 20,1
75
Bom
11,5 15,9 18,5 20,2 21,0 21,0
70 12,6 16,8 19,3 21,0 21,7 21,6
65 13,8 17,7 20,1 21,7 22,4 22,3
60 14,8 18,4 20,8 22,3 23,0 22,9
55
Razoável
15,8 19,2 21,4 23,0 23,6 23,7
50 16,6 20,0 22,1 23,6 24,2 24,1
45 17,5 20,7 22,8 24,2 24,9 24,7
40 18,6 21,6 23,5 24,9 25,6 25,3
35
Ruim
19,7 22,4 24,2 25,6 26,4 25,8
30 20,7 23,2 24,9 26,3 27,0 26,5
25 22,0 24,1 25,7 27,1 27,9 27,1
20 23,3 25,1 26,6 28,1 28,8 28,4
15
Muito ruim
24,9 26,4 27,8 29,2 29,8 29,4
10 26,6 27,8 29,2 30,6 31,2 30,7
5 29,2 30,2 31,3 32,7 33,3 32,9
1 33,4 34,4 35,2 36,4 36,8 37,2
n = 1.844 10.099 15.073 9.255 2.851 522
n total = 39.644
a Muito magro, não é recomendado menos de 3% de gordura corporal para os homens. Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments
and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.
Tabela 4.6 Categorias de condicionamento por composição corporal (% de gordura corporal) para mulheres por idade.
 Idade (anos) 
% 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79
99
Muito magra a
11,4 11,2 12,1 13,9 13,9 11,7
95 14,0 13,9 15,2 16,9 17,7 16,4
90
Excelente
15,1 15,5 16,8 19,1 20,2 18,3
85 16,1 16,5 18,3 20,8 22,0 21,2
80 16,8 17,5 19,5 22,3 23,3 22,5
75
Bom
17,6 18,3 20,6 23,6 24,6 23,7
70 18,4 19,2 21,7 24,8 25,7 24,8
65 19,0 20,1 22,7 25,8 26,7 25,7
60 19,8 21,0 23,7 26,7 27,5 26,6
55
Razoável
20,6 22,0 24,6 27,6 28,3 27,6
50 21,5 22,8 25,5 28,4 29,2 28,2
45 22,2 23,7 26,4 29,3 30,1 28,9
40 23,4 24,8 27,5 30,1 30,8 30,5
35
Ruim
24,2 25,8 28,4 30,8 31,5 31,0
30 25,5 26,9 29,5 31,8 32,6 31,9
25 26,7 28,1 30,7 32,9 33,3 32,9
20 28,2 29,6 31,9 33,9 34,4 34,0
15
Muito ruim
30,5 31,5 33,4 35,0 35,6 35,3
10 33,5 33,6 35,1 36,1 36,6 36,4
5 36,6 36,2 37,1 37,6 38,2 38,1
1 38,6 39,0 39,1 39,8 40,3 40,2
n = 1.250 4.130 5.902 4.118 1.450 295
n total = 17.145
a Muito magra, não é recomendado menos que 10 a 13% de gordura corporal para as mulheres. Adaptada com permissão de Physical Fitness
Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse
www.cooperinstitute.org.
Aptidão cardiorrespiratória
http://www.cooperinstitute.org
http://www.cooperinstitute.org
A aptidão cardiorrespiratória (ACR) está relacionada com a capacidade de realizar grandes exercícios musculares, dinâmicose de intensidade
moderada a vigorosa por períodos prolongados. A realização do exercício nesse nível de esforço físico depende da integração dos estados fisiológico
e funcional dos sistemas respiratório, cardiovascular e musculoesquelético. A ACR é considerada um componente da condicionamento físico
relacionado com a saúde porque: (a) baixos níveis de ACR têm sido associados ao risco significativamente elevado de morte prematura de todas as
causas e, especificamente, de DCV; (b) aumentos na ACR estão ligados a redução de morte de todas as causas; e (c) altos níveis de ACR estão
vinculados a níveis maiores de atividade física habitual, que, por sua vez, estão associados a muitos benefícios para a saúde. 10 , 11 , 63 , 98 , 107 Desse
modo, a verificação da ACR é parte importante de qualquer programa de reabilitação primário ou secundário.
Conceito de captação máxima de oxigênioConceito de captação máxima de oxigênio
A captação máxima de oxigênio ( O2máx ) é aceita como o critério de medida da ACR. Essa variável é expressa geralmente na clínica em termos
relativos (mℓ.kg–1 · min–1 ) e não absolutos (mℓ · min–1 ), possibilitando comparações importantes entre indivíduos com pesos corporais diferentes.
A O2máx é um produto do débito cardíaco máximo Q (ℓ de sangue · min–1 ) e a diferença de oxigênio entre os sistemas arterial e venoso (mℓ O2 . ℓ
de sangue–1 ). Variações significativas em O2máx entre as populações e os níveis de condicionamento são resultantes principalmente das diferenças
em Q em indivíduos sem doença pulmonar; portanto, a O2máx está relacionada intimamente com a capacidade funcional do coração. A designação 
 O2máx implica o fato de que foi alcançado o verdadeiro limite fisiológico de um indivíduo e de que pode ser observado um platô na O2 entre as
duas taxas de trabalho finais em um teste de esforço progressivo. Raramente é observado esse platô em indivíduos com DCV ou doença pulmonar.
Assim, o pico de O2 é utilizado comumente para descrever a ACR nessas e em outras populações com doenças crônicas e problemas de saúde. 5
A espirometria de circuito aberto é utilizada para medir a O2máx . Nesse procedimento, o indivíduo respira por meio de uma válvula de baixa
resistência com seu nariz ocluído (ou por uma máscara de material diferente do látex), enquanto são auferidas a ventilação pulmonar e as frações
expiradas de oxigênio (O2 ) e de dióxido de carbono (CO2 ). Sistemas automatizados modernos fornecem facilidade de uso e um relatório detalhado
dos resultados do teste, poupando tempo e esforço. 27 Entretanto, ainda é necessária a calibração do sistema para obter resultados precisos. 76 A
administração do teste e a interpretação dos resultados devem ser reservadas a profissionais com conhecimento aprofundado sobre a ciência do
exercício. Por causa dos custos associados a equipamento, espaço e profissionais necessários para realizar esses testes, geralmente a medida direta
da O2máx é restrita a instituições de pesquisa ou clínicas.
Quando a mensuração direta da O2máx não é possível, podem ser utilizados vários testes de esforço máximos e submáximos para estimar a 
O2máx . Esses foram validados pelo exame de: (a) a correlação entre a O2máx medida diretamente e a O2máx estimada de respostas fisiológicas ao
exercício submáximo (p. ex., FC em uma potência específica); ou (b) a correlação entre a O2máx medida diretamente e um teste de desempenho (p.
ex., o tempo levado para correr 1,6 ou 2,4 km), ou ainda o tempo até a fadiga voluntária utilizando um protocolo de teste de esforço gradual padrão.
Devemos notar que há um potencial para uma superestimação significativa da O2máx medida diretamente por esses tipos de técnica de mensuração
indireta. A superestimação pode ocorrer mais provavelmente quando: (a) o protocolo de exercício escolhido para o teste for muito agressivo para
dado indivíduo (i. e. , o protocolo de esteira de Bruce para pacientes com ICC); ou (b) quando o teste de esteira é empregado para um indivíduo que
depende demasiadamente de apoios para as mãos. 5 Deve ser feito todo esforço possível para a escolha do protocolo de exercício adequado às
características individuais e para minimizar o uso de apoios para as mãos durante o teste sobre uma esteira. 76
Teste de esforço máximo versus submáximoTeste de esforço máximo versus submáximo
A decisão de utilizar um teste de esforço máximo ou submáximo depende principalmente dos motivos da realização do teste, do nível de risco do
indivíduo e da disponibilidade de equipamentos e profissionais apropriados. A O2máx pode ser estimada utilizando protocolos de teste de esforço
convencionais, considerando a duração do teste para dada carga de trabalho em uma bicicleta ergométrica e utilizando as equações de predição
encontradas no Capítulo 7 . O usuário deve considerar a população em teste e o erro padrão da equação associada. Os testes máximos requerem que
os participantes se exercitem até seu ponto de fadiga voluntária, o que pode exigir supervisão médica, como detalhado no Capítulo 2 , e/ou
equipamentos de emergência (ver Apêndice B ). Entretanto, o teste de esforço máximo oferece um aumento de sensibilidade do diagnóstico de DCV
em indivíduos assintomáticos e fornece uma estimativa melhor da O2máx (ver a seção “Indicações e objetivos” no Capítulo 5 ). Além disso, o uso de
um espirômetro de circuito aberto durante o teste de esforço máximo pode viabilizar a avaliação precisa do limiar anaeróbico/ventilatório e a medida
direta de O2máx / O2pico .
Os profissionais de Educação Física e das demais áreas da saúde recorrem comumente aos testes de esforço submáximo para medir a ACR
porque nem sempre o teste de esforço máximo está disponível em um estabelecimento voltado ao condicionamento físico. O teste de esforço
submáximo também é recomendado a pacientes estáveis 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio (IM), para verificar a eficácia da terapia
medicamentosa antes da liberação do paciente pelo hospital, entre outras indicações clínicas. 43 No ambiente hospitalar de condicionamento físico, o
objetivo básico do teste de esforço submáximo é determinar a resposta da FC a uma ou mais taxas de trabalho submáximas e utilizar os resultados
para predizer a O2máx . Embora o objetivo primário do teste tenha tradicionalmente sido a predição da O2máx por meio da relação entre FC e carga
de trabalho, é importante obter índices adicionais da resposta do cliente ao exercício. O profissional deve utilizar várias medidas submáximas de FC,
PA, carga de trabalho, percepção subjetiva do esforço (PSE) e outros índices subjetivos como informações valiosas a respeito da resposta funcional
do indivíduo ao exercício. Esses dados podem ser utilizados para avaliar as respostas ao exercício submáximo ao longo do tempo em um ambiente
controlado e determinar adequadamente a Ex Rx .
A medida mais precisa da O2máx é alcançada pela resposta da FC aos testes de exercício submáximo se todos os princípios a seguir forem
alcançados:
• For obtida uma FC estável para cada taxa de trabalho do exercício
• Existir uma relação linear entre FC e taxa de trabalho
• A diferença entre as FC máximas real e prevista for mínima
• A eficiência mecânica (i. e. , O2 em dada taxa de trabalho) for a mesma para todas as pessoas
• O indivíduo não estiver usando medicamentos, utilizando altas doses de cafeína, sob carga de estresse excessiva ou em um ambiente com alta
temperatura, uma vez que todas essas situações podem alterar a FC.
Tipos de testeTipos de teste
Os modos utilizados comumente para testes de esforço incluem esteiras, bicicletas ergométricas, degraus e testes de campo. O tipo do teste de
esforço utilizado depende do ambiente, dos equipamentos disponíveis e do treinamento da equipe. Recomenda-se supervisão médica para indivíduos
de alto risco, como detalhado no Capítulo 2 , independentemente do modo (ver Figura 2.4 e Tabela 2.3 ).
Há vantagens e desvantagens em cada modalidade de teste de esforço, a saber:
• Os testes de campo consistem em caminhar ou corrercerta distância ou um período predeterminados (i. e. , testes de caminhada/corrida de 12
min e 2,4 km, e o teste de caminhada de 1,6 km em 6 min). As vantagens do teste de campo são sua facilidade de administração a grande quantidade
de indivíduos de uma só vez e a necessidade mínima de equipamentos (p. ex., um cronômetro). As desvantagens incluem o fato de alguns testes
poderem ser máximos para alguns indivíduos, particularmente aqueles com pouca capacidade aeróbica, e que potencialmente podem não ter sua PA e
FC monitoradas. O nível de motivação do indivíduo e a capacidade de regular o ritmo também podem exercer profundo impacto sobre os resultados
dos testes. Esses testes de corrida externos podem ser inadequados para indivíduos sedentários ou com risco aumentado para complicações
cardiovasculares e/ou musculoesqueléticas. Ainda assim, a O2máx pode ser estimada com base nos resultados do teste
• As esteiras elétricas podem ser utilizadas para testes submáximos e máximos e são empregadas frequentemente para testes diagnósticos nos dias
de hoje. 5 Essas fornecem um modo familiar de exercício e, se o protocolo correto for escolhido (i. e. , ajustes agressivos vs. conservativos na carga
de trabalho), podem ser adequadas tanto para o indivíduo menos apto fisicamente como para os mais aptos por meio de um contínuo de velocidade
entre caminhada e corrida. Todavia, pode ser necessária uma sessão de treinamento, em alguns casos, para a pessoa se habituar e reduzir a
ansiedade. Por outro lado, as esteiras, em geral, são caras, não são facilmente transportáveis e potencialmente dificultam a obtenção de algumas
medidas (p. ex., PA, ECG), principalmente quando o indivíduo está correndo. As esteiras devem ser calibradas de modo que garantam a precisão do
teste. 76 Além disso, a prática de segurar nos apoios para as mãos deve ser desestimulada para garantir a precisão da carga de trabalho metabólico,
particularmente quando a O2 está sendo estimada e não medida diretamente. O uso extensivo de apoios para as mãos frequentemente leva à
superestimação significativa da O2 em comparação aos valores reais
• Bicicletas ergométricas com freio mecânico também constituem uma modalidade de teste viável para as testagens submáxima e máxima e são
utilizadas frequentemente para testes diagnósticos, particularmente em laboratórios europeus. 76 As vantagens desse modo de exercício incluem baixo
custo do equipamento, sua transportabilidade e maior facilidade na obtenção das medidas de PA e ECG (se forem adequadas). As bicicletas
ergométricas também fornecem uma modalidade de teste sem sustentação de peso em que as taxas de trabalho são facilmente ajustáveis em pequenos
incrementos. A principal desvantagem é o fato de esse modo de exercício ser menos familiar para indivíduos nos EUA, resultando frequentemente em
fadiga muscular localizada limitante e subestimação da O2 . A bicicleta ergométrica deve ser calibrada e o indivíduo deve manter uma frequência de
pedaladas adequada porque a maior parte dos testes requer que a FC seja medida em taxas específicas de trabalho. 76 As bicicletas ergométricas
eletrônicas podem fornecer a mesma taxa de trabalho por meio de um intervalo de frequência de pedaladas (i. e. , revoluções · min–1 , RPM); sua
calibração, porém, pode requerer equipamentos especiais não disponíveis em alguns laboratórios. Algumas bicicletas eletrônicas para
condicionamento não podem ser calibradas e não devem ser utilizadas para o teste
• O teste de degrau é uma modalidade barata para a predição da ACR pela medida da resposta da FC à subida nos degraus a uma taxa fixa e/ou
altura fixa do degrau, ou ainda pela medida da FC da recuperação após o exercício. Os testes de degrau requerem pouco ou nenhum equipamento, os
degraus são facilmente transportáveis, a capacidade de realizar o teste exige pouca prática, o teste em geral tem duração curta e sua realização é
vantajosa para testagem de massa. 22 , 72 A FC pós-exercício (de recuperação) diminui com o aumento da ACR, e os resultados do teste são fáceis de
explicar aos participantes. 59 Podem ser necessários cuidados especiais para aqueles que tenham problemas de equilíbrio ou que sejam extremamente
fora de forma. Alguns testes de degrau de um único estágio requerem um custo energético de 7 a 9 equivalentes metabólicos (MET), o que pode
exceder a capacidade máxima do participante. 6 O protocolo escolhido, portanto, deve ser adequado ao nível de condicionamento físico do cliente.
Além disso, complacência inadequada à cadência do degrau e fadiga excessiva no membro que inicia a passada podem levar a diminuição no valor do
teste de degrau. A maior parte dos testes não monitora a FC e a PA durante a testagem por causa da dificuldade de medição desses fatores.
Testes de campo
Dois dos testes de caminhada/corrida (com base na preferência do indivíduo) mais amplamente utilizados para medir a ACR são o teste de 12 min de
Cooper e o teste de 2,4 km por tempo. O objetivo do teste de 12 min é percorrer a maior distância nesse período, e o do teste de 2,4 km é correr
essa distância no menor tempo. A O2máx pode ser estimada das equações apresentadas no Capítulo 7 .
O Rockport One-Mile Fitness Walking Test (Teste de aptidão para caminhada de uma milha Rockport) é outro teste de campo bem reconhecido
para a estimativa da ACR. Nesse teste, o indivíduo caminha 1,6 km o mais rápido possível, preferencialmente em uma pista ou em uma superfície
plana e a FC é obtida no minuto final. Uma alternativa é medi-la por 10 s imediatamente após o final da caminhada de 1,6 km, mas isso pode
superestimar a O2máx em comparação com a medição da FC durante a caminhada. A O2máx é estimada de uma equação de regressão encontrada
no Capítulo 7 com base no peso, na idade, no gênero, no tempo de caminhada e na FC. 62
Além de predizer independentemente a morbidade e a mortalidade, 21 , 97 o teste de caminhada de 6 min tem sido utilizado para avaliar a ACR em
idosos e em algumas populações clínicas (p. ex., indivíduos com ICC ou doença pulmonar). A American Thoracic Society (Sociedade Torácica
Americana) publicou diretrizes sobre os procedimentos e a interpretação do teste de caminhada de 6 min. 8 Embora esse teste seja considerado
submáximo, é possível que resulte em desempenho próximo ao máximo para aqueles com o nível de condicionamento físico baixo ou portadores de
doenças. 57 Os clientes ou pacientes que completam menos de 300 m durante a caminhada de 6 min demonstraram uma sobrevivência a curto prazo
menor se comparados aos que realizaram mais de 300 m. 16 Estão disponíveis várias equações com múltiplas variáveis para predizer o O2pico com
base na caminhada de seis minutos; entretanto, a seguinte equação requer o mínimo de informação clínica (16):
• O2pico = O2 mℓ · kg–1 · min– 1 = (0,02 × distância [m]) – (0,191 × idade [anos]) – (0,07 × peso [kg]) + (0,09 × altura [cm]) + (0,26 × PTP
[×10–3 ]) + 2,45
Em que: m = distância em metros; kg = quilograma; cm = centímetros; PTP = produto da taxa de pressão (FC × PA sistólica [PAS] em mmHg)
• Para a equação mencionada anteriormente: R² = 0,65 e EPE = 2,68 (R² = coeficiente de determinação; EPE = erro padrão da estimativa).
Testes de exercício submáximo
Estão disponíveis testes de exercício submáximo com um estágio ou mais para a estimativa da O2máx com base nas medidas de FC. A mensuração
precisa da FC é crucial para a validação do teste. Embora a obtenção da FC por palpação seja comumente utilizada, a precisão desse método depende
da experiência e da técnica do avaliador. Recomenda-se que seja utilizado um ECG, um monitor cardíaco ou um estetoscópio para determinar a FC.
O uso de um monitor cardíaco de relativo baixo custo pode reduzir uma fonte significativa de erro no teste. A resposta submáxima de FC é
facilmente alterada por uma série de fatores ambientais (p. ex., calor, umidade, ver Capítulo 8 ), dietéticos (p. ex., cafeína, tempo decorrido desde a
última refeição) e comportamentais (p. ex., ansiedade, tabagismo, atividade físicaanterior). Essas variáveis devem ser controladas para a obtenção de
uma estimativa válida que possa ser utilizada como um ponto de referência no programa de condicionamento individual. Além disso, o tipo de
testagem (p. ex., bicicleta, esteira, degrau) deve ser compatível com a modalidade de exercício principal utilizada pelo participante para direcionar a
especificidade dos assuntos relacionados com seu treinamento. São apresentados procedimentos padronizados para a testagem submáxima no Boxe
4.4 . Embora não haja protocolos submáximos específicos para o teste de esteira, podem ser utilizados vários estágios de qualquer protocolo de
esteira encontrado no Capítulo 5 para verificar as respostas ao exercício submáximo. As instruções pré-teste de esforço são apresentadas no Capítulo
3 .
