Anamnese completa

Prévia do material em texto

TÓPICOS ANAMNESE 
A	anamnese	em	si	é	trazer	todos	os	fatos	relacionados	com	a	doenca	do	paciente	e	se	
mal	feita	NÃO	pode	ser	compensada	nos	exames	complementares	
É	o	fator	isolado	mais	importante	para	se	chegar	a	um	diagnostico		
Explicação e importância 
Perguntas 
1- Identificação 
Antes	de	tudo	fazer	uma	saudação	e	uma	identificação	do	medico		
• Nome do	paciente 
É importante saber o nome do individuo para começar uma boa relação medico 
paciente,	 manter	 o	 respeito,	 gerar	 vinculo,	 tornar	 o	 paciente	 único e ter	 uma	
identificação	visual	
Bom	dia/	tarde,	sou	o	doutor	...	e	estarei	lhe	atendendo	hoje.	Qual o	seu nome? 
• Idade 
É importante saber para eliminar algumas doenças que	 são	 típicas	de	 algumas	
idades,	pois	existem	fatores	epidemiológicos,	além	da	maneira	de	se	comunicar	com	
o	paciente	
Qual a	sua idade? /	Qual	sua	data	de	nascimento?		
• Sexo 
É importante saber o sexo do paciente para eliminar algumas doenças, por 
exemplo o câncer de próstata que é diagnosticado somente em homens. 
Não	se	pergunta	diretamente,	pois	o	nome	já	pode	indicar	o	sexo	ou	pode-se	tentar	
afirmar	por	exemplo,	“	sexo	feminino,	certo?”	e	espera	o	paciente	confirmar	ou	negar.	
Ou	em	muita	duvida	perguntar	diretamente	“qual	seu	sexo?’’	
• Cor	e	raça	
É	importante	por	fatores	epidemiológicos,	pois	há	algumas	doenças	ligadas	ao	gene	
como	hipertensão	arterial	que	incidem	em	maiores	proporções	em	pessoas	negras,	
em	pessoas	brancas	o	câncer	de	pele	é	mais	comum	ou	por	fatores	culturais	como	não	
ter	o	costume	de	beber	agua	gelada	na	China.	Além	de	observar	o	sobrenome	que	
pode	indicar	algo		
Qual	sua	etnia	ou	descendência?		Você	se	considera	de	cor	branca,	parda	ou	preta?	
Ou	perguntar	sobre	o	sobrenome	e	sua	origem	
		
• Religião 
É importante saber a religião para eliminar algumas doenças e	questões	éticas	 
visto que em algumas a alimentação pode ser mais restrita ou abrangente, além 
de saber para uma possível transfusão de sangue, doação de órgãos, entre outros,	
pois	 como	 por	 exemplo	 em	 testemunhas	 de	 jeova	 é	 proibido	 a	 hemotransfusao.		
Também	 podendo	 ser	 de	 importância	 para	 apoio	 emocional	 e	 religioso	 ao	
tratamento,	sendo	um	pilar.	
Você	segue	alguma	crença	religiosa?	Se	sim	qual sua religião? 
 
	
• Estado civil 
É importante saber o estado civil pois	dependendo,	precisa avisar o	parceiro	se 
concorda com determinadas ações / assuntos (pois quando a pessoa se encontra 
casada é necessário a aprovação jurídica de ambos), além de apoio emocional	e	
doenças	sexualmente	transmissíveis.	
Qual seu estado civil? Tem	filhos?		
• Profissão (anterior e atual) 
É importante saber a profissão para eliminar algumas doenças, pois dependendo 
do trabalho pode exigir muito ou pouco esforço físico e mental do paciente,	além	
de	ajudar	na	identificação	de	fatores	socioeconômicos.	
Atualmente	você	tem	alguma	ocupação?	Se	sim,	qual a sua profissão atual? E	qual a 
sua profissão anterior	? Quantas	horas	você	trabalha	por	dia?	
• Local de trabalho (anterior e atual) 
É importante saber o local de trabalho para eliminar ou	diagnosticar	 algumas 
doenças, pois dependendo do local e de suas condições pode desencadear 
diferentes doenças.	
Qual seu antigo local de trabalho? E	qual seu atual local de trabalho?	
• Naturalidade 
É importante saber a naturalidade para descartar ou acrescentar algumas 
doenças que são mais comuns em cada região. 
Onde	você	nasceu? Além	de	perguntar	se	morou	muito	tempo	no	local.	
• Procedência 
É importante saber a procedência do paciente para eliminar algumas doenças pois	
existem	algumas	típicas	de	cada	local		
Onde você está morando atualmente? E	em	quais	outros	locais	já	morou,	se	já	morou.	
	
