Estudo Dirigido Cirrose Hepatica

Prévia do material em texto

Cirrose Hepática
Letícia Garcez 2010.1
Quais exames são solicitados no hepatograma e quais correspondem a função hepática?
Testes para avaliação de lesão hepatocelular 
1.1 Aminotransferases
Aspartato aminotransferase (AST): até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens) 
Alanina aminotransferase (ALT): até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens) 
As transaminases ou aminotransferases são enzimas presentes dentro das células do nosso organismo, sendo responsáveis pela metabolização de algumas proteínas. Apresentam-se em grande quantidade no hepatócitos. 
 A TGO está presente também nas células dos músculos e do coração, enquanto que a TGP é encontrada quase que somente dentro das células do fígado. 
 As principais doenças que causam elevação das transaminases são:
	Hepatites virais
	Cirrose
	Esteato-hepatite
	Abuso de bebidas alcoólicas
	Lesão do fígado por drogas e medicamentos
	Insuficiência cardíaca
	Isquemia do fígado
	Câncer do fígado
 Doenças mais raras que frequentemente cursam com lesão hepática:
	Hepatite autoimune
	Deficiência de alfa-1-antitripsina
	Doença de Wilson
	Hemocromatose
 Valores até 3x maiores que o limite são inespecíficos e podem significar lesão de outros órgãos que não o fígado. 
 Lesões musculares e hipotireoidismo são causas de pequenas elevações, principalmente do TGO. 
 Lesões restritas às vias biliares também podem cursar com pequenos aumentos das transaminases, normalmente associada a grandes elevações da GGT e fosfatase alcalina.
 TGO e TGP acima de 150 U/L sugerem fortemente doença do fígado. 
 TGO e TGP maiores que 1000 U/L são causadas habitualmente por hepatites virais, hepatites por drogas (mais comum é intoxicação por paracetamol) ou hepatite isquêmica.
 É importante salientar que é perfeitamente possível ter uma doença hepática crônica e possuir transaminases normais. Isso é muito comum em pessoas com hepatite C crônica. 
Relação TGP/TGO ( n= 0,8)
elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica) 
como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L TGO/TGP > 2).
elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas virais ou por drogas 
	Causas de aumento de aminotransferases no sangue
	Doenças hepatobiliares
	Doenças do miocárdio
	Doença pancreática
	Doença muscular
	Álcool
	Ligação a imunoglobulina (rara)
	Doença não-hepatobiliar com envolvimento hepático
	obesidade / diabetes
	
	hemocromatose
	
	deficiência de alfa-1-antitripsina
	
	infecção pelo HIV
	
	hipertireoidismo
	
	doença celíaca
1.2 Desidrogenase lática (DHL)
é observado em lesões hepatocelulares de modo geral 
pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere hepatite viral 
valores normais: 24-480 U/L
Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares
Fosfatase alcalina
A fosfatase alcalina pode ser encontrada em grande quantidade em vários outros órgãos, principalmente nos ossos, placenta e intestinos.
O aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar, aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua regurgitação entre as células hepáticas até o sangue 
valores normais variam de acordo com a idade: adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens) 
	Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina
	Aumento da isoenzima hepática
	Metástases hepáticas ou doença infiltrativa
Cirrose biliar primária
Colelitíase
Aumento discreto com a idade
	Aumento da isoenzima óssea
	Fisiológica (infância, puberdade, pós-menopausa)
Doença osteoblástica (Paget, osteomalacia, metástases)
	Aumento da isoenzima intestinal
	Doença hepática (cirrose)
Diabetes mellitus
Insuficiência renal crônica
Doença intestinal ( linfoma, doença cadeia a )
Fisiológica ( discreta ) – aumento com ingesta de gorduras
Secretores de sangue grupo O e B
	Isoenzima placentária
	Gestação normal
Doença maligna (discreto)
Cirrose infantil indiana
	Formas variantes ou não usuais
	Ligada a imunoglobulinas (doença autoimune, doença inflamatória intestinal)
Derivada de tumores ( ovariano, testicular, hepatocarcinoma )
Fígado-símile mais osso (hiperfosfatasemia benigna transitória - aumento severo)
	Geneticamente determinado
	Qualquer das isoenzimas
Gama glutamiltransferase (GGT)
A Gama GT também encontra-se no coração, no pâncreas e no próprio fígado.
Apesar de elevações muito grandes estarem associadas principalmente a câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar, alterações menores são poucos específicas de doenças do fígado; 
 é um marcador muito sensível de doença hepática, pois está alterado em 90% dos portadores de doença hepatobiliar 
Elevações da GGT também podem estar associadas, sem nenhum significado patológico, ao uso de álcool e algumas medicações 
Valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens) 
	Causas de aumento plasmático de gama glutamiltransferase
	Doença hepatobiliar
	Doença pancreática
	Álcool
	Drogas ( especialmente indutores enzimáticos, como barbitúricos)
	Doenças não hepatobiliares com envolvimento hepático (aumento leve)
	Anorexia nervosa
Distrofia miotônica
Síndrome de Guillain-Barré
Hipertireoidismo
Síndrome metabólica
Após infarto do miocárdio
Porfiria cutânea tarda
	Doença neurológica (aumento leve)
	Doença maligna / radioterapia
Em geral, o que sugere lesões das vias biliares é a elevação concomitante de ambas enzimas. As principais patologias que cursam com elevação conjunta de GGT e fosfatase alcalina são:
	Obstrução das vias biliares
	Colangite
	Cirrose biliar primária
	Câncer das vias biliares
	Uso de alguns medicamentos (corticoides, barbitúricos e fenitoína)
 Abuso de bebida alcoólicas costuma causar uma elevação maior da GGT do que a fosfatase alcalina. Um doente com elevação de TGP menor que TGO e uma GGT maior que a fosfatase alcalina, provavelmente tem uma doença hepática causada por álcool.
 Doenças do fígado que causem lesão das vias biliares intra-hepáticas podem cursar com elevação da TGO, TGP e também de GGT e FA. Do mesmo modo, obstruções das vias biliares que cursem com lesão do fígado também podem se apresentar com elevação das 4 enzimas.
A 5´nucleotidase (5'NTD) é outra enzima presente nas vias biliares, semelhante a GGT. Seu aumento tem o mesmo significado.
Bilirrubinas
 Existem 2 tipos de bilirrubina: (1) a indireta ou inconjugada, que é aquela que não foi processada pelo fígado, e (2) a direta ou conjugada, que é aquela que já passou pelo fígado mais ainda não foi excretada em direção ao intestino para ser eliminada nas fezes.
Se, por exemplo, temos alguma doença que aumente a destruição das hemácias (hemólise), teremos um aumento da bilirrubina indireta no sangue. Do mesmo modo, se o nosso fígado encontra-se doente e não funciona bem, a transformação de bilirrubina indireta em direta fica prejudicada, causando o acumulo da primeira.
 Algumas pessoas apresentam alterações genéticas e são incapacidade de conjugar a bilirrubina indireta em direta. A alteração mais comum é a síndrome de Gilbert que está presente em até 7% da população. 
 Por outro lado, temos os casos em que a bilirrubina é transformada em direta, mas o fígado não consegue eliminá-la, fazendo com a mesma se acumule no sangue. Isto pode ocorrer no casos de obstrução do colédoco, seja por pedra ou por neoplasias. Em casos de hepatite aguda pode ocorrer edema das vias biliares intra-hepáticas e dificuldade das células do fígado em excretar a bilirrubina direta.
 A bilirrubina total é a soma da direta coma indireta. Toda vez que seu valor sanguíneo for maior que 2 mg/dL, o paciente costuma apresentar-se com icterícia, a manifestação clínica da deposição de bilirrubina na pele.
 Quando a icterícia ocorre por aumento da bilirrubina direta, isso significa que a mesma não consegue chegar aos intestinos. É comum que as fezes fiquem bem claras, quase brancas = acolia.
 O aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo aumento da degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado
	Causas de hiperbilirrubinemia
	Não-conjugada (pré-microssomal)
	Hematopoese inefetiva
	Distúrbios hemolíticos
	Metabolismo anormal de bilirrubina (congênito)
	Imaturidade dos sistemas enzimáticos
	Icterícia fisiológica do recém nascido
	Icterícia da prematuridade
	Defeitos herdados
	Síndrome de Gilbert
	Síndrome de Crigler-Najjar
	Efeito de drogas
	Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
	