 1.
 2.
 3.
 4.
 5.
 6.
 7.
 8.
 9.
10.
a.
b.
11.
Testes de bicicleta ergométricaTestes de bicicleta ergométrica
O teste de bicicleta ergométrica de Astrand-Ryhming tem um único estágio que dura 6 min. 7 Para a população do estudo, esses pesquisadores
observaram que a 50% da O2 , a FC média era de 128 e 138 batimentos · min –1 para homens e mulheres, respectivamente. Se uma mulher estava
trabalhando a uma O2 de 1,5 ℓ · min–1 e sua FC era de 138 bpm, então sua O2máx era estimada em 3,0 ℓ · min–1 . A taxa de trabalho sugerida
baseia-se no gênero e no estado de condicionamento do indivíduo da seguinte maneira:
homens, não condicionados: 300 ou 600 kg · m · min–1 (50 ou 100 W)
homens, condicionados: 600 ou 900 kg · m · min–1 (100 ou 150 W)
mulheres, não condicionadas: 300 ou 450 kg · m · min–1 (50 ou 75 W)
mulheres, condicionadas: 450 ou 600 kg · m · min–1 (75 ou 100 W)
A frequência de pedaladas é ajustada a 50 rotações por minuto (RPM). O objetivo é obter valores de FC entre 125 e 170 batimentos · min– 1 com a
FC sendo medida durante o quinto e o sexto minutos do trabalho. É utilizada, então, a média de duas FC para a estimativa da O2má x com base em
um nomograma (Figura 4.1 ). Esse valor deve, em seguida, ser ajustado pela idade, pois a FCmáx diminui com a idade, por meio da multiplicação do
valor de O2má x pelos seguintes fatores de correção: 6
Idade Fator de correção
15 1,10
25 1,00
35 0,87
40 0,83
45 0,78
50 0,75
55 0,71
60 0,68
65 0,65
Boxe 4.4 Procedimentos gerais para a testagem submáxima da aptidão cardiorrespiratória.
Obtenha a FC e a PA de repouso imediatamente antes do exercício na postura do exercício
O cliente deve estar familiarizado com o aparelho. Se for utilizada uma bicicleta ergométrica, posicione adequadamente o cliente sobre ela (i. e. , postura ereta, cerca de 25° de flexão do joelho na extensão
máxima da perna e as mãos em posição adequada sobre os apoios) 81 - 83
O teste de esforço deve começar com um aquecimento de 2 a 3 min para acostumar o cliente à bicicleta e prepará-lo para a intensidade do exercício no primeiro estágio do teste
Um protocolo específico deve consistir em estágios de 2 ou 3 min com incrementos adequados na taxa de trabalho
A FC deve ser monitorada pelo menos duas vezes durante cada estágio, próximo ao final do segundo e do terceiro minutos de cada estágio. Se a FC for > 110 batimentos · min–1, deve ser alcançada uma FC
estável (i. e., duas FC dentro de cinco batimentos · min–1 ) antes de a carga de trabalho ser aumentada
A PA deve ser monitorada no último minuto de cada estágio e repetida (verificada) na eventualidade de uma resposta hipotensiva ou hipertensiva
A PSE (utilizando a categoria Borg ou uma escala de categoria–razão [ver Tabela 4.7 ]) e outras escalas de classificação devem ser monitoradas perto do fim do último minuto de cada estágio
A aparência e os sintomas do cliente devem ser monitorados e registrados regularmente
O teste deve terminar quando o indivíduo alcançar 70% da reserva de frequência cardíaca (85% da FCmáx prevista para a idade), se ele não conseguir se adaptar ao protocolo do teste de esforço, sentir sinais ou
sintomas adversos, pedir para parar ou manifestar uma situação de emergência
Deve ser iniciado um período adequado de esfriamento/recuperação consistindo em:
continuação do exercício em uma taxa de trabalho equivalente a/menor que a do primeiro estágio do protocolo do teste de esforço ou
esfriamento passivo se o indivíduo demonstrar sinais de desconforto ou se ocorrer qualquer situação de emergência
Todas as observações fisiológicas (p. ex., FC, PA, sinais e sintomas) devem prosseguir por, no mínimo, 5 min de recuperação, a menos que ocorram respostas anormais, o que garantiria um período de
acompanhamento pós-teste maior. Continue com o exercício em nível baixo até que a FC e a PA se estabilizem, mas não necessariamente até que alcancem os níveis pré-exercício.
 
PA = pressão arterial; FC = frequência cardíaca; FCmáx = frequência cardíaca máxima; PSE = percepção subjetiva do esforço.
Ao contrário do teste de Astrand-Ryhming de bicicleta ergométrica e único estágio, Maritz et al. 71 mediram a FC em uma série de taxas de
trabalho submáximo e extrapolaram a resposta para a FCmáx prevista para a idade do indivíduo. Esse método multiestágio é uma técnica de avaliação
bem conhecida para a estimativa da O2máx , e o teste da YMCA (Associação Cristã de Moços – ACM) é um bom exemplo. 111 O protocolo YMCA
utiliza entre dois e quatro estágios de 3 min de exercício contínuo (Figura 4.2 ). O teste é projetado para aumentar a FC estável do indivíduo até 110
batimentos · min–1 e 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC) (ou 85% da FCmáx prevista para a idade) por, no mínimo, dois estágios
consecutivos. É importante lembrar que devem ser obtidas duas medidas consecutivas de FC dentro desse estágio para a predição da O2máx .
Tabela 4.7 Escala de Borg da percepção subjetiva do esforço.
 6 Nenhum esforço
 7
Extremamente leve
 8
 9 Muito leve
10 
11 Leve
12 
13 Ligeiramente forte
14 
15 Forte (pesado)
16 
17 Muito pesado
18 
19 Extremamente pesado
20 Esforço máximo
De Borg. 13 © Gunnar Borg. Reproduzida com autorização. A escala com instruções corretas pode ser obtida de Borg Perception, Radisvagen 124,
16573 Hasselby, Suécia. Acessar também www.borgperception.se/index.html.
No protocolo YMCA, cada taxa de trabalho é realizada por, pelo menos, 3 min e a FC é medida durante os 15 e 30 s finais do segundo e do
terceiro minutos. A taxa de trabalho deve ser mantida por mais 1 min se duas FC variarem mais de cinco batimentos por minuto entre si. O
administrador do teste deve reconhecer o erro associado à FCmáx prevista para a idade e monitorar o indivíduo ao longo do teste para garantir que ele
permaneça submáximo. A FC obtida durante o último minuto de cada estágio estável é plotada em relação à taxa de trabalho. A linha resultante dos
pontos plotados é, em seguida, extrapolada para a FCmáx prevista para a idade (p. ex., 220 – idade), e é desenhada uma linha perpendicular ao eixo x
para estimar a taxa de trabalho que teria sido alcançada se o indivíduo tivesse trabalhado no máximo (ver Figura 4.3 ).
As duas linhas marcadas como ± 1 desvio padrão (DP) na Figura 4.3 mostram qual seria a O2máx estimada se a FCmáx do indivíduo fosse de 168
ou de 192 batimentos · min–1 e não de 180 batimentos · min–1 . Parte do erro envolvido na estimativa da O2máx com base em respostas submáximas
de FC ocorre porque a fórmula “220 – idade” tem um DP de ± 12 batimentos · min–1 e pode fornecer apenas uma estimativa da FCmáx . 106 Além
disso, podem ser atribuídos erros a uma cadência de pedalada imprecisa (carga de trabalho) e ao alcance também preciso da FC estável. A Tabela 4.8
fornece valores normativos para a O2máx estimada da taxa de trabalho no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica com referência
específica à idade e ao gênero. 111 A O2máx também pode ser estimada com base na taxa de trabalho utilizando a fórmula constante no Capítulo 7
(ver Tabela 7.3 ). Essa equação é válida para a estimativa da O2 em cargas de trabalho estáveis submáximas (de 300 a 1.200 kg · m · min–1 ) (49,0
W a196,1 W); portanto, deve-se ter cuidado com a extrapolação de cargas de trabalho fora dessa faixa.
http://www.borgperception.se/index.html
■ Figura 4.1 Nomograma de Astrand-Ryhming modificado. Utilizada com permissão de Astrand e Ryhming. 7
■ Figura 4.2 Protocolo YMCA de bicicleta ergométrica. Os padrões de resistência mostrados aqui são adequados para uma bicicleta com
circunferência de 6 m · rev–1 . 111
Testes de esteiraTestes de esteira
A principal modalidade de exercício para o teste de esforço submáximo tem sido tradicionalmente a bicicleta ergométrica, embora as esteiras sejam
utilizadas em muitos estabelecimentos. É utilizado o mesmo ponto final (70% da FCR ou 85% da FCmáx prevista para a idade), e os estágios do teste
devem durar 3 min ou mais para garantir uma resposta estável de FC em cada estágio. Os valores de FC são extrapolados para a FCmáx prevista para a
idade, e a O2máx é estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 com base na maior velocidade e/ou inclinação que teria sido alcançada se o indivíduo
tivesse trabalhado até o máximo. Os protocolos de esteira mais comuns apresentados no Capítulo 5 podem ser utilizados, porém a duração de cada
estágio deve ter um mínimo de 3 min.
Testes de degrauTestes de degrau
Os testes de degrau também são empregados para estimar a O2máx . Astrand e Ryhming 7 utilizaram um degrau de altura fixa de 33 cm para
mulheres e de 40 cm para homens a uma taxa de 22,5 degraus · min–1 . Esses testes requerem O2 de cerca de 25,8 e de 29,5 mℓ · kg–1 · min–1 ,
respectivamente. A FC é medida do mesmo modo descrito para o teste de bicicleta e a O2máx é estimada com o nomograma (Figura 4.1 ). Por sua
vez, Maritz et al. 71 fizeram uso de um degrau de altura fixa de 30,5 cm e quatro taxas de degrau para aumentar sistematicamente a taxa de trabalho.
Uma FC estável é medida para cada taxa de degrau, e a linha formada dos valores de FC é extrapolada para a FCmáx prevista para a idade. A taxa de
trabalho máxima é determinada como descrito para o teste da YMCA em bicicleta. A O2máx pode ser estimada com a fórmula de degrau do Capítulo
7 . Esses testes de degrau devem ser modificados para se adaptarem à população em teste. O Canadian Home Fitness Test (Teste de
Condicionamento Físico Caseiro Canadense) demonstrou que esse tipo de teste pode ser realizado em grande escala e com baixo custo. 99
■ Figura 4.3 Resposta de frequência cardíaca a três taxas de trabalho submáximas para uma mulher sedentária com 40 anos de idade e
pesando 64 kg. A O2má x foi estimada extrapolando a resposta da frequência cardíaca (FC) para a FCmáx de 180 batimentos · min–1 prevista para a
idade (com base em 220 – idade). A taxa de trabalho que teria sido alcançada naquela FC foi determinada desenhando uma linha partindo
daquele valor de FC até o eixo x. A O2má x estimada utilizando a fórmula do Capítulo 7 e expressa em ℓ · min–1 foi de 2,2 ℓ · min–1 . As outras
duas linhas estimam qual seria a O2má x se a FCmáx verdadeira do indivíduo fosse de ± 1 desvio padrão (DP) com base no valor de 180 batimentos
· min–1 .
Em vez de estimar a O2máx partindo de respostas de FC para várias taxas de trabalho submáximo, foram desenvolvidos vários testes de degrau
para categorizar a ACR com base na FC de recuperação do indivíduo após um teste padrão de degrau. Um bom exemplo é o teste da YMCA de 3 min
em degrau, que utiliza altura de 30,5 cm com taxa de 24 degraus · min–1 ( O2 estimada de 25,8 mℓ · kg–1 · min–1 ). Após o teste ser finalizado, o
indivíduo imediatamente se senta e a FC é medida por um minuto. A contagem deve começar até 5 s após o término do exercício. Os valores de FC
são utilizados para obter uma classificação de condicionamento qualitativo fundamentado em tabelas normativas publicadas. 111
Sequência de testes cardiorrespiratórios e medidasSequência de testes cardiorrespiratórios e medidas
Pelo menos a FC, a PA e os sintomas subjetivos ( i. e. , PSE, dispneia e angina) devem ser medidos durante os testes de esforço. Após o processo de
triagem inicial, devem ser obtidas medidas de base selecionadas antes do início do teste de esforço. A realização de um ECG de repouso antes do
teste de esforço requer profissionais treinados disponíveis para a interpretação do ECG e para fornecer orientação médica. Se não estiver sendo
realizado um teste diagnóstico, um ECG não é considerado necessário. A sequência das medidas é apresentada na Tabela 5.2 .
Tabela 4.8 Categorias de condicionamento para a estimativa de O2máx com base no teste submáximo da YMCA em bicicleta ergométrica, por
idade e gênero.
 Normas para O2máx (mℓ/kg) – HOMENS
 Idade (anos) 
% Classificação 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Acima de 65
100
Excelente
100 95 90 83 65 53
95 75 66 61 55 50 42
90 65 60 55 49 43 38
85
Bom
60 55 49 45 40 34
80 56 52 47 43 38 33
75 53 50 45 40 37 32
70
Acima da média
50 48 43 39 35 31
65 49 45 41 38 34 30
60 48 44 40 36 33 29
55
Médio
45 42 38 35 32 28
50 44 40 37 33 31 27
45 43 39 36 32 30 26
40
Abaixo da média
42 38 35 31 28 25
35 39 37 33 30 27 24
30 38 34 31 29 26 23
25
Ruim
36 33 30 27 25 22
20 35 32 29 26 23 21
15 32 30 27 25 22 20
10
Muito ruim
30 27 24 24 21 18
5 26 24 21 20 18 16
0 20 15 14 13 12 10
 Normas para O2máx (mℓ/kg) – MULHERES
 Idade (anos) 
% Classificação 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 Acima de 65
100
Excelente
95 95 75 72 58 55
95 69 65 56 51 44 48
90 59 58 50 45 40 34
85
Bom
56 53 46 41 36 31
80 52 51 44 39 35 30
75 50 48 42 36 33 29
70 47 45 41 35 32 28
65 Acima da média 45 44 38 34 31 27
60 44 43 37 32 30 26
55
Médio
42 41 36 31 28 25
50 40 40 34 30 27 24
45 39 37 33 29 26 23
40
Abaixo da média
38 36 32 28 25 22
35 37 35 30 27 24 21
30 35 34 29 26 23 20
25
Ruim
33 32 28 25 22 19
20 32 30 26 23 20 18
15 20 28 25 22 19 17
10
Muito ruim
27 25 24 20 18 16
5 24 22 20 18 15 14
0 15 14 12 11 10 10
Adaptada com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
A FC pode ser determinada utilizando-se várias técnicas, incluindo palpação do pulso radial, auscultação com um estetoscópio ou com o uso de
monitores de FC. A técnica de palpação do pulso envolve “sentir” o pulso colocando o segundo e o terceiro dedos ( i. e. , dedos indicador e médio)
mais comumente sobre a artéria radial, localizada no pulso próxima ao local do polegar. O pulso é, em geral, contado por 15 s e, em seguida,
multiplicado por quatro, para determinar a FC por um minuto. Para o método de auscultação, o diafragma do estetoscópio deve ser colocado à
esquerda do esterno, logo acima do nível do mamilo. O método de auscultação é mais preciso quando os sons cardíacos são claramente audíveis e o
torso do indivíduo é relativamente estável. Foi comprovado que os monitores telemétricos de FC utilizando eletrodos sobre o peito ou radiotelemetria
são precisos e confiáveis, desde que não haja interferência elétrica exterior (p. ex., emissões com base em telas de equipamentos computadorizados
de exercícios). 66 Muitas bicicletas e esteiras eletrônicas têm monitoramento telemétrico da FC acoplada ao equipamento.
A PA deve ser medida no nível do coração com o braço do indivíduo relaxado e sem segurar os apoios para as mãos da esteira ou da bicicleta
ergométrica. Para ajudar a garantir leituras precisas, é importante o uso de uma braçadeira de tamanho apropriado. A braçadeira do aparelho deve
envolver pelo menos 80% do braço do indivíduo. Se o braço for grande, uma braçadeira de tamanho adulto normal será muito pequena, resultando
assim em leitura erroneamente elevada; enquanto, se a braçadeira for muito grande para o braço do indivíduo, a leitura resultante será erroneamente
baixa. As medidas de PA devem ser realizadas com um esfigmomanômetro aneroide recentemente calibrado. As medidas de PA sistólica (PAS) e
diastólica (PAD) podem ser utilizadas como indicadores para a interrupção do teste de esforço (ver a próxima seção do Capítulo 4 ). Para a obtenção
demedidas precisas de PA durante o exercício, siga as diretrizes encontradas no Capítulo 3 (ver Boxe 3.4 ) para a PA de repouso; entretanto, a PA
deverá ser obtida na posição do exercício. Se for utilizado um sistema automático de aferição da PA durante o teste de esforço, devem ser realizadas
calibrações rotineiras com medidas manuais de PA para confirmar a precisão das leituras automatizadas. 76
A PSE pode ser um indicador valioso para o monitoramento da tolerância de um indivíduo ao exercício. Embora a PSE se relacione com a FC do
exercício e com as taxas de trabalho, a grande variabilidade individual de PSE em pessoas saudáveis, bem como em populações de pacientes, indica
cuidado na aplicação universal das escalas de PSE. 109 A escala de PSE de Borg foi desenvolvida para possibilitar que o avaliado classifique
subjetivamente suas sensações durante o exercício, levando em consideração os níveis de condicionamento físico pessoais e os níveis de fadiga. 77
As classificações podem ser influenciadas por fatores psicológicos, estados de humor, condições ambientais, 13 modalidades de exercício e idade,
reduzindo sua utilidade. 93 Atualmente, duas escalas de PSE são amplamente utilizadas: (a) a escala original de Borg ou de categoria, que classifica a
intensidade de exercício de 6 até 20 (Tabela 4.7 ); e (b) a escala de taxa de categoria de 0 a 10. Ambas as escalas de PSE são ferramentas subjetivas
adequadas. 13 , 43
Durante o teste de esforço, a PSE também pode ser utilizada para sinalizar fadiga iminente. Aparentemente, os indivíduos saudáveis alcançam seu
limite subjetivo de fadiga em uma PSE de 18 ou 19 (muito, muito pesado) na escala de categoria de Borg ou 9 a 10 (muito, muito forte) na escala de
categoria-razão; portanto, a PSE pode ser utilizada para monitorar o progresso até o esforço máximo durante o teste de esforço. 75
Também é importante a quantificação subjetiva do desenvolvimento de dispneia e/ou angina durante o exercício. Particularmente, a limitação do
exercício pela dispneia e não por outros sintomas subjetivos parece indicar um risco maior para futuros eventos adversos. 2 , 12 Estão disponíveis
quatro escalas de nível para dispneia e angina percebidas durante o exercício nas declarações científicas atuais da AAC sobre as recomendações para
os laboratórios de exercício clínico. 76
Critérios de encerramento do testeCritérios de encerramento do teste
O teste de esforço progressivo (TEP), seja ele máximo ou submáximo, é um procedimento seguro quando as diretrizes de triagem e testagem
destacadas no Capítulo 2 são seguidas. Ocasionalmente, por motivos de segurança, o teste pode precisar ser interrompido antes de o indivíduo
alcançar uma medida de O2máx / O2pico , fadiga voluntária ou um ponto final predeterminado (i. e. , 50 a 70% da FCR ou 70 a 85% da FCmáx
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
prevista para a idade). Por causa da variação individual na FCmáx , o limite superior de 85% da FCmáx estimada pode resultar em esforço máximo para
alguns indivíduos e submáximo para outros. Indicações genéricas – aquelas que não contam com a participação de um médico ou com o
monitoramento de ECG – para a interrupção de um teste de esforço são destacadas no Boxe 4.5 . Critérios de interrupção mais específicos para
testes clínicos ou diagnósticos são fornecidos no Capítulo 5 .