	
	
2- Queixa Principal 
É importante para saber o motivo que levou o paciente ir para a consulta. Na 
queixa principal é permitido anotar o tempo, buscando	 o	 sintoma	 guia,	 não é 
aceitado diagnóstico e sim, sintomas, além de anotar a queixa exatamente como o 
paciente descreveu. Tomar	cuidado	com	os	termos	que	o	paciente	usa,	por	exemplo	
a	definição	de	pressão	alta	para	ele	pode	ser	diferente	da	real	definição.	
O que te	trouxe	aqui?	/	O	que	esta	sentindo? 	
3- História mórbida atual/	 Historia	 da	 doenca	 atual																																																																																				
----A	PARTE	DE	DOR	ENTRA	AQUI 
É importante para determinar o sintoma guia, investigar a queixa atual e 
descobrir sintomas relacionados. Nesse tópico é necessário se organizar em um 
contexto histórico (começo, meio, fim), como se fosse contar uma história. 
Quando começou a	sentir	isso? 
Há	quanto	tempo	sente	esse	sintoma?	
Como começou? 
Onde	doi?	
A	dor	irradia,	ela	anda?	
Quanto	tempo	dura?	
Como	é	essa	dor?	
O que você sentiu primeiro? 
Esse primeiro sintoma ainda existe? 
Esse sintoma é	fixo ou é transitório, vai e volta? 
Qual	a	intensidade	da	dor,	de	1	a	10.	
Há	algo	que	faça	ou	que	tome	que	melhore	o	sintoma?	
Há	algo	que	faça	ou	que	tome	que	piore	o	sintoma?	
Como	esta	a	dor	agora?	
	
4- História mórbida pregressa 
É importante saber para analisar se houve alguma anormalidade na história do 
paciente que possa interferir no que ele está sentindo atualmente. 
FISIOLOGIA: 
• Gestação 
Quanto tempo durou a	sua	gestação? (se	é	prematuro	ou	não)	 
Houve alguma complicação? É	filho	único?		
 
• Nascimento 
Nasceu saudável? 
Foi	parto	normal	ou	cesária?	
	
• Dentição 
Os dentes começaram a nascer com quantos anos? 
Precisou	usar	aparelho?	
 
• Desenvolvimento motor 
Com quantos anos começou a engatinhar? 
Com quantos anos começou a andar? 
 
• Fala 
Com quantos	anos falou a primeira palavra? 
Com quantos anos começou a falar? 
 
• Desenvolvimento físico 
Com quantos anos começou a sua fase de crescimento? 
 
• Controle de esfíncter 
Com quantos anos parou de usar fralda? 
Com	quantos	anos	parou	de	fazer	xixi	na	cama?	
Levanta	a	noite	para	ir	ao	banheiro	frequentemente?	
 
• Desenvolvimento escolar 
Com quantos anos começou a frequentar a escola? 
Em alguma série já foi detido? 
 
• Puberdade 
Como a puberdade te afetou? 
Com quantos anos começou a sentir essas mudanças? 
Com	quantos	anos	teve	sua	primeira	relação	sexual?	
 
• Menarca e	menopausa 
Com quantos anos menstruou a primeira vez? 
Com	quantos	anos	parou	de	menstruar?	
Tomou	hormônios?		
Sintomas	da	menstruação	e	menopausa?		
• Sexualidade 
Qual sua orientação sexual? Ou	 perguntar	 indiretamente	 se	 teve	
relações	sexuais	com	alguma	pessoa		
	
PATOLOGIA: 
• Doenças sofridas (infância, adulto e idoso) 
Que doenças você teve na infância como	sarampo	e	caxumba,	 fase	
adulta	como	pneumonia,	malária,	diabetes,	hipertensão	ou	artrose?		
Faz	tratamento	dessa	doenca	ainda?		
Faz	uso	de	alguma	medicação	de	uso	continuo	ou	já	fez?	Qual?	Por	que?		
	
• Alergias 
Tem alguma alergia? E	 asma?	 Relacionada a algum remédio ou	
alimento em especifico? O	que	faz	para	melhorar	quando	ocorre	uma	
crise	alérgica	ou	no	dia	a	dia?		
 
• Operações e	procedimentos	 
Já fez alguma cirurgia? 
Qual? Quando? Onde? 
Teve alguma complicação? 
 
• Traumas 
Já sofreu algum trauma em algum momento da sua vida,	 ou	 seja	
quebrou	algo	do	corpo	ou	algo	parecido?	O	que?	Quando?	Como?	Onde?	
O	que	fez	para	resolver?	
	
