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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ CURSO DE GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO SDE3825/1004 – ESTÁGIO SUPERVISIOADO EM SAÚDE COLETIVA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE ESTÁGIO – 2021/01 ARTIGO QUALIDADE DE VIDA NO IDOSO: A IMPORTÂNCIA DA ALIMENTAÇÃO E EXERCÍCIO FÍSICO. FERNANDA SARDELLA RIBEIRO SILVA1; LUCIANA TAVARES ARAGÃO DOS SANTOS1; NAYANA RODRIGUES MOTA1; RAQUEL NUNES SOARES1; PATRÍCIA NOVAES SOARES2. 1 Discente do curso de Nutrição da Universidade Estácio de Sá – Campus R9 - Taquara / Rio de Janeiro / Brasil – maio/2020. 1 Docente do curso de Nutrição da Universidade Estácio de Sá – Rio de Janeiro / Brasil - Titulação Mestre em Ciência – email: patrícia.soares@estacio.br ESTUDO DE CASO CLÍNICO DE NUTRIÇÃO COLETIVA FERNANDA SARDELLA RIBEIRO SILVA3; LUCIANA TAVARES ARAGÃO DOS SANTOS; NAYANA RODRIGUES MOTA; RAQUEL NUNES SOARES. Artigo apresentado como requisito parcial para a conclusão da Disciplina Estágio de Nutrição Coletiva do Curso de Graduação em Nutrição da Universidade Estácio de Sá, ministrada pela docente Patrícia Novaes Soares. Nota: __________ Observações:________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________ Avaliada em ___ / ___/ ___ BANCA EXAMINADORA: _________________________________________________________________________ Patrícia Novaes Soares - Universidade Estácio de Sá _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ RESUMO O crescimento da população idosa está relacionado à melhoria da qualidade de vida da população, sendo importante políticas e programas de saúde para melhora das condições física, mental e das relações sociais. Este trabalho teve o objetivo de contextualizar o fenômeno de envelhecimento, através de uma breve revisão de literatura; investigar mediante questionário online, por meio da plataforma Google Forms, as características gerais do grupo de idosos e avaliar a qualidade de vida deles com relação à prática ou não de exercícios e sua rotina alimentar. Pode ser concluído que é observada uma maioria de mulheres na população idosa, além do impacto positivo do casamento nesta população. Também observou-se o impacto da renda mensal dos 23 idosos entrevistados na autopercepção de sua saúde como boa ou muito boa, além de apresentarem autonomia na preparação de suas refeições e prática regular de atividade física. Palavras-chave: idosos, qualidade de vida, alimentação do idoso, atividade física para o idoso. INTRODUÇÃO O crescimento da população idosa está relacionado às melhores condições materiais de sobrevivência, aos avanços das práticas de saúde, dos métodos de diagnóstico e tratamento e ao acesso à informação e meios de comunicação. O envelhecimento, na maioria das vezes, está associado a conviver com uma ou mais doenças crônicas e disfunções adquiridas nos últimos anos de vida, que levam ao declínio da capacidade funcional e da autonomia, devido às perdas significativas das capacidades físicas e a presença de distúrbios patológicos (TOLDRÁ et al., 2014). O World Health Organization Quality of Life – Grupo de pesquisa em qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde (OMS) – define qualidade de vida como um conceito abrangente que envolve não só a saúde física, mas também o estado psicológico, o nível de independência, as relações sociais, as crenças pessoais e outras características envolvidas em seu meio ambiente, incluindo um sistema de valores que envolvem metas, expectativas, padrões e preocupações (FLECK, 2000). A investigação dos fatores que podem influenciar na percepção de qualidade de vida dos indivíduos como o estado de saúde e fatores socioeconômicos é de grande importância (FERREIRA; MEIRELES; FERREIRA, 2018). A OMS (WHO, 2002) adotou o termo “envelhecimento ativo” que aplica-se tanto a indivíduos quanto a grupos populacionais. Permite que as pessoas percebam o seu potencial para o bem-estar físico, social e mental ao longo do curso da vida, e que essas pessoas participem da sociedade de acordo com suas necessidades, desejos e capacidades; ao mesmo tempo, propicia proteção, segurança e