	Conjugada e não conjugada (pós-microssomal)
	Distúrbio hepatocelular
	Doença hepatocítica primária (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas)
	Colestase intra-hepática (drogas, colestase)
	Icterícia pós-operatória benigna
	Hiperbilirrubinemia conjugada congênita
	Síndrome de Dubin-Johnson
	Síndrome de Rotor
	Obstrução mecânica dos ductos biliares (icterícia obstrutiva)
	Extra-hepática (cálculos, neoplasia, estenose, atresia)
	Intra-hepática (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP)
 O aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas com predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina conjugada para o sangue).
	Causas de aumento da bilirrubina conforme a bilirrubina predominantemente aumentada
	Bilirrubina não-conjugada (indireta)
	Bilirrubina conjugada (direta)
	Aumento da produção de bilirrubina
	Hemólise
	Eritropatias
	Doença do fígado
	Doença hepatocelular (ex: hepatites)
	
	
	Hiperesplenismo, autoimune
	
	Doença colestática (ex: CBP)
	
	Eritropoese ineficaz (ex: talassemias)
	
	Distúrbio do metabolismo
	S. de Dubin-Johnson
	
	Destruição de hematomas
	
	
	Síndrome de Rotor
	Redução da conjugação
	Hiperbilirrubinemia neonatal
	
	
	Colestase benigna
	
	Jejum
	
	
	Colestase da gravidez
	
	Síndrome de Gilbert
	Doenças extra-hepáticas
	Doença do trato biliar (ex: tumor)
	
	Síndromes de Crigler-Najjar
	
	Doença pancreática (ex: carcinoma)
valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL; indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL
 
3. Testes para avaliação da função de síntese do fígado
3.1 Fatores da coagulação e atividade de protrombina
 A falta de fatores da coagulação podem ocorrer por perda da função dos hepatócitos, mas também por falta de "matéria prima" para a sua síntese (falta de vit K) 
 Como a absorção da vitamina K é dependente da presença de sais biliares e a cirrose diminui a sua produção (especialmente nas doenças colestáticas, como a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária) 
 Na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a diminuir é o VII, seguido do II, X e IX;
 Na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou tempo de protrombina) é um método simples, barato e facilmente realizável para avaliar o conjunto dos fatores de coagulação e, portanto, da função de síntese do fígado; 
 Os valores normais de tempo de protrombina estão entre 11,1 e 13,2 segundos ou através do RNI (international normalized ratio) que normalmente está entre 0,9 e 1,1
Albumina
 A albumina é a principal proteína circulante no organismo humano e é responsável entre outras coisas, pelo transporte de substâncias pelo sangue e pela maior parte da pressão coloidosmótica do plasma; 
	Causas de hipoalbuminemia sérica
	Doença maligna
	Desnutrição/ Malabsorção
	Doença hepática
	Enteropatia perdedora de proteínas – DII
	Queimaduras
	Proteinúria (síndrome nefrótica)
	Doença exsudativa da pele
	Estados hipercatabólicos (traumatismos, pós-cirurgico)
	Erro da distribuição intra/extravascular (aumento da permeabilidade vascular)
	Estados inflamatórios (reação de fase aguda)
	Hiperidratação
	Variação genética
	Analbuminemia
	Condições inflamatórias agudas e crônicas
valores normais: 3,5 a 5,2 g/dL
4. Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose
4.1 Classificação de Child-Pugh
Alfa-fetoproteína
É uma proteína que pode estar aumentada em 70-90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular; apesar de ter valor limitado (também está aumentada na hepatite crônica em atividade), a associação da dosagem de alfa-fetoproteína e exame de imagem (preferencialmente ultrassonografia) é recomendada a cada 6 meses (ou a cada 3 meses em indivíduos de maior risco) em pacientes cirróticos para o diagnóstico precoce de câncer. 
4.3 Plaquetas
A redução na quantidade de plaquetas no sangue (plaquetopenia) é comum em portadores de doenças hepáticas crônicas por cinco mecanismos principais: aumento do sequestro e destruição pelo baço aumentado (hiperesplenismo), redução na produção pela medula óssea, deficiência de ácido fólico, destruição por mecanismos imunológicos e por coagulação intravascular disseminada; 
A plaquetopenia ainda é de importância no paciente portador crônico de hepatite C com indicação de tratamento com interferon, pois durante o tratamento costuma haver exacerbação dos mecanismos imunológicos envolvidos na destruição das plaquetas, podendo levar a plaquetopenia severa e a hemorragias; 
Como a quantidade de plaquetas reflete e é grosseiramente proporcional ao grau de hipertensão portal (que leva à esplenomegalia e ao sequestro de certo modo proporcional ao aumento do baço), que por sua vez também é proporcional ao grau de fibrose hepática, a dosagem de plaquetas têm sido utilizada como método indireto de avaliação do grau de fibrose hepática e como preditor do risco de surgimento de varizes gastroesofágicas. 
4.4 FibroTest®
É um algoritmo matemático com base em cinco variáveis (bilirrubina total, GGT, haptoglobina, alfa-2-macroglobulina e apoliproteina A1), com resultado entre 0 e 1, procura-se estimar o grau de fibrose hepática; 
O método é muito preciso para o diagnóstico de ausência (com resultado < 0,1) ou presença (>0,6) de fibrose significativa, mas é pouco útil na avaliação de estágios intermediários; 
Tem sido estudado como opção à biópsia hepática pré e pós tratamento em pacientes com hepatites virais (especialmente hepatite C) e na avaliação de portadores de esteato-hepatite não alcoólica. 
4.5 MELD/PELD
2- Descreva o metabolismo da bilirrubina
Metabolismo da bilirrubina: (1) destruição do heme e formação da bilirrubina; (2) transporte da bilirrubina pelo plasma, ligada à albumina; (3) captação da bilirrubina do plasma pelo hepatócito; (4) conversão no hepatócito da bilirrubina não conjugada em conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela membrana biliar.
3- Quais as causas de aumento da bilirrubina indireta? (R1)
4- Quais as causas de aumento da bilirrubina direta? (R1)
5- O que é doença de Gilbert?
 A síndrome de Gilbert, também chamada de disfunção hepática constitucional, é uma doença genética recessiva que acomete cerca de 5 a 10% da população mundial. É uma doença benigna.
 A síndrome é causada por um defeito em uma gene chamado UGT1A, responsável pela produção da enzima glucoronil transferase, que por sua vez, é responsável pela transformação da bilirrubina indireta em direta. Na síndrome de Gilbert esta enzima apresenta uma redução na sua atividade em até 80%, acarretando em um acúmulo de bilirrubina indireta no sangue.
 A mesma enzima glucoronil transferase que transforma a bilirrubina indireta em direta, também é responsável pela metabolização de algumas drogas no fígado, como o anticancerígeno Irinotecan e o antiviral Indinavir.
Sintomas:
 Na maioria dos pacientes com síndrome de Gilbert, a icterícia só ocorre em períodos de estresse, comoem jejum prolongado, exercícios físicos extenuantes, doença febril, desidratação, hemólise (destruição anormal das hemácias) ou, em algumas mulheres, durante o período menstrual.
 O paciente é assintomático mas, apresenta níveis de bilirrubina indireta acima dos valores de referência. O resto das análises do fígado (TGO, TGP, Fosfatase alcalina e Gama-GT) encontram-se normais.
b) Síndrome de Crigler-Najjar
 A síndrome de Crigler-Najjar é outra doença genética causada por defeitos no metabolismo das bilirrubinas. Ao contrário da síndrome de Gilbert que é benigna e relativamente comum, a Crigler-Najjar é muito rara pode levar a complicações sérias. 
 O mecanismo é semelhante ao Gilbert, devido a um defeito na produção da enzima glucoronil transferase, porém, na Crigler-Najjar a sua deficiência é muito mais grave. Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 há praticamente 0% de glucoronil transferase funcionante, enquanto que na síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, a sua função é de apenas 10%.
Sintomas:
 Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1, o recém-nascido já apresenta icterícia persistente logo após o nascimento, podendo desenvolver uma intoxicação cerebral pelo excesso de bilirrubinas, chamada de kernicterus, que pode levar à morte. Enquanto no Gilbert a bilirrubina costuma ficar ao redor de 3 mg/dl, na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 esta pode chegar até 50 mg/dl, ultrapassando em muito o limite da toxicidade.
 Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, o quadro é mais brando e a icterícia pode surgir após alguns anos de vida. A ocorrência de kernicterus é rara e a bilirrubina costuma ficar ao redor de 10 a 20 mg/dl neste grupo.
Tratamento:
 Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 o tratamento com fototerapia deve ser instituído logo após o nascimento na tentativa de se evitar a ocorrência do kernicterus.
 O recém-nascido é colocado durante 12h por dia sob uma luz azul fluorescente que age quebrando a molécula de bilirrubina em pedaços, facilitando a sua excreção na urina e nas fezes. Deste modo, o corpo consegue reduzir seus níveis de bilirrubina indireta sem precisar conjugá-la em direta.
 Além da fototerapia, a troca frequente do plasma sanguíneo através de um procedimento chamado plasmaferese também é muito importante no controle dos níveis de bilirrubina. Eles são importantes para evitar o aparecimento do kernicterus, porém, o único tratamento definitivo é o transplante de fígado.
 Na síndrome de Crigler-Najjar tipo 2, os 10% de ação da glucoronil transferase costumam ser suficientes para não ocorrer o kerniocterus. Porém, se não há evidente risco de morte e de sequelas neurológicas na maioria dos casos, a icterícia costuma ser exuberante e esteticamente indesejável. Nestes casos, pode-se indicar o uso de fenobarbital, uma droga usada como anticonvulsivante mas que também tem como efeito a redução de até 25% dos níveis de bilirrubinas no sangue.
c) Síndrome de Dubin-Johnson
 A síndrome de Dubin-Johnson também é uma doença genética que cursa com aumento das bilirrubinas e icterícia sem outras alterações nas análises do fígado. Porém, ao contrário das síndromes de Gilbert e Crigler-Najjar, neste caso a bilirrubina que se acumula é direta (conjugada).
 Na síndrome de Dubin-Johnson o fígado consegue conjugar normalmente a bilirrubina indireta em direta, porém, ele é incapaz de secretá-la através da bile para ser eliminada nas fezes.
 A síndrome de Dubin-Johnson também é benigna e os níveis de bilirrubinas costumam ser baixos. Não há tratamento específico e o fenobarbital pode ser usado em casos de icterícia mais clínicamente visível.
6- Descreva a diferença da elevação das transaminases de acordo com as etiologias: viral e alcoólica. (R1)
7- Quais as hepatites que cursam com transaminases muito elevadas? (R1)
8- Quais os exames que devemos pedir para diagnosticar hepatite A, B e C?
A hepatite pode surgir rapidamente com sintomas mais intensos (hepatite aguda) ou lenta e menos sintomática (hepatite crônica). 
	