• Geral	
Tem	filhos?	Quantos?	Saber	sobre	vacinas	que	tomou,	e	se	esta	em	dia	
Usa	medicamentos	no	dia	a	dia?	Por	que?	Desde	quando?	
	
 
5- História mórbida familiar 
É importante saber a história familiar do paciente pois algumas doenças 
podem ser hereditárias e	pré-	dispoisições	 . Não	tem	limite	de	geração	para	
perguntar,	pois	algumas	doenças	pulam	gerações.	
Familiares vivos 
• Comorbidades (qual, desde quando) 
Algum familiar tem alguma doença? 
Qual? 
Quando e como descobriu? 
Familiares falecidos 
• Causa do óbito 
Algum familiar é falecido? 
Como faleceu? 
Quando ainda estava vivo apresentava alguma doença? 
 
 
 
Perguntas sistémicas 
 Na sua família tem casos de enxaqueca constante,diabetes ou	 
tuberculose ?	
 
6- Hábitos de vida 
É importante saber os hábitos de vida do paciente pois algum sintoma ou a 
própria doença está sendo causada ou	relacionada	por eles. 
 
• Histórico alimentar 
Como era a sua alimentação na infância? E hoje em dia? Houve 
alguma mudança de hábito? 
 
• Qualidade alimentar 
Geralmente faz quantas refeições por dia? 
O que costuma comer? 
Costuma comer comidas industrializadas e fast foods? 
Se	sente	satisfeita	com	a	quantidade	de	comida	que	come?	
Toma	muita	agua?	
Tem	acompanhamento	nutricional?	
Tem	alguma	restrição	na	alimentação?	É	vegano	ou	vegetariano?	
	
• Atividade física 
Pratica alguma atividade física? 
O que? 
Quantas vezes na semana? 
Quanto tempo por dia? 
De	qual	intensidade?	De	forma	leve,	maneirada	ou	intensa?	
 
• Qualidade do sono 
Dorme quantas vezes por dia? 
Quantas horas dorme? 
Tem	o	sono	continuo?		
Que	horas	costuma	deitar	para	dormir	e	levantar?	
Se	sente	cansado	ao	longo	do	dia?		
 
• Vícios (álcool, cigarros, drogas ilícitas) 
• Tente	 criar	 um	 vinculo,	mostrando	 que	 e2	 importante	 você	 saber	 a	
verdade	para	o	tratamento	do	paciente 
Você tem algum vicio como álcool ou drogas? E cigarro? 
Quantas vezes usa	por dia? 
Há quanto tempo? 
Quantos por dia? 
Já tentou parar com esse vicio? 
Por que começou esse vicio? 
 
• Relações	sexuais	 
Atualmente	tem	tido	relações	sexuais?	E	tem	parceiro	fixo?	Faz	uso	de	
métodos	contraceptivos?	
 
7- Condição sócio-econômica 
É importante saber a faixa de ganho da família para saber se o paciente tem 
condições de arcar com o seu tratamento ou não. Além	de	 importar	para	
algumas	doenças	associadas	a	moradia.	
• Faixa de ganho familiar 
Em quantos moram? 
Quantas pessoas trabalham na casa? 
 
• Ambiente onde mora 
Como é o bairro? Mora	na	cidade	ou	em	área	rural?	
Como é sua casa? Ir	perguntando	de	pouquinho	de	acordo	com	a	fala	do	
paciente	quantos	cômodos	tem?		
Tem algum animal de estimação? Qual?	Fica	dentro	ou	fora	de	casa?	Tem	
vacinação	em	dia?		
Tem agua encanada e tratamento de esgoto? 
 
8- Revisão de aparelhos e sistemas 
É importante perguntar sobre tudo no paciente pois alguns sintomas estão 
correlacionados, ou	 alguns	 podem	 ser	 esquecidos	 ao	 longo	 da	 anamnese,	
podendo estar influenciando ou interferindo no tratamento. Também é 
importante saber todos os sintomas para que o médico tenha uma visão 
olistica e conheça melhor o paciente desde	o	fio	de	cabelo	ate	o	dedão	do	pé.	
Perguntas	devem	ser	direcionadas	a	suspeita	da	medico.	
• Sintomas gerais 
Esta sentido febre, fraqueza, perda ou ganho de peso? E	câimbra?		
Sua pele esta piorando ou melhorando, ou não esta sendo afetada? 
O suor esta sendo frequente ou sente que está transpirando menos? 
Como	é	essa	dor?	Sente	quando?	
Sente	tontura,	náuseas,	vertigem	ou	dor	de	cabeça?	
Tem	alguma	prótese,	parafuso	ou	marcapasso?	
Teve	muita	acne	na	infância?	Tem	algum	problema	na	pele?	
	
