MÓDULO 1 - Lesão de Tecidos Moles

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MÓDULO 1
Descrever as principais lesões que afetam os tecidos moles
CONCEITO DE LESÃO DOS TECIDOS MOLES
As estruturas que estabilizam estaticamente uma articulação são:
Ligamentos
Cápsulas articulares
As cartilagens articulares têm principalmente a função de sustentação e proteção articular, sendo que esta última propriedade também é dada pelos meniscos e pelas bursas (bolsas sinoviais) nas regiões onde se fazem presentes. As fáscias apresentam um papel diferenciado nas ações musculares.
Veremos a seguir as características dos principais processos patológicos que ocorrem nessas estruturas, enfatizando alguns detalhes em sua descrição.
LESÕES LIGAMENTARES
Os ligamentos são estruturas que estabilizam estaticamente as articulações, enquanto os músculos são os estabilizadores dinâmicos. Por conseguinte, desequilíbrios musculares podem levar a lesões ligamentares. Comumente, as lesões ligamentares são de origem traumática, embora nem todas possam ser classificadas dessa maneira. Os mecanismos ligados às lesões de ligamentos são variáveis. As lesões ligamentares mais observadas clinicamente e normalmente descritas na literatura acometem:
Articulação do joelho
Articulação do tornozelo
Articulação do ombro
Articulação do cotovelo
Nas imagens abaixo, estão os ligamentos mais acometidos nas lesões destas articulações.
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Ligamentos e outras estruturas da articulação do joelho.
Ligamentos da articulação do tornozelo.
Anatomia dos ligamentos do ombro.
Ligamentos da Articulação do cotovelo.
	ARTICULAÇÕES
	LIGAMENTOS
	JOELHO
	Ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e ligamento colateral medial
	TORNOZELO
	Ligamento talofibular anterior, ligamento calcaneofibular, ligamento talofibular posterior, ligamento deltoide
	OMBRO
	Ligamentos glenoumerais (superior, médio e inferior e anteroinferior) ligamento coracoumeral, Ligamentos acromioclaviculares (superior, inferior, anterior e posterior), ligamentos coracoclaviculares (conoide e trapezoide) e o ligamento coracoacromial
	COTOVELO
	O complexo ligamentar colateral medial (banda anterior, banda posterior e banda transversal) e complexo ligamentar colateral lateral (ligamento colateral radial, ligamento anular e ligamento lateral colateral ulnar)
Quadro: Articulações e seus ligamentos.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
LESÕES CAPSULARES
A cápsula articular é uma dupla membrana que envolve e limita a articulação. Firmemente aderida ao periósteo (tecido conjuntivo que envolve o osso), a cápsula é composta por tecido fibroso em sua camada externa, sendo sua camada interna a membrana sinovial.
Ilustração de uma articulação mostrando algumas estruturas, incluindo a cápsula articular.
Ilustração de uma articulação mostrando algumas estruturas, incluindo a cápsula articular.
As cápsulas articulares têm distribuição generalizada por todo o corpo (nas articulações sinoviais). Porém, as lesões dessa estrutura são mais observadas na prática clínica nas articulações:
Ombro
Quadril
Joelho
Cotovelo
Tornozelo
Punho
Embora nossa abordagem seja as lesões traumato-ortopédicas, as cápsulas articulares podem estar envolvidas patologicamente nos distúrbios reumatológicos que afetam as interfalangeanas distais e a coluna vertebral. Além das possíveis lesões por luxação e fraturas, anormalidades da cápsula articular podem afetar a função articular e predispor a sequelas e outros transtornos.
A lassidão capsular pode ser citada como exemplo, sendo uma das causas de luxação congênita do quadril, instabilidades rotacionais da articulação do joelho e luxação recidivante de ombro.
Podemos citar ainda a amplamente descrita síndrome do ombro congelado em razão da também conhecida capsulite adesiva. O processo patológico ocorre após impacto traumático ou imobilização articular. Com a evolução, pode haver espessamento capsular e aderência da cápsula aos tecidos adjacentes, limitando os movimentos normais da articulação glenoumeral. A capsulite adesiva, embora seja principalmente descrita nas lesões do ombro, também é comum após lesão nas articulações do tornozelo, punho e quadril (RALPHS; BENJAMIM, 1994).
LESÕES CARTILAGINOSAS
As cartilagens estão localizadas nas superfícies articulares. Além de proporcionarem suporte as articulações, conferem proteção e auxílio para os movimentos articulares. Por serem um tecido que minimiza os atritos entre as superfícies ósseas, as cartilagens estão constantemente sofrendo impactações e pressões sobre sua estrutura. Além de poderem estar lesadas nas doenças reumatológicas, direta ou indiretamente, são motivos de lesões cartilaginosas, traumas agudos e crônicos de intensidade variável. Vamos nos focar apenas nesta última característica lesiva.
Atenção
As lesões cartilaginosas comumente ocorrem por impactação aguda ou repetitiva, por entorses ou luxações. Não raramente, a evolução é o desgaste cartilaginoso.
Três formas de lesões condrais e osteocondrais são identificadas a partir do dano tecidual e de sua resposta regenerativa:
A lesão da superfície articular, sem ruptura mecânica, mas com danos condrais e do osso subcondral (a cartilagem apresenta imagem semelhante à cartilagem normal).
A ruptura mecânica da superfície articular atingindo apenas a cartilagem articular.
A ruptura mecânica da cartilagem articular e do osso subcondral.
De acordo com esses danos cartilaginosos, foi proposta uma classificação baseada nas características macroscópicas, graduando a lesão das cartilagens articulares em 4 graus (OUTERBRIDGE, 1961). Na tabela abaixo, podemos conferir essa graduação.
	CARACTERÍSTICAS DA CARTILAGEM
	GRAU
	CARACTERÍSTICA DA LESÃO
	NORMAL
	0
	-
	QUASE NORMAL
	1a
1b
	Lesões superficiais/amolecimento
1a e/ou fissuras ou fendas superficiais
	ANORMAL
	2
	Extensão < 50% de espessura
	LESÃO GRAVE
	3a
3b
3c
3d
	Extensão > 50%
Até a camada calcificada
Até a superfície do osso subcondral (sem penetração)
Inclui abaulamento da cartilagem ao redor da lesão
	LESÃO MUITO GRAVE
	4a
4b
	Penetração do osso subcondral, mas não no diâmetro total do defeito
Penetração em todo o diâmetro do defeito
Tabela: Graduação das lesões das cartilagens articulares.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
LESÕES MENISCAIS
É muito comum nos ambulatórios de serviços traumato-ortopédicos a entrada de pacientes com lesões traumáticas de joelho. O joelho é uma articulação relativamente desprotegida ao trauma, que é constantemente submetida a esforços excessivos. Por suportar o peso corporal e ser localizado entre duas articulações móveis, o tornozelo e o quadril, o joelho é submetido a forças de torsão, que sobrecarregam os ligamentos e, principalmente, os meniscos, podendo levar a lesões extremamente incapacitantes.
O joelho é um “servo” relativamente estático, entre duas articulações dinâmicas.
As lesões meniscais podem ser tratadas de forma conservadora, mas quando a lesão tem um certo caráter de gravidade, o tratamento é cirúrgico. Os meniscos são estruturas fibrocartilaginosas, que recobrem as porções periféricas do platô tibial interno e externo.
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Meniscos: medial e lateral, normais.
Os mecanismos de lesão, em quase toda a sua totalidade, são as entorses de joelho (ver módulo 2, entorse de joelho). As lesões de meniscos possuem as seguintes classificações:
 Tipos de Lesão Meniscal: A – Transversa B – Horizontal C – Longitudinal D – Oblíqua.
No quadro abaixo, identificaremos o tipo de lesão meniscal e algumas de suas características.
	TIPO DE LESÃO DO MENISCO
	PRINCIPAL CARACTERÍSTICA DA LESÃO
	TRANSVERSA
	Mais comum no 1/3 médio dos meniscos. Predomina no menisco externo e comumente não causa bloqueios articulares.
	HORIZONTAL
	Divide o menisco em duas camadas. Frequentemente, ocasiona uma “aba” que se interpõe entre a tíbia e o fêmur. Pode ou não ocorrer bloqueio articulares.
	LONGITUDINAL
	Produz fragmentos que podem alcançar toda a extensão do menisco. Esses fragmentos podem ficar presos ou se deslocarem para a região central dojoelho, causando bloqueios articulares.