Interpretação dos resultadosInterpretação dos resultados
A Tabela 4.9 fornece valores normativos para O2máx (em mℓ · kg–1 · min–1 ) estimados para a velocidade e a angulação da esteira com referência
específica à idade e ao gênero. Pesquisas sugerem que uma O2máx abaixo do 20o percentil para idade e gênero, que frequentemente indica um estilo
de vida sedentário, está associada a um aumento no risco de morte com base em todas as causas. 10 Várias equações de regressão para a estimativa
da ACR de acordo com idade e gênero também estão disponíveis. Essas equações produzem um único valor de capacidade aeróbica esperada para
comparação com uma resposta medida e não os percentis. Entre as equações de regressão disponíveis, pesquisas revelam que as fórmulas de
predição derivadas da coorte Veterans Affairs (MET previstos = 18 – 0,15 × idade) e do projeto St. James Take Heart (MET previstos = 14,7 – 0,13
× idade) podem fornecer informação prognóstica melhor para homens e mulheres, respectivamente. 61
Boxe 4.5 Indicações genéricas para a interrupção de um teste de esforço. a
Início de angina ou de sintomas semelhantes à angina
Queda na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS cair abaixo do valor obtido na mesma posição antes da testagem
Aumento excessivo na PA: pressão sistólica > 250 mmHg e/ou pressão diastólica > 115 mmHg
Encurtamento na respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação
Sinais de baixa perfusão: tontura, confusão, ataxia, palidez, cianose, náuseas ou pele fria e úmida
Incapacidade de aumento da FC com a elevação da intensidade do exercício
Mudança notável no ritmo cardíaco por palpação ou auscultação
O indivíduo pede para parar
Manifestações físicas ou verbais de fadiga grave
Problemas no equipamento de testagem
 
a Considerando que a testagem não é diagnóstica e está sendo realizada sem o envolvimento direto de um médico ou monitoramento por ECG. Para os testes clínicos, o Boxe 5.2 fornece critérios de interrupção mais definitivos e
específicos. ECG = eletrocardiograma; FC = frequência cardíaca; PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica.
Tabela 4.9 Categorias de condicionamento para a potência aeróbica máxima em homens e mulheres por idade.
HOMENS
Idade 20 a 29 Idade 30 a 39
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
31:30 60,5 3,20 8:29 30:00 58,3 3,10 8:49
95 28:05 55,5 2,98 9:17 27:03 54,1 2,91 9:33
90
Excelente
27:00 54,0 2,90 9:34 25:25 51,7 2,80 10:01
85 25:30 51,8 2,80 10:00 24:13 50,0 2,72 10:24
80 25:00 51,1 2,77 10:09 23:06 48,3 2,66 10:46
75
Bom
23:13 48,5 2,66 10:43 22:10 47,0 2,59 11:06
70 22:30 47,5 2,61 10:59 21:30 46,0 2,54 11:22
65 22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33
60 21:10 45,6 2,53 11:29 20:09 44,1 2,46 11:54
55
Razoável
21:40 44,8 2,50 11:41 20:00 43,9 2,45 11:58
50 20:00 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24
45 19:08 42,6 2,40 12:20 18:07 41,2 2,34 12:50
40 18:30 41,7 2,35 12:38 17:49 40,7 2,30 12:58
35
Ruim
18:00 41,0 2,32 12:53 17:00 39,5 2,26 13:24
30 17:17 39,9 2,27 13:15 16:24 38,7 2,22 13:44
25 16:38 39,0 2,24 13:36 15:46 37,8 2,18 14:05
20 15:56 38,0 2,19 14:00 15:00 36,7 2,13 14:34
15
Muito ruim
15:00 36,7 2,13 14:34 14:02 35,2 2,06 15:13
10 13:37 34,7 2,05 15:30 13:00 33,8 2,00 15:57
5 11:38 31,8 1,92 17:04 11:15 31,2 1,89 17:25
1 8:00 26,5 1,68 20:58 8:00 26,5 1,68 20:58
n = 2.328 n = 12.730
n total = 15.058 
Idade 40 a 49 Idade 50 a 59
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
28:30 56,1 2,99 9:10 27:00 54,0 2,90 9:34
95 26:00 52,5 2,83 9:51 23:32 49,0 2,69 10:37
90
Excelente
24:00 49,6 2,70 10:28 22:00 46,8 2,58 11:10
85 23:00 48,2 2,64 10:48 20:30 44,6 2,48 11:45
80 21:45 46,4 2,56 11:15 19:37 43,3 2,43 12:08
75
Bom
20:42 44,9 2,50 11:40 18:35 41,8 2,37 12:36
70 20:01 43,9 2,45 11:58 18:00 41,0 2,32 12:53
65 19:30 43,1 2,42 12:11 17:08 39,7 2,27 13:20
60 19:00 42,4 2,38 12:24 16:39 39,0 2,24 13:35
55
Razoável
18:00 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58
50 17:22 40,1 2,29 13:12 15:18 37,1 2,14 14:23
45 17:00 39,5 2,26 13:24 15:00 36,7 2,13 14:34
40 16:14 38,4 2,21 13:50 14:12 35,5 2,08 15:06
35
Ruim
15:38 37,6 2,18 14:11 13:43 34,8 2,05 15:26
30 15:00 36,7 2,13 14:34 13:00 33,8 2,00 15:58
25 14:30 35,9 2,10 14:53 12:21 32,8 1,97 16:28
20 13:45 34,8 2,88 15:24 11:45 32,0 1,92 16:5815
Muito ruim
13:00 33,8 2,00 15:58 11:00 30,9 1,87 17:38
10 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37
5 10:01 29,4 1,81 18:48 8:15 26,9 1,70 20:38
1 7:00 25,1 1,62 22:22 5:25 22,8 1,52 25:00
n = 18.104 n = 10.627
n total = 28.731 
Idade 60 a 69 Idade 70 a 79
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
25:00 51,1 2,77 10:09 24:00 49,6 2,70 10:28
95 21:18 45,7 2,54 11:26 20:00 43,9 2,45 11:58
90
Excelente
19:10 42,7 2,40 12:20 17:00 39,5 2,26 13:24
85 18:01 41,0 2,32 12:53 16:00 38,1 2,19 13:58
80 17:01 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34
75
Bom
16:09 38,3 2,21 13:52 14:01 35,2 2,06 15:14
70 15:30 37,4 2,16 14:16 13:05 33,9 2,02 15:54
65 15:00 36,7 2,13 14:34 12:32 33,1 1,97 16:19
60 14:15 35,6 2,08 15:04 12:03 32,4 1,94 16:43
55
Razoável
13:47 34,9 2,05 15:23 11:29 31,6 1,90 17:12
50 13:02 33,8 2,00 15:56 11:00 30,9 1,87 17:38
45 12:30 33,0 1,97 16:21 10:26 30,1 1,84 18:11
40 12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:38
35
Ruim
11:30 31,6 1,90 17:11 9:17 28,4 1,76 19:24
30 10:57 30,8 1,87 17:41 9:00 28,0 1,74 19:43
25 10:04 29,5 1,81 18:33 8:17 26,9 1,70 20:36
20 9:30 28,7 1,78 19:10 7:24 25,7 1,65 21:47
15
Muito ruim
8:30 27,3 1,71 20:19 6:40 24,6 1,60 22:52
10 7:21 25,6 1,65 21:51 5:31 23,0 1,52 24:49
5 5:57 23,6 1,55 24:03 4:00 20,8 1,42 27:58
1 3:16 19,7 1,38 29:47 2:15 18,2 1,31 32:46
n = 2.971 n = 417
n total = 3.388 
MULHERES
Idade 20 a 29 Idade 30 a 39
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
27:23 54,5 2,93 9:30 25:37 52,0 2,82 9:58
95 24:00 49,6 2,70 10:28 22:26 47,4 2,61 11:00
90
Excelente
22:00 46,8 2,58 11:10 21:00 45,3 2,51 11:33
85 21:00 45,3 2,51 11:33 20:00 43,9 2,45 11:58
80 20:01 43,9 2,45 11:58 19:00 42,4 2,38 12:24
75
Bom
19:00 42,4 2,38 12:24 18:02 41,0 2,32 12:53
70 18:04 41,0 2,34 12:51 17:01 39,6 2,26 13:24
65 18:00 41,0 2,32 12:53 16:18 38,5 2,21 13:47
60 17:00 39,5 2,26 13:24 15:43 37,7 2,18 14:08
55
Razoável
16:17 38,5 2,21 13:48 15:10 36,9 2,14 14:28
50 15:50 37,8 2,19 14:04 15:00 36,7 2,13 14:34
45 15:00 36,7 2,13 14:34 14:00 35,2 2,06 15:14
40 14:36 36,1 2,11 14:50 13:20 34,2 2,03 15:43
35
Ruim
14:00 35,2 2,06 15:14 13:00 33,8 2,00 15:58
30 13:15 34,1 2,02 15:46 12:03 32,4 1,94 16:42
25 12:30 33,0 1,97 16:21 11:47 32,0 1,92 16:56
20 12:00 32,3 1,94 16:46 11:00 30,9 1,87 17:38
15
Muito ruim
11:01 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37
10 10:04 29,5 1,81 18:33 9:00 28,0 1,74 19:43
5 8:43 27,6 1,73 20:03 7:33 25,9 1,65 21:34
1 6:00 23,7 1,55 23:58 5:27 22,9 1,52 24:56
n = 1.280 n = 4.257
n total = 5.537 
Idade 40 a 49 Idade 50 a 59
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
25:00 51,1 2,77 10:09 21:31 46,1 2,54 11:20
95 21:00 45,3 2,51 11:33 18:01 41,0 2,32 12:53
90
Excelente
19:30 43,1 2,42 12:11 16:30 38,8 2,22 13:40
85 18:02 41,0 2,32 12:53 15:16 37,0 2,14 14:24
80 17:02 39,6 2,26 13:23 15:00 36,7 2,13 14:34
75
Bom
16:22 38,6 2,22 13:45 14:02 35,2 2,06 15:13
70 16:00 38,1 2,19 13:58 13:20 34,2 2,03 15:43
65 15:01 36,7 2,13 14:34 12:40 33,3 1,98 16:13
60 14:30 35,9 2,10 14:53 12:13 32,6 1,95 16:35
55
Razoável
14:01 35,2 2,06 15:13 12:00 32,3 1,94 16:46
50 13:32 34,5 2,03 15:34 11:21 31,4 1,90 17:19
45 13:00 33,8 2,00 15:58 11:00 30,9 1,87 17:38
40 12:18 32,8 1,95 16:31 10:19 29,9 1,82 18:18
35
Ruim
12:00 32,3 1,94 16:46 10:00 29,4 1,81 18:37
30 11:10 31,1 1,89 17:29 9:30 28,7 1,78 19:10
25 10:32 30,2 1,84 18:05 9:00 28,0 1,74 19:43
20 10:00 29,4 1,81 18:37 8:10 26,8 1,70 20:44
15
Muito ruim
9:07 28,2 1,76 19:35 7:30 25,8 1,65 21:38
10 8:04 26,6 1,68 20:52 6:40 24,6 1,60 22:52
5 7:00 25,1 1,62 22:22 5:33 23,0 1,52 24:46
1 5:00 22,2 1,49 25:49 3:31 20,1 1,39 29:09
n = 5.908 n = 3.923
n total = 9.831 
Idade 60 a 69 Idade 70 a 79
% 
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
Teste de
Balke em
esteira
(tempo)
 O2máx
(mℓ/kg/min)
Corrida de 12
min (km)
Corrida de
2,4 km
(tempo)
99
Superior
19:00 42,4 2,38 12:24 19:00 42,4 2,38 12:24
95 15:46 37,8 2,18 14:05 15:21 37,2 2,16 14:21
90
Excelente
14:30 35,9 2,10 14:53 12:06 32,5 1,95 16:40
85 13:17 34,2 2,02 15:45 12:00 32,3 1,94 16:46
80 12:15 32,7 1,95 16:33 10:47 30,6 1,86 17:51
75
Bom
12:00 32,3 1,94 16:46 10:16 29,8 1,82 18:21
70 11:09 31,1 1,89 17:30 10:01 29,4 1,81 18:37
65 11:00 30,9 1,87 17:38 10:00 29,4 1,81 18:37
60 10:10 29,7 1,82 18:27 9:06 28,1 1,76 19:36
55
Razoável
10:00 29,4 1,81 18:37 9:00 28,0 1,74 19:43
50 9:35 28,8 1,79 19:04 8:44 27,6 1,73 20:02
45 9:07 28,2 1,76 19:35 8:05 26,7 1,68 20:52
40 8:33 27,3 1,71 20:16 7:35 25,9 1,65 21:31
35
Ruim
8:04 26,6 1,68 20:52 7:07 25,3 1,63 22:07
30 7:32 25,9 1,65 21:36 6:44 24,7 1,60 22:46
25 7:01 25,1 1,62 22:21 6:23 24,2 1,58 23:20
20 6:39 24,6 1,60 22:52 5:55 23,5 1,55 24:06
15
Muito ruim
6:12 23,9 1,57 23:37 5:00 22,2 1,49 25:49
10 5:32 23,0 1,52 24:48 4:30 21,5 1,46 26:51
5 4:45 21,8 1,47 26:19 3:12 19,6 1,38 30:00
1 3:07 19,5 1,38 30:12 1:17 16,8 1,25 36:13
n = 1.131 n = 155
n total = 1.286 
Adaptada com permissão de Physical Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009.
Para obter mais informações, acesse www.cooperinstitute.org.
Embora o percentual de capacidade aeróbica esperada pareça ser prognóstico (i. e. , menor percentual previsto = prognóstico muito ruim), a idade
do indivíduo tem uma influência significativa sobre as características preditivas em homens e em mulheres. Especificamente, em indivíduos mais
jovens (cerca de 40 a 60 anos), o percentual de capacidade aeróbica esperada pode cair abaixo de 60 a 70% antes de indicar um prognóstico ruim, e,
depois disso, o aumento no risco de mortalidade se torna mais acentuado. Em indivíduos mais velhos (> 60 anos), parece haver uma relação mais
linear entre o percentual de capacidade aeróbica esperada e o risco de mortalidade ao longo de uma faixa de valores potenciais e não de um limiar
único. Comparando o estado de condicionamento físico de qualquer indivíduo com as normas publicadas, a precisão da classificação depende das
semelhanças entre as populações e a metodologia (p. ex., O2máx medida vs . estimada, máxima vs . submáxima).
Embora o teste de esforço submáximo não seja tão preciso quanto o teste máximo, ele fornece um retrato geral do estado de condicionamento
físico de um indivíduo com baixo custo, potencialmente reduz o risco de eventos adversos e requer menos tempo e esforço por parte do participante.
Alguns dos requisitos inerentes a um teste submáximo são mais facilmente alcançados (p. ex., a FC estável pode ser verificada), enquanto outros (p.
ex., estimativa da FCmáx ) apresentam erros desconhecidos para a predição da O2máx . Se um indivíduo é submetido a testes de esforço submáximo
repetidos por um período de semanas ou meses e a resposta da FC a uma taxa de trabalho fixa diminui com o passar do tempo, é provável que a
ACR do indivíduo tenha melhorado, independentemente da precisão da predição da O2máx . Apesar das diferenças na precisão e na metodologia dos
testes, praticamente todas as avaliações podem estabelecer uma linha de base para ser utilizada para a avaliação do progresso relativo.
Força e resistência muscular localizada
Força e resistência muscular localizada (RML) são componentes do condicionamento relacionado com a saúde que podem melhorar ou manter: 110
• A massa óssea, que está associada à osteoporose
• A tolerância àglicose, que é pertinente tanto para o estado pré-diabético quanto para o diabético
• A integridade musculotendínea, que está vinculada a diminuição no risco de lesão, incluindo dores lombares
• A capacidade de realizar atividades cotidianas, que está ligada à percepção da qualidade de vida e da independência, entre outros indicadores de
saúde mental
• A MLG e a taxa metabólica de repouso, que estão relacionadas com a manutenção da massa corporal.
O ACSM combinou os termos força muscular, RML e potência muscular em uma categoria denominada “condicionamento neuromuscular” e a
http://www.cooperinstitute.org
1.
2.
3.
incluiu como porção integral do condicionamento total relacionado com a saúde em seu posicionamento sobre a quantidade e a qualidade do exercício
para o desenvolvimento e a manutenção do condicionamento. 42 A força muscular se refere à possibilidade de o músculo vencer uma resistência ; a
RML é a capacidade de o músculo continuar a realizar esforços sucessivos ou muitas repetições ; e a potência muscular é a possibilidade do músculo
exercer força por unidade de tempo (i. e. , taxa). 29 Tradicionalmente, os testes que necessitam de poucas repetições (< 3) antes de alcançarem
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de força, enquanto aqueles em que são realizadas várias repetições (> 12) antes da
fadiga muscular momentânea têm sido considerados medidas de RML. Entretanto, a realização de uma faixa máxima de repetição (i. e. , 4, 6 ou 8
repetições em dada resistência) também pode ser utilizada para a avaliação da força.
Justif icativaJustif icativa
Os testes de força muscular de RML antes do início de um treinamento de exercícios ou como parte de uma avaliação de triagem de
condicionamento neuromuscular podem fornecer informações valiosas sobre o nível de condicionamento físico inicial de um cliente. Por exemplo, os
resultados do teste de condicionamento neuromuscular podem ser comparados a padrões estabelecidos e podem ser úteis para a identificação de
debilidades e hipotonias em certos grupos musculares ou ainda desequilíbrios musculares que poderiam ser alvo de programas de treinamento de
exercícios. As informações obtidas durante as verificações de condicionamento neuromuscular inicial também podem funcionar como base para a
criação de programas de exercícios individualizados. Uma aplicação igualmente útil do teste de condicionamento físico é mostrar melhoras
progressivas de um cliente ao longo do tempo, como resultado do programa de treinamento, e, desse modo, fornecer o feedback que frequentemente
é benéfico na promoção da participação a longo prazo do programa de exercícios.
PrincípiosPrincípios
Os testes de função muscular são muito específicos para o grupo muscular em avaliação, o tipo de ação muscular, a velocidade do movimento do
músculo, o tipo de equipamento e a amplitude de movimento da articulação (AMA). Os resultados de qualquer teste são específicos dos
procedimentos adotados, e não existe um único teste para a avaliação de RML ou força muscular corporal total. Os indivíduos devem participar de
sessões de familiarização/treinamento com equipamentos para teste e participar de um protocolo específico, incluindo a predeterminação da duração
da repetição e da AMA para a obtenção de uma pontuação confiável que possa ser utilizada para rastrear adaptações fisiológicas verdadeiras ao longo
do tempo. Além disso, um aquecimento consistindo em 5 a 10 min de exercício aeróbico de intensidade leve ( i. e. , esteira ou bicicleta ergométrica),
alongamento estático (submáximo por 4 a 6 s) e várias repetições de intensidade leve do teste de esforço específico deve preceder o teste de
condicionamento neuromuscular. Essas atividades de aquecimento aumentam a temperatura muscular e o fluxo sanguíneo localizado, promovendo
respostas cardiovasculares adequadas ao exercício. Um resumo das condições padronizadas inclui:
• Postura adequada
• Duração coerente da repetição (velocidade do movimento)
• AMA completa
• Uso de ajudantes (quando necessário)
• Familiarização com o equipamento
• Aquecimento.