	HAV
	HBV
	HCV
	HDV
	HEV
	Transmissão
	Enteral
	Parenteral
	Parenteral
	Parenteral
	Enteral
	Período de incubação (dias)
	15-50
	28-160
	14-160
	28-160
	20-40
	Progressão para doença crônica
	nunca
	ao nascimento: >90%
<2 anos: <5%
	70-85%
	co-infecção: <5%
superinfecção: >95%
	nunca
Na maioria das vezes, a hepatite aguda surge com um quadro parecido a de uma gripe, com mal estar, fraqueza, febre, dores e náuseas. Quadros mais intensos podem vir com icterícia. Felizmente, hepatites agudas graves, chamadas de fulminantes e subfulminantes, são raras. Além dos sintomas habituais, surgem alterações de comportamento, sonolência e confusão, sinais de que o fígado não está conseguindo eliminar toxinas do organismo (encefalopatia hepática).
	Diagnóstico diferencial das hepatites agudas
	Hepatite A
	anti-HAV IgM
	Hepatite B
	anti-HBc IgM, HBsAg
	Hepatite C
	anti-VHC, RNA-VHC
	Hepatite D
	anti-HDV, HBsAg
	Hepatite E
	anti-HEV IgM
	Mononucleose (EBV)
	adultos: anticorpos heterotróficos (Paul-Bunnel-Davidson)
crianças: anti-VEB IgM
	Infecção por citomegalovírus (CMV)
	anti-CMV IgM
	Infecção por herpes (imunossuprimidos)
	sorologia ou cultura de vírus corpúsculos de inclusão em biópsia hepática
	Leptospirose
	clínica; pesquisa em campo escuro; sorologia
	Sepsis ("hepatite transinfecciosa")
	culturas (sangue, urina, etc.)
	Sífilis
	clínica e sorologia
	Toxoplasmose
	clínica e sorologia
	Hepatite por drogas
	clínica
	Hepatite isquêmica
	clínica; LDH
	Hepatite crônica agudizada
	clínica; auto-anticorpos (hepatite autoimune)
	Doença de Wilson
	anel de Kayser-Fleischer; ceruloplasmina; cobre urinário
	Esteatose aguda na gravidez
	3o. trimestre; transaminases pouco elevadas; insuficiência renal
	Colecistite aguda
	clínica; enzimas; ecografia
 Na hepatite crônica, ocorre uma destruição lenta das células do fígado, que aos poucos vão se regenerando ou formando cicatrizes. Nessa fase, praticamente não há sintomas. 
9- Qual a clínica da hipertensão porta?
	Causas de hipertensão portal
	Obstrução pré-hepática 
	Trombose da veia esplênica
Trombose da veia porta 
	Obstrução intra-hepática; 
	Pré-sinusoidal: esquistossomose, sarcoidose, fibrose hepática congênita
Sinusoidal: fibrose alcoólica, crise de falcização, infiltração mielóide na mielofibrose;
Pós-sinusoidal: fibrose perivenular induzida pelo álcool, doença veno-oclusiva por quimioterápicos 
	Obstrução pós-hepática: 
	Insuficiência cardíaca direita;
Pericardite constritiva;
Síndrome de Budd-Chiari. 
A obstrução ao fluxo sangüíneo portal aumenta a resistência vascular no leito vascular esplâncnico. Esse aumento da resistência resulta na formação de colaterais portossistêmicos. Segundo, a vasodilatação esplâncnica ocorre com um aumento associado do influxo esplâncnico. Essas mudanças levam ao desenvolvimento de uma circulação sistêmica hipercinética.
CLÍNICA
A congestão omental contribui para a formação da ascite. O seqüestro sangüíneo pelo baço causa esplenomegalia e hiperesplenismo, com trombocitopenia, neutropenia e anemia. Eventualmente, um sistema circulatório colateral, se desenvolve para descomprimir o sistema portal. O aumento do fluxo através de varizes esôfago-gástricas e hemorróidas pode levar a rutura, com hemorragia devastadora.
Se houver o desenvolvimento extenso de varizes, uma quantidade significativa de sangue portal é desviado do fígado, que cada vez vai depender mais de nutrição pela artéria hepática. Esse deficit restringe a capacidade regenerativa do fígado, que leva a atrofia. Também torna o fígado mais susceptível a mudanças na pressão arterial. O sangue proveniente dos intestinos passa para a circulação colateral sem o necessário clearance pelo fígado, contribuindo para a encefalopatia hepática e sepsis.
10- Qual a clínica da insuficiência hepática? 
Anorexia, náusea, vómitos e desconforto no quadrante abdominal, superior direito podem aparecer após um período variável de latência.
Icterícia e aumento debilirrubinas podem ocorrer refletindo o progresso da lesão hepática.
Hipoglicemia, acidose láctica, coagulopatia e insuficiência renal são manifestações características dos casos graves.
Hemorragia gastrointestinal pode ocorrer devido a diminuição da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K.
Acidose láctica pode ocorrer como resultado da deficiência da captação e metabolismo do lactato ou pelo aumento da produção do lactato secundário à hipoxia dos tecidos.
Casos graves evoluem para insuficiência hepática fulminante, que é caracterizada pelo desenvolvimento de encefalopatia. As manifestações clínicas de encefalopatia incluem depressão de sistema nervoso central e função neuromuscular anormal (aumento do tonus muscular, movimentos mioclónicos e tremores).
As complicações da insuficiência hepática fulminante incluem edema cerebral, aumento da pressão intracraniana e hipotensão intratável.
11- Cite 10 causas de cirrose hepática.
	Causas de Cirrose
	Hepatite autoimune
	Lesão hepática induzida por drogas ou toxinas
	Lesão hepática induzida pelo álcool
	Hepatite viral B, C, D ou não-B não-C
	Doenças metabólicas
	Deficiência de a 1-antitripsina
	