cuidados adequados, quando necessários. O termo “saúde” refere-se ao bem-estar físico, mental e social. Por isso, em um projeto de envelhecimento ativo, as políticas e programas que promovem saúde mental e relações sociais são tão importantes quanto aquelas que melhoram as condições físicas de saúde. Manter a autonomia e independência. Segundo Toldrá e colaboradores (op. cit.), estudos epidemiológicos têm mostrado que doenças e limitações podem ser evitáveis no processo de envelhecimento e que o uso de serviços preventivos, eliminação de risco e adoção de hábitos de vida saudáveis são importantes determinantes do envelhecimento saudável e com maior qualidade. Para Gomes, Soares e Gonçalves (2016), o envelhecimento, enquanto um processo natural, submete o organismo a alterações anatômicas e funcionais, que repercutem nas condições de saúde e no estado nutricional do idoso. Barreiras para o consumo alimentar saudável nesta faixa etária podem ser atribuídas a vários fatores: ambiente social, dificuldades funcionais para comprar ou preparar alimentos, dificuldades financeiras, mudanças na capacidade cognitiva, alterações fisiológicas nas sensações gustativas, declínio na função olfativa e alterações na digestão e absorção de nutrientes. Recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2009), como assegurar a participação da pessoa idosa no planejamento da alimentação diária e no preparo das refeições possibilita o maior envolvimento com a alimentação. Assim, cria-se uma condição propícia para discutir a necessidade de eventuais mudanças nos procedimentos associados à compra, ao armazenamento, à higiene pessoal e ao preparo dos alimentos a fim de facilitar o seu dia a dia e favorecer uma alimentação segura. O ajuste dos horários de refeição contribui para garantir o fornecimento de nutrientes e energia, maior conforto e apetite para a pessoa idosa. Este trabalho tem como objetivos contextualizar o fenômeno de envelhecimento através de uma breve revisão de literatura; investigar mediante questionário as características gerais do grupo de idosos; e avaliar a qualidade de vida do grupo de idosos com relação à prática ou não de exercícios e sua rotina alimentar. MATERIAIS E MÉTODOS Neste estudo foi aplicado um questionário elaborado pelas autoras deste trabalho e validado pela professora orientadora, com doze perguntas (ANEXO 1), preenchidos por 23 idosos de 60 anos ou mais, moradores da cidade do Rio de Janeiro, durante os dias 22 e 23 de março de 2021, através do formulário Google Forms, sendo respondido de modo não presencial. A partir desta coleta foram analisados os quesitos: sexo; estado civil; com quem convive; situação econômica; uso de medicamentos e quais, caso faça uso contínuo; classificação da alimentação; número de refeições ao dia; quem faz o preparo das refeições; prática regular de exercícios, e em qual frequência, caso os faça; saúde autopercebida. Serão realizados gráficos em colunas para análise dos resultados obtidos e discussão dos mesmos. RESULTADOS E DISCUSSÃO O processo de envelhecimento populacional é decorrente da redução da taxa de natalidade e aumento da expectativa de vida, fatores esses que comprovam os avançosda medicina (IBGE, 2011). Uma proporção maior de mulheres do que homens com idade avançada é observada, fenômeno esse designado pela literatura como a feminização da velhice (MAXIMIANO-BARRETO et al., 2019). De acordo com Gomes, Nascimento e Araújo (2007), o hábito da prevenção é geralmente associado ao alcance feminino, pois os cuidados médicos não são percebidos como prática do sexo masculino. A pouca procura por serviços de saúde por parte dos homens, é justificado na questão cultural, uma vez que as práticas de autocuidado numa perspectiva preventiva, juntamente com a vergonha de exposição do corpo frente ao profissional de saúde, o tornariam fraco e vulnerável, afetando assim a sua masculinidade. Apoiado no estudo citado acima, foi possível entender o motivo pelo qual a proporção da população feminina é superior a masculina. Esse padrão se repetiu no presente trabalho, onde a predominância do público feminino foi perceptível (Gráfico 1). Gráfico 