	OBLÍQUA
	É a lesão meniscal mais comum. Ocorre, geralmente, na junção do 1/3 médio com o posterior do menisco. Devido às extensões e flexões realizadas com o joelho, ocorre evolução progressiva da lesão culminando em um bloqueio articular da extensão dessa articulação.
Quadro: Lesões meniscais e algumas de suas características.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
Em todas as situações descritas acima, o paciente apresentará dor, derrame articular, inflamação do líquido sinovial e sensação de falseios (o joelho “falha” em manter a extensão durante a deambulação).
LESÕES DAS FÁSCIAS MUSCULARES
As fáscias têm sido definidas como uma camada de tecido conjuntivo, organizada em forma de rede tridimensional que recobre, oferece suporte, suspende, oferece proteção, conecta e separa componentes viscerais, esqueléticos e musculares do corpo humano.
 Sistema Miofascial – A imagem mostra as fáscias (estrutura esbranquiçada) em regiões distintas do corpo.
Atenção
Essa estrutura é composta de fibras colágenas que interagem com os músculos e com elementos teciduais de nosso interesse neste estudo, como: cápsulas articulares, tecido conjuntivo intramuscular, ligamentos e tendões.
Em adicional às suas funções, ela também oferece lubrificação e nutrição, permitindo o deslizamento dos músculos. Com respeito a essas funções e observando a sua arquitetura (atente para a imagem acima), o sistema miofascial, quando lesado, é uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética, gerando inúmeras incapacidades funcionais, a bem conhecida síndrome miofascial. Sobretudo, as lesões das fáscias musculares advêm, principalmente, de esforços repetitivos e variáveis eventos traumáticos musculares. Destacaremos aqui as lesões inflamatórias de fáscias com maior importância clínica:
Fascite plantar
Contratura de Dupuytren (que acomete a fáscia palmar)
Síndrome da banda iliotibial
Fascite plantar
A fascite plantar é uma afecção comum nos atendimentos em ambulatórios e clínicas traumato-ortopédicas. Trata-se de uma síndrome degenerativa oriunda de traumas repetitivos, de pequena intensidade, com origem na tuberosidade medial do calcâneo (a etiologia pode advir a partir da lesão da fáscia plantar por osteófito localizado no calcâneo, conhecido vulgarmente como esporão de calcâneo) ou diretamente na fáscia plantar.
Fáscia plantar mostrando em vermelho o local de possíveis lesões por microtraumatismos.
Normalmente, os microtraumatismos repetitivos levam à tração da fáscia plantar, no local onde ela se insere no calcâneo. Depois de seguidos traumas por algum tempo, ocorre a ruptura parcial da aponeurose plantar. Esses transtornos levam à dor localizada nas estruturas acometidas que comumente surgem pela manhã, quando o paciente coloca os pés no chão, e se estendem durante o dia.
Fascite palmar
As fascites palmares são condições clínicas não muito raras, onde os pacientes desenvolvem contraturas, em geral, rapidamente progressivas, em uma ou nas duas mãos.
O processo patológico mais referido na literatura é a de uma fibromatose de caráter benigno que afeta a fáscia palmar e digital, denominada contratura ou síndrome de Dupuytren.
Formação nodular e em cordas na fáscia palmar durante a evolução da contratura de Dupuytren.
Essa doença inicialmente cursa com uma formação nodular palpável, evoluindo para formação de cordões que resultam em contratura nas seguintes regiões: interdigitais associadas à deformidade em flexão das metacarpofalangeanas, interfalangianas proximais e, mais raramente, interfalangianas distais.
A etiologia está ligada a uma série de condições patológicas, onde se destacam os microtraumas por repetição, a presença de diabetes mellitus, etilismo crônico e tabagismo. As características limitantes da contratura de Dipuytren são: dores nas mãos e/ou nas articulações falangeanas comprometidas e contratura dos flexores dos dedos da mão.
 Uma das principais sequelas limitantes da síndrome de Dupuytren.
Síndrome da banda iliotibial
A banda iliotibial é uma fáscia espessa localizada na região lateral da coxa.
 Banda iliotibial, marcada com um círculo vermelho, para melhor identificação.
Essa banda, também conhecida como trato iliotibial, é um espessamento lateral do músculo tensor da fáscia lata. A banda iliotibial tem sido descrita como uma das importantes estruturas que participam da estabilidade da articulação tibiofemoral e femoropatelar (COHEN et al., 2002).
Saiba mais
Por apresentar essa interrelação com o joelho e a patela, ela vem sendo recentemente considerada como a segunda lesão mais comum entre corredores de elite e corredores em geral, sendo denominada como síndrome da banda iliotibial (BAKER et al., 2011).
Essa síndrome também acomete pessoas que praticam atividades físicas de diversas modalidades, onde ocorrem flexões e extensões repetidas da articulação do joelho. Clinicamente, os pacientes apresentam dor na face lateral do joelho, mas pode ocorrer essa mesma sintomatologia no tubérculo do ilíaco, localizado na região posterior e inferior da espinha ilíaca anterosuperior.
LESÕES DAS BOLSAS SINOVIAIS
Bolsas sinoviais ou bursas são sacos de pequeno tamanho, revestidos com membrana sinovial e preenchidos por líquido sinovial, com a função principal de coxins protetores entre as estruturas que os separam.
As bursas estão presentes por todo o corpo (existem mais de 150 bursas no corpo humano), principalmente, interpondo-se entre os ossos e tendões. A bursite é a mais comum lesão das bursas em articulações bem utilizadas nas atividades de vida diária.
 Bursites: no quadril, joelho e ombro.
Por apresentar distribuição generalizada por todo o corpo, trataremos das informações relacionadas à bursite de uma forma pouco dirigida a específicas articulações. No quadro abaixo, poderemos ver algumas articulações comumente acometidas pela bursite e algumas de suas características e seus principais sintomas. Após observarmos este quadro, daremos continuidade às características gerais das inflamações das bolsas sinoviais.
	ARTICULAÇÕES COMUMENTE ACOMETIDAS PELA BURSITES
	PRINCIPAIS SINTOMAS
	Ombro
	Dor subacromial, edema e impossibilidade dos movimentos articulares de formal geral. Normalmente, o quadro é referido como “síndrome do impacto”.
	Joelho
	Dor pré, supra ou infrapatelar e aos movimentos de flexão e extensão do joelho, além de edema local. O quadro álgico pode ser difuso dependendo do nível de lesão.
	Quadril
	Dor em nível do trocanter femoral (face lateral do quadril), podendo irradiar-se para a região glútea, região inguinal e região lombar. Os sintomas se tornam mais exacerbados durante a caminhada, ao subir escadas ou passar da posição sentada para a de pé.
	Cotovelo
	Dor em nível do olecrano, rubor (vermelhidão) e edema nesse local. É a mais comum, das bursites superficiais. Embora seja de fácil diagnóstico clínico, sua etiologia pode ser difícil de ser determinada.
	Tornozelo
	Dor no calcâneo, comumente retrocalcânea, identificada na parte superior do tendão de Aquiles, limitando os movimentos da articulação do tornozelo. O tendão de Aquiles pode estar envolvido gravemente em alguns casos (Síndrome de Haglund).
Quadro: Algumas articulações acometidas pela bursite e algumas de suas características e principais sintomas.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
Analisando de forma genérica as bursas presentes em nosso corpo, podemos identificar muitas causas de bursite, por exemplo: lesão por uso excessivo (overuse injury), doenças infecciosas, traumas e distúrbios inflamatórios. Os sintomas gerais em todas as regiões acometidas são: dor, edema e limitação aos movimentos.
CONCEITUAÇÃO E DESCRIÇÃO DAS PRINCIPAIS LESÕES DE TECIDOS MOLES – UMA ABORDAGEM DA PRÁTICA CLÍNICA
O especialista Cosme José Vieira Machado fala de forma geral e resumida sobre as principais características das estruturas que comumente são lesadas. Seguindo, tratará os conceitos e descrições de algumas lesões de tecidos moles mais comuns nos atendimentos clínico-ambulatoriais.
VERIFICANDO O APRENDIZADOParte superior do formulário
1. Os tecidos moles apresentam uma variedade de estruturas envolvidas em determinadas lesões, que podem ser de origem traumática ou não traumática. Essas estruturas estão distribuídas de forma relativamente uniforme em todo o corpo humano. Anormalidades presentes em algumas delas podem levar a sequelas bastante incapacitantes, como, por exemplo, a limitação do movimento. As frouxidões capsulares podem levar à adesão das cápsulas articulares e à predisposição limitação da movimentação ativa de um segmento corporal. Assinale a seguir a informação verdadeira sobre as frouxidões capsulares:
Pode levar à capsulite adesiva, que exclusivamente afeta a articulação glenoumeral, precipitando o aparecimento da síndrome do ombro congelado, ocasionando sequelas futuras à movimentação articular.
