Exame Obstetrico e Assistencia Pre Natal - RESUMO

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Carolina Pithon Rocha | Medicina | 5o semestre
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Assistênci� Pr� Nata�
Os princípios da rede cegonha são: humanizacao do parto e do nascimento;
organização dos serviços de saúde enquanto uma rede de atenção à saúde (RAS);
acolhimento da gestante e do bebê, com classificação de risco em todos os pontos de
atenção; vinculação da gestante à maternidade; gestante não peregrina e realização de
exames de rotina com resultados em tempo oportuno.
OBJETIVOS BÁSICOS DA ASSISTÊNCIA PRÉ NATAL:
acolhimento (é o principal, não se limita ao físico, tem um olhar mais solidário), orientar
os hábitos de vida, assistir psicologicamente a gestante, prepará-la para a maternidade;
evitar o uso de medicações e de medidas que se tornem ominosas para o concepto,
tratar os pequenos distúrbios habituais e dá gravide e fazer a profilaxia, diagnóstico e
tratamento das doenças próprias da gestação ou nela intercorrentes.
PRIMEIRA CONSULTA
- anamnese e exame físico
- antecedentes obstétricos (números de gestações, de partos, de abortamentos,
de filhos vivos, idade na primeira gestação, número de RN pós termo, pré termo,
baixo peso e com mais de 4Kg, mortes neonatais precoces (até 28 dias) e
tardias (> 28 até 1 ano), natimortos (concepto nasce morto), intercorrências ou
complicações em gestações anteriores, complicações no puerpério,
amamentação)
- DUM, IG e DPP
- peso e pressão arterial, altura
Solicitação de exames de rotina
Hemoglobina (anemia fisiológica dá gravidez, Hb 10 é normal, hemodiluição)
Triagem sanguínea e fator RH (caso mãe - e parceiro + -> 24-28 semanas solicitar o
cumbis indireto. Bebê pode ser + e criar anticorpos maternos -> isoimunização RH)
VDRL
Glicemia jejum (TOTG > 140 é considerado aumentado)
Papanicolau (preventivo)
5 urina e urocultura (gestante propícia a bactérias)
HIV e HTLV I e II
Deve-se realizar a ultrassonografia obstétrica idealmente até 12-14 semanas para
datação, avaliação de translucência nucal e identificação de gestação múltipla.
Ultrassonografia obstétrica (caso só 1 ultrassom -> idade 20 a 22 semanas que é a
ultrassonografia morfológica. Afasta malformações).
a cada trimestre -> VDRL, glicemia, sumário de urina e urocultura.
Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional:
A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da
altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa
corporal (IMC) por semana gestacional. Com base no IMC obtido na primeira consulta de
pré-natal, é possível conhecer o estado nutricional atual e acompanhar o ganho de peso até o
final da gestação. Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. A
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estatura pode ser aferida apenas na primeira consulta, desde que não seja gestante
adolescente (menor de 20 anos), cuja medida deverá ser realizada pelo menos
trimestralmente.
Cálculo do IMC por meio da fórmula: IMC = Peso/altura*2
gestante com baixo peso: IMC <18,5 Kg/m²- devem ganhar de 12,5 a 18 Kg
gestantes eutróficas: IMC 18,5 a 24,9 Kg/m²- devem ganhar de 11 a 16 Kg
gestantes com sobrepeso: IMC 24,9 a 29,9 Kg/m²- devem ganhar de 7 a 11 Kg
gestantes obesas: IMC > 30Kg/m²- devem ganhar de 5 a 9 Kg
Controle da pressão arterial (PA): medida em decúbito lateral (não compressão dá veia
cava - que estaria compresa no decúbito dorsal) ou sentada e devem ser coincidentes
Os guidelines recomendam a medida da PA em todas as consultas de pré-natal
Procedimentos recomendados para a medida da pressão arterial: o Preparo da paciente: 1.
Explique o procedimento à gestante e a deixe em repouso por pelo menos 5 minutos em
ambiente calmo. Ela deve ser instruída a não conversar durante a medida. Possíveis
dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. 2. Certifique-se de que ela
não: - está com a bexiga cheia; - praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;
- ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; - fumou nos 30 minutos anteriores. 3.
Posicionamento da gestante: ela deve estar na posição sentada, com as pernas
descruzadas, com os pés apoiados no chão e o dorso recostado na cadeira e relaxado.
O braço deve estar na altura do coração (no nível do ponto médio do esterno ou no 4º
espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o
cotovelo ligeiramente fletido. A PA também pode ser medida no braço esquerdo, na
posição de decúbito lateral esquerdo, em repouso, e o valor não deve diferir da posição
sentada.