1 – Sexo dos participantes Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Em relação ao estado conjugal, a maior parte foi de casados, seguidos de viúvos (Gráfico 2). Resultado semelhante foi encontrado por Vitorino, Paskulin e Vianna (2012), em um estudo desenvolvido com idosos de duas instituições de longa permanência de Pouso Alegre e Santa Rita do Sapucaí, MG, onde o percentual de idosos casados era superior, com percentual de 39,9%, seguidos por 36,3% de viúvos. Gráfico 2 – Estado civil dos participantes Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Campos e parceiros (2016) apontam o casamento como fator positivo para um processo de envelhecimento mais saudável, principalmente entre os octogenários. Dado que a satisfação com o casamento, associado as demonstrações de afeto, carinho, zelo e companheirismo com o parceiro, revelam-se com um preditor do bem- estar e qualidade de vida, promovendo assim saúde ao casal (SIMÕES et al., 2000; DANTAS et al., 2018; SILVA et al., 2019). 18 5 Feminino Masculino 14 2 7 Casado (a) Solteiro (a) Viúvo (a) Divorciado (a) Os idosos em geral não apresentam expectativas de relacionamentos futuros com novos parceiros, bem como não buscam por novas amizades. Fator esse que pode comprometer a qualidade de vida deles, já que a socialização é uma condição importante para manutenção da saúde integral dos idosos (SANTOS; SILVA, 2018). Com base na literatura, (GUEDEA et al., 2006) foi possível verificar que a maior parte dos idosos não nega apoio social, porém essa busca por apoio se resume aos familiares e amigos. Enquanto para Santos e Silva (op. cit.), quando os idosos sentem à vontade de interagir com outras pessoas buscam igrejas e clubes. Senger e colaboradores (2011), ressaltam a importância de um grupo familiar estável, seguro e de confiança para os idosos, posto que, boas relações familiares são responsáveis pelo melhor enfrentamento de possíveis perdas durante o processo de envelhecimento. Visto que viver sozinho é considerado fator de risco para o surgimento de sintomas depressivos e declínio do bem-estar entre os idosos (WANG; CHEN; HAN, 2014). Tendo como base a pesquisa do PNAD 2009, Melo et al. (2016) realizaram uma nova classificação para os arranjos familiares. Essa classificação empírica foi a seguinte: Unipessoal, unidade de consumo na qual o idoso mora sozinho; Composto, unidade de consumo constituída pela pessoa de referência do domicílio e outros parentes; Casal sem Filhos, unidade de consumo em que a pessoa de referência reside apenas com o cônjuge; Casal sem Filhos e Parentes, unidade de consumo onde moram pessoa de referência, cônjuge e outros parentes. De acordo com a classificação dos arranjos familiares, na distribuição apresentada no (Gráfico 3), o arranjo mais representativo foi o casal sem filhos, seguido, por ordem de frequência, pelos arranjos composto e casal sem filhos e parentes. Vale notar que o arranjo unipessoal foi o último em ordem de ocorrência na distribuição de moradia. Gráfico 3 – Convívio dos participantes Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Para alguns idosos, residir em domicílio com familiares, torna-se essencial, seja para compartilhar a convivência diária, ou até mesmo por uma questão relacionada a dependência, física ou financeira (CAMARGOS; RODRIGUES; MACHADO, 2011). Por outro lado, nem todos os idosos desejam viver com seus familiares, optando assim por continuarem vivendo em suas próprias casas durante a velhice, sendo essa escolha justificada na manutenção da sua independência e autonomia, além da preocupação com a própria privacidade e a até mesmo a de seus familiares (VARLEY; BLASCO, 2001). No que tange a situação econômica dos entrevistados, foi possível observar que pouco menos da metade dos participantes apresentavam uma relevante condição financeira, recebendo mais do que cinco salários mínimos. Vale ser destacado que a presença de idosos que vivem com menos de um salário deteve ocorrência zero, sendo considerado assim como fator positivo (Gráfico 4). 