Resumo - Sangramento Uterino Disfuncional (Anormal)

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1 G.O I | LUCAS SILVA 
Sangramento Uterino 
Disfuncional (Anormal) 
 
Introdução 
• A menstruação é o sangramento 
decorrente da ovulação, sem estar sob 
influencia de nenhum hormônio externo, 
apenas sob influência do seu ciclo natural. 
• O sangramento de escape não é 
decorrente da ovulação e sim da 
descamação do endométrio decorrente do 
uso de progesterona, presente nos 
anticoncepcionais. 
• SUD: O sangramento uterino disfuncional 
(ou anormal) é um sangramento agudo ou 
crônico, de origem endometrial, não 
decorrente de lesão orgânica, mas sim 
atribuída a um desequilíbrio 
neuroendócrino. 
o Apresentando anormalidade na 
regularidade, volume, frequência ou 
duração. 
o Refere-se a um SUD (ou anormal), 
cuja origem se deve, exclusivamente, a 
um estímulo hormonal inadequado 
sobre o endométrio, ou seja, uma 
irregularidade menstrual sem causa 
orgânica. 
• O fluxo menstrual médio normal dura de 
dois a seis dias, com uma perda sanguínea 
de 20 a 80mL e o intervalo médio varia 
entre 21 e 35 dias. 
• O SUD é aquele que apresenta uma 
alteração em um ou mais dos três 
parâmetros: 
o Sangramento excessivo em duração 
o Frequência 
o Quantidade 
• SUD crônico: sangramento uterino na 
ausência de gravidez, anormal em 
frequência, regularidade, duração, volume, 
com persistência por mais de 6 meses 
• SUD agudo: episódio de sangramento 
intenso, na ausência de gravidez, em 
quantidade suficiente para necessitar de 
intervenções rápida. 
 
Obs.: Excluir diagnóstico de gravidez pois o 
abortamento, mola hidatiforme e gravidez 
ectópica cursam com sangramentos e podem 
ser fatais. 
 
ALTERAÇÕES DO SANGRAMENTO NORMAL 
• Opsomenorreia: Intervalo menstrual entre 
35 e 45 dias. 
• Espaniomenorreia: Intervalo menstrual 
entre 45 dias e 3 meses. 
• Amenorreia: Intervalo menstrual a cada 3 
meses ou mais. 
• Polimenorreia: Ciclo cujo intervalo varia 
de 15 a 21 dias. 
• Hipermenorreia: Sangramento 
prolongado acima de 6 dias. 
• Hipomenorreia: Fluxo menstrual com 
duração menor que dois dias. 
• Oligomenorreia: Ciclos menstruais com 
sangramento inferior a 20mL. 
• Menorragia: Perda maior que 80mL de 
sangue a cada ciclo menstrual. 
• Metrorragia: Sangramento uterino que 
ocorre fora do período menstrual. 
• Menometrorragia: Sangramento fora do 
período menstrual, porém com intervalo 
frequente. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• O SUD É responsável por 10% dos casos 
de sangramento uterino, sendo mais 
comum na adolescência e climatério, pelo 
fato de haver maiores conflitos com 
alteração no eixo hipotálamo-hipófise-
ovariano. 
• Infância: Suspeitar de neoplasias 
ovarianas, ingestão exógena acidental, 
Vulvovaginites, abuso sexual e puberdade 
precoce. SUD anterior à mencarca é 
anormal. 
• Adolescência: Anovulação, 
Coagulopatias, gravidez e ISTs. 
• Idade reprodutiva: Pólipos, leiomiomas, 
ISTs. 
• Perimenopausa: Anovulação, pólipos, 
leiomiomas, neoplasias malignas. 
• Climatério: Neoplasias malignas ou 
benignas, atrofia endometrial ou vaginal. 
 