Pode levar à adesão das cápsulas articulares das articulações do tornozelo, punho e quadril, além de alterar a estabilidade do joelho, durante a rotação desta articulação, sem haver nenhuma correlação com a capsulite adesiva.
e levar à síndrome do ombro congelado, com limitação assim do movimento articular, que ocorre em razão apenas das frouxidões capsulares, independentemente da adesão capsular e da chamada capsulite adesiva.
Pode levar à capsulite adesiva, que é um processo patológico, única e exclusivamente ligado às lesões de membros inferiores, limitando o movimento articular nessas regiões.
Pode levar à capsulite adesiva, precipitando o aparecimento da síndrome do ombro congelado e a limitação dos movimentos articulares do ombro, sendo a capsulite adesiva uma entidade patológica comum após transtornos traumáticos também em outras articulações.
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2. Os traumas articulares apresentam mecanismos de lesões relacionados a movimentos gestuais durante atividades de vida diária, nas práticas desportivas ou em atividades que visam à melhora da aptidão física. Comumente, esses mecanismos ocorrem quando o segmento proximal ou distal a essa articulação apresenta características dinâmicas. Quando uma articulação de movimento limitado está entre duas articulações de movimentos mais amplos, as forças de torsão podem ser o principal motivo para o desencadeamento da lesão. De acordo com o enunciado, podemos afirmar que:
Os meniscos estabilizam dinamicamente a articulação do joelho, consequentemente ocorrem lesões meniscais em razão da pouca mobilidade do quadril em relação à mobilidade mais discreta da articulação do joelho.
Os ligamentos e meniscos da articulação do joelho lesam, na maioria das vezes, porque essa articulação está entre duas articulações de grande mobilidade.
O tornozelo é um servo relativamente estático entre duas articulações dinâmicas, portanto apresenta por esse motivo maior possibilidade de lesão.
As lesões meniscais na maioria nas vezes, ocorrem por mecanismos não rotacionais ou de torção, logo o fato de a articulação do joelho ser de características relativamente estáticas não interfere na probabilidade de lesão dos meniscos.
As lesões ligamentares ocorrem porque os ligamentos são estabilizadores dinâmicos e, por conseguinte, facilitam amplamente a movimentação laterolateral do joelho, que está entre duas articulações mais dinâmicas.
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MÓDULO 2
Identificar os mecanismos mais comuns de lesões dos tecidos moles
MECANISMOS DE LESÃO DOS TECIDOS MOLES
A lesão de tecidos moles, decorrente de um trauma, acontece em razão do tipo de movimento realizado durante uma ação corporal específica. Os mecanismos de lesão são diretamente ligados ao movimento executado, à intensidade desse movimento e ao plano em que ele é realizado. Entorses, luxações e distensões musculares são as mais frequentes lesões descritas na literatura e habitualmente ocorrem por torções súbitas, trações, mudanças de direção, quedas com apoio de membros inferiores ou superiores, alongamentos ou contrações musculares de caráter excessivo. Entorses e luxações ocorrem com mecanismos de lesões em cadeia cinética aberta ou fechada.
Um mecanismo de lesão em cadeia cinética fechada ocorre quando o segmento distal à lesão está fixado ou apoiado em alguma superfície (solo, parede).
As lesões em cadeia cinética aberta acontecem quando o segmento distal à lesão está livremente se movimentando no espaço.
Conhecer os mecanismos de lesão de um processo traumático é de grande valia para o diagnóstico, a identificação da estrutura anatômica atingida, o prognóstico e o plano de tratamento adequado. Neste módulo, estudaremos os mecanismos de lesão das entorses, luxação e distensão musculares, abordando alguns músculos e articulações.
ENTORSE
A entorse resulta de uma torção ou de um excessivo alongamento articular, com consequente estiramento ligamentar, ruptura ou separação do local de fixação do ligamento com a sua superfície óssea.
Atenção
As entorses podem levar a lesões ligamentares graves de específicas articulações, como também a danos capsulares, cartilaginosos e da membrana sinovial.
Dependendo de sua gravidade, as entorses podem apresentar 3 tipos de graus:
 Graus de lesão ligamentar.
Na entorse de primeiro grau, onde somente algumas fibras ligamentares são rompidas, pode existir a ocorrência de edema mínimo e movimentos articulares ainda preservados.
Na entorse de segundo grau, haverá rompimento ligamentar parcial, edema um pouco mais pronunciado, dor e incapacidade funcional, com pequena limitação dos movimentos. Porém, não há movimento anormal da articulação.
Na entorse de terceiro grau, há ruptura total do ligamento, edema severo, incapacidade funcional e movimentação articular anormalmente visível.
Alguns tipos de entorses são raros, sendo outros mais comuns. Abordaremos as entorses articulares mais comuns e seus mecanismos de lesão.
Entorse de tornozelo
É considerada a entorse articular mais comum e frequente. Os mecanismos de lesão incluem inversão e eversão do tornozelo e movimentos rotacionais do corpo, frequentemente estando os pés apoiados no solo.
 Mecanismo de lesão das entorses de tornozelo. 1 - Inversão 2 - Eversão 3 - Rotação.
Situações que exijam dorsiflexão e flexão plantar, embora menos comuns, também podem ser incluídas. No entanto, as entorses por inversão do pé são as mais comuns. O ligamento talofibular anterior impede o deslocamento anterior, a rotação interna e a inversão do talus, sendo, por isso, o mais frequentemente lesado nas entorses de tornozelo por inversão. O ligamento deltoide é lesado em eversão.
A posição do pé, durante o processo que desencadeará a entorse, pode levar a lesões ligamentares graves e à fratura maleolar.
Você sabia
Os maiores grupos de riscos para entorses de tornozelos são as crianças, por sua fragilidade ligamentar, e os atletas, por realizarem grandes variedades e intensidades de movimentos, principalmente de mudança de direção, em suas atividades desportivas.
Com o intuito de melhor fixação entre os mecanismos de lesão na entorse de tornozelo, os movimentos que as produzem e as respectivas lesões ligamentares, observe o quadro abaixo para simplificar esta relação.
	Mecanismos de lesão e movimentos que a causam
	Ligamentos afetados
	Inversão forçada, com flexão plantar
	Talofibular anterior (principalmente), calcaneofibular, e talofibular posterior
	Eversão com abdução do pé
	Deltoide
	Rotação interna da tíbia, com eversão e dorsiflexão
	Tibiofibular anterior e tibiofibular posterior
	Flexão plantar extrema
	Talofibular posterior
Quadro: Mecanismos de lesão, movimentos que as causam e respectivas lesões ligamentares.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
Entorse de joelho
As entorses de joelho são traumatismos bastante comuns e podem levar principalmente a lesões ligamentares e meniscais, originando instabilidades nessa articulação. Os mecanismos de lesão mais frequentes são em cadeia cinética fechada. Além das estruturas já citadas, as cartilagens e cápsulas articulares apresentam probabilidade de lesão.
O ligamento cruzado anterioré o mais lesado nas entorses de joelho.
Em conjunto com o ligamento cruzado posterior, limita primariamente o movimento de translação anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e controla a rotação da tíbia.
Portanto, o cruzado posterior também pode ser lesado em movimentos rotacionais.
Isso, contudo, não quer dizer que os ligamentos colaterais medial e lateral não sejam incluídos nesse mecanismo de lesão. Nas lesões ligamentares do joelho podem ocorrer estiramentos ou rupturas incompletas apenas. Porém, não é raro a presença de rupturas completas, dos ligamentos medial e lateral (com ou sem ruptura dos ligamentos cruzados) ou dos ligamentos cruzados isoladamente.
O mecanismo habitual de lesão dos ligamentos colateral medial e lateral ocorre por forças de tensões provocadas na tíbia sobre o fêmur (esforços em valgo, para o medial e em varo para o lateral), sendo que, no caso do colateral lateral, essa força é mais intensa. O ligamento cruzado anterior é lesado quando forças rotacionais e de desaceleração atuam na articulação tibiofemoral, rodando-a ou em combinação com um movimento de hiperextensão. O ligamento posterior é lesado por uma força agindo posteriormente na extremidade superior da tíbia.
 Mecanismos de lesão ligamentar. Acompanhar descrição no texto.