	Doença de Wilson
	
	Hemocromatose
	Distúrbios vasculares
	Insuficiência cardíaca direita crônica
	
	Síndrome de Budd-Chiari
	Cirrose biliar
	Cirrose biliar primária
	
	Cirrose biliar secundária a obstrução crônica
	
	Colangite esclerosante primária
	
	Atresia biliar
	
	Insuficiência congênita de ductos intra-hepáticos (S. Alagille)
	Cirrose criptogênica
12- Como é feito o diagnóstico de cirrose?
A cirrose hepática é caracterizada pela substituição do tecido hepático normal por nódulos e tecido fibroso. Causas de cirrose:
 a) Cirrose alcoólica: O consumo regular de álcool leva a esteatose hepática (fígado gorduroso), que pode evoluir para hepatite alcoólica, e por fim, para cirrose e falência hepática.
 b) Hepatites virais: As hepatites virais crônicas, principalmente B e C, são causas comuns de lesão do fígado, podendo levar a cirrose após anos de doença ativa. 
 c) Hepatite auto-imune
 d) Esteatose hepática não alcoólica: As principais causas são obesidade, diabetes, uso crônico de corticóides e desnutrição
 e) Cirrose biliar primária: Também um doença de origem auto-imune onde há destruição das vias biliares e consequentemente do fígado.
 f) Outras doenças: Hemocromatose , Doença de Wilson, Deficiência de alfa 1 anti-tripsina, Fibrose cística, Colangite esclerosante primária, Hepatite por drogas
Sintomas da cirrose causados pela hipertensão portal 
 a) Anemia, plaquetopenia (plaquetas baixas) e leucopenia (leucócitos baixos): Na hipertensão portal, o sangue que deveria sair do baço para o fígado, fica congestionado e permanece mais tempo dentro do mesmo. Como o sangue fica represado dentro do baço, este acaba por eliminar mais células do que seria necessário. Este fenômeno é chamado de hiperesplenismo. 
 b) Esplenomegalia: O aumento da pressão de sangue dentro do baço leva-o a aumentar de tamanho, ficando facilmente palpável ao exame físico. 
 c) Hemorragia digestiva: A presença de varizes no estômago e, principalmente, no esôfago é um fator de risco para hemorragias. Esses vasos não estão preparados para receber tamanho fluxo e pressão sanguínea, podendo romper-se espontaneamente. As hemorragias digestivas das varizes de esôfago costumam ser dramáticas, com perdas maciças de sangue através de vômitos. O paciente vomita sangue vivo em grandes quantidades.
 d) Ascite: Uma das complicações da ascite é a peritonite
Sintomas da cirrose causados pela insuficiência hepática 
a) Encefalopatia hepática, asterix
b) Icterícia 
c) Hipoalbuminemia:A falta de albumina causa edemas e ascite, além da desnutrição destes pacientes.
e) Câimbras 
f) Síndrome hepato-renal. É uma insuficiência renal aguda que ocorre na cirrose avançada e geralmente indica um caso terminal. 
h) Baqueteamento digital 
i) Nefropatia por IgA: um doença renal causada pelo acúmulo de anticorpos nos rins
Inespecíficos:
Fraqueza, adinamia, fadiga, anorexia
Caquexia: por (1) anorexia, (2) má- absorção de nutrientes por diminuição do fluxo de bile e do edema intestinal, (3) redução do estoque hepático de vitaminas hidrossolúveis e micronutrientes, (4) redução do metabolismo hepático e muscular pelo aumento das citocinas e (5) balanço alterado de hormônios que mantém a homeostase metabólica (insulina, glucagon e hormônios tireoidianos).
Equimoses e sangramentos espontâneos
Hipogonadismo: por acúmulo de androstenediona, pode haver ginecomastia, atrofia testicular, eritema palmar e teleangiectasia , perda de pelos
Unhas esbranquiçadas
Halito hepático
Circulação colateral
Hérnia abdominal
Irregularidade menstrual
Neuropatia autonômica, Polineuropatia periférica
Hipertrofia das parótidas 
Específicos:
Etilismo: contraturas de Dupuytren, atrofia dos músculos proximais e neuropatia periférica;
Doença de Wilson: pode causar insuficiência hepática aguda com anemia hemolítica; pode se manifestar como cirrose associada a achados neurológicos por envolvimento dos gânglios basais (distúrbios de movimento, tremores, espasticidade, rigidez, coréia e disartria) e anéis de Kayser-Fleisher (por deposição de cobre na membrana de Descemet)
Hemocromatose: pigmentação cinza metálica em áreas expostas ao sol, genitais e cicatrizes; artropatia das pequenas articulações das mãos, particularmente 2ª e 3ª metacarpofalangeanas; 
Diagnostico:
Exames laboratoriais
Aminotransferases: lesão hepatocelular
Razão AST/ALT > 2 e AST < 300 UI/L: sugere lesão por álcool
AST e ALT equivalentes, altas em níveis maiores: hepatites virais, isquemia e outros
Elevação isolada de AST: investigar coração, músculos, rins, cérebro, pâncreas e eritrócitos
AST e ALT > 1000: necrose severa (hepatites virais, toxinas e isquemia)
Fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase: lesão ductal e colestase
Fosfatase alcalina > 4 vezes: altamente sugestiva de lesão ductal
Elevação isolada de FA: investigar ossos, córtex adrenal, placenta, intestino, rins e pulmões
Gama glutamiltransferase: eleva-se com o uso de álcool, barbitúricos e outras drogas
Bilirrubinas: colestase
Elevação de bilirrubina direta: colestase
Elevação isolada de bilirrubina indireta: síndrome de Gilbert e hemólise
Albumina e tempo de protrombina: função sintética do fígado
Albumina (½ vida 28 d): a redução sustentada para menos de 3 mg/dL sugere hepatopatia
Hipoalbuminemia: investigar enteropatia perdedora de proteínas, nefrose e desnutrição
Tempo de protrombina: prolongado mais que 3 segundos sugere hepatopatia
Exames de imagem:
ultrassonografia: permite a avaliação rápida, não invasiva, sem necessidade de contraste e sem riscos para a avaliação do parênquima do fígado e o rastreamento de neoplasias; tem como limitações o fato de não permitir a caracterização necessária de tumores e ser um exame operador-dependente (só é confiável se realizada por um bom ultrassonografista)
tomografia computadorizada
ressonância nuclear magnética
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
Biópsia hepática 
13- Descreva a classificação de Child-Pugh.
A classificação de Child-Pugh é uma tentativa de agrupar em uma única classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento cirúrgico; 
	Classificação de Child-Pugh1
	Encefalopatia hepática2
	ausente
	1-2
	3-4
	Ascite
	ausente
	leve
	moderada/severa
	Albumina
	> 3,5
	2,8-3,5
	< 2,8
	Bilirrubina total3
	< 2,0
	2,0-3,0
	> 3,0
	Tempo de protrombina4
	1-4
	4-6
	> 6
	Pontos:
	1
	2
	3
	A: 5-6 pontos
	B: 7-9 pontos
	C: 10-15 pontos
Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificação de West Haven; 3na cirrose biliar primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos após o controle - é possível também utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos) e > 2,3 (3 pontos)A classificação de Child-Pugh é incapaz de prever o prognóstico, com um mínimo de precisão, quando avaliada individualmente; a tendência atual é a de utilizar a classificação de MELD/PELD e abandonar a de Child-Pugh. 
 MELD/PELD
O Modelo para Doença Hepática Terminal (Model for End-Stage Liver Disease) é uma escala numérica criada para avaliação da gravidade da doença heática, em uma escala de 6 a 40, utilizando um algoritmo matemático baseado em três variáveis: bilirrubina total, RNI e creatinina; 
O PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) é uma escala semelhante, criada para crianças com menos de 1 ano de idade, baseada em cinco variáveis: bilirrubina total, RNI, albumina, se há distúrbio de crescimento e se a criança tem mais ou menos que 1 ano de idade; 
	Algoritmo de cálculo MELD/PELD
	MELD = 0,957 x Log e (creatinina mg/dl)
+ 0,378 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 1,120 x Log e (INR)
+ 0,643
x 10 e arredondar para valor inteiro
- Caso os valores de laboratório sejam menores que 1, arredondar para 1,0.