Classificação 
Causas estruturais 
• P – Pólipo endometrial 
• A – Adenomiose 
• L – Leiomiomatose (a partir de 30 anos) 
• M – Malignidade (tumores) 
 
 
 
 
 
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Causas não estruturais 
• C – Coagulopatias (D. de Von Willebrand) 
• O – Ovulatórias (disfuncionais, SOP) 
• E – Endometriais (MAV) 
• I – Iatrogênicas (inserção de DIU) 
• N – Não classificadas 
 
Em geral, os componentes do grupo PALM 
são entidades estruturais que podem ser 
visualizadas em exames de imagem ou 
avaliadas pela histopatologia. Já no grupo 
COEIN, participam entidades que não 
apresentam essas características. 
 
CAUSAS ESTRUTURAIS DE SUD - PALM 
• Pólipo: Provocam SUD devido a 
fragilidade vascular, inflamação crônica e 
erosões. 
o Causam aumento do volume 
menstrual, menstruações irregulares, 
sangramento pós-coito ou 
sangramento intermenstrual. 
o São benignos, mas podem sofrer 
malignidade. 
o Solicitar USG transvaginal 
o Polipectomia histeroscópica 
• Adenomiose: infiltração de tecido 
endometrial no miométrio. 
o USG transvaginal com útero 
aumentado, ecotextura miometral. 
o Tratamento com progestogênio, ACO, 
DIU levonogestrel, histectomia. 
• Leiomiomatose: Tumor fibromuscular do 
endométrio de caráter benigno. 
o São a causa estrutural mais frequente 
de sangramento uterino anormal; 
o O diagnóstico é feito por USG 
transvaginal 
o Tratamento cirúrgico para pacientes 
sintomáticas 
• Malignidade: Hiperplasia endometrial 
resultante de estimulação estrogênica 
crônica do endométrio. 
o Diagnóstico pode ser suspeitado por 
USG TV mas é definitivo com 
histeroscopia com biopsia. 
o CA de endométrio, CA de colo uterino. 
 
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS DE SUD - COEIN 
• Coagulopatias: Qualquer alteração dos 
mecanismos de coagulação pode se 
expressar clinicamente por SUA. 
o Mais comum: Doença de von 
Willebrand, hemofilia, disfunções 
plaquetárias, púrpura trombocitopênica 
o investigação envolve a solicitação do 
fator de von Willebrand, fator VIII e 
cofator ristocetina. 
• Ovulatórias: A anovulação pode gerar o 
aumento da duração do ciclo menstrual 
levando ao quadro de menstruações 
infrequentes. 
o A sua ocorrência é comum nos 
extremos da vida reprodutiva. 
o Adolescentes: Costuma se apresentar 
por sangramentos em fluxo intenso e 
duração prolongada subsequentes a 
longos períodos sem menstruar; 
o Climatério: O esgotamento folicular 
leva à ineficiência do estradiol gerar o 
pico de LH. Dessa forma a ovulação 
não ocorre. Ciclos menstruais mais 
longos com sangramentos excessivos 
em fluxo e em tempo de duração. 
o SOP: Ausência de pico de LH provoca 
anovulação. 
• Endometriais: Endometrite crônica, pode 
ser sintomático ou assintomático. 
o Alterações primárias do endométrio 
o Dispareunia, dor pélvica do tipo cólica. 
• Iatrogênica: Envolve qualquer tipo de 
sangramento causado por ação médica. 
As principais incluem a inserção de DIU, a 
prescrição de contraceptivos hormonais ou 
terapia hormonal e a indicação de 
anticoagulantes. 
• Não especificadas: Incluem lesões locais 
ou condições sistêmicas raras que podem 
ser causas de SUA, a exemplo das 
malformações arteriovenosas, da 
hipertrofia miometrial, das alterações 
mullerianas e da istmocele 
 
ETIOLOGIA 
• Condição frequente, de etiologia múltipla, 
e que pode ocorrer em qualquer fase do 
período reprodutivo da mulher; 
• A idade influencia diretamente na 
orientação das hipóteses diagnósticas. 
• Forma anovulatória: Comuns nos 
extremos dos anos reprodutivos, 
representada pela imaturidade do eixo 
hipotálamo-hipofisário-ovariano na 
adolescência e pela falência ovariana na 
perimenopausa e por estados 
hipoestrogênicos. 
 