O quadro abaixo apresenta de forma simplificada os primários mecanismos de lesão ligamentar do joelho e os respectivos ligamentos que podem ser lesados.
	Mecanismos de lesão ligamentar
	Ligamentos lesados
	- Rotação do corpo para o lado oposto do pé de apoio com rotação externa do membro inferior com o pé fixo ao solo
- Hiperextensão do joelho com o pé fixo ao solo ou com o pé livre (“chute no ar”)
- Estresse em valgo com rotação interna ou externa da articulação tibiofemoral
	Cruzado anterior (maior incidência de lesão)
	- Hiperextensão extrema do joelho
- Queda ao solo com o joelho fletido e pés em flexão plantar
	Cruzado posterior (pouca incidência de lesão)
	- Estresse em valgo (tensão na face lateral do joelho forçando-o para dentro)
	Colateral Medial
	- Estresse em varo (tensão na face medial do joelho forçando-o para fora)
	Colateral lateral
Quadro: Mecanismos primários de lesão ligamentar do joelho e ligamentos que podem ser lesados.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
As lesões meniscais por entorse de joelho são também muito frequentes e podem ocorrer com ou sem lesões ligamentares. O menisco medial é principalmente lesado, com incidência maior do que o menisco lateral. Isso se justifica pelo fato de o menisco medial ser, fisiologicamente, menos móvel que o lateral.
Os meniscos são estabilizadores secundários da articulação do joelho, portanto, levam a instabilidades significativas dessa articulação. O mecanismo de lesão meniscal é, na sua grande totalidade, ligado ao movimento rotacional do joelho.
 Mecanismo rotacional comum nas lesões de meniscos.
Um pouco diferente das lesões ligamentares por entorse, a lesão do menisco exige um movimento de flexo-extensão do joelho:
Durante o movimento de flexão e extensão, ocorre movimentos meniscais para frente e para trás.
O movimento de rotação interna do joelho, na posição de flexão, conduz o menisco medial para o centro da articulação.
Uma súbita extensão do joelho pode pinçar o corno posterior desse menisco e produzir sua ruptura o outro tipo de lesão.
No caso do menisco lateral, podemos pensar no mesmo mecanismo descrito acima, no entanto o movimento rotacional produzido é a rotação externa.
Os tipos de lesões de menisco já foram descritos anteriormente no módulo 1. O quadro abaixo simplifica os mecanismos de lesão dos meniscos.
	Mecanismos de lesão meniscal
	Menisco lesado
	Rotação interna e flexão, seguida de extensão rápida do joelho, com os pés fixos no solo.
	Menisco medial
	Rotação externa e flexão, seguida de extensão rápida do joelho, com os pés fixos no solo.
	Menisco lateral
Quadro: Mecanismos de lesão dos meniscos de forma simplificada.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
LUXAÇÃO
A luxação pode ser definida como a perda de congruência articular entre as superfícies que compõem uma articulação (processos intermediários, são definidos como subluxação). Etiologicamente, ela pode ser:
Traumática
Congênita
Patológica
Na verdade, a grande maioria das articulações do nosso corpo pode ser luxada. A literatura é vasta quanto à descrição de diversos tipos de articulações em que ocorre luxação. Em nosso estudo, vamos abordar as luxações de ombro, cotovelo, joelho (articulação femoropatelar) e quadril, uma vez que essas são as mais presentes em pacientes atendidos nas clínicas ambulatoriais.
Atenção
O deslocamento traumático de uma articulação é a causa mais observada para a origem das luxações. Esse deslocamento é facilitado onde as articulações apresentam grande amplitude de movimento e/ou suas superfícies articulares são mais planas. Em geral, ligamentos, músculos e cápsulas articulares são frequentemente acometidos.
Os mecanismos de lesão das luxações estão relacionados a falhas de tensão dos estabilizadores dinâmicos (músculos) e à movimentação além dos limites fisiológicos articulares. Associada a um trauma externo de caráter rotacional, uma superfície articular é impulsionada em um determinado sentido, enquanto a outra se mantém em posição normal.
Tipicamente, haverá súbito quadro álgico e bloqueio do movimento, quer pela contratura reflexa que ocorre no momento do trauma, quer pela perda de contato entre as superfícies ósseas.
A dor e a perda de mobilidade articular não podem ser pré-requisitos para o diagnóstico diferencial entre as luxações e as fraturas (fato que, muitas vezes, pode ser pensar em crer), já que ambos os sintomas são comuns aos dois casos patológicos.
Dados radiológicos são bastante importantes, ainda que se tenha muita certeza que ocorreu uma luxação. Um exame de raios X de rotina deve ser realizado para identificar o tipo de desvio e afastar ou não a possibilidade de presença também de fratura, ou seja, uma fratura-luxação.
Luxação de ombro
A articulação glenoumeral é composta de uma superfície rasa (tipo bola e soquete), que propicia uma grande amplitude aos movimentos do ombro. Não obstante, apresenta todos os pré-requisitos para ser uma das mais frequentes, se não a mais frequente, articulação com história de luxação.
Anatomia da articulação do ombro.
A articulação do ombro, para sua estabilidade, requer um sincronismo de alto nível entre seus músculos e as articulações esternoclaviculares, acromioclaviculares, glenoumerais e escapulo-dorsais. O mecanismo de lesão mais provável das luxações de ombro é um trauma indireto com o ombro forçado em abdução, extensão e rotação externa. Pode também acontecer a partir de uma queda com o braço em flexão e adução.
Praticamente, pode haver dois tipos de lesões:
Anterior
Mais comum, sendo o mecanismo de lesão, por exemplo, uma queda com a mão espalmada ou uma queda sobre o próprio ombro.
Posterior
Quando ocorre um trauma direto na face anterior do ombro, deslocando a cabeça do úmero para trás.
Luxação de cotovelo
As luxações de cotovelo são em ordem a segunda mais frequente luxação articular de membro superior. São classificadas em simples ou complexas. A luxação de cotovelo simples é a mais habitual, representado cerca de 74% dos casos (REZAIE et al., 2020). Desse percentual, a articulação do cotovelo mais afetada é a úmero-ulnar. Alguns mecanismos de lesão são sugeridos na literatura, como o direcionamento de carga para o antebraço, estando o cotovelo fletido, ou sobre a mão, onde o cotovelo estaria estendido. Ambos em cadeia cinética fechada. Outro mecanismo proposto e mais complexo seria uma queda onde ocorresse hiperextensão do cotovelo em valgo, com o antebraço em pronação e o ombro em abdução.
 Imagem radiológica de luxação posterior do cotovelo.
Luxação de joelho (articulação femoropatelar)
Luxação medial da patela.
A luxação da patela é um quadro bem observado nas clínicas de traumatologia e ortopedia. É uma lesão vista em muitos atletas de diversas modalidades desportivas, principalmenteno futebol e voleibol. A entorse de joelho sem contato, em flexão e com a articulação em valgo (ver mecanismo de lesão das entorses de joelho) é o principal mecanismo de luxação patelar em 93% de todos os casos (DUTHON, 2015).
Quando aguda, é considerada pouco frequente, no entanto, na realidade, essa luxação é quase sempre subdiagnosticada. O fator responsável por essa afirmativa se baseia na premissa de que algumas luxações patelares são reduzidas espontaneamente, tornando o diagnóstico difícil depois de algum tempo. Sobre os mecanismos de lesão aguda nas luxações da patela, podemos destacar: a rotação do fêmur internamente com o pé fixado, juntamente com a contração do quadríceps (que é súbita nesta ocasião, um trauma direto), levando a um posicionamento em valgo do joelho ou um trauma na face medial da patela, deslocando-a.
Luxação do quadril
As luxações da articulação do quadril são raras quando as confrontamos com as luxações já estudadas neste módulo. No entanto, são as mais observadas em acidentes automobilísticos. Portanto, serão abordadas aqui por serem um problema de saúde pública, além de sua incidência vir aumentando no decorrer dos anos (GIORDANO, 2003).
A estabilidade da articulação do quadril depende da sua arquitetura óssea e dos tecidos moles que a compõe. Traumas de alta intensidade são os eventos capazes de desestabilizá-la. A luxação da articulação coxofemoral ocorre quando há perda de contato entre as superfícies articulares, levando à incongruência entre o trocanter femoral e o acetábulo.
Luxação posterior de quadril.