- A creatinina poderá ter valor máximo de 4,0, caso seja maior que 4,0 considerar 4,0.
Caso a resposta seja sim para a questão da diálise (realiza diálise mais de duas vezes por semana?), o valor da creatinina automaticamente se torna 4,0.
	PELD = 0,480 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 1,857 x Log e (INR)
- 0,687 x Log e (albumina mg/dl)
+ 0,436 se o paciente tiver até 24 meses de vida
+ 0,667 se o paciente tiver déficit de crescimento menor 2
x 10
- Caso os valores de laboratório sejam menores que 1, arredondar para 1,0.
- Cálculo do valor do déficit de crescimento baseado no gênero, peso e altura.
14- Mediante um paciente com cirrose, descreva os exames necessários para sua etiologia e para as complicações.
O diagnóstico da cirrose hepática inclui avaliação clínica, laboratorial, endoscópica, por imagem ou histopatológica.
15- Quais os achados endoscópicos possíveis na EDA de um paciente cirrótico?
Varizes esofagogástricas acompanhadas ou não de gastropatia congestiva. Os aspectos endoscópicos da gastropatia incluem um padrão de eritema fino, difuso e pontilhado, rash escarlatiniforme ou o padrão conhecido como "pele de cobra" ou "mosaico", onde se observa áreas avermelhadas, pequenas e poligonais delimitadas por bordas deprimidas e amarelo claras. A gastropatia severa é caracterizada pela presença de pontos vermelho escuros ( "cherry red spots" ) e áreas de hemorragia mucosa difusa ("gastrite hemorrágica")
16- Quais os achados do US abdominal possíveis de um paciente cirrótico?
Na cirrose avançada o US pode mostrar um fígado diminuído de tamanho e heterogêneo. Outros achados incluem presença de ascite e sinais de hipertensão porta (VP > 1,2 mm ou VE > 0,9 mm). O US também é utilizado no rastreamento de hepatocarcinoma (HCC).
17- Cite as complicações possíveis da cirrose.
	Encefalopatia hepática
	Ascite
	Câncer de fígado
	Edema membros inferiores
	Hemorragia digestiva
	Confusão mental
	Peritonite bacteriana espontânea 
	Infecções (infecção urinária, pneumonia, infecções de pele e tecido subcutâneo, septicemias)
18- Qual o marcador do hepatocarcinoma?
O hepatocarcinoma é o câncer de fígado que surgiu de hepatócitos. Apesar de raramente ocorrer em pessoas sadias expostas a certas toxinas, como a aflatoxina (encontrada em amendoins contaminados, por exemplo) em suas grande maioria o hepatocarcinoma acomete uma população bem definida: os portadores de cirrose hepática.
A cirrose hepática é o processo final de diversas doenças do fígado: as hepatites, as lesões pelo álcool, o uso de certas medicações, a hemocromatose (acúmulo de ferro) e as colangites. Todas essas doenças provocam a destruição dos hepatócitos, lentamente, com a formação de cicatrizes no interior do fígado, determinando a cirrose. 
No início, mesmo a cirrose pode ser silenciosa (cerca de 40% dos casos). Os sintomas mais comuns são fraqueza, fadiga, perda do apetite, emagrecimento, hematomas e sangramentos espontâneos, irregularidade menstrual, icterícia (pele e olhos amarelados, pelo acúmulo de bile no sangue) e dificuldade de manter a concentração. Também podem ser mais graves, como o coma, vômitos com sangue e ascite.
	Pessoas com maior risco de cirrose
	Fatores de Risco
	Doenças Hepáticas Associadas
	História familiar
	Hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de a 1-antitripsina, fibrose cística, talassemia
	Etilismo (geralmente > 50g/dia)
	Lesões hepáticas causadas pelo álcool (cirrose, esteatose, hepatite alcoólica)
	Hiperlipidemia, diabetes, obesidade
	Esteatose hepática
	Transfusão sangüínea
	Hepatites B e C
	Doenças autoimunes
	Hepatite autoimune, cirrose biliar primária
	Medicações
	Hepatopatias induzidas por drogas
	Exposições parenterais (drogadição, profissionais de saúde)
	Hepatites B e C
	Homossexualismo masculino
	Hepatite B
	Colite ulcerativa
	Colangite esclerosante primária
	História de icterícia ou hepatite
	Hepatites virais crônicas ou autoimune, cirrose
	Cirurgia hepatobiliar
	Estenose dos ductos biliares
O hepatocarcinoma surge do mesmo processo de destruição e multiplicação de células que leva à cirrose, através de mecanismos ainda não bem esclarecidos. 
	Sintomas mais freqüentes no hepatocarcinoma
	Vômitos ou fezes com sangue
	Dor abdominal
	Mal-estar geral
	Náusea e vômitos
	Sensação de abdome cheio
	Febre
	Perda do apetite
	Icterícia
	Perda de peso
	Edema nas pernas
	Ascite
	Tumor palpável
O hepatocarcinoma é um tumor altamente maligno, que dobra o seu volume a cada 180 dias em média. É de fundamental importância que os portadores de cirrose sejam acompanhadas rotineiramente por um especialista habituado ao diagnóstico deste tipo de câncer ainda em suas fases iniciais. O método mais recomendado para isso é a ultrassonografia abdominal periódica, acompanhado de exame de sangue, onde é procurada substância que costuma ser produzida pelas células cancerosas. No momento, a mais recomendada é a dosagem de alfa-fetoproteína.
Tratamento:
Transplante, Hepatectomia
Tratamento percutâneo do tumor. Nessa modalidade terapêutica, o tumor é destruído sem a necessidade de cirurgia. A injeção percutânea de etanol (PEI) é um método simples, realizado sob anestesia local e com raras complicações. Com o auxílio do ultra-som, é introduzida uma agulha especial no centro do tumor, através da pele, onde é administrado álcool absoluto (a 100%), provocando a destruição do câncer. 
Quimioembolização da lesão.
Felizmente, recentemente foram demonstrados resultados animadores com a quimioterapia sistêmica oral com sorafenibe (nexavar®), que já faz parte do esquema terapêutico em situações onde as outras opções não são adequadas. 
19- Como é feito o diagnóstico de hepatocarcinoma? (R20)
20- Diferencie PBE, ascite neutrocítica e bacterioascite.
PBE - Infecção do LA, definida pela contagem de polimorfonucleares (PMN) ³250/mm3 de LA
e cultura positiva do LA (UMA bacteria), na ausência de foco infeccioso abdominal, cirurgicamente tratável.
Ascite Neutrocítica Cultura Negativa – Essa variante é diagnosticada, quando o resultado da cultura do LA é negativo e a contagem de PMN ³250/mm3 de LA. Apresenta o mesmo prognóstico da PBE, devendo ser tratada de maneira similar. 
Bacteriascite Monomicrobiana Não Neutrocítica - Essa variante é caracterizada pelo isolamento da bactéria na cultura do LA e PMN<250/mm3 no LA. O curso clínico difere das duas entidades anteriores e depende da presença ou ausência de sintomas clínicos. Esta variante deverá ser acompanhada clínica e laboratorialmente através de nova punção do LA, a ser realizada em intervalo de aproximadamente três dias, uma vez que representa uma colonização do LA, podendo se caracterizar como um estágio muito precoce da PBE ou ser reversível, principalmente nos casos assintomáticos. 
Peritonite Bacteriana Secundária – Entidade caracterizada pela associação de cultura positiva
do LA (DUAS ou MAIS bactérias) e contagem de PMN ³250/mm3 de LA, na presença de fonte de infecção cirurgicamente tratável. A presença de outros critérios sugere o diagnóstico deinfecção secundária.
• Falha de resposta ao tratamento antibiótico.
• Cultura polimicrobiana (principalmente anaeróbios ou fungos).
• No mínimo, dois dos seguintes parâmetros bioquímicos no LA:
Glicose > 50 mg/dl.
Proteína > 1g/dl.
DHL > 225 U/ml (ou maior que o limite superior da normalidade do soro).
Os cirróticos descompensados, particularmente na classe C da classificação de Child-Pugh, são mais propensos a desenvolver infecções do que os compensados. Outros fatores como icterícia, desnutrição e, principalmente, a hemorragia digestiva alta, predispõem ao desenvolvimento de PBE. A infecção do líquido ascítico propicia o surgimento de insuficiência renal, do tipo funcional e reversível, e síndrome hepato-renal do tipo I. 
