Aspectos clínicos e fatores de risco da rinite

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Problemas Respiratórios no Adulto
Aspectos clínicos e fatores de risco da rinite
Usuária da Unidade Básica de Saúde (UBS) procura atendimento devido a sintomas respiratórios.
Publicado em 21 de Março de 2017
Autores: Mariana Soares Valença
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares, Samanta Bastos Maagh
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Caso
J.S.C.
47 anos
Anamnese
Queixa principal
Rinorreia, espirros, obstrução nasal e redução do paladar.
Histórico do problema atual
Em busca de atendimento na unidade devido a sintomas respiratórios, J.S.C., refere prurido nasal, rinorreia aquosa, espirros repetidos, constipação nasal e diminuição do paladar. Os sintomas persistem há mais de três semanas e acometem a paciente de mal-estar geral, comprometendo atividades diárias e interferindo no sono. Refere que os sintomas são exacerbados durante as atividades do trabalho (diarista).
Revisão de sistemas
Nega tosse produtiva.
Histórico
História social
Possui ensino médio incompleto e trabalha como diarista. Vive no bairro há cinco anos com o companheiro e dois filhos (07 e 10 anos). A família reside em casa de alvenaria com água tratada, energia elétrica, sem sistema de coleta e tratamento de esgoto. O companheiro trabalha com serviços gerais e a renda familiar é de aproximadamente dois salários mínimos.
Medicações em uso
Paracetamol 500 mg 6/6 horas se necessário.
Solução fisiológica com vasoconstritor, não sabe precisamente informar quantas vezes ao dia.
Antecedentes pessoais
Não refere outras queixas, nem tem diagnóstico de doenças associadas. É sedentária e tabagista há 30 anos.
Exame Físico
Sinais Vitais:
Face: hiperemia conjuntival, lacrimejamento.
Rinoscopia: verifica-se conchas nasais edemaciadas, mucosa nasal pálida e com secreção mucoide.
Ausculta pulmonar: presença de murmúrios vesiculares e boa expansividade pulmonar.
Questão 1
Quais sinais e sintomas mais comumente compõem o quadro de rinite?
 Obstrução nasal, rinorreia, espirros e prurido nasal;
 Edema de conchas nasais;
 Hiperemia conjuntival e lacrimejamento;
 Prurido nasal e a diminuição do paladar.
 
Acertou
A combinação de obstrução nasal, rinorreia, espirros e prurido nasal são os sinais que mais comumente compõem o quadro clínico de rinite alérgica. O edema de conchas nasais isoladamente, assim como a hiperemia conjuntival e o lacrimejamento, sem a associação com as queixas principais já descritas, não são suficientes para definir o diagnóstico desta patologia. A diminuição do paladar e do olfato pode ocorrer em casos crônicos.
Saiba mais
Rinite é a inflamação aguda ou crônica, infecciosa, alérgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os casos agudos, em sua maioria, causada por vírus, ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são geralmente determinados pela rinite alérgica, induzida pela exposição a alérgenos, que, após sensibilização, desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE) (BRASIL, 2010).
Questão 2
Em episódio anterior a paciente foi diagnosticada com rinossinusite bacteriana aguda moderada. Possivelmente, naquela ocasião, os sinais apresentados eram os seguintes:
 Obstrução nasal, a rinorreia, espirros, prurido nasal e tosse. Sinais que persistiram durante cinco dias.
 Obstrução nasal, rinorreia purulenta, cefaleia, dor facial e edema periorbitário. Sinais que persistiram durante uma semana, sem agravamento.
 Obstrução nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial. Sintomas persistentes por mais de duas semanas.
 Obstrução nasal, a rinorreia em grande quantidade, prurido nasal, dor facial ou cefaleia e febre alta. Sintomas persistentes e sem piora do quadro durante uma semana.
 
Acertou
A infecção bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas persistem após 10-14 dias ou quando os sintomas pioram após o quinto dia de evolução. Tratando-se de casos virais, a regressão dos sintomas ocorre em menor tempo.
Saiba mais
Uma dificuldade comum na prática clínica é a diferenciação entre resfriado (rinossinusite viral), rinite alérgica aguda e rinossinusite bacteriana. Para ajudar a compreender a etiologia alérgica se faz necessária a investigação dos dados clínicos sugestivos de atopia, quadros anteriores semelhantes, história familiar e fatores desencadeantes. Já, para a diferenciação entre quadros virais e bacterianos, são dados importantes o tempo de evolução e a gravidade do quadro (BRASIL, 2013). Nas rinossinusites bacterianas, os dados clínicos mais encontrados são obstrução nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial (em peso, não pulsátil, que piora com a inclinação da cabeça para frente), dor nos dentes maxilares, distúrbios do olfato, tosse seca ou produtiva. Entre outros possíveis sintomas destaca-se plenitude auricular, irritação faríngea e rouquidão. Os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Com menor incidência estão envolvidos como agentes causais: Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemolítico do grupo A (BRASIL, 2013).
Questão 3
A paciente relata que os sintomas se iniciaram há mais de três semanas, comprometem atividades diárias, interferem no sono e já foram motivo de consultas com a equipe de saúde em outras duas ocasiões no mesmo ano. Nesse contexto, a classificação de gravidade da rinite alérgica será:
 Persistente leve
 Intermitente moderada ou grave
 Intermitente leve
 Persistente moderada ou grave
 