O quadro clínico além da dor, obviamente presente, pode estar associado à lesão do nervo ciático e a fraturas geralmente relacionadas à direção na qual o trauma ocorreu. O mecanismo de luxação do quadril mais descrito na literatura está relacionado a uma força anterior aplicada contra o joelho fletido e o quadril flexionado, aduzido e rodado internamente. A força é transmitida através do fêmur e faz com que a cabeça femoral se desloque. Outro mecanismo de luxação é a queda de determinada altura. Nessas situações, o que determina se ocorrerá luxação ou fratura é a intensidade do trauma, sua direção e o posicionamento em que se encontra a articulação coxofemoral.
Observe, agora, um resumo dos principais mecanismos das luxações articulares, descritas neste módulo.
	Mecanismos das Luxações
	Articulação
	Queda com a mão espalmada, com ombro em abdução e rotação externa, associada ao cotovelo em extensão.
	Ombro
	Queda com o cotovelo em extensão ou flexão.
Queda com a mão espalmada e com o cotovelo em hiperextensão, com o antebraço em pronação e o ombro abduzido.
	Cotovelo
	Rotação interna do joelho com o pé fixo, estresse em valgo por forças traumáticas (traumas indiretos), impacto direto sobre a região medial da patela.
	Femoropatelar
	Trauma frontal na articulação do joelho, com o joelho em flexão, quadril em flexão, em rotação interna e adução (pancada da parte anterior do joelho no painel do carro em um acidente automobilístico).
Queda de determinada altura, de costas, com impacto primário da face posterior do quadril.
	Quadril
Quadro: Principais mecanismos das luxações articulares descritos no módulo de forma resumida.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
DISTENSÃO MUSCULAR
A distensão muscular é caracterizada por lesões das fibras musculares de forma direta ou indireta. Ela decorre do estresse (alongamento) excessivo ou esforço exagerado, principalmente, da musculatura estriada esquelética. Além da ruptura parcial ou completa de algumas unidades miofibrilares, rupturas com essas características podem ocorrer na inserção tendinosa no osso, na junção musculotendinosa ou no próprio tendão. Trata-se de uma afecção traumática muito comum em desportistas de uma forma geral, atletas profissionais, praticantes de atividade físicas e esportistas de fim de semana. Atinge também, muito frequentemente, indivíduos sedentários.
As distensões por traumas diretos ocorrem quando o agente causador da lesão atinge diretamente o músculo afetado. Um exemplo simples desse ocorrido pode ser visto em partidas de futebol, quando o joelho de um atleta se choca com o músculo quadríceps do seu adversário.
As distensões indiretas se dão quando o músculo se contrai súbita e intensamente contra uma resistência imposta, por exemplo nas fases de arranque ou de frenagem de um indivíduo, respectivamente, quando vai iniciar ou terminar uma corrida.
Para que seja avaliada sua gravidade, são propostos 3 tipos de distensão muscular, nivelados em graus, compatíveis com a intensidade e a extensão da lesão.
Graus de distensão muscular
1 - Distensão no tendão
2 - Distensão das fibras musculares
3 - Distensão na junção músculo-tendinosa
Vamos conferir essa classificação no quadro abaixo:
	GRAU
	Características da distensão muscular
	Grau I
	Lesão leve – Bem comum. Ocorre estiramento, sem ruptura, de poucas fibras musculares. A integridade do tecido muscular permanece inalterada.
Dor local que permite a realização de atividades, que costumeiramente aparece quando o corpo “esfria”.
	Grau II
	Lesão moderada - Uma maior quantidade de fibras dessa vez está rompida, o que produz durante as atividades físicas o aparecimento de fisgadas no local. A dor impede que a atividade física possa prosseguir.
	Grau III
	Lesão grave – Ocorre rompimento total das fibras musculares. Edema e hematoma podem ser observados, fato que não claramente ocorre nos graus anteriores. Há grande dificuldade e, às vezes, impossibilidade de movimentar a região afetada, por conta do intenso quadro álgico. O tratamento pode ser cirúrgico. Das três classificações, essa é a menos comum.
Quadro: Classificação da distensão muscular.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
DESCRIÇÃO DOS PRINCIPAIS MECANISMOS DE LESÃO DE TECIDOS MOLES E SUAS PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
O especialista Cosme José Vieira Machado fala sobre os mecanismos de lesão, inicialmente de uma forma generalizada e posteriormente especificando algumas lesões articulares habitualmente atendidas em ambulatórios e clínicas de saúde como: as entorses e as luxações.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. As lesões ligamentares estão dentro de um grupo das principais e mais comuns lesões do sistema musculoesquelético. As lesões dessa natureza são objetos de atendimento em clínicas e ambulatórios, sendo as mais ocorridas presentes nas articulações de membros inferiores. Seus mecanismos de lesão costumeiramente são em cadeia cinética fechada. Um pouco mais raramente, principalmente em atividades desportivas, os mecanismos ligados à cadeia cinética aberta também se pronunciam. A questão que se segue mostra afirmações verdadeiras com relação às lesões ligamentares, a exceção seria:
Nas lesões ligamentares, quando estas ocorrem em cadeia cinética fechada, o segmento distal à lesão permanece fixo a uma superfície.
Os mecanismos ligados às lesões ligamentares em cadeia cinética fechada podem levar a estiramentos ligamentares, rupturas ou graves lesões onde há perda de inserção do ligamento com o local aonde o mesmo se liga ao osso.
Nas entorses de joelho, a hiperextensão da articulação femorotibial com o pé fixo ao solo, ou mais coloquialmente conhecida como “o chute no ar”, é um mecanismo de lesão ligamentar em cadeia cinética fechada.
Nas entorses de tornozelo, os mecanismos de lesão mais prováveis de ocorrer são os com os pés apoiados no solo, sendo os movimentos de inversão e eversão e os de rotação do corpo os mais frequentes, configurando um trauma em cadeia cinética fechada.
As lesões do menisco medial são atribuídas ao movimento de rotação interna de joelho, em cadeia cinética fechada, seguida de um movimento súbito de extensão dessa articulação.
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2. As distensões musculares se caracterizam pela lesão de unidades musculares conhecidas como miofibrilas, componentes de uma fibra muscular. O mecanismo de lesão está diretamente relacionado a alongamentos súbitos e excessivosou a contrações musculares vigorosas e substancialmente, também súbitas. São classificadas em graus, de acordo com a gravidade e o quanto a lesão é extensa. A principal característica que difere os graus encontrados na distensão muscular é a manutenção ou não da integridade das fibras musculares. Baseando nessa premissa, analise as alternativas abaixo em relação aos graus de distensão muscular e suas características quanto à integridade das fibras musculares:
I – Grau I: lesão onde as fibras musculares não apresentam perda em sua continuidade. Grau II: lesão onde as fibras musculares mantêm sua continuidade.
II – Grau II: lesão onde as fibras musculares perdem parcialmente sua continuidade
III – Grau II: lesão onde as fibras musculares mantêm sua continuidade. Grau III: lesão onde as fibras musculares perdem totalmente sua integridade.
IV – Grau III: lesão onde as fibras musculares perdem totalmente sua continuidade.
V – Grau II e III: lesão onde as fibras musculares perdem parcialmente a sua continuidade.
Agora, marque a alternativa que apresenta as características corretas com relação ao grau de classificação da gravidade das distensões musculares com as respectivas perdas de integridade muscular.
I e V
I, II IV
IV e V
III
II e IV
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MÓDULO 3
Formular um plano de tratamento fisioterapêutico para as lesões que mais acometem os tecidos moles
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
As lesões de partes moles contribuem para sequelas crônicas e agudas. Como aprendemos, os sintomas e sinais, como a perda total ou parcial da mobilidade articular e funcionalidade muscular, contribuem, não raramente, para a improdutividade no trabalho. Portanto, lesões dessa natureza são um problema de saúde pública.
A fisioterapia pode agir devolvendo mais precocemente a função articular e muscular nas lesões agudas, adaptando os portadores de lesões crônicas a uma nova realidade em suas ações profissionais e/ou em suas atividades de vida diária.
Neste módulo, aprenderemos mais sobre a abordagem da fisioterapia nas lesões já observadas nos módulos anteriores. Discutiremos sobre a avaliação, o diagnóstico funcional, a proposta e a conduta de tratamento fisioterapêutico, baseando-se nos sinais, sintomas e possíveis disfunções musculoesqueléticas gerais, experimentados por pacientes que sofrem lesões traumáticas de tecidos moles. Em algumas ocasiões, exemplos serão direcionados para as lesões características de específicas estruturas acometidas.
 Imagem de uma avaliação Fisioterapêutica.
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
É inquestionável o valor de uma avaliação direcionada para o possível transtorno que o paciente apresenta, observando sua principal queixa e principalmente o mecanismo de ação responsável pelo quadro clínico presente.