 
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o Na adolescência: imaturidade do eixo 
hipotalâmico-hipofisárioovariano. 
o Na menacma: SOP, estresse, 
hiperprolactinemia e insuficiência 
ovariana. 
o No climatério: insuficiência ovariana 
por esgotamento folicular. 
• Forma ovulatória: Ocorre por produção 
inapropriada de estrogênio e 
progesterona, o que acarreta interferência 
da população de receptores endometriais 
para esses hormônios, levando a 
produção inadequada de prostaglandinas, 
com consequente vasoespasmos, 
isquemia e necrose, culminando em 
sangramento por descamação 
endometrial. 
• O endométrio pode se apresentar de 
diversas maneiras, sendo a forma 
proliferativa e hiperplásica o mais 
comum, devido a ação estrogênica sem 
oposição de progesterona. 
• O endométrio pode se apresentar também 
hipotrófico ou atrófico, por insuficiência 
estrogênica ou do tipo misto, por 
insuficiente parcial de estrogênio. 
 
CAUSAS ORGÂNICAS DE SUD 
• Sangramento da 1ª. Metade da gravidez: 
Abortamento; Doença Trofoblástica 
gestacional; Gravidez ectópica. 
• Processos expansivos benignos: 
Miomas submucosos; Pólipos 
endometriais; Pólipos cervicais; 
Adenomiose; Endometriose. 
• Doenças sistêmicas: Hipotireoidismo; 
Hipertireoidismo; Insuficiência renal; 
Cirrose hepática. 
• Coagulopatias: Doençasde Von 
Willebrand; Deficiência de protrombina; 
Disfunção plaquetária; Deficiência de 
fatores V, VIII e IX. 
• Medicações: Anticoagulantes 
• Processos expansivos malignos: 
Hiperplasia endometrial; Câncer de 
endométrio; Câncer do colo uterino; Tumor 
ovariano produtor de estrogênio. 
• Processos Infecciosos: Cervicite; 
Endometrite; Tuberculose pélvica; 
Infecção puerperal. 
• Não uterinas: Traumas; Corpo estranho; 
DIU. 
• Pode levar a um quadro anêmico agudo ou 
crônico. 
• Hemorragia grave: alterações 
hemodinâmicas, hipotensão, taquicardia, 
vasocontrição periférica e palidez cutânea-
mucosa. 
 
Diagnóstico 
• Deve-se analisar a duração, intensidade, 
aspecto (sangue vivo? Coágulos?), 
sintomas associados (dor pélvica, 
dismenorreia, dispareunia, leucorreia, etc). 
• O diagnóstico de SUD é feito após 
exclusão de outras causas de 
sangramento uterino. 
• Conversa inicial (uma boa anamnese) 
• Teste de gravidez (beta-hCG) 
• Hemograma e Coagulograma completo 
• Teste de função tireoidiana 
• Dosagem de prolactina 
• Investigar SOP 
• Ultrassonografia (avaliar causas 
estruturais) 
• Histeroscopia (com biópsia) 
 
 
 
Tratamento 
• Ajustar dieta 
• Suplementação oral de ferro ou injetável 
o Suplementação de ferro injetável 
(15mg/kg) 
• Desmopressina (distúrbios de coagulação) 
• Estrogênios conjugados (fase aguda nas 
SUDs anovulatórias) 
 
 
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• AINES (SUD ovulatórias) 
• Progestagênos (Fase crônica) 
• Diminuição do sangramento agudo: 
estrogênio endovenoso, contraceptivo oral 
combinado monofásico, progestagênio 
oral em multidoses e ácido tranexâmico. 
• Tratamento cirúrgico: Curetagem 
endometrial, ablasão de endométrio, 
ablasão por laser, ablasão por balão 
térmico, histectomia.