DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA

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DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIÊNCIA ECONÔMICA
EU,______________________________________________________, inscrito (a) no CPF __________________________ e no RG ______________ residente na Rua _________________________________________________ Nº________, Bairro ____________________________, no município CAICÓ/RN, CEP : 59300-000 , declaro ser membro de família de baixa renda , nos termos do Decreto Federal nº 11.016, de 29 de março de 2022, e que, em função de minha condições financeira , não posso arcar com o pagamento dos valores das taxas cobradas para obtenção de documentos.
Declaro, ainda, saber que, de acordo com o inciso II do art.5º do Decreto Federal nº 11.016/2022, família de baixa renda, sem prejuízo do disposto no inciso, é aquela com renda familiar mensal per capita de até meio salário mínimo. 
Assim, requeiro a isenção.
Caicó (RN) ________/_________/__________
ASSINATURA