Atenção
É importante lembrar que uma atenta avaliação nos mostra detalhes importantes sobre o objetivo de tratamento e a conduta mais pertinente a ser utilizada. Portanto, na anamnese voltada para a história clínica atual, é possível identificar o mecanismo de lesão, o tempo e as limitações apresentadas pelo paciente no momento da entrevista.
As condições e a descrição do que ocorreu antes dos primeiros sintomas ou do que levou o paciente a procurar os serviços de saúde nos possibilitam avaliar, através de uma premissa do diagnóstico funcional, as possíveis limitações presentes e o prognóstico, ainda parcial, para a resolução do processo patológico.
Nos casos de lesões traumáticas, podemos ter uma ideia da parte mole lesada e da futura conduta a ser tomada a partir do relato de condições que envolveram o momento da lesão, tais como: quedas com a mão espalmada, traumas diretos em determinadas regiões articulares, movimentos súbitos, ou desiquilíbrios que forçaram a movimentos de rotação do tronco ou dos membros, em determinadas posições (rotação interna, adução, abdução, flexão extensão ou hiperextensão).
A intensidade da dor em determinado segmento corporal nos dá a possibilidade de antever o recurso terapêutico térmico ou elétrico a ser utilizado. Adiante, abordaremos alguns elementos importantes da avaliação clínica e funcional.
Inspeção
Em casos como entorse e luxação, a observação do local afetado em busca de sinais clínicos nos possibilita avaliar as condições ali presentes, que podem afetar a função e a realização de atividades específicas e de vida diária. O edema local, frequentemente presente, e o seu volume apresentado caracterizam a gravidade do quadro atual.
Edema e rubor na articulação do joelho.
Rubor no calcanhar, decorrente de quadro inflamatório.
Adicionalmente, rubor (vermelhidão) local sugere processo inflamatório agudo. Esse e outros fatores podem inviabilizar e/ou contraindicar alguns procedimentos fisioterapêuticos.
Exemplo
Dor intensa, ocorrida em movimentação espontânea ou em repouso, é uma contraindicação para a cinesioterapia ativo-resistida. Sinais como esses são muito frequentes em luxações, distúrbios ligamentares e distensões musculares. A ruborização local é comum também nas fascites plantares.
A observação de hipotrofia muscular da musculatura satélite (principal músculo ou principais músculos evolvidos no movimento do segmento afetado) à lesão sugere fraqueza muscular e a necessidade futura de fortalecimento muscular.
Palpação
A palpação visa à investigação de pontos dolorosos locais, como: inserções musculotendinosas, interlinhas articulares, ventre muscular, periósteo ósseo ou outras estruturas que podem apresentar hipersensibilidade álgica. A alteração da temperatura local (calor local) pode ser examinada para a confirmação de processo inflamatório agudo.
Contraturas espasmódicas, em razão de dor articular ou de lesão muscular, in situ, podem ser identificadas por meio da palpação do segmento acometido.
Tal conduta deve ser realizada em posição de total repouso do paciente, para evitar vieses de interpretação (reação de defesa do paciente, dor em razão dessa reação).
Na palpação, o fisioterapeuta deve averiguar a presença de tecidos frouxos ou qualquer sinal que indique alteração na anatomia normal do local avaliado, para relacioná-lo à lesão que está presente.
Mobilização articular
A mobilidade articular deve ser testada de forma passiva e ativa em posições contra a gravidade e naquelas que eliminem a gravidade, a fim de que sejam refutadas ou confirmadas suposições, antes pensadas na inspeção, de incapacidade funcional e/ou limitação na amplitude de movimento do paciente.
 Avaliação da mobilidade do joelho de forma passiva (a esquerda), e avaliação ativa da mobilidade do joelho. O fisioterapeuta observa a execução do movimento (a direita).
Exemplificando a necessidade do procedimento acima e o seu objetivo:
Uma amplitude limitada de movimento pode advir de um bloqueio articular, dor ou falta de força muscular. A abdução de ombro em luxações glenoumerais já reduzidas pode ocorrer por esses três motivos. Para selecionarmos a verdadeira causa do arco incompleto de movimento, testamos esse movimento com o paciente em decúbito dorsal de maneira passiva. Caso a amplitude de movimento seja total, eliminaremos a possibilidade de bloqueio articular por qualquer motivo.
Não raramente a dor ou a fraqueza muscular podem levar ao movimento articular incompleto sem que haja transtornos periarticulares ou intra-articulares que poderiam impedi-lo. Nas mesmas condições, poderíamos dar outro exemplo:
Nas distensões musculares de quadríceps, o que se imagina inicialmente é a limitação do movimento de extensão de joelho, por conta do quadro álgico ou em razão do deficit de força muscular. Porém, como o tempo de recuperação pode ter sido longo ou a procura do atendimento fisioterapêutico pode não ter sido imediata, a pouca movimentação ativa da articulação do joelho durante esse espaço de tempo pode se tornar bastante limitada, levando a transtornos periarticulares ou intra-articulares que limitariam a movimentação. Nesse caso, a extensão do joelho poderia ser por um bloqueioarticular, fato que poderia ser confirmado com a mobilização passiva de flexão e extensão dessa articulação com o paciente em decúbito lateral.
Para determinar a amplitude de movimento, usamos o goniômetro a fim de registrar limitações ao movimento, caso haja, para avaliações futuras do rendimento da terapêutica aplicada.
 Mediada da amplitude articular usando um goniômetro.
Avaliação da força muscular, postura e marcha
Em razão das lesões traumáticas de tecidos moles serem algo incapacitantes, o período relacionado à imobilização articular (em casos de entorses e luxações), à necessidade de repouso pós-traumático ou a limitações dos movimentos causados pela dor leva à hipotrofia por desuso ou uso limitado. Portanto, a diminuição da força muscular se torna evidente.
Atenção
Os testes de força muscular visam identificar a fraqueza muscular dos músculos envolvidos na lesão com o objetivo de tratar as instabilidades articulares e musculares presentes.
A dor pode levar a posturas antálgicas que refletirão em alterações posturais e na marcha. Por sua vez, a premissa é verdadeira em relação à marcha claudicante por conta do quadro álgico apresentado. Analisando por esta ótica, a alteração da marcha pode levar a vícios posturais ou sobrecargas em outros segmentos e articulações.
 Dinamometria para avaliação da força.
Avaliação funcional
É uma parte importante no processo de reabilitação. A evolução do paciente depende precisamente desse processo avaliativo. É um dos pré-requisitos para o diagnóstico funcional. O comportamento motor, aqui avaliado, tomando como base a lesão instalada, dá ao fisioterapeuta a capacidade de estabelecer os objetivos de tratamento e as condutas a serem realizadas.
Exemplo
Em bursites da articulação do ombro, a hipotrofia muscular, a dor ao movimento e a consequente limitação da mobilidade da articulação glenoumeral levam à incapacidade de execução de algumas atividades de vida diária, como, por exemplo, tomar banho, apanhar objetos em determinadas alturas, dobrar roupas de cama e outras mais.
A disfunção identificada das limitações do paciente é um dado que servirá como base para a avaliação da melhora funcional dele. À medida que as limitações desaparecem, a confiança a respeito do plano de tratamento proposto aumenta e o progresso terapêutico se fundamenta.
 
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÊUTICO FUNCIONAL
Esse é o momento de resgatar todas as observações e conclusões realizadas anteriormente para estabelecer o diagnóstico funcional. A priori, a análise do quadro, incluindo das etapas anteriores, já dará um alicerce importante para o diagnóstico. No entanto, a avaliação de exames complementares (principalmente os radiológicos) será de importância vital para a conclusão diagnóstica. Adicionalmente, podemos incluir nesse conjunto os testes específicos para a específica lesão ocorrida, com o intuito de confirmação e estabelecimento do grau de lesão, bem como o seu prognóstico.
PROPOSTA E CONDUTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
O plano de tratamento visa, quando possível, restabelecer totalmente as funções de antes da lesão. Podemos citar aqui alguns objetivos que estão incluídos no plano de tratamento das lesões em tecido moles:
Interrupção ou diminuição a níveis aceitáveis do quadro álgico
Aumento da força, potência e endurance da musculatura acometida
Restauração da amplitude total ou funcional do movimento articular
Como consequência, há a melhora da qualidade de vida, dos sinais e sintomas causados pela lesão. O quadro abaixo relaciona os objetivos do tratamento fisioterapêutico com as possíveis ferramentas utilizadas para o seu alcance. Algumas ferramentas, bem como suas aplicabilidades, serão discutidas adiante.