A mudança do condicionamento neuromuscular ao longo do tempo pode se basear no valor absoluto de carga externa ou da resistência (p. ex.,
newtons [N] ou quilogramas [kg]), porém, quando são feitas comparações entre os indivíduos, os valores devem ser expressos de modo relativo
(por quilograma de peso corporal [kg · kg–1 ]). Em ambos os casos, deve-se ter cautela na interpretação da pontuação porque as normas podem não
incluir uma amostra representativa do indivíduo em teste, um protocolo padronizado pode estar ausente ou o teste exato empregado pode ser
diferente (p. ex., peso livre vs . peso da máquina). Além disso, a biomecânica para o exercício contra resistência pode ser significativamente diferente
quando utilizados equipamentos provenientes de fabricantes diferentes, impactando ainda mais a capacidade de generalização .
Força muscularForça muscular
Embora a força muscular se refira a uma força externa (expressa adequadamente em newtons – ainda que quilograma também seja uma unidade
comumente utilizada) que pode ser produzida por um músculo ou grupo muscular específico, ela é comumente expressa no que se refere a
resistência alcançada ou superada. A força pode ser medida tanto estaticamente (i. e. , nenhum movimento muscular em dada articulação ou grupo de
articulações – exercícios isométricos) quanto dinamicamente (i. e. , movimento de uma carga externa ou de uma parte corporal em que haja alteração
do comprimento muscular – exercícios isotônicos). A força estática ou isométrica pode ser medida convenientemente utilizando grande quantidade de
aparelhos, incluindo tensiômetros de cabo ou dinamômetros de mão. Em alguns casos, as medidas de força estática são específicas para o grupo
muscular e o ângulo da articulação envolvida na testagem; portanto, sua utilidade para a descrição da força muscular geral pode ser limitada. O
desenvolvimento do pico de força nesses testes é comumente chamado contração voluntária máxima (CVM).
Tradicionalmente, a uma repetição máxima (1-RM), a maior resistência que pode ser movida ao longo da AMA total de modo controlado com boa
postura, tem sido o padrão para a verificação da força dinâmica. Com a familiarização adequada ao teste, 1-RM é um indicador confiável de força
muscular. 67 , 84 RM múltiplos, como 4 ou 8-RM, podem ser utilizados para avaliar a força muscular. Por exemplo, se uma pessoa está treinando 6 a
8-RM, a realização de 6-RM até a fadiga muscular momentânea fornece um índice de alteração de força ao longo do tempo, independentemente do 1-
RM real. Reynolds et al. 91 demonstraram que testes de repetição múltipla na faixa de 4 a 8-RM fornecem uma estimativa razoavelmente precisa de 1-
RM.
Além disso, uma abordagem conservadora para a verificação da força muscular máxima deve ser levada em consideração para pacientes de alto
risco ou com DCV, doenças pulmonar e metabólica e condições de saúde conhecidas. Para esses grupos, pode ser prudente a avaliação de 10 a 15-
RM que se aproxime das recomendações do treinamento. 110 Medidas válidas da força corporal superior geral incluem valores de 1-RM para supino
ou desenvolvimento. Os índices correspondentes para a força da porção corporal inferior incluem os valores de 1-RM para leg press ou extensão de
joelhos. As normas baseadas na resistência levantada dividida pela massa corporal para supino e leg press são fornecidas nas Tabelas 4.10 e 4.11 ,
respectivamente. A seguir, há a representação dos passos básicos no teste de 1-RM (ou qualquer RM múltiplo) após as sessões de
familiarização/treinamento: 69
O indivíduo deve fazer aquecimento completando uma quantidade de repetições submáximas do exercício específico que será utilizado para a
determinação de 1-RM
Deve-se determinar 1-RM (ou qualquer múltiplo de RM) em quatro testes com períodos de descanso de 3 a 5 min entre cada teste
Deve-se selecionar um peso inicial que esteja dentro da capacidade percebida pelo indivíduo (cercade 50 a 70% da capacidade)
Tabela 4.10 Categorias de condicionamento de forçaa da porção corporal superior de homens e mulheres por idade.
HOMENS
 Idade 
% < 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
99
Superior
> 1,76 > 1,63 > 1,35 > 1,20 > 1,05 > 0,94
95 1,76 1,63 1,35 1,20 1,05 0,94
90
Excelente
 1,46 1,48 1,24 1,10 0,97 0,89
85 1,38 1,37 1,17 1,04 0,93 0,84
80 1,34 1,32 1,12 1,00 0,90 0,82
75
Bom
 1,29 1,26 1,08 0,96 0,87 0,79
70 1,24 1,22 1,04 0,93 0,84 0,77
65 1,23 1,18 1,01 0,90 0,81 0,74
60 1,19 1,14 0,98 0,88 0,79 0,72
55
Razoável
 1,16 1,10 0,96 0,86 0,77 0,70
50 1,13 1,06 0,93 0,84 0,75 0,68
45 1,10 1,03 0,90 0,82 0,73 0,67
40 1,06 0,99 0,88 0,80 0,71 0,66
35
Ruim
 1,01 0,96 0,86 0,78 0,70 0,65
30 0,96 0,93 0,83 0,76 0,68 0,63
25 0,93 0,90 0,81 0,74 0,66 0,60
20 0,89 0,88 0,78 0,72 0,63 0,57
15
Muito ruim
 0,86 0,84 0,75 0,69 0,60 0,56
10 0,81 0,80 0,71 0,65 0,57 0,53
5 0,76 0,72 0,65 0,59 0,53 0,49
1 < 0,76 < 0,72 < 0,65 < 0,59 < 0,53 < 0,49
n 60 425 1.909 2.090 1.279 343
n total = 6.106
MULHERES
99
Superior
> 0,88 > 1,01 > 0,82 > 0,77 > 0,68 > 0,72
95 0,88 1,01 0,82 0,77 0,68 0,72
90 0,83 0,90 0,76 0,71 0,61 0,64
Excelente 85 0,81 0,83 0,72 0,66 0,57 0,59
 80 0,77 0,80 0,70 0,62 0,55 0,54
75
Bom
 0,76 0,77 0,65 0,60 0,53 0,53
70 0,74 0,74 0,63 0,57 0,52 0,51
65 0,70 0,72 0,62 0,55 0,50 0,48
60 0,65 0,70 0,60 0,54 0,48 0,47
55
Razoável
 0,64 0,68 0,58 0,53 0,47 0,46
50 0,63 0,65 0,57 0,52 0,46 0,45
45 0,60 0,63 0,55 0,51 0,45 0,44
40 0,58 0,59 0,53 0,50 0,44 0,43
 Idade 
% < 20 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
35
Ruim
 0,57 0,58 0,52 0,48 0,43 0,41
30 0,56 0,56 0,51 0,47 0,42 0,40
25 0,55 0,53 0,49 0,45 0,41 0,39
20 0,53 0,51 0,47 0,43 0,39 0,38
15
Muito ruim
 0,52 0,50 0,45 0,42 0,38 0,36
10 0,50 0,48 0,42 0,38 0,37 0,33
5 0,41 0,44 0,39 0,35 0,31 0,26
1 < 0,41 < 0,44 < 0,39 < 0,35 < 0,31 < 0,26
n 20 191 379 333 189 42
n total = 1.154
a Uma repetição máxima de supino, com a taxa de peso do supino = peso levantado em kg/peso corporal em kg. Adaptada com permissão de Physical
Fitness Assessments and Norms for Adults and Law Enforcement . The Cooper Institute, Dallas, Texas. 2009. Para obter mais informações, acesse
www.cooperinstitute.org.
Tabela 4.11 Categorias de condicionamento para força da perna por idade e gênero. a
 Idade (anos) 
 Percentil 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60+
 Homens 
90 Bem acima da média 2,27 2,07 1,92 1,80 1,73
80
Acima da média
2,13 1,93 1,82 1,71 1,62
70 2,05 1,85 1,74 1,64 1,56
http://www.cooperinstitute.org
4.
5.
60
Médio
1,97 1,77 1,68 1,58 1,49
50 1,91 1,71 1,62 1,52 1,43
40
Abaixo da média
1,83 1,65 1,57 1,46 1,38
30 1,74 1,59 1,51 1,39 1,30
20
Bem abaixo da média
1,63 1,52 1,44 1,32 1,25
10 1,51 1,43 1,35 1,22 1,16
 Mulheres 
90 Bem acima da média 1,82 1,61 1,48 1,37 1,32
80
Acima da média
1,68 1,47 1,37 1,25 1,18
70 1,58 1,39 1,29 1,17 1,13
60
Médio
1,50 1,33 1,23 1,10 1,04
50 1,44 1,27 1,18 1,05 0,99
40
Abaixo da média
1,37 1,21 1,13 0,99 0,93
30 1,27 1,15 1,08 0,95 0,88
20
Bem abaixo da média
1,22 1,09 1,02 0,88 0,85
10 1,14 1,00 0,94 0,78 0,72
a Uma repetição máxima de leg press com a taxa de peso de leg press = resistência vencida/massa corporal. Adaptada de Institute for Aerobics
Research, Dallas, 1994. A população de estudo para os dados era predominantemente caucasiana e com educação de nível superior. Foi utilizada
uma máquina de resistência variável dinâmica universal (RVD) para medir uma repetição máxima (RM).
A carga deve ser aumentada progressivamente entre 2,5 e 20,0 kg até que o indivíduo não consiga completar a repetição selecionada; todas as
repetições devem ser realizadas com a mesma velocidade de movimento e AMA, para garantir a consistência entre os testes
O último peso levantado com sucesso deve ser anotado como 1-RM absoluto ou RM múltiplo.
O teste isocinético envolve a medida da tensão muscular máxima ao longo de uma AMA estabelecida a uma velocidade angular constante (p. ex.,
60 ângulos · s–1 ). O equipamento que possibilita o controle da velocidade da rotação da articulação (graus · s–1 ), bem como a capacidade de testar o
movimento ao redor de várias articulações (p. ex., joelho, quadril, ombro, cotovelo) está disponível de fontes comerciais. Esses dispositivos medem o
pico de força rotacional ou torque, mas uma observação importante é que esse equipamento é substancialmente mais caro em comparação com
outros testes de força. 45
Resistência muscular localizadaResistência muscular localizada
A resistência muscular localizada (RML) é a capacidade de um grupo muscular executar ações musculares repetidas ao longo de um período
suficiente para causar fadiga ou manter um percentual específico de 1-RM por um período prolongado. Se o total de repetições em dada quantidade
de carga é medido, o resultado é chamado RML absoluta. Se a quantidade de repetições realizadas como percentual de 1-RM (p. ex., 70%) é utilizada
antes e depois do teste, o resultado é chamado de RML relativa. Testes de campo simples como abdominais 19 , 45 ou a quantidade máxima de flexões
que podem ser realizadas sem descanso 19 podem ser utilizados para avaliar a RML de grupos musculares abdominais e de músculos da porção
superior do corpo, respectivamente. Os procedimentos para a condução de testes de RML utilizando flexões e abdominais são mostrados no Boxe 4.6
e as categorias de condicionamento físico são fornecidas nas Tabelas 4.12 e 4.13 , respectivamente.
O equipamento para treinamento contra resistência também pode ser adaptado para a medida da RML selecionando-se um nível submáximo
adequado de resistência e medindo-se a quantidade de repetições ou a duração da ação muscular estática antes da fadiga. Por exemplo, o teste da
YMCA de supino envolve a realização de repetições padronizadas a uma taxa de 30 repetições · min–1 . Os homens são testados utilizando uma barra
de 36,3 kg e as mulheres, 15,9 kg. Os indivíduos são classificados pela quantidade de repetições completadas com sucesso. 111 O teste da YMCA é
um excelente exemplo de tentativa de controle da duração da repetição e do alinhamento postural, detentor, assim, de grande confiança. Os dados
normativos para o teste da YMCA de supino são apresentados na Tabela 4.14 .
Considerações especiais sobre o condicionamento neuromuscularConsiderações especiais sobre o condicionamento neuromuscular
Idosos
Estima-se que a quantidade de idosos nos EUA aumente exponencialmente nas próximas décadas, como descrito no Capítulo 8 . Como os indivíduos
estão vivendo mais, é cada vez mais importante encontrar modos de estender a expectativa de vida ativa e independente. A avaliação da força e da
RML, o condicionamento neuromotor e outros aspectos do condicionamento físico relacionado com a saúde entre os idosos podem ajudar a
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
estabelecer programas de exercícios que melhorem o condicionamento muscular antes que ocorram limitações funcionais ou lesões sérias. O teste de
aptidão sênior (TAS) foi desenvolvido em resposta à necessidade de melhorar as ferramentas de medida de condicionamento físico dos idosos. 92 O
teste foi projetado para avaliar os principais parâmetros fisiológicos (p. ex., força, RML, agilidade, equilíbrio) necessários para a realização de
atividades físicas cotidianas comuns que frequentemente são de difícil realização para os idosos. Um aspecto do TAS é o teste de levantar da cadeira
de 30 s, o qual, junto a outros do TAS, alcança os padrõescientíficos de reprodutibilidade e validade, é simples e fácil de administrar em um ambiente
“de campo”, além de ter valores normativos de desempenho para homens e mulheres entre 60 e 94 anos, com base em um estudo com mais de 7 mil
idosos norte-americanos. 92 Foi demonstrado um bom relacionamento desse com outros testes de condicionamento neuromuscular como 1-RM.
Dois testes específicos incluídos no TAS – levantar da cadeira de 30 s e rosca em um braço – podem ser utilizados pelos profissionais de Educação
Física e das demais áreas de saúde para avaliar segura e efetivamente a força e a RML musculares na maioria dos idosos.
Boxe 4.6 Procedimentos para os testes de flexão e abdominal para medida da resistência muscular localizada.
Flexão
O teste de flexão é administrado com os homens começando na posição padrão “para baixo” (as mãos apontando para baixo e alinhadas com os ombros, as costas retas, cabeça para cima, utilizando os dedos
dos pés como ponto principal de apoio) e as mulheres na posição modificada de “flexão de joelho” (pernas juntas, a perna mais embaixo em contato com a esteira com os tornozelos flexionados
plantarmente, as costas retas, as mãos separadas pela distância dos ombros, cabeça para cima, utilizando os joelhos como ponto de apoio principal)
O indivíduo deve levantar o corpo alinhando os cotovelos e retornar para a posição “embaixo”, até que o queixo encoste a esteira. A barriga não deve encostar-se à esteira
Tanto para homens como para mulheres, as costas do indivíduo devem estar retas durante todo o tempo e ele deve realizar a flexão até a posição em que o braço fique reto
A quantidade máxima de flexões realizada consecutivamente e sem descanso é contada como a pontuação
O teste termina quando o cliente realiza esforço excessivo ou é incapaz de manter a técnica adequada em duas repetições
Abdominal †
São colocadas sobre a esteira dois pedaços de fita adesiva a uma distância de 12 cm uma da outra (para clientes/pacientes < 45 anos) ou de 8 cm (para clientes/pacientes ≥ 45 anos)
Os indivíduos se deitam em posição supina ao longo da fita, com os joelhos flexionados a 90° com os pés sobre o chão e os braços estendidos ao lado, de modo que as pontas de seus dedos toquem a fita mais
próxima. Essa é a posição de baixo. Para chegar à posição de cima, os indivíduos devem flexionar sua espinha dorsal em 30°, levantando suas mãos até que seus dedos toquem a segunda fita
Um metrônomo é ajustado a 40 batimentos · min–1 . Ao primeiro bipe sonoro, o indivíduo começa o abdominal, alcançando a posição de cima no segundo bipe, retornando à posição inicial no terceiro, a posição
de cima no quarto etc.
São contadas repetições cada vez que o indivíduo retorna à posição de baixo. O teste é concluído quando ele chega a 75 abdominais ou se a cadência for quebrada
Os indivíduos podem realizar várias repetições antes de iniciar o teste
 
†Alternativas incluem: manter as mãos cruzadas sobre o peito com a cabeça, ativando um contador quando o tronco alcança a posição de 30°, 32 e colocar as mãos sobre as coxas, realizando o abdominal até que as mãos
alcancem as pontas dos joelhos. 37 A elevação do tronco em 30° é o aspecto importante do movimento. Reimpresso com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology. 19 © 2003. Utilizado com permissão da Canadian
Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.12 Categorias de condicionamento para flexão por idade e gênero.
 Idade (anos) 
Categoria 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
Excelente 36 30 30 27 25 24 21 21 18 17
Muito bom
35 29 29 26 24 23 20 20 17 16
29 21 22 20 17 15 13 11 11 12
Bom
28 20 21 19 16 14 12 10 10 11
22 15 17 13 13 11 10 7 8 5
Razoável
21 14 16 12 12 10 9 6 7 4
17 10 12 8 10 5 7 2 5 2
Necessita melhoras 16 9 11 7 9 4 6 1 4 1
M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da Canadian Society for Exercise Physiology. 19 © 2003. Utilizada com permissão da
Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.13 Categorias de condicionamento para abdominais parciais por idade e gênero.
 Idade (anos) 
http://www.csep.ca
http://www.csep.ca
Percentil 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
90 Bem acima da média 75 70 75 55 75 55 74 48 53 50
80
Acima da média
56 45 69 43 75 42 60 30 33 30
70 41 37 46 34 67 33 45 23 26 24
60
Médio
31 32 36 28 51 28 35 16 19 19
50 27 27 31 21 39 25 27 9 16 13
40
Abaixo da média
24 21 26 15 31 20 23 2 9 9
30 20 17 19 12 26 14 19 0 6 3
20
Bem abaixoda média
13 12 13 0 21 5 13 0 0 0
10 4 5 0 0 13 0 0 0 0 0
M = masculino; F = feminino. Adaptada de Faulkner. 37
Clientes propensos a eventos coronarianos
O treinamento contra resistência com intensidade moderada realizado 2 a 3 dias · semana–1 é efetivo para o aumento do treinamento neuromuscular,
para a prevenção e a administração de uma variedade de condições médicas, a modificação dos fatores de risco de DCV e para a melhora do bem-
estar psicossocial de indivíduos com ou sem DCV. Consequentemente, organizações profissionais de saúde com capacidade de autorização, incluindo
o ACSM e a AAC, apoiam a inclusão de treinamento contra resistência como um auxílio ao exercício aeróbico em suas recomendações e diretrizes
atuais para indivíduos com DCV (ver Capítulo 9 ). 110
Tabela 4.14 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de supino (levantamentos totais) por idade e gênero.
 Idade (anos) 
Categoria 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 > 65
Gênero M F M F M F M F M F M F
Excelente
64 66 61 62 55 57 47 50 41 42 36 30
44 42 41 40 36 33 28 29 24 24 20 18
Bom
41 38 37 34 32 30 25 24 21 21 16 16
34 30 30 29 26 26 21 20 17 17 12 12
Acima da média
33 28 29 28 25 24 20 18 14 14 10 10
29 25 26 24 22 21 16 14 12 12 9 8
Médio
28 22 24 22 21 20 14 13 11 10 8 7
24 20 21 18 18 16 12 10 9 8 7 5
Abaixo da média
22 18 20 17 17 14 11 9 8 6 6 4
20 16 17 14 14 12 9 7 5 5 4 3
Ruim
17 13 16 13 12 10 8 6 4 4 3 2
13 9 12 9 9 6 5 2 2 2 2 0
Muito ruim <
10
6 9 6 6 4 2 1 1 1 1 0
M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
A ausência de sintomas de angina, alterações isquêmicas do segmento ST no ECG, anomalias hemodinâmicas e arritmias ventriculares complexas
sugere que teste e treinamento contra resistência com intensidade moderada (p. ex., realização de 10 a 15 repetições) podem ser feitos com segurança
em pacientes com DCV classificados como “baixo risco” (p. ex., indivíduos sem evidência de isquemia miocárdica de repouso ou induzida pelo
exercício, disfunção ventricular esquerda grave ou arritmias ventriculares complexas e com ACR normal ou próxima ao normal [ver o Capítulo 2 ]).