Os agentes bacterianos mais freqüentemente isolados na PBE são provenientes da flora intestinal, sendo constituídos por bactérias aeróbicas Gram negativas em cerca de 70% dos casos, o que torna os intestinos a mais provável fonte para as infecções espontâneas do cirrótico. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da PBE pode ser clínico e/ou laboratorial. Clinicamente o paciente pode apresentar sintomas típicos como febre e dor à descompressão brusca do abdomen ou mesmo quadro compatível com infecção sistêmica grave, com choque séptico. Entretanto, a ausência de sintomas típicos é relativamente freqüente, sendo importante a observação da piora repentina dos parâmetros de função renal ou surgimento de encefalopatia hepática, como formas veladas de manifestação inicial de PBE. 
A avaliação laboratorial do líquido ascítico (LA) é a base fundamental para o diagnóstico da PBE, confirmado pelo encontro de >250 polimorfonucleares (PMN) por mm3 no LA, com ou sem isolamento bacteriano em sua cultura e/ou na hemocultura. 
TRATAMENTO 
Tratamento do episódio infeccioso agudo. Uma vez realizado o diagnóstico clínico e/ou laboratorial da PBE a antibióticoterapia deverá ser iniciada empiricamente. A maioria das bactérias isoladas no LA e/ou hemocultura durante a PBE são aeróbias Gram negativas da família Enterobacteriaceae, sendo mais freqüêntes a Echerichia coli e o Streptococcus sp, não enterococo. 
preconiza-se o uso das cefalosporinas de 3a geração, por via endovenosa, como as drogas de primeira escolha no tratamento do episódio agudo da PBE. Vários esquemas posológicos foram utilizados, com variações de 4g a 8g nas 24 horas por tempo de 7 a 10 dias, com mínimo de 5 dias de tratamento. 
Pacientes com PBE não complicada, isto é, na ausência de choque séptico, hemorragia digestiva alta, encefalopatia hepática, íleo ou dosagem de creatinina sérica maior que 3mg/dl, podem receber tratamento por via oral, utilizando-se ofloxacina na dose de 400mg a cada 12 horas ou ciprofloxacina. 
Prevenção da recorrência infecciosa. A recorrência da PBE é comum nos pacientes cirróticos com ascite que sobrevivem ao primeiro episódio, verificando-se uma probabilidade de reinfecção de 40-70% em um ano. Portanto, entende-se por profilaxia secundária de longo prazo o uso de norfloxacina na dose de 400mg/dia por via oral, continuadamente. O antibiótico deverá ser administrado até o desaparecimento completo da ascite. 
Uma das possibilidades é o uso de probióticos. A administração provoca: a) inibição competitiva com as cepas patogênicas; b) melhor função de barreira da mucosa intestinal, ocasionando diminuição da translocação bacteriana; c) atuariam ainda diminuindo a produção de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF.
Profilaxia primária da infecção. A prevenção do surgimento de PBE está indicada nos pacientes cirróticos com elevado risco de desenvolvimento de infecções bacterianas, como os que apresentam episódio agudo de hemorragia digestiva alta. A este grupo de pacientes preconiza-se a administração oral de norfloxacina na dose de 400mg (12/12hs) ou ciprofloxacina (oral ou EV) na dose de 500mg a cada 12 horas, durante 7 dias. 
Na insuficiência hepática grave, por outro lado, a profilaxia primária de infecções bacterianas é mandatória. 
21- Como diferenciamos PBE de peritonite secundária? (R20)
22- Quando devemos fazer profilaxia primária e secundária de PBE? (R20)
23- Qual a classificação de encefalopatia hepática?
A encefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos pela destruição das suas células e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seu caminho normal e vai direto para a circulação geral sem passar pelo fígado antes.
Não há uma explicação clara para o surgimento da encefalopatia hepática. A maioria das teorias baseia-se na comprovação de que a concentração de amônia no sangue está aumentada nos cirróticos, especialmente naqueles com encefalopatia.
A amônia é produzida principalmente no intestino e deveria ser transformada em uréia (ou glutamina, a partir de glutamato) pelo fígado e eliminada pelas fezes e urina. Essa amônia em excesso, no cérebro, afeta os neurotransmissores e o funcionamento cerebral. Os efeitos da amônia no cérebro incluem a redução nos potenciais pós-sinápticos, aumento na captação de triptofano (cujos metabólitos, entre eles a serotonina, são neuroativos), redução no ATP com perda de energia e o aumento da osmolaridade intracelular dos astrócitos (pela formação de glutamina), que leva ao seu inchaço e vasodilatação cerebral.
Excesso de mercaptanos, manganês e de ácidos graxos de cadeia curta, desequilíbro entre aminoácidos aromáticos e não aromáticos, são outras explicações para a doença.
SINAIS E SINTOMAS
Há uma discreta lentificação e redução da atenção, que podem ser detectados com exames específicos. Esse é considerado o estágio subclínico da doença e pode afetar de 1/3 a 2/3 dos cirróticos. 
Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar com alterações no comportamento (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, por fim, coma. Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicado característico.
	Estágios da Encefalopatia Hepática - Critérios de West Haven
	Estágio
	Consciência
	Intelecto e Comportamento
	Achados Neurológicos
	0
	Normal
	Normal
	Exame normal; testes psicomotores prejudicados
	1
	Leve perda de atenção
	Redução na atenção; adição e subtração prejudicadas
	Tremor ou flapping leve
	2
	Letárgico
	Desorientado; comportamento inadequado
	Flapping evidente; fala arrastada
	3
	Sonolento mas responsivo
	Desorientação severa; comportamento bizarro
	Rigidez muscular e clonus; hiperreflexia
	4
	Coma
	Coma
	Postura de descerebração
No cirrótico, a encefalopatia vai se manifestar como surtos de piora quando houver uma causa desencadeante.
	Fatores Precipitantes na Encefalopatia Hepática
	Anemia
	Infecção (urinárias, peritonite, etc)
	Azotemia / uremia
	Medicações (narcóticos, sedativos, etc)
	Constipação
	Oclusão vascular
	Desidratação
	Hipocalemia e alcalose metabólica
	Hepatocarcinoma
	Excesso de proteínas na dieta
	Hipoglicemia
	Hemorragia gastrointestinal
	Hipotireoidismo
	Hipóxia
DIAGNÓSTICO
Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática. Mesmo a dosagem de amônia (preferencialmente no sangue arterial) não é eficaz, porque o seu aumento não está necessariamente ligado ao grau de encefalopatia e ela já está aumentada na maioria dos cirróticos. Assim, o diagnóstico é feito clinicamente (alterações neurológicas compatíveis na presença de doença hepática) e com a exclusão de outras doenças.
	Diagnóstico Diferencial da Encefalopatia Hepática
	Metabólicas
	Tóxicas
	SNC
	Hipo ou hiperglicemia
	Intoxicação alcoólica
	Acidente vascular cerebral
	Hipo ou hipercalcemia
	Abstinência alcoólica
	Meningite e abscesso
	Hipocalemia
	Narcose por CO
	Encefalite
	Hipóxia
	Drogas ilícitas
	Trauma
	Uremia
	Medicações
	Tumor
A avaliação do estágio da encefalopatia também é importante para avaliar a gravidade e a resposta ao tratamento. Apesar da escala de West Haven permitir uma boa avaliaçãodos estágios iniciais, os mais avançados ( especialmente na hepatite fulminante ) são melhor definidos pela Escala de Coma de Glasgow (soma-se os pontos de cada categoria e considera-se encefalopatia severa abaixo de 12).
	Escala de Coma de Glasgow
	Abertura ocular
	Melhor resposta motora
	Melhor resposta verbal
	Espontânea
	4
	Obedece comandos
	6
	Orientado
	5
	Ao comando verbal
	3
	Localiza dor
	5
	Confuso
	4
	À dor
	2
	Retirada à dor
	4
	Palavras inapropriadas
	3
	Ausência
	1
	Flexão à dor
	3
	Sons incompreensíveis
	2
	