Acertou
A rinite alérgica persistente possui maior frequência e duração dos sintomas (Quadro 1), nesse caso, é considerada moderada ou grave, pois, na avaliação de sua intensidade, compromete as atividades diárias e interfere no sono.
Saiba mais
A rinite alérgica é classificada com base na frequência e intensidade dos sintomas. Assim, a rinite pode ser:
	Frequência e duração dos sintomas
	Intermitente
	< 4 dias por semana ou < 4 semanas de duração (ano)
	Persistente
	≥ 4 dias por semana e > 4 semanas de duração (ano)
	Intensidade
	Leve
	-Sono normal
-Atividades normais (esportivas, de recreação, na escola e trabalho)
	Moderada ou grave
	-Sono anormal
-Interferência nas atividades diárias, esportivas e/ou de recreação
-Dificuldades na escola e no trabalho
-Sintomas incômodos
Fonte: Ministério da Saúde, 2010, p. 19.
Questão 4
Entre os fatores de risco para rinite alérgica que a paciente apresentava, você facilmente associa ao início dos sintomas as atividades desenvolvidas durante o trabalho da paciente e o tabagismo. Quais outros fatores de risco para rinite alérgica você investigaria com a finalidade de concluir a avaliação do caso e direcionar as orientações para prevenção de recidivas?
 Convivência com animais silvestres, padrão alimentar e exposição à poluentes ambientais.
 Exposição ao frio e umidade, contato com ácaros e aves no domicílio.
 Convivência com cães ou gatos, presença de mofo e ácaros no domicílio.
 História familiar de DPOC, tratamento anterior para pneumonia e contato com pólen.
 
100 / 100 acerto
A literatura não indica que o contato com aves ou animais seja fator de risco associado com rinite alérgica. O tratamento anterior para pneumonia, história familiar de DPOC não se aplicam nesse caso.
Saiba mais
Entre os principais fatores de risco incluem-se: a exposição ao ácaro, exposição ao tabagismo, à poluição ambiental, contato com animais domésticos (cães e gatos), infiltração ou mofo nas paredes do ambiente doméstico. Os compostos voláteis utilizados em produtos de limpeza e construção também são considerados irritantes inespecíficos, pois desencadeiam sintomas da rinite alérgica através de mecanismos não imunológicos. Assim como os ácaros, os fungos, o epitélio, urina e saliva de cães e gatos, as baratas também se encontram entre os principais alérgenosambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite (BRASIL, 2010).
Questão 5
Você consideraria encaminhar a paciente para avaliação de um especialista na seguinte condição:
 Se além de diminuição do paladar a paciente apresentasse diminuição do olfato.
 Obstrução nasal, rinorreia em qualquer quantidade, cefaleia, dor facial, tosse, febre baixa.
 Quadro identificado compatível com rinite persistente moderada/grave.
 Falha na resposta terapêutica com presença de desvio de septo e/ou hipertrofia de adenoide.
 
Acertou
As rinites persistentes moderadas e graves podem ser acompanhadas e tratadas na atenção básica, mas, nos casos em que o paciente não apresenta a resposta terapêutica esperada, recomenda-se encaminhamento para especialista. A diminuição do olfato pode ser encontrada em casos crônicos, mas isoladamente não indica encaminhamento para especialista.
Saiba mais
Recomenda-se encaminhamento para pediatra, pneumologista, alergista ou otorrinolaringologista todos os casos em que o quadro clínico deixe margem de dúvida e/ou apresente condições clínicas que mimetizam rinite alérgica, dificultando o diagnóstico e acompanhamento na unidade de saúde. Casos que aderem ao tratamento correto, mas apresentem resposta terapêutica inadequada, também devem ser encaminhados para avaliação especializada. Da mesma forma, atenção especial aos casos em que a rinite interfira significativamente na qualidade de vida social, escolar e produtiva. Essa é uma condição que também pode estar associada a outras condições como asma, sinusite, otite média, respiração bucal e suas consequências (BRASIL, 2010).
Objetivos do Caso
Avaliar os sinais e sintomas. Revisar os fatores de risco, diagnóstico diferencial, classificação de gravidade e condições clínicas que indicam o encaminhamento ao especialista.
Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25> .  Cópia local Acesso em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na atenção básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/documentos-n...> .  Cópia local Acesso em nov. 2016.