Além disso, apesar das preocupações a respeito de o exercício contra resistência provocar “respostas pressoras” cardiovasculares anormais em
pacientes com DCV e/ou hipertensão controlada, estudos concluíram que o teste e o treinamento contra resistência nesses pacientes provocam
respostas de FC e PA que parecem cair nos limites do clinicamente aceitável. 110 O treinamento contra resistência em paciente com risco de DCV
moderado a alto pode ser considerado apropriado após uma avaliação física rigorosa feita por um profissional de Educação Física e das demais áreas
da saúde experiente. Além disso, pacientes com risco de DCV moderado a alto que participam de programa de treinamento contra resistência devem
ser monitorados de perto. 110 As contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência encontram-se no Boxe 4.7 .
Boxe 4.7 Contraindicações absolutas e relativas para teste e treinamento contra resistência.
Absolutas
DCC instável
IF descompensada
Arritmias não controladas
Hipertensão pulmonar grave (pressão arterial pulmonar > 55 mmHg)
Estenose aórtica grave e sintomática
Endocardite, pericardite ou miocardite aguda
Hipertensão não controlada (> 180/110 mmHg)
Dissecçãoaórtica
Síndrome de Marfan
TR de alta intensidade (80 a 100% de 1-RM) em pacientes com retinopatia proliferativa ativa ou moderada, ou com retinopatia diabética não proliferativa pior
Relativas (é necessário consultar um médico antes da participação)
Principais fatores de risco de DCC
Diabetes em qualquer idade
Hipertensão não controlada (> 160/100 mmHg)
Baixa capacidade funcional (< 4 MET)
Limitações musculoesqueléticas
Indivíduos com marca-passos ou desfibriladores implantados
 
DCC = doença cardíaca coronariana; IF = insuficiência cardíaca; MET = equivalentes metabólicos; RM = repetição máxima; TR = treinamento contra resistência. Reimpresso com permissão de Williams et al . 110 © 2007,
American Heart Association, Inc.
Crianças e adolescentes
Ao lado da ACR, a flexibilidade e a composição corporal, o condicionamento neuromuscular é reconhecido como um componente importante do
condicionamento físico, relacionado com a saúde em crianças e adolescentes (ver Capítulo 8 ). 9 , 36 Os benefícios do aumento da força e da RML
em jovens incluem o desenvolvimento de uma postura adequada, a redução do risco de lesão, a melhora da composição corporal, o aumento das
capacidades de desempenho motor como corrida e salto, além de aumento da autoconfiança e da autoestima. Como regra geral, as crianças prontas
para participar de atividades esportivas (cerca de 7 a 8 anos) também podem estar prontas para a participação em um programa de treinamento
contra resistência. 36
A avaliação da força muscular e da RML por meio de flexões e abdominais é uma prática comum na maioria dos programas de educação física e
programas recreacionais da YMCA, e em centros esportivos para jovens. O uso de equipamentos para treinamento contra resistência comumente
disponíveis em instalações para prática de exercícios também é adequado para a avaliação da força muscular e da RML. Quando administradas
adequadamente, diferentes medidas de condicionamento neuromuscular podem ser utilizadas para: avaliar as forças e as fraquezas de uma criança,
desenvolver programa personalizado de condicionamento, rastrear os progressos e motivar os participantes. Por sua vez, as avaliações do
condicionamento neuromuscular não supervisionadas ou mal administradas podem não apenas desencorajar os jovens a participar de atividades
físicas como resultar em lesões. Profissionais de Educação Física das demais áreas da saúde qualificados devem demonstrar a realização de cada
capacidade, fornecer a cada criança a oportunidade de praticar algumas repetições de cada capacidade e oferecer orientação e instrução quando for
necessário. Adicionalmente, é importante e muitas vezes necessário obter um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) do pai ou do
responsável legal antes do início do teste muscular. O TCLE inclui informações sobre riscos e benefícios em potencial, o direito de desistir a qualquer
momento e questões a respeito da confidencialidade. As diretrizes gerais sobre o treinamento contra resistência para crianças e adolescentes
encontram-se no Boxe 4.8 (ver Capítulo 8 ).
Boxe 4.8 Diretrizes para treinamento contra resistência em crianças e adolescentes.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Garanta treinamento adequado para o indivíduo fornecendo instrução em supervisão durante o treinamento
Forneça um ambiente seguro de exercício
Comece a sessão de treinamento com um aquecimento dinâmico de 5 a 10 min seguido do alongamento da musculatura que será trabalhada
Inicie o programa de treinamento entre 2 e 3 vezes/semana em dias não consecutivos, com resistência leve, e garanta que a técnica do exercício esteja correta
Diretrizes gerais para a sessão de treinamento: um a três séries de 6 a 15 repetições com combinação de exercícios para as porções superior e inferior do corpo
Incorpore exercícios voltados especificamente para o tronco
O programa de treinamento deve induzir o desenvolvimento muscular simétrico e equilibrado
Progressão individualizada do exercício com base nos objetivos e capacidades
Aumento gradual (cerca de 5 a 10%) na resistência do treinamento conforme são realizados ganhos
Utilize calistenia e alongamentos após a sessão de treinamento contra resistência, para propiciar a volta à calma
Esteja alerta a necessidades/preocupações individuais durante cada sessão
Considere o uso de um caderno de anotações de exercícios individualizado
Altere continuamente o programa de treinamento para manter o interesse e evitar platôs de treinamento
Garanta nutrição, hidratação e sono adequados
Para ajudar na manutenção do interesse, o instrutor e os pais devem apoiar e incentivar o jovem
 
Adaptado de Faigenbaum et al. 36
Flexibilidade
Flexibilidade é a capacidade de mover uma articulação ao longo de sua AMA completa. É importante para o desempenho atlético (p. ex., balé,
ginástica) e para a capacidade de realizar atividades cotidianas. Consequentemente, preservar a flexibilidade de todas as articulações facilita o
movimento; em contraste, quando uma atividade move as estruturas de uma articulação além de sua AMA completa, pode ocorrer dano tecidual.
A flexibilidade depende de uma série de variáveis específica, incluindo distensibilidade da cápsula articular, aquecimento adequado e viscosidade
muscular. Além disso, a complacência (i. e. , tensão) de vários outros tecidos, como ligamentos e tendões, afeta a AMA. Do mesmo modo que força
muscular e RML são próprios para os músculos envolvidos, a flexibilidade é específica para a articulação; portanto, nenhum teste de flexibilidade em
especial pode ser utilizado para avaliar a flexibilidade corporal total. Testes de laboratório, em geral, quantificam a flexibilidade quanto à AMA,
expressa em graus. Alguns dos aparelhos comuns para esse propósito são: goniômetros, eletrogoniômetros, o flexômetro de Leighton, inclinômetros
e medidas com fitas. Estão disponíveis instruções abrangentes sobre a avaliação da flexibilidade da maioria das articulações anatômicas. 24 , 80
Estimativas visuais dessa amplitude podem ser úteis para a triagem de condicionamento, mas são imprecisas em relação àquela medida diretamente.
Essas estimativas podem incluir flexibilidade do pescoço e do tronco, flexibilidade do quadril, flexibilidade da extremidade inferior, flexibilidade do
ombro e avaliação postural.
Uma medida mais precisa da AMA pode ser obtida na maioria das articulações anatômicas seguindo procedimentos restritos 24 , 80 e com o uso
adequado de um goniômetro. Medidas adequadas requerem conhecimento profundo sobre a anatomia óssea, muscular e articular, bem como
experiência na aplicação da avaliação. A Tabela 4.15 fornece valores normativos de AMA para articulações anatômicas selecionadas. Para obter mais
informações, consulte o ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription . 101
Tabela 4.15 Amplitude de movimento para movimentos articulares únicos selecionados em graus.
 Graus Graus
Movimento da cintura escapular
Flexão 90 a 120 Extensão 20 a 60
Abdução 80 a 100 – –
Abdução horizontal 30 a 45 Adução horizontal 90 a 135
Rotação medial 70 a 90 Rotação lateral 70 a 90
Movimento do cotovelo
Flexão 135 a 160 – –
Supinação 75 a 90 Pronação 75 a 90
Movimento do tronco
Flexão 120 a 150 Extensão 20 a 45
Flexão lateral 10 a 35 Rotação 20 a 40
Movimento do quadril
Flexão 90 a 135 Extensão 10 a 30
1.
2.
3.
Abdução 30 a 50 Adução 10 a 30
Rotação medial 30 a 45 Rotação lateral 45 a 60
Movimento do joelho
Flexão 130 a 140 Extensão 5 a 10
Movimento do tornozelo
Dorsiflexão 15 a 20 Flexão plantar 30 a 50
Inversão 10 a 30 Eversão 10 a 20
Adaptada de Norkin et al. 78
O teste de sentar e alcançar tem sido utilizado comumente para avaliar a flexibilidade lombar e dos músculos isquiotibiais; entretanto, sua relação
para predizer a incidência de dor lombar é limitada. 54 Sugere-se que o teste de sentar e alcançar seja uma medida melhor da flexibilidade isquiotibial
que da flexibilidade lombar. 53 A importância relativa da flexibilidade isquiotibial para as atividadescotidianas e o desempenho esportivo sustenta,
portanto, a inclusão do teste de sentar e alcançar para a avaliação do condicionamento relacionado com a saúde até que esteja disponível um critério
de medida para avaliação da flexibilidade lombar. Embora a disparidade de comprimento entre o membro e o torso possa impactar a pontuação no
teste de sentar e alcançar, uma modificação no teste que estabelece um ponto zero individual para cada participante não aumentou o índice de
predição para flexibilidade e dor lombares. 17 , 52 , 74
A baixa flexibilidade lombar e do quadril, junto com pouca força e insuficiente RML abdominais ou outros fatores causais, pode contribuir para o
desenvolvimento de dor lombar muscular; entretanto, essa hipótese ainda deve ser confirmada. 88 Os métodos para a administração do teste de sentar
e alcançar são apresentados no Boxe 4.9 . Os dados normativos para dois testes de sentar e alcançar são apresentados nas Tabelas 4.16 e 4.17 .
Boxe 4.9 Procedimentos para o teste de flexão do tronco (sentar e alcançar).
Pré-teste: os clientes/pacientes devem realizar um rápido aquecimento antes do teste, incluindo alguns alongamentos (p. ex., alongamento com barreira modificado). Também é recomendado que o
participante evite movimentos ligeiros e desajeitados, que podem aumentar a possibilidade de lesão. Os participantes devem estar descalços.
Para o teste canadense de anteroflexão do tronco, o cliente se senta descalço e pressiona as solas dos pés contra o flexômetro (caixa de sentar e alcançar) na marca de 26 cm. As bordas internas das solas são
posicionadas a 2 cm da escala de medição. Para o teste da YMCA de sentar e alcançar, é colocada uma trena sobre o assoalho e uma fita é colocada através dessa trena na marca de 15 polegadas (38 cm)
formando um ângulo reto. O participante se senta com a barra entre as pernas, que devem ficar estendidas em ângulos retos à linha marcada no chão. Os tornozelos devem tocar o limite da linha da fita e
estar afastados cerca de 25 a 30 cm. (Note o ponto zero na interface pé/caixa e utilize as normas adequadas)
O indivíduo deve esticar as duas mãos para a frente lentamente o mais distante possível, mantendo essa posição por aproximadamente 2 s. Garanta que o participante mantenha as mãos paralelas e não
avance prioritariamente com uma mão. As pontas dos dedos podem ser sobrepostas e devem estar em contato com a porção de medida da caixa do teste de sentar e alcançar, ou da trena
A pontuação é o local mais distante (em cm) alcançado com as pontas dos dedos. Deve ser anotado o melhor de dois testes. Para ajudar a obter a melhor tentativa, o indivíduo deve expirar e abaixar a cabeça
entre os braços durante a tentativa de alcançar. O profissional deve garantir que os joelhos do participante continuem estendidos; entretanto, os joelhos dele não devem ser pressionados para baixo. O
indivíduo deve respirar normalmente durante o teste e não deve prender sua respiração em nenhum momento. As normas para o teste canadense são apresentadas na Tabela 4.16 . Repare que essas
normas utilizam uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado na marca de 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o ponto “zero” é definido como 23 cm (p. ex., Fitnessgram®),
subtraia 3 cm de cada valor na tabela. As normas para o teste da YMCA são apresentadas na Tabela 4.17 .
 
Reimpresso com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology e YMCA of the USA. 19 , 111
Tabela 4.16 Categorias de condicionamento para a anteroflexão do tronco utilizando uma caixa de sentar e alcançar (cm) a por idade e gênero.
 Idade (anos) 
Categoria 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69
Gênero M F M F M F M F M F
Excelente 40 41 38 41 35 38 35 39 33 35
Muito bom
39 40 37 40 34 37 34 38 32 34
34 37 33 36 29 34 28 33 25 31
Bom
33 36 32 35 28 33 27 32 24 30
30 33 28 32 24 30 24 30 20 27
Razoável
29 32 27 31 23 29 23 29 19 26
25 28 23 27 18 25 16 25 15 23
Necessita melhoras 24 27 22 26 17 24 15 24 14 22
a Essas normas se baseiam em uma caixa de sentar e alcançar em que o ponto “zero” é estipulado em 26 cm. Se for utilizada uma caixa em que o
ponto zero é de 23 cm, subtraia 3 cm de cada valor desta tabela. M = masculino; F = feminino. Reimpressa com permissão de Canadian Society for
Exercise Physiology. 19 ©2003. Utilizado com permissão de Canadian Society for Exercise Physiology (www.csep.ca ).
Tabela 4.17 Categorias de condicionamento para o teste da YMCA de sentar e alcançar (cm) por idade e gênero.
 Idade (anos) 
Percentil 18 a 25 26 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 65 > 65
Gênero M F M F M F M F M F M F
90 Bem acima da média 22 24 21 23 21 22 19 21 17 20 17 20
80
Acima da média
20 22 19 21 19 21 17 20 15 19 15 18
70 19 21 17 20 17 19 15 18 13 17 13 17
60
Médio
18 20 17 20 16 18 14 17 13 16 12 17
50 17 19 15 19 15 17 13 16 11 15 10 15
40
Abaixo da média
15 18 14 17 13 16 11 14 9 14 9 14
30 14 17 13 16 13 15 10 14 9 13 8 13
20
Bem abaixo da média
13 16 11 15 11 14 9 12 7 11 7 11
10 11 14 9 13 7 12 6 10 5 9 4 9
M = masculino; F = feminino. Adaptada com permissão da YMCA of the USA. 111 © 2000 by YMCA of the USA, Chicago. Todos os direitos reservados.
Avaliação de condicionamento/saúde extensa
Uma avaliação de condicionamento/saúde extensa inclui:
• Classificação de risco/pré-triagem
• FC de repouso, PA, estatura, massa corporal, IMC e ECG (se adequado)
• Composição corporal
° Circunferência da cintura
° Avaliação das dobras cutâneas
• Aptidão cardiorrespiratória
° Teste submáximo ou máximo realizado geralmente em bicicleta ergométrica ou esteira
• Força muscular
° 1-RM ou múltiplo de RM para a porção superior do corpo (supino) e inferior (leg press )
• RML:
° Teste de abdominal
° Teste de flexão
° Movimento específico utilizando um equipamento adequado até a fadiga (i. e. , supino)
• Flexibilidade
° Teste de sentar e alcançar ou medidas goniométricas de articulações anatômicas isoladas.
Podem ser administradas avaliações adicionais; porém, os componentes da avaliação de condicionamento físico citados anteriormente representam
uma verificação extensa que pode ser realizada em um dia. Os dados obtidos devem ser interpretados por um profissional de Educação Física e das
demais áreas de saúde competente e passados para o indivíduo. Essa informação é primordial para o desenvolvimento dos objetivos a curto e longo
prazos do indivíduo, bem como para a formação da base da Ex Rx inicial e das avaliações subsequentes para monitorar o progresso.
Resumo
Resumo das declarações do ACSM sobre o teste de condicionamento relacionado com a saúde e sua interpretação:
http://www.csep.ca
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
• As avaliações de condicionamento físico fornecem informações valiosas a respeito da saúde e do estado funcional de um indivíduo. Uma avaliação
extensa inclui a análise da composição corporal, ACR, condicionamento aeróbico, RML, força muscular e flexibilidade
• Cada componente da análise pode ser realizado utilizando várias abordagens para acomodar a disponibilidade de equipamentos, o estabelecimento, o
treinamento dos profissionais e o estado de condicionamento físico do indivíduo em teste
• A aderência às recomendações para a avaliação de condicionamento físico fornecidas no Capítulo 4 viabiliza a abordagem individualizada e segura
• Quando disponíveis, os resultados de cada componente da avaliação de condicionamento físico devem ser comparados com os dados normativos
constantes no Capítulo 4 .
Recursos on-line 
ACSM Exercise is Medicine:
www.exerciseismedicine.org
American Heart Association:
www.americanheart.org
Diretrizes Clínicas sobre Identificação, Avaliação e Tratamento de Sobrepeso e Obesidade em Adultos: Relatório de Evidências:
www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.htm
The Cooper Institute:
www.cooperinstitute.org
Informações de saúde para profissionais do National Heart, Lung, and Blood Institute:www.nhlbi.nih.gov/health/indexpro.htm
Diretrizes de atividade física para norte-americanos de 2008:1
www.health.gov/PAguidelines
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Os testes de esforço gradativos (TEG) padronizados são utilizados na clínica para verificar a capacidade de um paciente de tolerar intensidades
crescentes de exercício aeróbico. São monitoradas respostas eletrocardiográficas (ECG), hemodinâmicas e sintomáticas durante o TEG para
manifestações de isquemia miocárdica, instabilidade hemodinâmica/elétrica ou outros sinais ou sintomas relacionados com o esforço. Também pode
ser realizada a análise ventilatória dos gases expirados durante o TEG, particularmente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC),
limitações pulmonares suspeitas/confirmadas e/ou dispneia sem explicação com o esforço.
Indicações e objetivos
O teste de esforço pode ser utilizado para propósitos diagnósticos (i. e. , identificação de respostas fisiológicas anormais), prognósticos (i. e. ,
identificação de eventos adversos) e terapêuticos (i. e. , avaliar o impacto de dada intervenção), bem como para aconselhamento sobre atividade
física e para delinear uma prescrição de exercício (Ex Rx ) (ver Capítulos 7 e 9 ). Entretanto, as recomendações para a utilização do TEG como parte
da triagem prévia para a prática de um programa de exercícios (ver Capítulo 2 ), especialmente para um programa de intensidade vigorosa, podem
diferir daquelas que utilizam o TEG para a obtenção de informações à tomada de decisões clínicas e sua manutenção, ainda que elas possam incluir
um programa de exercícios.
Teste de esforço diagnósticoTeste de esforço diagnóstico
A determinação da adequação do teste de esforço diagnóstico para o acompanhamento de doença cardiovascular (DCV) angiograficamente
significativa é influenciada por idade, gênero e sintomatologia, como destacado na Tabela 5.1 . Homens e mulheres assintomáticos têm chance muito
baixa (< 5% de probabilidade) a baixa (< 10% de probabilidade) para DCV angiograficamente significativa entre a terceira e a sexta década de vida.
Por sua vez, a ocorrência de angina pectoris definida aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa, embora a probabilidade seja
modulada pelo gênero. Especificamente, homens com angina pectoris definida têm alta chance (> 90% de probabilidade) de DCV angiograficamente
significativa entre a quarta e a sexta década de vida, enquanto as mulheres têm chance intermediária (10 a 90% de probabilidade) entre a quarta e a
quinta década e alta chance a partir da sexta década.
Acredita-se amplamente que o TEG diagnóstico seja mais utilizado em pacientes com probabilidade pré-teste de DCV angiograficamente
significativa intermediária. A razão para essa crença é o impacto dramático que a resposta ao exercício tem sobre a probabilidade pós-teste de doença.