	
	Extensão à dor
	2
	Ausência
	1
	
	
	Ausência
	1
	
	
24- Quais as teorias da encefalopatia hepática?(R23)
25- Como se trata a encefalopatia hepática?
Os objetivos do tratamento do portador de encefalopatia hepática são:
identificação e remoção (ou tratamento) dos fatores precipitantes; 
redução do nitrogênio intestinal, através de catárticos ou de dissacarídeos e/ou antibióticos; 
avaliação da necessidade de terapia a longo prazo, ou seja, medidas para prevenção de fatores precipitantes (dieta; profilaxia para sangramento de varizes esofágicas; profilaxia para peritonite bacteriana espontânea; uso correto de diuréticos; evitar drogas vasoativas), tratamento profilático em indivíduos de maior risco e avaliação da indicação de transplante hepático. 
As opções atuais de tratamento são:
terapia nutricional: pacientes cirróticos devem ter uma dieta limitada em proteínas (geralmente 1,2 g/k/dia); 
redução do nitrogênio intestinal: a lavagem intestinal é um modo simples, barato, fácil e efetivo; a lactulona teoricamente funcionaria melhor, mas não há confirmação científica de que seja melhor que o uso de placebos; antibióticos podem ser utilizados por curtos períodos, especialmente a neomicina (1 a 2 g/dia) e o metronidazol (250 mg 2x/dia), mas com cuidados pela toxicidade renal e neurológica, respectivamente, além da neomicina poder causar atrofia de mucosa no intestino delgado; 
drogas que afetam a neurotransmissão, como o flumazenil e a bromocriptina, podem oferecer uma melhora significativa em alguns pacientes, mas por um período muito curto; 
manipulação da circulação esplâncnica: em paciente com encefalopatia recorrente sem uma função hepática tão ruim ou fatores precipitantes, deve ser investigada a presença de shunts porto-sistêmicos - em alguns casos, esse shunts podem ser ocluídos por procedimentos radiológicos; 
26- Como é feito o tratamento da ascite no paciente cirrótico?
A ascite, quando pequena, não causa sintomas, sendo diagnosticada apenas por exames de imagem (principalmente a ecografia, que é realizada rotineiramente no cirrótico para rastreamento do carcinoma hepatocelular).
À medida que o volume de ascite aumenta, pode-se observar aumento no volume do abdome, com sensação de "peso", tendência a edema (inchaço) dos membros inferiores e de testículo (especialmente na presença de hérnia ínguino-escrotal). Ascites moderadas podem ser detectadas clinicamente pela percussão, onde observa-se submacicez móvel, entre outros sinais.
A ascite severa, com grande aumento do abdome, é facilmente identificável. Há um aumento no desconforto, na sensação de "peso" e há também dispnéia (falta de ar). A dispnéia pode estar diretamente relacionada à quantidade de líquido e piora quando o paciente está deitado, pois a ascite pressiona mais ainda o diafragma, reduzindo o volume dos pulmões. Mesmo assim, a dispnéia pela ascite deve ser diferenciada da causada por insuficiência cardíaca, da síndrome hepatopulmonar e do hidrotórax.
Punção do líquido ascítico
O gradiente de albumina soro-ascite é a simples diferença entre a quantidade de albumina no soro sangüíneo e a do líquido ascítico. Deste modo, mesmo que a quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite é muito menor. Já nas ascites de outras causas, como a causada por câncer, onde há perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal, ou na ascite quilosa, causada por extravasamento de linfa, também rica em albumina, a diferença entre a quantidade de albumina do soro e da ascite é menor. Assim, o gradiente de albumina soro-ascite maior ou igual a 1,1 g/dL, particularmente com albumina sérica relativamente preservada (acima de 3,0 g/dL) tem precisão de 97% de diferenciar a ascite causada por hipertensão portal da de outras causas.
Os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) são células de defesa do sistema imunológico. O achado de mais de 250 células por mm3 é altamente sugestivo de peritonite bacteriana espontânea. 
TRATAMENTO
Tratamento não diurético
A abstinência alcoólica diminui o dano ao fígado, melhora o componente reversível da hepatopatia alcoólica e pode reduzir a hipertensão portal, levando a melhora na ascite; além disso, a abstinência em alcoólatras pode levar a melhora nutricional, com aumento na albumina sérica e melhora na pressão coloidosmótica do sangue; 
Como a retenção de sódio e água pelo rim é fator fundamental no desenvolvimento da ascite, a restrição de sódio é primordial no controle da mesma. 
A restrição absoluta ao leito não está indicada; 
Tratamento diurético
O tratamento com diuréticos é recomendado para todos os pacientes com ascite secundária a hipertensão portal e que não possuam disfunção dos rins, seja por síndrome hepato-renal. Como os diuréticos podem induzir o desenvolvimento da síndrome hepato-renal, que é uma complicação grave da cirrose e pouco tratável, a sua introdução deve ser cautelosa.
Os dois diuréticos mais utilizados na ascite são a espironolactona e a furosemida. Há duas estratégias principais para o uso dos diuréticos na ascite pela cirrose hepática: iniciar com um comprimido de espironolactona ao dia e aumentar um por semana se necessário; se chegar a três comprimidos, na semana seguinte acrescentar um de furosemida por semana, até o máximo de três de cada. A segunda estratégia, seguindo os mesmos cuidados de controle, é a de iniciar já com um comprimido de furosemida e outro de espironolactona, para manter o equilíbrio do potássio, e aumentar um de cada por semana se necessário, até três de cada.
Paracentese abdominal
A paracentese abdominal é um procedimento médico no qual é introduzida uma agulha no abdome para a extração do líquido ascítico. Pode ser realizada quando a ascite está tão volumosa que provoca falta de ar, quando o uso de diuréticos em dose máxima não foi suficiente para controlar a ascite (chamada ascite refratária), sendo necessárias repetidas sessões de paracentese, ou quando há síndrome hepato-renal, onde a única opção de tratamento é a paracentese. Um cuidado a ser realizado, nas paracenteses com retirada de grande volume de líquido, é a administração concomitante de solução de albumina na veia, para manter o equilíbrio de pressão nos vasos e prevenir o risco de síndrome hepato-renal pela paracentese.
27- Como é feito o tratamento da hemorragia digestiva varicosa?
As varizes podem crescer a partir da porção mais distal (inferior), inicialmente finas e retas, mas podem evoluir até se tornarem grossas, azuladas, tortuosas e podem chegar até a porção proximal (superior) do esôfago. 
A importância do tamanho das varizes está no risco de sangramento. Varizes finas (<3mm de diâmetro) tem risco de sangramento de 7% em 2 anos, enquanto que varizes grandes (>5mm) tem o risco de 30% em 2 anos. A ocorrência de hemorragia por varizes esofágicas é um evento catastrófico na vida de um cirrótico. Além do calibre das varizes, a presença de estigmas endoscópicos chamados de "sinais da cor vermelha" indicam que as paredes dos vasos estejam mais finas, facilitando o sangramento. É consenso que a presença desses estigmas signifique varizes de alto risco de sangramento.
Além das varizes esofágicas, também podem ocorrer varizes no estômago. As varizes gástricas também representam risco de sangramento (ao redor de 5% no primeiro ano do diagnóstico, com esse risco aumentando progressivamente com o tempo). Apesar da menor probabilidade de sangramento, as varizes gástricas são um problema mais complexo que as esofágicas, poisnão respondem tão bem ao tratamento farmacológico e as ligaduras elásticas e, quando rompem, é mais difícil controlar o sangramento.
	Sintomas sugestivos de sangramento
	Fezes enegrecidas e fétidas
	Palidez e mal estar
	Vômitos com sangue
DIAGNÓSTICO
Apesar da existência de outros exames para avaliar a fibrose do fígado (biópsia hepática, exames laboratoriais e fibroscan) e a presença de sinais de hipertensão portal (exames de imagem, medida do gradiente de pressão portal), a endoscopia digestiva alta continua sendo o padrão ouro (melhor exame) para o diagnóstico das varizes e ainda permite avaliar o calibre dos vasos e a presença de sinais da cor vermelha, que predizem maior risco de sangramento.
TRATAMENTO
Tratamento farmacológico
Há duas modalidades básicas de tratamento farmacológico para as varizes de esôfago. Os beta-bloqueadores não seletivos (propranolol e nadolol, sendo que o primeiro é o rotineiramente utilizado no Brasil) reduzem a freqüência cardíaca e conseqüentemente a pressão no sistema porta, diminuindo a pressão sanguínea no interior das varizes e o risco de sangramento. Seu uso é apenas preventivo (profilático) para o sangramento, pois durante um episódio de hemorragia o coração precisa aumentar a sua freqüência para contrabalançar a perda de sangue e manter o fluxo do mesmo para os tecidos. A administração de beta bloqueadores durante o sangramento de varizes esofagogástricas, portanto, aumenta o risco de choque hemorrágico grave. 
A outra classe farmacológica utilizada é a dos vasodilatadores esplâncnicos (terlipressina, vasopressina, somatostatina e octreotide). Eles dilatam as veias pertencentes ao sistema esplâncnico, reduzindo drasticamente a pressão no interior das varizes e, na maioria dos casos, levando à interrupção do sangramento. 
Tratamento endoscópico
Os tratamentos endoscópicos visam eliminar as varizes no esôfago e/ou no estômago. Como a causa dos surgimento das varizes, a hipertensão portal, não é alterada pelo tratamento endoscópico, há o risco de surgimento de novas varizes.