3 12 6 2 Sozinho (a) Cônjuge Outros familiares Outros familiares e cônjuge Gráfico 4 – Situação econômica – renda (salários mínimos) Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). O mesmo resultado foi encontrado por Confortin et al. (2017) em uma pesquisa realizada com idosos em Florianópolis-SC. Observou-se que os idosos com renda de 1 a 3 salários mínimos e aqueles com mais de 5 salários mínimos prevaleceram. Para Jakobsson, Hallberg e Westergren (2004), a qualidade de vida da pessoa idosa pode sofrer influência, em decorrência de uma redução na situação econômica em virtude da aposentadoria. Em um estudo elaborado por Lima-Costa, Barreto e Giatti (2002), foi possível demonstrar que a situação socioeconômica influencia a saúde dos idosos. Ao que tudo indica, piores condições de saúde, tal qual pior função física e menor utilização dos serviços, associam-se a uma menor renda domiciliar per capita. Essa associação entre pior nível socioeconômico e saúde fica visível no que se refere ao uso dos serviços de saúde e indicadores gerais, tais como, pior percepção da saúde e incapacidade de realizar atividades em decorrência de problemas de saúde. Quanto à utilização de medicamentos, o estudo conseguiu demonstrar o elevado número de idosos que fazem uso de fármacos, estando presente na rotina de 100% dos entrevistados. As classes farmacológicas mais utilizadas pela população idosa foram: anti-hipertensivos, suplementação com vitamina D, objetivando melhorar a absorção de cálcio pelo organismo, atuando dessa forma na prevenção e/ou tratamento da osteoporose; tiazolidinedionas; estatinas; antiulcerosos; hipnóticos e sedativos (Gráfico 5). 9 4 10 Menos de 1 De 1 a 3 De 3 a 5 Acima de 5 Gráfico 5 – Medicamentos utilizados Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Segundo Silva e Spinillo (2016), o uso de medicamentos por parte dos idosos constitui uma realidade, dado que o processo de envelhecimento aumenta a probabilidade para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Essa utilização é responsável pelo controle de doenças e manutenção da qualidade e a quantidade de anos vividos (CARVALHO, M. et al., 2012). Flores e Benvegnú (2008) alertam para a importância do acompanhamento farmacoterapêutico no paciente idoso, com a finalidade de promover o uso racional de medicamentos, advertindo para os riscos da automedicação, do mesmo modo que a interrupção e troca do tratamento prescrito. Desse modo, o controle de doenças pré-existentes feita com o uso de medicamentos, aliada a uma alimentação mais saudável, contribui para que os idosos tenham um envelhecimento bem-sucedido. Tendo em vista que o funcionamento adequado do organismo está intimamente relacionado a ingestão alimentar adequada (CRUZ-JENTOFTet al., 2017). Segundo o Guia Alimentar para a População Brasileira, a alimentação adequada e saudável engloba tanto aspectos relacionados às propriedades nutricionais, sendo baseada em alimentos in natura ou minimamente processados e baixo consumo de alimentos processados e ultraprocessados; quanto aqueles relacionados ao comportamento das pessoas em torno da prática da alimentação. (BRASIL, 2014). O estudo apresentado, apurou que aproximadamente 78% dos idosos classificam de forma positiva a própria alimentação, onde opções “boa” e “muito boa” prevaleceram em detrimento as classificações ruim e podia melhorar (Gráfico 6). 17 7 2 4 3 5 10 7 1 1 1 2 1 1 1 Gráfico 6 – Classificação da alimentação Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Menezes et al. (2010), identificou que para idosos a percepção de uma boa alimentação, estrutura-se na relação de consumo entre alimentos considerados bons e ruins. Onde o primeiro grupo é constituído por frutas, verduras, legumes e proteínas de carne branca. E o segundo por carnes vermelhas, alimentos ricos em gordura e sódio, assim como presença de massas e doces. O consumo excessivo desse segundo grupo aliado a prática insuficiente de atividade física, favorece a ocorrência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), sendo recomendado pela Estratégia Global da Organização Mundial da Saúde para Alimentação, Atividade Física e Saúde (WHO, 2003), a necessidade de se reduzir o consumo desses alimentos, como forma de prevenção ao surgimento dessas. Visando a alimentação saudável no idoso, o Ministério da Saúde (BRASIL, op. cit.) elaborou um manual com os 10 passos a serem seguidos para alcançar tal objetivo, onde é indicado uma frequência de cinco refeições diárias, incluindo café da manhã, almoço, jantar e dois lanches. Bernstein e Munoz (2012), afirmam que os idosos tendem a consumir um número menor de refeições. Esse fato se confirmou no presente estudo, onde a quantidade de refeições realizadas pelos idosos entrevistados se resumiu a frequência de uma a três refeições por dia (Gráfico 7). 