Esse conceito é ilustrado na Figura 5.1 . A partir desse gráfico, fica claro que um TEG positivo (i. e. , depressão do segmento ST sugestiva de DCV)
aumenta a probabilidade de DCV angiograficamente significativa até o nível mais alto no indivíduo com uma probabilidade pré-teste intermediária (i.
e. , terceira barra a partir da esquerda; a probabilidade aumenta de cerca de 10% pré-teste para > 60% pós-teste).
Tabela 5.1 Probabilidade pré-teste de doença cardiovascular(DCV) aterosclerótica. a
Idade Gênero
Angina pectoris
típica/definida
Angina pectoris
atípica/provável Dor no peito não anginal Assintomático
30 a 39 anos Masculino Intermediária Intermediária Baixa Muito baixa
Feminino Intermediária Muito baixa Muito baixa Muito baixa
40 a 49 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Intermediária Baixa Muito baixa Muito baixa
50 a 59 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Intermediária Intermediária Baixa Muito baixa
60 a 69 anos Masculino Alta Intermediária Intermediária Baixa
Feminino Alta Intermediária Intermediária Baixa
a Não existem dados para pacientes com < 30 ou > 69 anos, mas pode ser deduzido que a prevalência de DCV aumente com a idade. Em alguns
poucos casos, pacientes com idades nas extremidades das décadas listadas podem ter probabilidades levemente fora da faixa alta ou baixa. Alta
indica > 90%; intermediária, 10 a 90%; baixa, < 10% e muito baixa, < 5%. Reimpressa com permissão de Gibbons et al . 25
Os mesmos procedimentos e conceitos para o teste de esforço também são utilizados quando são empregadas técnicas diagnósticas mais
avançadas, como cintilografia de perfusão. Indivíduos assintomáticos geralmente representam aqueles com baixa probabilidade (i. e. , < 10%) de
DCV significativa. Portanto, o TEG diagnóstico em indivíduos assintomáticos geralmente não é indicado, mas pode ser útil para garantir uma
resposta fisiológica normal (i. e. , hemodinâmica, ECG e sintomatologia) quando estão presentes múltiplos fatores de risco de DCV 25 (ver Tabela 2.2
), indicando pelo menos um risco moderado de apresentarem um evento cardiovascular sério nos próximos 5 anos. 72 Entre os homens
assintomáticos, depressão do segmento ST, incapacidade de alcançar 85% da frequência cardíaca máxima prevista (FCmáx ) e capacidade de
exercício diminuída durante o teste de esteira de pico ou limitado aos sintomas fornecem informação prognóstica adicional em modelos ajustados
para a idade e a pontuação de risco de Framingham, particularmente para aqueles no grupo de maior risco (risco coronariano previsto para os
próximos 10 anos ≥ 20%). 13 Um TEG diagnóstico pode ser indicado para indivíduos selecionados que estão para começar um programa de
exercício de intensidade vigorosa (ver Capítulo 2 ) ou para aqueles envolvidos em ocupações em que eventos cardiovasculares agudos possam afetar
a segurança pública.
Em geral, pacientes com alta probabilidade de doença (p. ex., angina típica, revascularização coronariana anterior, infarto do miocárdio [IM]) são
testados para a verificação de isquemia miocárdica residual, arritmias ventriculares ameaçadoras e prognóstico, em vez de serem testados para
propósitos diagnósticos. A eletrocardiografia durante o exercício para objetivos diagnósticos é menos precisa nas mulheres, principalmente por causa
de uma quantidade maior de respostas falso-positivas. Embora as diferenças na precisão do teste entre homens e mulheres sejam de aproximadamente
10% em média, o TEG padrão é considerado a avaliação diagnóstica inicial de escolha, independentemente do gênero. 25 Um teste de esforço
verdadeiramente positivo requer lesão coronariana hemodinamicamente significativa (p. ex., estenose > 75%), 3 ainda que cerca de 90% dos IM
agudos ocorram no local de placas ateroscleróticas previamente não obstrutivas. 36
■ Figura 5.1 O impacto de resposta positiva ou negativa do segmento ST durante o TEG sobre a probabilidade pós-teste de DCV
angiograficamente significativa em indivíduos com diferentes probabilidades pré-teste. DAC = doença arterial coronariana. Reimpressa com
permissão de Patterson e Horowitz. 63
O uso de TEG máximo ou limitado a sinais/sintomas tem crescido bastante, ajudando a guiar decisões a respeito da manutenção médica e da
terapia cirúrgica em um amplo espectro de pacientes. Por exemplo, o teste de esforço imediato em pacientes selecionados de baixo risco (i. e. , sem
anomalias hemodinâmicas e arritmias, ECG próximo ao normal/normal e biomarcadores iniciais de lesão cardíaca negativos) de pacientes que chegam
ao departamento de emergência com sinais/sintomas de síndrome coronariana aguda está se tornando cada vez mais reconhecido como uma
ferramenta valiosa para a tomada de decisões a respeito de quais pacientes requerem estudos diagnósticos adicionais antes da alta hospitalar. 4 , 5 , 43 ,
46 , 71 Foi visto que o uso de testes de esforço nessa situação é seguro e reduz tanto a estada quanto o custo hospitalar. Pacientes triados inicialmente
como pertencentes ao grupo de baixo risco que demonstram subsequentemente capacidade de exercício preservada (i. e. , ≥ 7 equivalentes
metabólicos [MET]) e sem nenhuma anomalia hemodinâmica/eletrocardiográfica durante o teste têm baixa probabilidade de desenvolvimento de
síndrome coronariana aguda e eventos subsequentes. 4 Em pacientes com condições crônicas como ICC e hipertensão pulmonar, o teste de esforço
também pode ser valioso para guiar as decisões sobre o tratamento, já que muitas variáveis obtidas a partir dessa avaliação respondem favoravelmente
a numerosas intervenções farmacológicas e cirúrgicas. 6 , 8 , 27
Teste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doençaTeste de esforço para determinação da gravidade e do prognóstico de doença
O teste de esforço é útil para a avaliação da gravidade da doença entre indivíduos com DCV conhecida ou suspeita. A magnitude da isquemia causada
por uma lesão coronariana geralmente é (a) diretamente proporcional ao grau da depressão do segmento ST, à quantidade de pontos de ECG
envolvidos e à duração da depressão do segmento ST durante a recuperação; e (b) inversamente proporcional à inclinação do segmento ST e ao duplo
produto (DP) (i. e. , frequência cardíaca [FC] × pressão arterial sistólica [PAS]) em que a depressão do segmento ST ocorre e são alcançados FCmáx
, PAS e MET.
A resposta ao teste de esforço também é medida importante da gravidade da doença em pacientes com condições crônicas como ICC, hipertensão
pulmonar e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 9 A capacidade aeróbica que diminui progressivamente reflete universalmente aumento na
gravidade da doença nos indivíduos com condições crônicas. Os dados obtidos exclusivamente a partir de análises ventilatórias dos gases expirados
que reflitam as anomalias correspondentes de ventilação e perfusão (i. e. , inclinação da produção de ventilação/dióxido de carbono minuto [ E/
CO2 ] e pressão parcial do dióxido de carbono no final da expiração [PET CO2 ]) também fornecem informações sobre a gravidade da doença,
especialmente entre pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e DPOC. O valor prognóstico do teste de esforço parece ser consistente em todos os
indivíduos, independentemente de seu estado de saúde, quando há diminuição progressiva da capacidade aeróbica, que é um aviso de piora de
prognóstico. 9 Além disso, muitas outras variáveis de FC, hemodinâmicas e ventilatórias dos gases expirados obtidas a partir do teste de esforço
fornecem informação prognóstica robusta em algumas populações, como a de insuficiência cardíaca. Vários índices numéricos de prognóstico foram
propostos e são discutidos no Capítulo 6 . 11 , 47
Teste de esforço após infarto do miocárdioTeste de esforço após infarto do miocárdio
O teste de esforço após o IM pode ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar para avaliação prognóstica, Ex Rx e avaliação da terapia médica ou
de intervenções, incluindo revascularização coronariana. 25 Os testes de esforço submáximos são recomendados antes da alta hospitalar entre 4 e 6
dias após o IM agudo. O teste de esforço submáximo fornece dados suficientes para avaliar a eficácia da abordagem farmacológica atual (p. ex.,
resposta hemodinâmica ao esforço físico com medicamento anti-hipertensivo) (ver Apêndice A ), bem como recomendações para atividades
cotidianas e exercícios ambulatoriais iniciais. Os TEG limitados aos sintomas são considerados seguros e adequados imediatamente após a alta
hospitalar(aproximadamente de 14 a 21 d) para a Ex Rx e o aconselhamento sobre atividade física, além da avaliação adicional da eficácia do
tratamento farmacológico. 25 Os pacientes que não sofreram revascularização coronariana e são incapazes de realizar teste de esforço parecem ter um
prognóstico pior. Outras indicações de prognóstico adverso no paciente pós-IM incluem depressão isquêmica do segmento ST em um nível baixo de
exercício (particularmente se for acompanhada de redução da função sistólica ventricular esquerda), capacidade funcional < 5 MET e resposta
hipotensiva da PAS ao exercício (ver Boxe 6.1 ).
Teste de esforço funcionalTeste de esforço funcional
O teste de esforço é útil para a determinação da capacidade funcional. Essa informação pode ser valiosa para o aconselhamento sobre atividade física,
Ex Rx , avaliação de incapacidades e para ajudar a estimar o prognóstico. O teste de esforço também pode fornecer informação valiosa como parte de
uma avaliação de retorno ao trabalho se a ocupação do paciente requerer atividade aeróbica.
A capacidade funcional pode ser avaliada com base na categorização por percentis (tomando como base homens e mulheres aparentemente
saudáveis), como apresentado na Tabela 4.9 . A capacidade de se exercitar também pode ser descrita como o percentual do MET esperado para a
idade, utilizando um dos vários nomogramas estabelecidos, com o valor de 100% sendo considerado normal (ver Figura 5.2 ). 25 , 51 São fornecidos
nomogramas separados na Figura 5.2 para homens com DCV suspeita e para homens saudáveis, além de para mulheres saudáveis assintomáticas e
sedentárias. Os padrões normais para a capacidade de exercício com base no consumo máximo de oxigênio medido ( O2 máx ) também estão
disponíveis para homens e mulheres. 59 Quando se utiliza uma equação de regressão em particular para a estimativa do percentual da capacidade
normal de exercício alcançada, devem ser levados sem conta fatores como a população específica, o tipo de exercício e se a capacidade de exercício
foi medida diretamente ou estimada. Finalmente, pesquisas recentes encontraram que o percentual previsto da capacidade aeróbica é prognóstico para
pacientes com DCV e ICC. 7 , 39
Os dados que sustentam a habilidade prognóstica da capacidade aeróbica em indivíduos de alto risco de desenvolvimento de DCV e aparentemente
saudáveis em coortes de DCV conhecida são convincentes. 9 Kodama et al . 42 realizaram metanálise que incluiu coletivamente 33 estudos,
totalizando mais de 100.000 indivíduos, 6.000 casos de mortalidade de todas as causas e 4.000 eventos cardiovasculares. Eles viram que a
capacidade aeróbica estimada a partir da velocidade e da inclinação da esteira ou da carga de trabalho no ergômetro foi um marcador prognóstico
consistente em homens e mulheres aparentemente saudáveis. Cada aumento de um MET na capacidade aeróbica refletiu diminuição de 13% na
mortalidade de todas as causas e diminuição de 15% em eventos cardiovasculares. 42 Mayers et al . 55 examinaram uma grande coorte de > 3.000
homens com fatores de risco variáveis de DCV e com e sem doença confirmada e viram que a capacidade aeróbica apresentava capacidade preditiva
superior sobre a mortalidade quando comparada ao uso de tabaco, à hipertensão, à elevação nos lipídios e ao diabetes melito. Indivíduos com DCV e
capacidade de exercício ≤ 4,9 MET têm um risco relativo de morte 4,1 vezes maior em comparação com aqueles com capacidade de exercício ≥
10,7 MET por um acompanhamento médio de 6,2 anos. Para cada 1 MET de aumento na capacidade de exercício, houve melhora de 12% na
sobrevivência. Semelhantemente, estudos do Projeto Nacional de Exercício e Doença Cardíaca dos EUA entre pacientes pós-IM demonstraram que
cada aumento de MET após o treinamento de exercício conferia redução de aproximadamente 10% na mortalidade a partir de qualquer causa por um
período de acompanhamento de 19 anos, independentemente da designação do grupo de estudo. 21
■ Figura 5.2 Nomogramas do percentual de capacidade de exercício normal em homens com suspeita de doença arterial coronariana que são
indicados para o teste clínico de esforço e em homens e mulheres aparentemente saudáveis. MET = equivalentes metabólicos. Reimpressa com
permissão de Gulati et al. e Morris et al . 28 , 51
Kavanagh et al . 37 , 38 investigaram duas grandes coortes de homens e mulheres com DCV confirmada que receberam indicação de reabilitação
cardíaca e encontraram que o pico de captação de oxigênio medido diretamente ( O2pico ) durante um teste de bicicleta ergométrica progressivo até
a exaustão na entrada do programa apresentava capacidade preditiva poderosa para mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os pontos de
corte acima dos quais houve benefício de sobrevivência marcante foram de 13 mℓ · kg · min–1 (3,7 MET) em mulheres e 15 mℓ · kg · min–1 (4,3
MET) em homens. Para cada aumento de 1 mℓ · kg · min–1 na capacidade aeróbica, houve redução de 9 e de 10% na mortalidade cardíaca em
homens e mulheres, respectivamente.
Em pacientes diagnosticados com ICC, a capacidade prognóstica de O2pico é sustentada por cerca de 20 anos de pesquisa. 8 O’Neil et al . 59
concluíram que um O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico particularmente ruim, um limiar apoiado por outras investigações. 8 De
fato, o uso do O2pico com esse limiar é considerado indicação-chave aceitável para a candidatura a um transplante cardíaco. 25
A capacidade aeróbica também é um marcador prognóstico valioso para pacientes com doença pulmonar intersticial e hipertensão arterial
pulmonar. Dois grupos de pesquisadores encontraram que o O2pico pode ser um preditor significativo para mortalidade em pacientes com DPOC.
32 , 60 Do mesmo modo que para pacientes com ICC, Hiraga et al . 32 encontraram que O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 é indicativo de prognóstico
particularmente ruim em uma coorte com DPOC. Uma breve pesquisa realizada por Miki et al . 50 indicou que O2pico também pode ter valor
prognóstico em pacientes com fibrose pulmonar. Do mesmo modo, várias pesquisas breves indicam que O2pico é prognóstico em pacientes com
hipertensão arterial pulmonar. 6 Além disso, Shah et al . 69 encontraram que a capacidade aeróbica estimada por tempo sobre a esteira tinha poder
preditor significativo para mortalidade em uma coorte de 603 pacientes com hipertensão arterial pulmonar. É necessária pesquisa adicional para
solidificar o uso prognóstico da capacidade aeróbica em pacientes com doenças e condições pulmonares vasculares e intersticiais.
A verificação da capacidade aeróbica antes da cirurgia está ganhando reconhecimento crescente como indicador importante de resultados
comprometedores. Loewen et al . 45 concluíram que pacientes com suspeita de câncer pulmonar estão em risco significativamente maior de
complicações cirúrgicas e de resultado comprometido após o procedimento se O2pico for menor do que 16 e 15 mℓ · kg · min–1 , respectivamente.
Diretrizes recentes do Colégio Americano de Médicos Torácicos (AACCP, do inglês American College of Chest Physicians) sustentam o uso do teste
de esforço com análise ventilatória dos gases expirados para verificar os riscos pré e pós-cirúrgico em pacientes com câncer pulmonar. 19 Essa
diretriz recomenda que pacientes com O2pico < 10 mℓ · kg · min–1 podem ser considerados de alto risco para complicações pós-cirúrgicas e
mortalidade, independentemente de outras características, como função pulmonar. Ademais, pacientes com O2pico < 15 mℓ · kg · min–1 , em
combinação com volume expiratório forçado em 1 segundo (FEV1,0 ) e capacidade de difusão < 40% do previsto, também devem ser considerados
de alto risco para complicações e resultado ruim. Em pacientes idosos passando por cirurgia de bypass gástrico, Mc-Cullough et al . 48 relataram que 
 O2pico < 15,8 mℓ · kg · min–1 significava o maior risco para complicações pós-cirúrgicas. Finalmente, Older et al . 61 encontraram que O2 em
um limiar ventilatório < 11 mℓ · kg · min–1 foi um preditor significativode mortalidade cardiopulmonar em pacientes passando por cirurgia intra-
abdominal. Dado o crescente corpo de evidência, parece que a verificação pré-cirúrgica da capacidade aeróbica para a quantificação do risco de
complicações pós-cirúrgicas pode ser vantajosa.
Modalidades de teste de esforço
A esteira é o modo de teste de esforço mais comumente utilizado nos EUA. Esteiras em laboratórios de exercício clínico devem ser eletrônicas,
permitir ampla variação de velocidade (1 a 8 mph ou 1,6 a 12,8 km · h–1 ) e de inclinação (0 a 20%) e ainda serem capazes de sustentar um peso
corporal de pelo menos 159 kg. A esteira deve ter apoios para as mãos a fim de fornecer equilíbrio e estabilidade; porém, dado o impacto negativo
que segurar nos apoios pode ter sobre a precisão da capacidade de exercício estimado (i. e. O2pico estimada utilizando o apoio para as mãos é
maior do que O2pico medida) e a qualidade da gravação do ECG, o apoio para as mãos deve ser desencorajado ou minimizado até o menor nível
possível quando a manutenção do equilíbrio for uma preocupação. Um botão de emergência deve estar prontamente visível e disponível tanto para o
indivíduo realizando o teste quanto para a equipe supervisionando. 52
As bicicletas ergométricas são o modo de teste de esforço mais comum utilizado em muitos países europeus. A bicicleta ergométrica é mais barata
e requer menos espaço que o teste com esteira, além de ser uma alternativa viável para indivíduos com obesidade e para aqueles com limitações
ortopédicas, vasculares periféricas e/ou neuromotoras. A bicicleta ergométrica deve incluir apoios para as mãos e assento ajustável, permitindo que o
joelho seja flexionado cerca de 25° de extensão total em dado indivíduo. 64 - 66 Taxas de trabalho incrementais em uma bicicleta ergométrica com
freio eletrônico são mais sensíveis do que bicicletas com freio mecânico porque a taxa de trabalho pode ser mantida por uma ampla variação de taxas
de pedalada. Como há menos movimento dos braços e do tórax durante o teste com a bicicleta, é mais fácil obter leituras de ECG de melhor
qualidade e de pressão arterial (PA). Entretanto, a pedalada estacionária é um método de exercício pouco familiar para muitos e é altamente
dependente da motivação do paciente. Assim, o teste pode terminar prematuramente ( i. e. , por causa de fadiga localizada na perna) antes que tenha
sido alcançado um ponto final cardiopulmonar. Valores inferiores de O2 máx / O2pico durante o teste com bicicleta ergométrica (vs . o teste de
esteira) podem variar de 5 a 25%, dependendo da atividade habitual do participante, do seu condicionamento físico, da força das pernas e da
familiaridade com a bicicleta. 30 , 54 , 67
A ergometria de braço é um método alternativo de teste de esforço para pacientes que não possam realizar exercícios com as pernas. Como é
utilizada massa muscular menor durante a ergometria de braço, O2 máx / O2pico geralmente é 20 a 30% menor do que o obtido durante o teste de
esteira. 24 Embora esse teste tenha uso diagnóstico, 14 ele tem sido amplamente reposto por técnicas de estresse farmacológico sem exercício, que
são descritas mais adiante neste capítulo. Os testes ergométricos de braço podem ser utilizados para aconselhamento sobre atividade física e Ex Rx
para certas populações deficientes (p. ex., com lesão da medula espinal) e para indivíduos que realizam trabalho primariamente com a porção corporal
superior durante atividades ocupacionais ou de lazer.