AVALIAÇÃO DA ALTURA UTERINA - 1cm acima da sínfise
púbica até o fundo uterino delimitando-o. Percentil menor
10 -> menor que idade gestacional -> retardo crescimento
intrauterino, amniorrexe prematura (ruptura das membranas
amnióticas antes das 37 semanas gestacionais). Acima do
percentil 90 -> maior que a idade gestacional (pode ser
gemelar, polidrâmnio que é aumento do líquido amniótico ->
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DMG, macrossomia fetal >4kg). Normais entre percentil 10-90. Não ideal para idade
gestacional, mas ajuda no cálculo. O melhor é pelo DUM. Até 20 semanas = altura abd,
borda da sínfise púbica 16a semana -> entre sinfise e cicatriz umb, 20 semanas -
cicatriz umbilical, > 20 semanas - diferença de 2-3 cm da medida da altura e da semana
gestacional. Na 40ª semana: o útero se encontra ao nível do apêndice xifóide.
PALPAÇÃO
► Na palpação, então, destacam-se os quatro
tempos das manobras de Leopold-Zweifel ->
determinar a posição do feto no abdome
gravídico (estática fetal) 28ª semana
1º tempo: exploração do fundo uterino,
delimitando-o e caracterizando onde os
segmentos fetais se encontram.
Palpação com as bordas cubitais de ambas
as mãos no fundo uterino, delimitando, sem
pressionar muito, e sentindo com a face
palmar qual o pólo presente no fundo uterino (pélvico
ou cefálico) – orientação em relação à apresentação
fetal.
Situação - longitudinal (vertical - paralelo), transversal
ou córmica (perpendiculares), ou obliqua (cruza), em
relação ao eixo materno.
O rechaço, dependendo da quantidade de líquido
amniótico (rechaço é mais nítido no cefálico).
• Rechaço simples: desloca polo fetal -> não palpável.
• Rechaço duplo: desloca o polo fetal -> volta para posição inicial, ser palpável.
2º tempo: exploração do dorso fetal; visa determinar a posição fetal, reconhecendo,
com as mãos, o lado ocupado pelo dorso do feto (segmento endurecido e convexo) e o
lado onde estão os membros fetais. A palpação é feita ao deslizar as mãos do fundo
uterino em direção ao pólo inferior, lateralmente.
• Primeira posição: o feto está em posição esquerda, ou seja, seu dorso está no lado
esquerdo e os membros na direita.
• Segunda posição: o dorso fetal está do lado direito materno e os membros no lado
esquerdo.
3º tempo: exploração da mobilidade do polo fetal (altura da apresentação, passagem de
maior centímetro no encaixamento) que está no estreito superior; procura-se apreender
o polo entre o polegar e o dedo médio, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que
indicam o grau de penetração na bacia. Quando insinuado, o polo se apresenta fixo.
Quando alto, encontra-se móvel, balançando.
4º tempo: exploração da escava (confirma situação,
apresentação e altura);
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O examinador, de costas para a cabeça da paciente, espalma as mãos sobre as fossas
ilíacas e as desloca em direção ao hipogástrio, paralelamente à arcada crural. Com as
pontas dos dedos, procura penetrar na pelve para averiguar o grau de penetração do
polo apresentado no estreito superior da bacia.
- Polo cefálico reconhecer a cabeça fetal, que ocupa completamente a escava e é
um corpo volumoso, de superfície regular, resistente, endurecido e irredutível.
- Polo pélvico, que, ocupando parcialmente a escava, é corpo mais volumoso,
esferóide, de superfície irregular, resistente, mas redutível, mole, sem rechaço.
Pélvica em primigesta indica cesárea em multípara normal.
- A escava vazia sugere apresentação córmica (transversal - deombro) ->
indicação de cesárea.
AUSCULTA FETAL
cruz imaginária que divide o abdome em quadrantes. Apresentação cefálica -> ausculta nos
inferiores. Pélvicas - superiores (Parto em primigesta mais indicado é cesárea se for
multípara pode ser normal). D ou E depende da posição.
Córmica na linha média, próximo da cicatriz umbilical (trabalho de parto, encaixe fetal
altera essa relação) -> cesárea.
2 formas: pinar ou sonar
Os batimentos cardíacos fetais (BCF) podem ser percebidos pela ultrassonografia a partir
da 7ª e 8ª semana de gestação (se ultrassonografia transvaginal, pode-se verificar com
até 6 semanas), pelo Sonar-doppler entre 10 e 12 semanas e pelo estetoscópio de
Pinard por volta da 20-22ª semana. A frequência cardíaca fetal normal oscila entre 120 e
160 bpm.
Observação: para utilizar o Sonar-Doppler após 28 semanas, primeiramente as
manobras de Leopold devem ser realizadas, com destaque para o segundo tempo, uma
vez que, por meio dele, há identificação do dorso fetal.