• Revisão da cabeça e pescoço 
Como está seu cabelo e pelos? Percebeu	alguma	alteração?	Estão	caindo	
mais	?	a	unha	esta	mais	frágil?	
Faz	uso	frequente	de	protetor	solar?	Fica	muito	tempo	no	sol?	
Sente alguma dor no pescoço ou cabeça? 	
Esta com dificuldade em algum movimento nessa área? 
Tem algum problema de visão?	Usa	óculos?	Tem	sensibilidade	à	 luz?	
Tem	coceira,	lacrimejamento	ou	sensação	de	olho	seco?		
Tem	 algum	 problema	 de audição? Escuta	 algum	 zumbido?	 Faz	 o	 uso	
frequente	de	cotonete?	
Tem alta ou baixa sensibilidade com cheiro? 
Tem desvio de septo ou algum problema no nariz? Sente	ele	muito	
tempo	trancado	ou	escorrendo?	
Usa ou usava aparelho odontológico? Precisa usar? 
Tem algum canal, prótese, cárie ou implante? 
Sente	dificuldade	ao	engolir?	Tem	muitas	aftas?	Tem	garganta	inflamada	
frequentemente?	Sente	dor	de	dente?	
O	mal	hálito	é	presente	ao	longo	do	dia?	Tem	inflamação	nas	gengivas?	É	
normal	ficar	rouco?	Saliva	muito?	
Tem frequência ou acesso ao dentista, oftalmologista e 
otorrinolaringologista? 
 
 
• Revisão do tórax 
Tem alguma dor na região do tórax, por exemplo quando respira sente 
dor? 
Com quantos anos começou a desenvolver as mamas? Se	mulher		
Tem	prótese/	silicone	?	
Tem tosse constante? 
A tosse geralmente é acompanhada com catarro? 
Já teve algum caso de tosse com sangue ou com pus? 
Tem	palpitações	frequentes	ou	dor	no	peito?	
Sente falta de ar ou faz algum esforço para respirar? 
Tem arrotos frequentes ou são raros? E soluço? E	vômitos?	
• Revisão do abdome 
Sente alguma dor na região do abdome? 
Essa dor irradia para onde? Ou ela fica e não sai do lugar? 
A	dor	é	constante	ou	repentina?	
Já	se	sentiu	como	se	estivesse	inchado?	E	nesses	últimos	dias	se	sentiu	
assim?	O	que	faz	para	melhorar?	E	o	que	te	faz	pensar	isso?	
Sente	muitas	cólicas?		
 
• Revisão do sistema genitourinário 
Vai	ao	banheiro	todo	dia?	
Tem	diarreias	frequentes?	Usa	laxante?	
Tem dor ou sente algum incomodo como	ardência	ao ir ao banheiro? 
Reparou se houve alteração de cor, volume, cheiro ou ritmo da	urina? 
E	das	fezes?	
Como é o seu ciclo menstrual? É regulado? Qual	a	duração?	Fluxo	fraco,	
moderado	ou	intenso?	Sentiu alguma diferença no sangue, no cheiro ou 
volume? Tem	corrimento?	Tem	algum	problema	no	ato	sexual?	Esta	na	
menopausa?	 Usa	 DIU	 ou	 algum	 outro	 método	 contraceptivo?	 Já	
engravidou?	Teve	algum	aborto?	
• Revisão do sistema hematolinfopoiético 
 Já teve algum caso de hemorragia? 
																							Tem	alguma	macha	na	pele?	E	edemas?	
Já	sentiu	alguma	queimação	nas	pernas?	
Sabe se tem cicatrização hiper/hipotrófica (cicatrização mais rápida ou 
mais lenta do que o comum)?	
 
• Revisão do sistema osteomuscular 
Sente alguma dor ou tem algum problema nos ossos? 
Sente alguma rigidez ao andar ou ao ficar muito tempo parado? 
Sente que seus movimentos estão mais limitados ? 
Tem algum momento que parece que seus músculos estão fracos? 
Tem espasmos constantes, ou em alguns momentos específicos? 
 
• Revisão do sistema vascular 
Tem algum problema de circulação sanguínea? 
Tem varizes, edemas ou úlceras? 
Sente que esta ficando mais inchado em alguma parte do corpo? 
 
 
• Revisão do sistema nervoso 
Já teve algum caso de convulsão? Sua	família	tem	algum	histórico	disso?	
Tem desmaios frequentes ou já teve algum caso? 
Sente que vai desmaiar ou uma tontura frequente? 
Tem a memória boa? 
Tem algum distúrbio visual além do que me falou antes? 
Já	 sentiu	 aumento	 ou	 diminuição	 da	 sensibilidade	 de	 algum	 dos	 seus	
sentidos?