	Objetivos segundo a proposta de tratamento
	Ferramentas terapêuticas que podem ser utilizadas
	Alívio da dor
	Eletroterapia, termoterapia
	Melhora da amplitude de movimento
	Cinesioterapia passiva ou ativa (alongamento), manipulações: articulares, teciduais e técnicas de ganho de amplitude de movimento
	Melhora da força, potência e endurance muscular
	Cinesioterapia ativa, ativa-resistida
Quadro: Objetivos do tratamento fisioterapêutico e ferramentas utilizadas para o seu alcance.
Elaborado por Cosme José Vieira Machado.
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Eletroterapia para alívio da dor.
Movimentação passiva para melhora da amplitude de movimento.
Exercícios para força muscular.
CONDUTAS FISIOTERAPÊUTICAS PARA O TRATAMENTO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
É incontestavelmente sabido que as condutas fisioterapêuticas dependem do quadro clínico apresentado pelo paciente. Essa base conseguimos a partir de uma boa avaliação. Os elementos necessários para construirmos um bom plano de tratamento foram vistos nas seções Avalição fisioterapêutica das lesões de tecidos moles e Diagnóstico fisioterapêutico funcional. Quanto às lesões de tecidos moles, as principais propostas de tratamento podem ser vistas no quadro apresentando acima.
O tratamento da dor deve ser encarado como meta inicial.
A termoterapia tem sido usada nessas lesões com resultados promissores por ter efeitos principalmente na mudança da condução nervosa e nas propriedades mecânicas teciduais. Adicionalmente, os agentes térmicos alteram a propriedade viscoelástica do músculo, podendo facilitar o alongamento muscular e a analgesia local. Os agentes termoterapêuticos utilizados no tratamento das lesões de tecidos moles são:
Calor
Uso das compressas quentes
Crioterapia
Uso das panquecas de gelo
A eletroterapia também tem sido uma terapia utilizada frequentemente através do uso do ultrassom e da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS). A cinesioterapia será a ferramenta utilizada para melhorar a amplitude de movimento articular, a força, a resistência (endurance) e a potência muscular.
Alívio da dor
Crioterapia
Além do seu efeito analgésico, a crioterapia é normalmente usada como terapia pré-cinética (por causar analgesia, facilita algumas manobras cinesioterapêuticas). O tratamento com gelo também tem ação anti-inflamatória, na diminuição da velocidade de condução nervosa e na redução do ciclo espasmo-dor.
As propriedades mecânicas dos tecidos moles são significantemente influenciadas pela crioterapia. Os efeitos biológicos da crioterapia são: a redução da temperatura em vários tecidos, com consequente ação neuromuscular e indução do relaxamento. A partir desses efeitos, pode apresentar resultados satisfatórios em relação ao quadro álgico, e como pré-cinético, na melhora da amplitude de movimento articular.
Moderna forma de aplicação de crioterapia.
Compressas quentes
O calor apresenta efeitos sobre as propriedades viscoelásticas musculares e de outros tecidos compostos por colágeno. Tem sido descrito como sendo útil em situações em que se pretenda facilitar as manobras de alongamento muscular e melhorar a amplitude do movimento articular. Seus efeitos mais evidentes na literatura são a respeito de sua capacidade de aumentar as chances de se conseguir uma melhora no alongamento do músculo.
Compressa quente.
Uma breve explicação para esse efeito baseia-se na ação de altas temperaturas (obviamente, terapêuticas) sobre o encurtamento muscular e a viscoelasticidade muscular. O calor tem efeito positivo sobre essas duas características, diminuindo o encurtamento muscular e favorecendo uma maior viscoelasticidade do músculo.
Além desses principais efeitos, o calor tem ação analgésica e relaxante. Portanto, pode ser uma ferramenta a ser utilizada para diminuição da dor e para aumentar a amplitude de movimento.
Ultrassom
A aplicação terapêutica do ultrassom deve ser priorizada quando o quadro álgico não for muito intenso e/ou quando o local no segmento atingindo dificultar a aplicação das terapias já sugeridas. Alguns efeitos terapêuticos efetivos para os sinais e sintomas de lesões aos tecidos moles incluem:
Dor
Edema
Ineficiente amplitude de movimento
Os efeitos biológicos do ultrassom ainda são pouco divulgados na literatura, e suas evidências também são de difícil interpretação(BEKEROM et al., 2011). No entanto, a respeito desses efeitos, tem sido sugerido a sua capacidade de: 1 - regulação da proliferação e diferenciação celular; 2 - abertura dos canais de membrana celular. O efeito sobre a regeneração celular, contribuindo para a regeneração tecidual, pode ser atribuído ao primeiro efeito biológico citado.
Assim, podemos pensar que o ultrassom terapêutico tem efeito na reparação das lesões cartilaginosas, capsulares e ligamentares. A terapia também pode oferecer ação anti-inflamatória, mas a literatura apresenta resultados pouco animadores para seus efeitos analgésicos em quadro álgicos agudos (BEKEROM et al., 2011).
 
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
A estimulação elétrica nervosa transcutânea é a proposta terapêutica mais bem evidenciada na literatura para o tratamento da dor (JOSEPH, 2019). Acredita-se que as fibras nervosas aferentes reduzam a dor, ativando receptores opioides por meio de um inibidor endógeno. A aplicação local ativa as vias aferentes inicialmente e, logo depois, ocorre a informação dessa ativação para a medula espinhal, resultando em inibição das vias descendentes. Consequentemente, também ocorre o relaxamento muscular. A diminuição do edema e o aumento da amplitude do movimento articular também fazem parte dos efeitos terapêuticos da TENS.
A estimulação elétrica transcutânea é a melhor terapia de escolha, em condições, onde existem dificuldades de acesso e acoplamento entre a superfície local lesada e a interface oferecida por outras formas de ferramentas terapêutica utilizadas para a analgesia.
Exemplo
Quando a dor está localizada na articulação do quadril, o emprego da crioterapia ou de compressas quentes pode ser ineficaz, por conta da dificuldade de envolvimento dessa articulação pela compressa quente ou pela panqueca de gelo. A TENS pode eficazmente resolver essa questão.
 Aplicação do tens com eletrodos de superfície.
Melhora da amplitude de movimento articular
As bursites, fascites, entorses e luxações cursam com o desenvolvimento de processos inflamatórios que culminam em bloqueios articulares ou periarticulares. Consequentemente, ocorrerá limitação, total ou parcial, dos movimentos. O alongamento passivo ou ativo (cinesioterapia passiva ou ativa), as técnicas de ganho de amplitude de movimento, e as manipulações articulares e/ou teciduais devem ser usados isoladamente ou em conjunto para prover a melhora da amplitude total de movimento.
Alongamento terapêutico
O alongamento deve ser utilizado sempre, quer para diminuir o encurtamento dos músculos antagonistas do movimento quer para facilitar a ação dos agonistas desse movimento. O tempo e a intensidade da terapia devem ser respeitados.
O fisioterapeuta dever realizar o alongamento do músculo, mantendo-o por um período de 15-30 segundos.
 Alongamento passivo, realizado pelo fisioterapeuta.
A intensidade deve estar de acordo com os limites do paciente. Lembramos que alongamentos musculares excessivos podem levar, como resposta, a um encurtamento de reflexo, e não a um relaxamento muscular. Quando o alongamento sugerido for o ativo, o paciente deve ser orientado a realizá-lo respeitando as mesmas condições de tempo e intensidade sugeridos acima.
Alongamento ativo ou autoalongamento, realizado pelo paciente.
Manipulações articulares, teciduais e técnicas de ganho de amplitude de movimento
A manipulação por meio de movimentos passivos articulares e/ou teciduais deve ser realizada quando na avaliação se notar problemas específicos. Normalmente, a movimentação articular é utilizada em casos em que o paciente apresente dor aguda, mas suportável, que esteja impedindo a realização do movimento amplo daquela articulação.
 Movimentação passiva da articulação coxofemoral.
Manipulação tecidual na articulação tarsiana.
A movimentação passiva auxilia a lubrificação e nutrição articular e, consequentemente, auxilia no alcance da amplitude total do movimento. A manipulação tecidual tem por finalidade liberar aderências teciduais (caso muito comum nas fascites) que possam estar impedindo a completa movimentação articular.
As técnicas de ganho de amplitude de movimento apresentam várias indicações. Neste conteúdo, discutiremos a sua utilização quando houver a necessidade de se mobilizar uma dada articulação que apresentar restrição intra-articular.