Procedimentos de calibração rotineiros devem ser seguidos para todos os modos de testes de esforço (i. e. , esteira, ergometria da extremidade
inferior e da extremidade superior). Os procedimentos específicos de calibração em geral são fornecidos pelo fabricante. Uma descrição dos
procedimentos gerais de calibração para esteira, bicicleta e ergômetros de braço está disponível em Myers et al . 52
Protocolos de exercício
O protocolo empregado durante um teste de esforço deve levar em consideração o objetivo da avaliação, os resultados específicos desejados e as
características do indivíduo sendo testado (p. ex., idade, sintomatologia). Alguns dos protocolos de exercício mais comuns e o O2 previsto para
cada estágio estão ilustrados na Figura 5.3 . O teste de esteira de Bruce ainda é um dos protocolos mais comumente utilizados, particularmente em
centros de teste de estresse cardíaco. 56 Entretanto, o protocolo Bruce emprega ajustes de carga incremental relativamente grandes (i. e. , 2 a 3 MET
por estágio) a cada 3 min. Consequentemente, alterações nas respostas fisiológicas tendem a ser menos uniformes e a capacidade de exercício pode
ser marcadamente superestimada quando medida pelo período de exercício ou pela carga de trabalho, o que é particularmente verdadeiro quando há
uso do apoio para as mãos.
Evidências recentes indicam que os limiares isquêmicos são observados em DP semelhantes quando se compara o protocolo Bruce a um
protocolo de esteira mais conservador. 57 Entretanto, parece que o DP correspondente a um limiar isquêmico é significativamente diferente para dado
paciente com DCV quando ele realiza um teste de esforço em esteira ou em bicicleta ergométrica. 57 , 58 Especificamente, o DP correspondente a um
limiar isquêmico e a depressão máxima do segmento ST é significativamente menor durante o teste com bicicleta ergométrica em comparação ao
teste com esteira. Em geral, os protocolos com ajustes incrementais maiores da carga de trabalho, como o de Bruce ou Ellestad, são mais adequados
para a triagem de indivíduos mais jovens e/ou fisicamente ativos, enquanto protocolos com incrementos menores como o de Naughton ou o de
Balke-Ware ( i. e. , ≤ 1 MET por estágio) são preferíveis para indivíduos mais velhos ou pouco condicionados e para pacientes com doenças
crônicas. Se estiverem sendo realizados testes seriados, o modo de testagem e o protocolo de exercício devem ser consistentes em todas as
avaliações.
Protocolos de rampa, que aumentam a taxa de trabalho de modo constante e contínuo, são uma abordagem alternativa para o teste de esforço
incremental que tem ganhado popularidade. 10 Testes de rampa individualizados 53 e padronizados, como as rampas da Universidade Estadual de
Ball/Bruce, 35 têm sido utilizados para melhorar a tolerância do paciente e a qualidade do teste. O primeiro teste individualiza a taxa de aumento da
intensidade com base no indivíduo. O último teste de rampa padronizado iguala as taxas de trabalho aos períodos equivalentes do protocolo de Bruce,
enquanto aumenta as taxas de trabalho como uma rampa.
■ Figura 5.3 Protocolos comuns de exercícios e os custos metabólicos associados para cada estágio.
As vantagens dos protocolos de rampa incluem: 54
• Evitar incrementos grandes e desiguais na carga de trabalho
• Aumento uniforme nas respostas hemodinâmicas e fisiológicas
• Estimativas mais precisas da capacidade de exercício e do limiar ventilatório
• Protocolo individualizado de teste (taxa de rampa)
• Duração do teste direcionado (se aplica apenas aos protocolos individualizados).
Qualquer que seja o protocolo de exercício escolhido, ele deve ser individualizado de modo que a velocidade da esteira e os incrementos da
angulação se baseiem na capacidade funcional percebida pelo indivíduo. Idealmente, os aumentos na taxa de trabalho devem ser escolhidos de modo
que o tempo de teste total varie entre 8 e 12 min, 10 assumindo que o ponto de término seja a fadiga voluntária. Por exemplo, incrementos de 10 a 15
W · min–1 (61 a 92 kg · m · min–1 ) podem ser utilizados na bicicleta ergométrica para indivíduos idosos, não condicionados e para pacientes com
DCV ou doença pulmonar. Os aumentos na angulação da esteira de 1 a 3% · min–1 com velocidades constantes de 2,4 a 4,0 kph também podem ser
utilizados para essas populações.
A testagem submáxima é fortemente recomendada pela Associação Americana do Coração (AHA, de American Heart Association) em paciente
pós-IM antes da alta hospitalar (aproximadamente de 4 a 6 d pós-evento) para (a) avaliação prognóstica;(b) aconselhamento sobre atividade física e
Ex Rx ; e (c) avaliação da terapia médica. 25 Além disso, a testagem submáxima de esforço pode ser preferida em estabelecimentos de saúde/aptidão,
particularmente durante a avaliação de indivíduos supostamente com maior risco de eventos cardiovasculares. Esses testes geralmente são
interrompidos em um nível predeterminado com FC de 120 batimentos · min–1 , 70% da reserva da frequência cardíaca (RFC), 85% da FCmáx
estimada para a idade ou 5 MET, porém, esses critérios de interrupção podem variar com base no paciente e no julgamento clínico. 10 Os protocolos
de teste de esforço de esteira ou bicicleta ergométrica estabelecidos mais conservadores por natureza (i. e. , rampa) geralmente são apropriados para
a testagem submáxima.
Teste de esforço da porção corporal superiorTeste de esforço da porção corporal superior
Uma bicicleta ergométrica de braço pode ser comprada como tal ou modificada a partir de uma bicicleta ergométrica estacionária preexistente,
substituindo os pedais por apoios para as mãos e montando a unidade sobre uma mesa na altura dos ombros. Semelhantemente às bicicletas
ergométricas de pernas, elas podem ter freios mecânicos ou eletrônicos. Esse modo de testagem é apropriado para indivíduos incapazes de se
exercitar sobre uma esteira ou em uma bicicleta para as pernas (i. e. , pacientes com comorbidades vasculares, ortopédicas e neurológicas). Os picos
de MET obtidos durante a ergometria de braço parecem ser preditivos de eventos adversos em pacientes incapazes de realizar teste de esteira. 34 As
taxas de trabalho são ajustadas alterando-se as taxas de giro da manivela e/ou a resistência da manivela. Os incrementos na taxa de trabalho de 5 a 10
W (30,6 a 61,2 kg · m · min–1 ) a cada 2 a 3 min em uma cadência de 60 a 75 revoluções · min–1 (rpm) são recomendações comuns. 52 A ergometria
de braço é mais bem realizada na posição sentada e com o fulcro do apoio para as mãos ajustado à altura dos ombros. PAS medida pelo método do
manguito padronizado imediatamente após a ergometria de braço possivelmente subestima as respostas “verdadeiras” da PAS. 33 A PAS braquial
durante a ergometria de braço também pode ser aproximada utilizando um estetoscópio Doppler sobre a artéria dorsal do pé.
Teste para retorno ao trabalho
A decisão de retornar ao trabalho após um evento cardíaco é complexa, com cerca de 25% desses pacientes não conseguindo fazê-lo. 29 Tradições
nacionais e culturais, condições econômicas locais, numerosas variáveis não médicas, estereótipos do empregador e atitudes do trabalhador podem
levar à incapacidade de retornar ao trabalho. Para balancear esses fatores de dissuasão, modificações no trabalho podem ser exploradas e
implementadas para facilitar o reinício a uma empregabilidade vantajosa.
A avaliação e o aconselhamento de trabalho são úteis para otimizar as decisões sobre o retorno. Uma discussão inicial com os pacientes sobre
questões relacionadas com o trabalho, preferencialmente antes da alta hospitalar, pode ajudar a estabelecer um retorno razoável às expectativas de
trabalho. A discussão com o paciente poderia incluir uma análise do histórico de trabalho para (a) verificar as necessidades aeróbicas do trabalho e as
demandas cardíacas em potencial; (b) estabelecer pontos temporais experimentais para avaliação do trabalho e retorno a ele; (c) individualizar a
reabilitação de acordo com as demandas do trabalho; e (d) determinar necessidades especiais relacionadas com o trabalho ou contatos de trabalho. 70
O momento adequado para retornar ao trabalho varia com o tipo de evento ou intervenção cardíaca, complicações associadas e prognóstico.
O TEG fornece informação valiosa a respeito da habilidade de o paciente retornar com segurança ao trabalho 25 porque (a) as respostas do
paciente podem ajudar a verificar o prognóstico e (b) a capacidade de MET medida ou estimada pode ser comparada às necessidades aeróbicas
estimadas do emprego do paciente para verificar as demandas de energia relativas esperadas pelo trabalho. 2 Para a maioria dos pacientes, as
demandas físicas são consideradas adequadas se as 8 h de gasto energético requerido pelo trabalho tiverem média ≤ 50% do pico de MET alcançado
no TEG e se os picos de demanda do emprego (p. ex., 5 a 45 min) estiverem dentro das diretrizes prescritas para um programa caseiro de exercícios
(p. ex., ≤ 80% METpico ). A maioria das tarefas empregatícias contemporâneas requer apenas necessidades aeróbicas muito leves a leves ( i. e. ≤ 3
MET). 70
Um TEG comumente é a única avaliação funcional necessária para determinar o estado de retorno ao trabalho. Entretanto, alguns pacientes podem
se beneficiar de testagem funcional adicional se as demandas do trabalho diferirem substancialmente daquelas avaliadas com o TEG, especialmente
para pacientes com (a) capacidade física de trabalho limítrofe em relação às demandas previstas pelo emprego; (b) disfunção ventricular esquerda
concomitante; e/ou (c) preocupações sobre o retorno a uma ocupação que exija muito fisicamente. As tarefas empregatícias que podem evocar
demandas miocárdicas desproporcionais em comparação com o TEG incluem aquelas que requeiram trabalho de contração muscular isométrica
combinada com estresse de temperatura e trabalho pesado intermitente. 70
Testes simulando as tarefas em questão podem ser administrados quando não houver informação suficiente disponível para determinar a habilidade
de o paciente retornar ao trabalho dentro de um grau razoável de segurança. Para pacientes com risco de arritmias sérias ou isquemia miocárdica
silenciosa ou sintomática no trabalho, o monitoramento ambulatorial de ECG pode ser considerado conjuntamente com testes simples e baratos, que
podem ser desenvolvidos para avaliar tipos de trabalho não contemplados por um TEG. 70 Por exemplo, um teste de levantar e transportar uma carga
que simule tarefas ocupacionais pode ser utilizado para avaliar a tolerância para trabalho estático leve a moderado combinado com trabalho dinâmico
leve.
Medidas durante o teste de esforço
Variáveis comuns avaliadas durante o teste clínico de esforço incluem PA, variações de ECG, classificações subjetivas e sinais e sintomas. Respostas
de análises ventilatórias do gás expirado podem ser incluídas no teste de esforço, particularmente em certos grupos, como o de pacientes com ICC e
indivíduos que apresentem dispneia por esforço não justificada. Finalmente, também pode ser realizada uma análise gasosa do sangue arterial durante
uma avaliação avançada de teste de esforço.
Frequência cardíaca e pressão arterialFrequência cardíaca e pressão arterial
FC e PA devem ser medidas antes, durante e depois do TEG. A Tabela 5.2 indica a frequência recomendada e a sequência dessas medidas. Um
procedimento padronizado deve ser adotado para cada laboratório de modo que as medidas da linha de base possam ser verificadas com mais
precisão quando estiver sendo realizado um teste de repetição.
Tabela 5.2 Intervalos de monitoramento recomendados associados ao teste de esforço.
Variável Antes do teste de esforço Durante o teste de esforço Após o teste de esforço
ECG Monitorado continuamente; gravado na posição
supina e na postura do exercício
Monitorado continuamente; gravado durante os
últimos 15 s de cada estágio (protocolo de intervalo)
ou nós últimos 15 s de cada período de 2 min
(protocolos de rampa)
Monitorado continuamente; gravado imediatamente
após o exercício, durante os últimos 15 s do primeiro
minuto de recuperação e a cada 2 min a partir de
então
FC a Monitorada continuamente; gravada na posição
supina e na postura do exercício
Monitorada continuamente; gravada durante os
últimos 5 s de cada minuto
Monitorada continuamente; gravada durante os
últimos 5 s de cada minuto
PA a , b Medida e gravada na posição supina e na postura do
exercício
Medida e gravada durante os últimos 45 s de cada
estágio (protocolo de intervalo) ou nos últimos 45 s de
cada período de 2 min (protocolos de rampa)
Medida e gravada imediatamenteapós o exercício e
a cada 2 min dali em diante
Sinais e sintomas Monitorados continuamente; gravados se forem
observados
Monitorados continuamente; gravados se forem
observados
Monitorados continuamente; gravados se forem
observados
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PSE Explicar a escala Gravada durante os últimos 15 s de cada estágio do
exercício ou a cada 2 min com o protocolo de rampa
Após obtenção do valor de pico do exercício, ela não é
medida durante a recuperação
Troca gasosa Leitura da linha de base para garantir um estado
operacional adequado
Medida continuamente Geralmente não é necessário durante a recuperação
a Além disso, PA e FC devem ser verificadas e registradas sempre que ocorrerem sintomas adversos ou alterações anormais no ECG. b Pressão
arterial sistólica que não se altera ou diminui com o aumento das cargas de trabalho deve ser medida novamente (i. e., verificada imediatamente). PA
= pressão arterial; ECG = eletrocardiograma; PSE = percepção subjetiva do esforço. Adaptada e utilizada com permissão de Brubaker et al . 16
Foram desenvolvidos vários aparelhos para automatizar as medidas de PS durante o exercício que apresentam precisão razoável. 52 Esses
aparelhos geralmente também permitem uma confirmação da medida automatizada da PS, o que pode aumentar a confiança no valor obtido. Quando
for utilizado um sistema automatizado, a calibração e a manutenção devem ser realizadas de acordo com as especificações do fabricante e as
calibrações devem ser realizadas periodicamente comparando-se as medidas automatizadas e manuais de PA. Apesar dos avanços nas medições
automáticas de PA durante o exercício, a avaliação manual (pelo método padronizado de manguito) ainda é um lugar-comum. Os Boxes 3.4 e 5.1
contêm métodos para a avaliação de PA durante o repouso e fontes potenciais de erros durante o exercício, respectivamente. Respostas hipertensivas
e hipotensivas anormais ao TEG também são possíveis indicações absolutas e relativas para a interrupção do teste (Boxe 5.2 ). 23
Monitoramento eletrocardiográficoMonitoramento eletrocardiográfico
Um ECG de alta qualidade é de importância fundamental para um TEG conduzido apropriadamente (ver Apêndice C ). A preparação adequada da pele
diminui a resistência na interface entre a pele e o eletrodo, melhorando, portanto, a razão entre o sinal e o ruído. As áreas gerais para a colocação dos
eletrodos devem ser raspadas, caso seja necessário, e limpas com um pedaço de gaze saturado com álcool. A camada superficial de pele deve, então,
ser removida por abrasão leve utilizando papel lixa fino ou gaze, e os eletrodos são colocados de acordo com os locais anatômicos padronizados. 23
Embora os 12 pontos sejam gravados simultaneamente e estejam prontamente disponíveis para a avaliação, geralmente são monitorados três pontos
em tempo real – representando a distribuição cardíaca inferior, anterior e lateral – com o ECG de 12 pontos impresso no final de cada estágio e
durante o exercício máximo. Os eletrodos dos membros são afixados no tronco para o TEG. 23 Como os pontos do tronco podem resultar em uma
configuração eletrocardiográfica levemente diferente em comparação com o ECG de 12 pontos padrão em repouso, a utilização de pontos no tronco
deve ser anotada no ECG.
Técnicas de processamento de sinal possibilitaram fazer a média dos formatos das ondas do ECG e atenuar ou até eliminar a interferência elétrica
ou os artefatos. Embora essa tecnologia continue a se desenvolver, a interpretação eletrocardiográfica feita pelo computador deve ser considerada um
complemento, e não um substituto para a interpretação manual. Além disso, todos os relatórios derivados automaticamente a partir da intepretação do
computador devem ser lidos por um médico treinado adequadamente para interpretação de ECG. 40
Boxe 5.1 Potenciais fontes de erro na medição da pressão sanguínea.
Esfigmomanômetro impreciso
Tamanho inadequado da braçadeira
Acuidade auditiva do técnico
Taxa de inflação ou deflação da pressão da braçadeira
Experiência do técnico
Tempo de reação do técnico
Equipamento defeituoso
Pressão ou posicionamento inadequado do estetoscópio
Barulho de fundo
Permitir que o paciente segure nos apoios para as mãos ou flexione o cotovelo
Certas anomalias fisiológicas (p. ex., artéria braquial danificada, síndrome do roubo da subclávia, fístula arteriovenosa)
Boxe 5.2 Indicações para interrupção do teste de esforço.
Indicações absolutas
Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento da taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste quando acompanhada por outra evidência de isquemia
Angina moderadamente grave (definida como 3 na escala padronizada)
Sintomas crescentes do sistema nervoso (p. ex., ataxia, tontura ou quase síncope)
Sinais de perfusão pobre (cianose ou palidez)
Dificuldades técnicas para monitoramento do ECG ou da PAS
O indivíduo tem vontade de interromper
Taquicardia ventricular sustentada
Elevação ST (+ 1,0 mm) em pontos sem ondas Q diagnósticas (sem ser V1 ou aVR)
Indicações relativas
Diminuição na PAS ≥ 10 mmHg com aumento na taxa de trabalho ou se a PAS diminuir até um valor inferior ao obtido na mesma posição antes do teste
Alterações de ST ou QRS como depressão excessiva do segmento ST (depressão > 2 mm horizontal ou para baixo do segmento ST) ou deslocamento marcante do eixo
Arritmias diferentes de taquicardia ventricular sustentada, incluindo CVP multifocal, tripleto de CVP, taquicardia supraventricular, bloqueio cardíaco ou bradiarritmias
Fadiga, encurtamento da respiração, respiração ofegante, cãibras nas pernas ou claudicação
Desenvolvimento de bloqueio completo do ramo esquerdo ou atraso de condução intraventricular que não possam ser distinguidos de taquicardia ventricular
Dor crescente no peito
Resposta hipertensiva (PAS > 250 mmHg e/ou PAD > 115 mmHg)
 
a VR = voltagem aumentada no braço direito; PA = pressão arterial; PAD = pressão arterial diastólica; ECG = eletrocardiograma; CVP = contração ventricular prematura; PAS = pressão arterial sistólica; V1 = ponto 1 do peito.
Reimpresso com permissão de Gibbons et al . 25
Percepções e sintomas subjetivosPercepções e sintomas subjetivos
A medida de respostas subjetivas durante o teste de esforço pode fornecer informação clínica útil. A percepção subjetiva de esforço (PSE) somática
(ver Capítulos 4 , 7 e 10 ) e/ou de sintomas específicos (p. ex., grau de dor no peito, queimação, desconforto, dispneia, tontura, desconforto/dor na
perna) deve ser avaliada rotineiramente durante os testes clínicos de esforço. É solicitado que os pacientes forneçam estimativas subjetivas durante os
últimos 15 s de cada estágio do exercício (ou a cada 2 min durante protocolos de rampa) seja verbal ou manualmente. Por exemplo, o indivíduo pode
fornecer um número verbalmente ou apontar para um número se o uso de um bocal ou de máscara impedir a comunicação oral. O técnico do teste
deve repetir o número para confirmar a taxa correta. Podem ser utilizadas tanto a escala de 6 a 20 categorias (ver Capítulo 4 ) ou a de 0 a 10
categorias para verificar a PSE durante o teste de esforço. 15 Antes do início do teste de esforço, devem ser fornecidas instruções claras e concisas
para o uso da escala selecionada.