13 5 2 3 Boa Muito boa Ruim Podia melhorar Gráfico 7 – Número de refeições realizadas ao dia Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Devido ao processo de envelhecimento, algumas mudanças significativas relacionadas a composição corporal do idoso podem causar modificações na ingestão alimentar, tais como alterações no funcionamento do aparelho digestivo; redução de apetite; distúrbios de deglutição; diminuição das funções sensoriais, gustativas e olfativas; e desenvolvimento de doenças crônicas; além de efeitos secundários causados pelo uso de fármacos. (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000; ASSUMPÇÃO et al., 2014). Com relação a elaboração das refeições, observou-se que a grande maioria dos entrevistados as fazem (Gráfico 8). O que se subentende de forma positiva, visto a autonomia dos participantes para tal tarefa. Gráfico 8 – Responsável pela elaboração das refeições Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). A autonomia da pessoa idosa no que tange a aquisição e preparo da própria refeição, constituem fatores importantes quanto ao estado nutricional, pois a incapacidade de realizar tais atividades, pode restringir ou limitar o acesso a uma 14 9 De 1 a 3 De 3 a 5 Mais de 5 15 2 5 1 O (a) próprio (a) Empregada Cônjuge Outro familiar Adquire em delivey ingestão adequada de nutrientes (FRIED et al., 2004; KELLER, 2005; PAYETTE; SHATENSTEIN, 2005). Embora essa autonomia seja vista como um fator positivo, Sass e Marcon (2012) alertam para a presença de características peculiares na ingestão alimentar dos idosos que podem repercutir negativamente no estado nutricional dos mesmos. Características estas foram observadas por Bernstein e Munoz (op. cit.) e Kuwae et al. (2015), onde identificaram que o menor consumo diário de refeições, assim como a substituição por algo mais simples, como os lanches, influenciam na qualidade da dieta desse público. Idosos apresentam maior predisposição para quedas, em decorrência das alterações que acompanham o processo de envelhecimento, como o comprometimento do padrão de marcha e equilíbrio desses indivíduos. A prática regular de atividade física voltada para a melhoria desses aspectos, juntamente com o ganho de massa, é aplicada como uma estratégia de prevenção (FERNANDES et al., 2012). De extrema importância para a qualidade de vida da população idosa, a atividade física se torna essencial para um envelhecimento saudável (MACIEL, 2010). Pesquisa conduzida por Meneguci et al. (2015), indica que idosos sedentários apresentam menores escores nos domínios físicos do instrumento de qualidade de vida utilizado, ademais, apontam menor tendência a participação social. Quanto aos resultados do presente estudo, foi possível observar como aspecto benéfico para a saúde dos mesmos, predomínio de idosos que praticam atividade física, no mínimo uma a duas vezes durante a semana (Gráfico 9). Gráfico 9 – Prática regular de exercícios Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). 