A técnica mais recentemente proposta para este fim é a chamada técnica de energia muscular com relaxamento pós-isometria (SALVADOR et al., 2005). Essa técnica consiste no alongamento do músculo até que o paciente relate um desconforto e, assim, essa posição seja determinada como um limite desse alongamento.
Em seguida, solicita-se que o paciente realize uma contração isométrica desse mesmo músculo por alguns segundos e que relaxe em seguida. Subsequentemente, o terapeuta realiza um novo alongamento até ser estabelecido um novo limite. Para compreender melhor essa técnica, observe a foto a seguir.
 Técnica de energia muscular.
O passo a passo do procedimento será explicado abaixo. Seu poder de abstração será muito importante neste momento!
swap_horiz Arraste para os lados.
Imagine que o paciente da foto acima esteja com limitações ao movimento de flexão do joelho.
Então, o fisioterapeuta flexiona o joelho do paciente, até que este sinta um desconforto no músculo quadríceps.
Nessa posição, o fisioterapeuta solicita que o paciente faça uma contração que é contida, nessa angulação de movimento, por suas mãos durante alguns segundos (contração isométrica neste momento).
Em seguida, o fisioterapeuta solicita que o paciente relaxe.
Para finalizar, o fisioterapeuta flexiona mais o joelho do paciente, para uma nova angulação e limite de flexão.
A explicação para se conseguir o aumento da amplitude de movimento de flexão do joelho descrita acima se baseia na teoria de que uma contração, após o alongamento do quadríceps, fará com que ocorra uma inibição reflexa deste músculo, tornando-o mais fácil de ser alongado.
Cinesioterapia
A cinesioterapia é a principal ferramenta terapêutica a ser utilizada na recuperação das lesões de tecidos moles. Lesões capsulares, ligamentares e meniscais, produzidas por entorses e luxações levam a desequilíbrios articulares e musculares, causando instabilidades por conta de deficit de força, potência e endurance muscular.
A cinesioterapia ativa e, principalmente, a resistida podem devolver o equilíbrio da musculatura esquelética, perdido após os transtornos lesivos instalados. As atividades profissionais, as envolvidas no lazer e, principalmente, as diárias necessitam de músculos potentes, fortes e com resistência para ser realizadas adequadamente.
Exemplo
Ao se dirigir a um ponto de ônibus, digamos que uns 100 metros de sua residência, o indivíduo precisa ter resistência muscular (endurance) para conseguir alcançar o seu objetivo. Ao se aproximar do ponto de ônibus, ele avista o coletivo já parado e precisa correr para não perder o ônibus e não se atrasar na chegada a seu destino (potência). Sabendo que a potência de um músculo é produzida por força e velocidade, sem a capacidade de conseguir deslocar o seu corpo para correr (força), ele não chegaria ao coletivo a tempo. Esse caso reflete que, para a realização das tarefas do dia a dia, existe a necessidade de que as três propriedades musculares acima citadas estejam em equilíbrio. Como são perdidas, devem ser trabalhadas.
 
Os exercícios de resistência progressiva (ERP), aqueles executados com percentuais de cargas estabelecidas, a partir da carga máxima previamente avaliada, devem ser executados para o ganho de força, resistência muscular e potência. Como base para a realização prática de um protocolo de ERP, visando ao ganho de força, pode-se seguir os passos destacados abaixo:
Primeiro, deve-se estabelecer a carga máxima de trabalho, usando o método de Delorme de 10RM. Nesse teste, o paciente deverá realizar exatamente 10 repetições com uma carga determinada pelo terapeuta, sem compensações, e total amplitude de movimento.
Em seguida, prescrever 3 séries de 10 repetições,realizando-as conforme indicado a seguir:
1a série, com 50%; 2a série, com 70%; 3a série com 100% da carga máxima de trabalho.
O estabelecimento da carga máxima de trabalho também pode ser alcançado por meio do teste de 1RM, seguindo o protocolo específico na utilização deste teste.
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DAS LESÕES DE TECIDOS MOLES
O especialista Cosme José Vieira Machado fala sobre alguns pontos mais relevantes da avaliação, interrelacionando-os com os objetivos e as condutas de tratamento fisioterapêutico, procurando exemplificar algumas condutas de maneira prática.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
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1. As manipulações articulares e teciduais visam à melhora da mobilidade de uma articulação e, consequentemente, de seu movimento. Manobras que visam ao ganho de amplitude de movimento também apresentam o mesmo propósito. Na literatura, é possível encontrar várias técnicas com essa natureza. A técnica de energia muscular tem sido proposta com o objetivo de aumentar a mobilidade articular em articulações que apresentam restrição intra-articular. O princípio desta técnica, analisando seu mecanismo de ação e descrição, tem o propósito de agir:
Estimulando a ação do agonista do movimento para promover o relaxamento do antagonista e facilitar o aumento da amplitude articular.
Estimulando a ação do antagonista do movimento para promover o relaxamento do agonista do movimento e facilitar o aumento da amplitude articular.
Estimulando a ação do agonista do movimento para promover o relaxamento desse agonista e facilitar o aumento da amplitude articular.
Estimulando a ação do antagonista do movimento para promover o relaxamento desse antagonista e facilitar o aumento da amplitude de movimento articular.
Estimulando a ação conjunta do agonista e antagonista do movimento para promover o relaxamento apenas do antagonista e facilitar a amplitude articular.
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Comentário
Parabéns! A alternativa "C" está correta.
Reportando-se ao exemplo dado no texto: com o objetivo de aumentar a flexão do joelho, ao alongar o músculo quadríceps e solicitar a sua contração isométrica, estaríamos dando um estímulo ao agonista do movimento, o quadríceps. Esse estímulo levaria reflexamente ao relaxamento desse mesmo músculo (quadríceps, agonista do movimento), facilitando assim o aumento da flexão do joelho.
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2. Ao se deparar com um quadro de dor localizada na articulação coxofemoral, com irradiação para a região inguinal, em virtude de uma luxação de pequena gravidade já reduzida a aproximadamente 3 meses, o tratamento inicial deve priorizar o alívio do quadro álgico. O recurso fisoterapêutico para esse fim deve ser escolhido entre a termoterapia e a eletroterapia. A conduta que mais eficazmente surtiria efeito no alívio da dor, devido ao quadro clínico do paciente e à localização dos sintomas, seria:
Aplicação de crioterapia somente, com a panqueca de gelo.
Aplicação da estimulação elétrica nervosa transcutânea.
Aplicação de calor com compressa quente.
Aplicação de crioterapia, associada à aplicação de compressa quente.
Aplicação do ultrassom, envolvido em uma compressa quente.
Parte inferior do formulário
Comentário
Parabéns! A alternativa "B" está correta.
Tratando-se de dor em segmentos corporais onde o acoplamento da interface da ferramenta terapêutica com o local a ser tratado fosse difícil, a terapia de escolha deveria ser aquela que mais fácil se adaptaria a essa situação. A sintomatologia dolorosa apresentada pelo paciente é localizada na articulação do quadril com irradiação para a região inguinal. Pela arquitetura da articulação do quadril, o acoplamento de uma compressa quente ou panqueca de gelo não cobriria adequadamente a região a ser tratada. Além disso, existe a irradiação da dor para região inguinal, o que dificultaria mais ainda o acesso dessas duas formas de tratamento. Por isso, o TENS seria a terapia de escolha. Como é de conhecimento acadêmico, a terapia de estimulação elétrica transcutânea apresenta quatro eletrodos de aproximadamente 3cm de comprimento por 2cm de largura que se adaptaria perfeitamente ao quadril e à região inguinal.
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CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As lesões de tecidos moles atingem estruturas que, quando lesadas, levam a incapacidades funcionais, a limitações que podem se estender por semanas. É importantíssimo que o fisioterapeuta as identifiquem e faça o diagnóstico funcional, para elaboração de um adequado programa de tratamento que resgate as condições existentes de antes do trauma lesivo.
As diversas lesões tratadas neste conteúdo são as mais comuns na prática clínica e, certamente, o fisioterapeuta as encontrará na rotina de seus serviços, nos atendimentos domiciliares ou até mesmo no seu convívio familiar. Porém, não deve se restringir ao conhecimento aqui descrito. A comunidade científica, diariamente, nos oferece a oportunidade de mais conhecimento de temas específicos, por meio de inúmeras ferramentas e sites de pesquisa. Portanto, achar que já atingiu seu nível máximo de conhecimento é declinar a chances de aprender mais.