A utilização de escalas de percepção alternativas específicas para os sintomas subjetivos são recomendadas se os indivíduos se tornam
sintomáticos durante o teste de esforço. As escalas utilizadas frequentemente para avaliação dos níveis de angina, claudicação e/ou dispneia do
paciente podem ser encontradas na Figura 5.4 . Em geral, avaliações ≥ 3 na escala de angina ou um grau de desconforto no peito que faria com que o
paciente parasse suas atividades cotidianas são motivos para a interrupção do teste de esforço (Boxe 5.2 ). Interessantemente, pacientes com DCV
relatando dispneia como o principal fator limitante para o exercício podem ter um prognóstico pior quando comparados àqueles que relatam sintomas
subjetivos diferentes (i. e. , limitaçãodo exercício por fadiga na perna ou angina). 1 , 18
■ Figura 5.4 Escalas frequentemente utilizadas para o monitoramento do nível de angina (em cima ), claudicação (meio ) e dispneia (embaixo )
do paciente.
Respostas de trocas gasosas e ventilatóriasRespostas de trocas gasosas e ventilatórias
Atualmente, a combinação de procedimentos padronizados de TEG e de análise ventilatória dos gases expirados (i. e. , teste de esforço
cardiopulmonar) é o padrão clínico para pacientes com ICC sendo avaliados para candidatura à transplante e para indivíduos com dispneia inexplicada
causada pelo esforço. 25 A análise ventilatória dos gases expirados supera as imprecisões em potencial associadas à estimativa da O2 a partir da
taxa de trabalho (i. e. , velocidade e inclinação da esteira). A medida direta de O2 é mais confiável e reprodutível do que a estimativa a partir de
valores de taxa de trabalho na esteira ou na bicicleta ergométrica. O2pico é a medida mais precisa da capacidade funcional e é um índice útil da
saúde cardiopulmonar geral. 12
As medidas de O2 , CO2 e o cálculo subsequente da taxa de troca respiratória (TTR) também podem ser utilizados para verificar o nível de
esforço físico durante o TEG com maior precisão do que pela FCmáx prevista para a idade. A avaliação de E deve ser feita sempre que forem
obtidas respostas de troca gasosa. Na realidade, a verificação combinada de E e CO2 , comumente expressa como inclinação E/ CO2 , é
chamada de eficiência ventilatória e fornece informação prognóstica consistente a respeito de pacientes com ICC. 12 Como as doenças cardíacas e
pulmonares levam frequentemente a anomalias ventilatórias e/ou de troca gasosa durante o exercício, uma análise integrada dessas medidas pode ser
útil para um diagnóstico diferencial. 12 Os sistemas de análise ventilatória dos gases expirados disponíveis atualmente também são capazes de realizar
testes de função pulmonar, o que é vantajoso para a realização desse tipo de diagnóstico diferencial. Finalmente, a avaliação das respostas de troca
gasosa e ventilatórias está sendo cada vez mais utilizada em ensaios clínicos para medir objetivamente a resposta a intervenções específicas. 10
Avaliação gasosa do sangue arterial durante o exercícioAvaliação gasosa do sangue arterial durante o exercício
Em pacientes que apresentam dispneia sem explicação com o esforço, a doença pulmonar deve ser considerada como causa em potencial. É
importante quantificar as pressões parciais gasosas nesses pacientes porque pode ocorrer dessaturação do oxigênio durante o esforço. Embora as
medidas da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2 ) e da pressão parcial de dióxido de carbono também no sangue arterial (PaCO 2 )
tenham sido o padrão no passado, a disponibilidade da oximetria de pulso e a estimativa da saturação arterial de oxigênio (SpO2 ) tem substituído a
necessidade de retirar sangue arterial rotineiramente na maioria dos pacientes. Em pacientes com doença pulmonar, as medidas de saturação de
oxigênio no sangue arterial (SaO2 ) se correlacionam razoavelmente bem com SpO2 (taxa de precisão ± 2 a 3%), desde que SpO2 permaneça > 85%. A
diminuição > 5% na SpO2 durante o teste de esforço é considerada resposta anormal sugestiva de hipoxemia induzida pelo exercício. A avaliação
invasiva dos gases sanguíneos arteriais ainda é necessária se for clinicamente necessária a medida precisa. 12
Indicações para interrupção do teste de esforçoIndicações para interrupção do teste de esforço
As indicações absolutas e relativas para a interrupção de um teste de esforço estão listadas no Boxe 5.2 . As indicações absolutas não são ambíguas,
enquanto as indicações relativas podem ser postas de lado pelo julgamento clínico.
Período pós-exercício
Independentemente dos procedimentos pós-exercício (i. e. , recuperação ativa vs. passiva), o monitoramento deve continuar por pelo menos 6 min
após o exercício ou até que as alterações eletrocardiográficas retornem para a linha de base e os sinais e sintomas significativos se resolvam. 23 As
alterações no segmento ST que ocorrem apenas durante o período pós-exercício são reconhecidas atualmente como uma porção diagnóstica
importante do teste. 68 FC e PA também devem retornar para níveis próximos da linha de base antes da interrupção do monitoramento. Além disso, a
recuperação da FC após o exercício é um marcador prognóstico importante que deve ser anotado (ver Capítulo 6 ). 25 , 44
Modalidades de imagem utilizadas com teste de esforço
As modalidades de imagem cardíaca têm sido cada vez mais utilizadas em conjunto com o TEG para diagnosticar a isquemia miocárdica com mais
precisão e avaliar a função miocárdica durante o esforço físico. Os procedimentos de imagem mais utilizados estão descritos nas seções a seguir.
Ecocardiografia durante o exercícioEcocardiografia durante o exercício
A ecocardiografia durante o exercício é um procedimento avaliativo estabelecido para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica. A
contratilidade miocárdica normalmente aumenta com o exercício. Entretanto, a isquemia resulta em diminuição da contratilidade miocárdica por causa
de movimentos de parede hipocinéticos (i. e. , diminuídos), discinéticos (i. e. , prejudicados) ou acinéticos (i. e. , ausentes) nos segmentos afetados.
A ecocardiografia durante o exercício é altamente indicada para pacientes com suspeita de isquemia miocárdica com probabilidade intermediária de
DCV pré-teste e/ou com ECG não interpretável.
A ecocardiografia durante o exercício também é valiosa para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com DCV conhecida e que
estejam sendo considerados para um procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou suspeita e resposta ecocardiográfica
normal durante o exercício parecem ter risco baixo de eventos adversos. 49 Em pacientes com doença valvar, a ecocardiografia durante o exercício é
altamente indicada para a avaliação de (a) estenose aórtica equivocada; (b) evidência de débito cardíaco baixo; (c) pacientes sintomáticos com
estenose mitral leve; e (d) insuficiência aórtica grave assintomática ou regurgitação mitral em que o tamanho do ventrículo esquerdo e sua função não
se ajustam ao critério cirúrgico. Em pacientes com suspeita de hipertensão pulmonar, a ecocardiografia com Doppler durante o exercício também
pode ser vantajosa, embora as evidências que apoiem essa abordagem sejam menos robustas. Um relato publicado recentemente sobre a adequação
da ecocardiografia de estresse fornece uma lista abrangente de indicações para esse procedimento. 22
Imagem cardíaca com radionuclídiosImagem cardíaca com radionuclídios
As imagens cardíacas em medicina nuclear estão sendo utilizadas agora em conjunto com procedimentos padrão de TEG para melhorar a precisão do
diagnóstico de pacientes com suspeita de DCV. Existem muitos protocolos de diagnóstico por imagem diferentes utilizando tecnécio (Tc)-99m ou
cloreto de tálio-201. A comparação entre as imagens durante o repouso e o estresse permite a identificação de anomalias de perfusão fixas e
reversíveis, bem como a diferenciação entre elas.
Tc-99m permite dosagem maior com menor exposição à radiação do que o tálio, resultando em imagens melhores, mais precisas e com menos
artefatos e atenuação. Consequentemente, Tc é o agente de imagem preferido para a realização de tomografias do coração utilizando tomografia
computadorizada por emissão de fóton único (SPECT, do inglês single-photon emission computed tomography ). As imagens de SPECT são obtidas
por intermédio de uma câmera gama que gira 180° ao redor do paciente e que para em ângulos pré-selecionados para gravar a imagem. As imagens
cardíacas são então apresentadas em fatias a partir de três eixos diferentes, permitindo a visualização do coração em três dimensões. Desse modo,
podem ser visualizados individualmente vários segmentos miocárdicos sem a sobreposição dos segmentos que ocorre com imagens planas. Os
defeitos de perfusão que estão presentes durante o exercício,mas não são vistos durante o repouso, sugerem isquemia do miocárdio. Os defeitos de
perfusão que estão presentes durante o exercício e persistem durante o repouso sugerem IM prévio ou cicatriz. A extensão e a distribuição do
miocárdio isquêmico podem ser identificadas desse modo. A imagem nuclear de SPECT durante o exercício tem sensibilidade ( i. e. , porcentagem de
indivíduos com teste positivo e que têm de fato dada doença) de 87% e especificidade (i. e. , porcentagem de indivíduos com teste negativo e que
não têm dada doença) de 73% para detecção de DCV com estenose coronariana ≥ 50%. 41
A tomada de imagem cardíaca com radionuclídios é altamente indicada para pacientes com probabilidade pré-teste intermediária (ver Tabela 5.1 )
de DCV e/ou ECG não interpretável, bem como para aqueles pacientes com alta probabilidade pré-teste independentemente da interpretabilidade do
ECG. Esse procedimento também é bastante valioso para a avaliação do miocárdio viável/isquêmico em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e
disfunção ventricular esquerda grave que estejam sendo considerados para procedimento de revascularização. Pacientes com DCV conhecida ou
suspeita e um estudo de imagem cardíaca com radionuclídios normal parecem ter baixo risco para eventos adversos. 49 Inversamente, pacientes com
um defeito de perfusão têm risco maior de eventos adversos independentemente dos achados angiográficos. 20 Um relato recentemente publicado
sobre os critérios adequados de diagnóstico por imagem cardíaca com radionuclídios fornece uma lista abrangente de indicações para esse
procedimento. 31
Modalidades de imagem não utilizadas com teste de esforço
Teste farmacológico de esforçoTeste farmacológico de esforço
Pacientes incapazes de realizar um TEG por motivos como falta de condicionamento grave, doença vascular periférica, incapacidades ortopédicas,
doença neurológica e/ou doença concomitante podem ser avaliados utilizando-se um teste farmacológico de esforço. Os dois testes farmacológicos
utilizados mais comumente são a ecocardiografia de estresse com dobutamina e a cintigrafia nuclear de esforço com dipiridamol ou adenosina.
Alguns protocolos incluem exercício de intensidade leve em combinação com a infusão farmacológica.
A dobutamina destaca as anomalias cinéticas de parede por aumentar a FC e, portanto, a demanda de oxigênio do miocárdio. A dobutamina é
infundida intravenosamente com a dose aumentando gradualmente até que seja alcançada a dose máxima ou um ponto final. Os pontos finais podem
incluir anomalias cinéticas de parede novas ou que piorem, resposta de FC adequada, arritmias sérias, angina, depressão significativa do ST, efeitos
colaterais intoleráveis e diminuição ou aumento significativos da PA. Pode ser administrada atropina se não for alcançada FC adequada ou outros
pontos finais no pico de doses de dobutamina. São obtidos FC, PA, ECG e imagens ecocardiográficas ao longo de toda a infusão de atropina. As
imagens eletrocardiográficas são obtidas de modo semelhante à ecocardiografia durante o exercício. Uma anomalia cinética de parede nova ou que
piore constitui um teste positivo para isquemia.
Vasodilatadores como dipiridamol ou adenosina são utilizados comumente para verificar a perfusão coronariana em conjunto com um agente de
imagem em medicina nuclear. Dipiridamol e adenosina causam vasodilatação coronariana máxima em artérias epicárdicas normais, mas não em
segmentos estenóticos. Como resultado, ocorre um fenômeno de roubo coronariano com fluxo relativamente aumentado para as artérias normais e
fluxo relativamente diminuído para as artérias estenóticas. A imagem em medicina nuclear de perfusão em condições de repouso é comparada então à
imagem obtida após a vasodilatação coronariana. A interpretação é semelhante àquela para o teste nuclear de esforço. Efeitos colaterais graves são
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incomuns, porém tanto o dipiridamol quanto a adenosina podem induzir broncospasmo considerável, particularmente em pacientes com asma ou
doença reativa das vias respiratórias. Assim, a administração desses agentes é contraindicada para esses pacientes. 41 O broncospasmo pode ser
tratado com teofilina, embora isso seja raramente necessário com o uso de adenosina porque sua meia-vida é muito curta. Cafeína e outras
metilxantinas podem bloquear os efeitos vasodilatadores do dipiridamol e da adenosina, reduzindo assim a sensibilidade do teste. Portanto,
recomenda-se que essas substâncias sejam evitadas por pelo menos 24 h antes do teste de esforço. A precisão diagnóstica do teste farmacológico de
esforço com as imagens em medicina nuclear é semelhante à do teste de esforço com exercício. 41
Tomografia computadorizada na avaliação de doença cardiovascularTomografia computadorizada na avaliação de doença cardiovascular
Os avanços na tomografia computadorizada (TC) cardíaca oferecem métodos adicionais para a avaliação clínica da DCV. Embora existam vários
tipos de TC cardíaca, a tomografia computadorizada por feixe de elétrons (TCFE) está disponível desde 1987 e fornece os dados científicos mais
robustos. A TCFE é um método altamente sensível para a detecção de placa calcificada em artéria coronariana. 17
Entretanto, é importante compreender que a presença de placa calcificada não é por si só um indicativo da presença de lesão coronariana que
obstrua o fluxo; inversamente, a ausência de cálcio coronariano não é por si só um indicativo da ausência de placa aterosclerótica. Um escore de
cálcio coronariano igual a zero faz com que a presença de placa aterosclerótica, incluindo placa vulnerável, seja altamente improvável. Além disso,
escore zero está associado a baixo risco anual (0,1%) de evento coronariano nos próximos 2 a 5 anos, enquanto escore de cálcio alto (> 100) está
associado a alto risco anual (> 2%). Os escores de cálcio se correlacionam pouco com a gravidade da estenose, embora escore > 400 esteja
frequentemente associado à isquemia de perfusão por motivo de DCV obstrutiva. A medida do cálcio arterial coronariano parece aumentar a predição
de risco para indivíduos com escore de risco de Framingham intermediário (i. e. , aqueles com probabilidade de 10 a 20% de um evento
cardiovascular em 10 anos). Assim, em pacientes selecionados clinicamente com risco intermediário (Tabela 5.1 ) pode ser razoável utilizar a TCFE
para refinar ainda mais a predição de risco. Entretanto, não é recomendada a medida de cálcio arterial coronariano para indivíduos com escore de
risco de Framingham baixo (i. e. , probabilidade < 10% de um evento cardiovascular em 10 anos) ou alto (i. e. , probabilidade > 20% de um evento
cardiovascular em 10 anos). Uma declaração consensual recentemente publicada sobre escore de cálcio coronariano apresenta uma discussão
abrangente a respeito das indicações adequadas sobre esse procedimento. 26
Supervisão do teste de esforço
Embora os testes clínicos de esforço sejam considerados geralmente seguros, existe o potencial para eventos adversos. O risco de complicações que
requeiram admissão hospitalar, IM agudo e morte súbita cardíaca durante ou imediatamente após o exercício é ≤ 0,20, 0,04 e 0,01%,
respectivamente. 52 Desse modo, indivíduos que supervisionam testes de esforço devem ter habilidades cognitivas e técnicas necessárias para
administrá-lo com segurança. O Colégio Americano de Cardiologia (ACC, de American College of Cardiology), a AHA e a ACCP, com uma
participação ampla de outras organizações profissionais envolvidas com o teste de esforço, incluindo o Colégio Americano de Medicina Esportiva
(ACSM, de American College of Sports Medicine), destacaram as habilidades cognitivas necessárias para supervisionar testes de esforço com
competência. 68 Essas habilidades são apresentadas no Boxe 5.3 .
Na maioria dos casos, os testes clínicos de esforço podem ser supervisionados por profissionais de saúde devidamente treinados, como
fisiologistas do exercício, enfermeiros e assistentes físicos que estejam trabalhando sob a supervisão de um médico (i. e. , o médico deveestar
presente na vizinhança imediata e disponível para emergências para o teste de esforço de indivíduos com alto risco) (ver Capítulo 2 e Apêndice B ). 68
Vários estudos demonstraram que a incidência de complicações cardiovasculares durante o TEG é semelhante entre testes supervisionados por equipe
não médica adequadamente treinada e com médicos na vizinhança imediata em comparação com aqueles conduzidos com supervisão médica direta. 52
Em situações em que o paciente seja considerado de alto risco para um evento adverso durante o TEG, o médico deve estar imediatamente disponível
para administrar situações potenciais de emergência. Esses casos incluem, mas não estão restritos a, pacientes fazendo teste limitado a sintomas após
eventos agudos recentes (i. e. , síndrome coronariana aguda ou IM), disfunção ventricular esquerda grave, estenose valvar grave (p. ex., estenose
aórtica) ou com arritmias complexas conhecidas 68 (ver Capítulo 2 ).
Boxe 5.3 Habilidades cognitivas necessárias para a supervisão competente de testes de esforço.
Conhecimento sobre as indicações adequadas para o teste de esforço
Conhecimento de testes fisiológicos cardiovasculares alternativos
Conhecimento sobre as contraindicações, os riscos e a avaliação de risco do teste adequados
Conhecimento para identificação imediata e tratamento de complicações do teste de esforço
Competência em reanimação cardiopulmonar e capacidade de completar com sucesso um curso patrocinado pela American Heart Association em apoio vital cardiovascular avançado que deverá ser renovado
em bases regulares
Conhecimentos de vários protocolos de exercício e as indicações de cada um
Conhecimento sobre fisiologia cardiovascular e do exercício básicas, incluindo a resposta hemodinâmica ao exercício
Conhecimento sobre arritmia cardíaca e habilidade de identificar e tratar arritmias sérias (ver Apêndice C )
Conhecimento sobre fármacos cardiovasculares e como eles afetam o desempenho do exercício, a hemodinâmica e o eletrocardiograma (ver Apêndice A )
Conhecimento sobre os efeitos da idade e de doença sobre a hemodinâmica e a resposta eletrocardiográfica ao exercício
Conhecimento sobre os princípios e os detalhes do teste de esforço, incluindo o posicionamento adequado dos eletrodos e a preparação da pele
Conhecimento sobre os pontos finais do teste de esforço e as indicações para a sua interrupção
 
Adaptado de Rodgers et al . 68
Resumo
Os pontos-chave para o teste clínico de esforço do ACSM são:
• Embora o teste clínico de esforço possa não ser indicado para a maioria dos indivíduos que estejam começando um programa de exercícios (ver
Capítulo 2 ), o grande valor das informações obtidas a partir desse procedimento não é questionável
• A capacidade aeróbica pode ser um dos melhores marcadores prognósticos isolados para todos os indivíduos, independentemente do estado de
saúde
• Os testes clínicos de esforço padronizados são bem aceitos para avaliação de indivíduos com sinais e/ou sintomas sugestivos de DCV
• O uso do teste de esforço cardiopulmonar, que combina o teste clínico de esforço padrão com a análise simultânea dos gases expirados, é uma
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prática comum para pacientes com ICC, bem como para aqueles com dispneia por esforço não explicada
• O reconhecimento recente de que uma equipe não médica adequadamente treinada pode realizar um teste clínico de esforço com segurança pode
resultar na expansão do uso desse procedimento valioso em vários estabelecimentos clínicos.
Recursos on-line 
Declarações e diretrizes científicas da American Heart Association : 10 , 12 , 23 , 25 , 44 , 52
http://www.my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/Statements-Guidelines_UCM_316885_SubHomePage.jsp
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