Ausência de batimentos: morte fetal (deve ser confirmada com uso de sonar-Doppler
ou ultrassonografia).
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VACINAÇÃO NA GESTAÇÃO (contraindicada vacinas com vírus atenuados: tríplice
viral, HPV, varicela, BCG, febre amarela, dengue)
A vacinação durante a gestação objetiva não somente a proteção da gestante, mas também a
proteção do feto. Não há evidências de que, em gestantes, a administração de vacinas de
vírus inativados (raiva humana e influenza, por exemplo), de bactérias mortas, toxoides
(tetânico e diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de agentes infecciosos
(hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer risco para o feto. A seguir estão as
recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI), do Ministério da Saúde, para a
vacinação das gestantes.
Gestante não vacinada e/ou com situação vacinal desconhecida: Deve-se iniciar o
esquema o mais precocemente possível, independentemente da idade gestacional. No
esquema recomendado constam três doses, podendo ser adotado um dos esquemas :
1 DOSE 2 DOSE 3 DOSE
PRECOCE 30/60 DIAS DEPOIS 1 DOSE 180 DIAS DA 2 DOSE
PRECOCE 60 DIAS DEPOIS DA 1 DOSE 60 DIAS DEPOIS DA 2 DOSE.
Última dose deve ser feita até 20 dias antes da DPP.
Para os vacinados anteriormente com 3 (três) doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se
administrar reforço dez anos após a data da última dose. Em caso de gravidez e
ferimentos graves, deve-se antecipar a dose de reforço, sendo a última dose
administrada a mais de 5 (cinco) anos. A última dose deve ser administrada no mínimo 20
dias antes da data provável do parto. OU reforço depois 10 anos (caso sem gravidez)
Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente
possível com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias. Gestante com
esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período gestacional, deve-se
completar o esquema de três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias
ou, no mínimo, 30 dias entre elas. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou
mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la. Gestante com
esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada há mais de cinco
anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo seja
possível, independentemente do período gestacional.
Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a última dose há mais de
10 anos: aplique uma dose de reforço.
Contraindicações:
A vacina está contraindicada nas seguintes situações: ocorrência de hipersensibilidade
após o recebimento de dose anterior; ou história de hipersensibilidade aos componentes
de qualquer um dos produtos; ou história de choque anafilático após administração da
vacina; ou Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação anterior
contra difteria e/ou tétano.
Eventos adversos
Manifestações locais: Dor, vermelhidão e edema são frequentes.
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Manifestação sistêmica: Febre, cefaleia, irritabilidade, sonolência, perda do apetite e
vômito. Com menos frequência podem ocorrer anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré,
que são extremamente raras.
IMUNOBIOLOGICO RECOMENDAÇÃO ESQUEMA
VACINA DUPLA DO TIPO ADULTO(Dt) GESTANTE EM QUALQUER PERÍODO
GESTACIONAL
3 DOSES INTERVALO DE 60 DIAS
TAMBÉM É POSSÍVEL CONSIDERAR
INTERVALO DE 30 DIAS ENTRE AS
DOSES. CASO RECEBIDO A ÚLTIMA
DOSE HÁ MAIS DE 5 CINCO ANOS
DEVE-SE ANTECIPAR O REFORÇO TÃO
LOGO SEJA POSSÍVEL. A ÚLTIMA DOSE
DEVE SER FEITA ATÉ NO MÁXIMO 20
DIAS ANTES DA DPP
Vacina contra influenza (fragmentada) GESTANTE EM QUALQUER PERÍODO
GESTACIONAL
DOSE ÚNICA DURANTE CAMPANHA
ANUAL CONTRA INFLUENZA
Vacina contra hepatite B GESTANTE APÓS O PRIMEIRO
TRIMESTRE
3 DOSES COM INTERVALO DE 30 DIAS
CONDUTAS GERAIS
prescrição do sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) -> do 20 dia gestacional até
12 semanas gestacionais em virtude do aumento do volume sanguíneo total, ocorre
também o aumento das necessidades nutricionais do mineral ferro
prescrição do ácido fólico (5mg/dia) evitar defeitos do tubo neural, anemia
megaloblástica, aborto, prematuridade e pré-eclâmpsia.
orientação sobre a alimentação
aleitamento materno (tomar sol diretamente na mama)
referenciamento ao serviço odontológico (devido gengivite)
agendar consultas subsequentes
CONSULTAS SUBSEQUENTES
6 consultas (1 no primeiro trimestre, 2 no segundo e 3 terceiro)
inicialmente mensais até 28 semanas, quinzenais de 28/36 sem e semanais a partir de 36
semanas.
não existe alta do pré natal