3 6 8 6 Não pratica 1 a 2 vezes na semana 3 a 4 vezes na semana Mais de 4 vezes na semana Embora o exercício físico produza melhoras significativas em variáveis neuromotoras de força em membros inferiores e agilidade corporal, não é capaz de diminuir o medo de queda por parte dos idosos (TEIXEIRA et al., 2007). Esse medo se justifica na diminuição da força muscular, osteoporose, prevalência de doenças crônicas e uma maior restrição à vida doméstica, pois as quedas são uma importante causa de morbilidade e mortalidade em idosos, principalmente do sexo feminino (PERRACINI; RAMOS, 2002; STEVENS; SOGOLOW, 2005; LORD et al., 2007; WHO, 2007). Em um estudo desenvolvido por Piko (2000), constatou-se que indivíduos ativos apresentam melhores escores em relação a autopercepção de saúde. Isso se deve aos efeitos da atividade física sobre a saúde, tanto física quanto psicológica, já que melhora a capacidade para realizar atividades diárias e reduz o risco de sintomas como depressão, fazendo com que o indivíduo se perceba mais saudável (OKUMA, 1997). Apesar da grande incidência de idosos que fazem uso frequente de fármacos, ficou perceptível a predominância da autopercepção positiva do estado pessoal de saúde, com um maior número deles avaliando sua saúde como “boa” ou “muito boa” (Gráfico 10). Gráfico 10 – Saúde autopercebida Fonte: Elaborado pelas autoras (2021). Borges e Seidl (2014) obtiveram desfecho semelhante em seu trabalho, onde a autopercepção positiva do estado de saúde predominou entre os entrevistados, sendo a classificação “boa” maior observada. 1 16 6 Muito ruim Fraca Nem ruim nem fraca Boa Muito boa Para a área da saúde, a mensuração da saúde percebida, se torna pertinente ao passo que demonstra a capacidade das pessoas em comunicar seus sintomas e doenças ao profissional da saúde. Graças ao autoconhecimento em identificar problemas pré-clínicos, que afetam tanto o físico quanto o emocional (DE VITTA; NERI; PADOVANI, 2014). A percepção do estado de saúde analisa variáveis de condições físicas, onde enquadram-se características de gênero e presença de doenças crônicas; condições socioeconômicas, tais como nível de escolaridade e renda; e hábitos de vida, como prática de atividade física e alimentação (CARVALHO, F. et al., 2012). Estudos apontam que indivíduos que tenham maior acesso à informação apresentam melhores práticas de autocuidado, que abrange o hábito de praticar atividade física e alimentar-se de forma saudável, tendo assim melhor percepção de seu estado de saúde. A renda também encontra-se intimamente relacionada, dado que favorece uma melhor assistência a serviços de saúde (ALVES; RODRIGUES, 2005; HARTMANN, 2008; BARROS et al., 2009).CONCLUSÃO O fenômeno do envelhecimento tem se tornado uma realidade em nossa sociedade, conforme contextualizado neste estudo. A literatura também apontou que o impacto de características gerais do grupo de idoso, como seu estado de saúde e fatores socioeconômicos, é de grande importância na qualidade de vida do grupo de idosos, em relação à prática de atividade física e sua rotina de alimentação. O exposto foi confirmado entre os idosos participantes desta pesquisa que apresentaram renda mensal acima de cinco salários-mínimos, autonomia na preparação de suas refeições, prática regular de atividade física. Isto impactou diretamente na autopercepção da saúde como boa ou muito boa pela grande maioria dos entrevistados. REFERÊNCIAS ALVES, L. S.; RODRIGUES, R. N. Determinantes da autopercepção de saúde entre idosos do Município de São Paulo, Brasil. Rev Panam Salud Publica, 17(5/6):333– 341, 2005. ASSUMPÇÃO, D. de et al. Qualidade da dieta e fatores associados entre idosos: estudo de base populacional em Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 30, n. 8, p. 1680-1694, 2014. BARROS, M. B. de A. et al. Auto-avaliação da saúde e fatores associados, Brasil, 2006. Rev Saúde Pública, 43(Supl. 2):27-37, 2009. BERNSTEIN, M.; MUNOZ, N. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: food and nutrition for older adults: promoting health and wellness. 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Pressão arterial Colesterol Articulação/ossos Hormônios (tireóide) Estômago Diabetes Vitamina D Cálcio Outros 7.Saúde autopercebida: Muito ruim Fraca Nem ruim nem fraca Boa Muito boa 8.Como classifica a alimentação? Boa Muito boa Ruim Podia melhorar 9.Faz quantas refeições ao dia? De 1 a 3 De 3 a 5 Mais de 5 10. Quem faz as refeições? O (a) próprio (a) Empregada Cônjuge Outro familiar Adquire em delivery 11.Prática exercícios regularmente? Não Sim 12.Se pratica exercícios, com que frequência? 1 a 2 vezes na semana 3 a 4 vezes na semana Mais de 4 vezes na semana
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