A escleroterapia é o tratamento endoscópico onde injeta-se um agente esclerosante (irritante) ou uma cola biológica (cianoacrilato) no interior da variz. através de uma agulha. A escleroterapia com cianoacrilato, no entanto, é especialmente útil no tratamento das varizes de fundo gástrico, onde apresenta melhores resultados do que a ligadura elástica, ou em casos de cirrose avançada (Child-Pugh C), onde há um distúrbio mais severo da coagulação e o risco de ressangramento das varizes é maior.
A ligadura elástica é um tratamento onde aspira-se e coloca-se um anel elástico ao redor da variz, provocando a coagulação de sangue no seu interior e o desaparecimento progressivo da variz ao longo de 2-5 sessões. Após poucos dias, forma-se uma úlcera e cai o anel, tornando essa fase de pequeno risco de hemorragia. Mesmo assim, a ligadura elástica é equivalente à escleroterapia em eficácia e superior em segurança.
Tratamento radiológico/hemodinâmico
O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento radiológico no qual é realizado um "desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava. Com essa derivação, há redução na hipertensão portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia por varizes esôfago-gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar. 
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico tem como objetivo reduzir a hipertensão portal desviando sangue da veia porta para outra veia onde o sangue pode fluir com menor resistência, como a veia cava ou a azigos. O risco de complicações, incluindo deiscência ("abertura dos pontos"), infecções, hemorragias e, principalmente, de encefalopatia hepática são significativos, especialmente no portador de cirrose avançada. 
Oclusão mecânica
Uma medida de emergência é a colocação de um balão no esôfago, chamado de Sengstaken-Blakemore, com o objetivo de manter a pressão do balão sobre a variz acima da pressão da mesma, interrompendo o sangramento.
28- Como se diagnostica a síndrome hepatorrenal?
A ascite guarda estreita relação com a síndrome hépato-renal, em que se estabelece, de início, distúrbio pré-renal, e que pode assumir dois tipos: o primeiro, forma aguda e severa, e o segundo, forma crônica e moderada.
A falência pré-renal é pré-isquêmica e pode levar a necrose tubular, quando a redução da perfusão sanguínea resulta morte celular; este mecanismo de hipoperfusão renal explica mais de 90% dos casos de síndrome hépato-renal.
A prevenção da síndrome hépato-renal baseia-se na melhora da função hepática e na redução da vasoconstrição renal. 
FASES DE INSTALAÇÃO DA SÍNDROME HÉPATO-RENAL (SHR)
Fase 1 - Compensada
Os pacientes ainda apresentam perfusão renal normal, com anormalidades apenas na excreção renal de sódio, retido se administrados mineralocorticóides ou sobrecargan de NaCl.
Vivencia-se estado pré-ascítico, podendo a ascite advir de simples aumento da ingesta de sódio.
Fase 2 – Retenção renal de sódio sem ativação intensa dos sistemas vasoconstritores
endógenos
Surge a ascite, decorrente da incapacidade renal de excretar o sódio ingerido. A excreção de sódio, entretanto, ainda supera, em muitos casos, 50-90 mEq/dia, e a redução da ingesta do íon pode significar controle da ascite.
Os níveis plasmáticos de peptídeo natriurético atrial, peptídeo natriurético cerebral e hormônio natriurético estão aumentados. A disfunção circulatória sistêmica ainda não é severa nessa fase, mas a retenção de sódio já é resposta de sistema altamente sensível a discreto aumento sérico de aldosterona e catecolaminas.
Fase 3 – Estimulação mais acentuada do sistema vasoconstritor endógeno, com
preservação da perfusão renal e da filtração glomerular
Quando a retenção de sódio é intensa (excreção diária menor que 10 mEq), a atividade da renina plasmática e a concentração sérica de aldosterona e de norepinefrina estão invariavelmente aumentadas. 
A reabsorção de sódio passa a ocorrer em todo o néfron, mas o volume plasmático, o débito cardíaco e a resistência vascular periférica ainda não se modificam. Entretanto, a disfunção circulatória se intensifica, uma vez que os sistemas vasoconstritores endógenos já estão ativados para manter a homeostase. 
A administração de drogas que bloqueiam tais sistemas (losartan, enzimas conversoras, clonidina, antagonistas da vasopressina V1) podem determinar hipotensão arterial e insuficiência renal.
Nessa fase, a administração de antiinflamatórios não esteróides pode ser, pelo seu efeito inibidor de prostaglandinas, facilmente determinante de insuficiência renal, pois a perfusão renal e a filtração glomerular são limítrofes e a vasodilatação intra-renal está sendo compensada pelas prostaglandinas, contando também com a atuação do óxido nítrico e dos peptídeos natriuréticos.O mesmo risco está associado à administração de contraste iodado intravenoso, que induz vasoconstrição renal.
Os níveis séricos mais elevados de HAD já comprometem a capacidade renal de excretar água livre, embora poucos pacientes apresentem hiponatremia dilucional, pelo aumento intra-renal de produção de prostaglandina E2.
SÍNDROME HÉPATO-RENAL TIPO 2
Surge intensa hipoperfusão renal e o tipo 2 da SHR é o caracterizado por creatinina sérica de 1,5 a 2,5 mg/dL, na ausência de outras causas potenciais de insuficiência renal.
A SHR-tipo 2 pode ser definida por critérios maiores e menores, a partir de doença hepática crônica ou aguda e insuficiência hepática com hipertensão portal:
Critérios maiores
1. Creatinina sérica maior que 1.5 mg/dL;
2. Ausência de choque, infecção bacteriana, uso recente de drogas nefrotóxicas e perda aguda excessiva de fluidos ou sangue;
3. Ausência de melhora sustentada da função renal depois de expansão volêmica com 1,5 L de solução salina isotônica;
4. Proteinúria < 500 mg/dia, sem evidência ultrasonográfica de doença parenquimatosarenal ou do trato urinário.
Critérios menores
1. Volume urinário < 500 mL/dia;
2. Sódio urinário < 10 mEq/L;
3. Osmolalidade urinária maior que a do plasma;
4. Hematúria < 50 células/campo;
5. Sódio sérico <130 mEq/L.
Os pacientes apresentam níveis plasmáticos bastante elevados de renina, aldosterona, norepinefrina e HAD, hipotensão arterial e aumento da freqüência cardíaca, além de resistência vascular sistêmica aumentada, para compensar a vasodilatação esplâncnica, e os mecanismos de vasodilatação intra-renais são finalmente vencidos.
A retenção de sódio é intensa, com reduzida taxa de filtração e extremada reabsorção no túbulo proximal; assim, muitos casos têm ascite refratária. Por seu lado, a excreção de água livre também é significativamente reduzida e não é incomum hiponatremia dilucional.
O prognóstico desses pacientes é pobre, com taxa de sobrevida de cerca de 20% para um ano.
SÍNDROME HÉPATO-RENAL TIPO 1
Há progressiva insuficiência renal, com a creatinina sérica dobrando de valor e superando 2,5 mg/dL em duas semanas.
A SHR-tipo 1 pode ser precipitada diretamente por infecção bacteriana severa, hepatite aguda sobreposta à cirrose, procedimento cirúrgico de grande porte ou hemorragia digestiva de grandes proporções.
Quando do surgimento de peritonite bacteriana determinando SHR-tipo 1, é alta a concentração de polimorfonucleares, TNF e interleucina-6 no líquido ascítico. A infecção agrava ainda mais o precário estado hemodinâmico de tais pacientes, fazendo com que a mortalidade hospitalar aumente 60%.
A deterioração circulatória leva a severa insuficiência renal, não possibilitando sequer aumento intra-renal de prostaglandinas, que ainda defende de certo modo a vasoconstrição, na SHR-tipo 2.
Ao contrário, a isquemia estimula a síntese intrarenal de substâncias vasoconstritoras, como a angiotensina II e adenosina, perpetuando a deterioração da função renal.
29- Como se diagnostica a síndrome hepatopulmonar?
Cerca de 1/3 dos pacientes com cirrose descompensada têm saturação arterial de oxigênio reduzida e, algumas vezes, cianose. A Síndrome Hepatopulmonar é caracterizada como uma tríade: doença hepática, dilatação vascular intrapulmonar e hipoxemia arterial. Apesar de ser uma causa infreqüente de hipoxemia em adultos e crianças com hepatopatia (5-29%), pode resultar em hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) severa e debilitante, com necessidade de oxigenioterapia contínua. 
A fisiopatologia da hipóxia na SHP consiste da dilatação (e possível proliferação) do leito vascular pulmonar ao nível dos capilares e pré-capilares, onde ocorrem as trocas gasosas. Essa desorganização vascular resulta no desenvolvimento de unidades alveolares nos quais a ventilação é preservada mas a perfusão é profundamente aumentada, comprometendo a oxigenação arterial. Esse é o mecanismo mais comum na SHP leve, mas nas mais severas o shunt arteriovenoso em vários graus está associado a limitação à difusão de oxigênio. 
A vasodilatação pulmonar está associada a uma baixa resistência vascular pulmonar, que não responde à hipóxia, ao exercício ou quando o paciente se levanta, levando à piora da hipóxia (ortodeoxia). Esse é outro fator que leva à incapacidade do pulmão de equilibrar ventilação e perfusão. Várias hipóteses têm sido levantadas para explicar a vasodilatação, a mais aceita atualmente é o acúmulo de óxido nítrico, um vasodilatador biológico potente, derivado do endotélio e que pode estar aumentado no cirrótico. 
A angiografia pulmonar em pacientes cirróticos tem demonstrado uma dilatação arterial significativa em ramos periféricos da artéria pulmonar tanto no pulmão quanto na pleura, onde spiders podem ser encontrados. 
Uma redução da difusão do oxigênio é um achado consistente, talvez devido ao espessamento das paredes dos capilares e vênulas por uma camada de colágeno. 
De uma perspectiva pulmonar, sugere-se considerar a SHP como uma indicação para o transplante, em razão do péssimo prognóstico e da possibilidade de cura. Os dados apontam que uma melhora significativa do PaO2 com 100% de oxigênio possa prever boa resposta com o transplante. 
 
30- Correlacione:
a) TGO 45, TGP 32, FAL 415, GGT 300, BbT 4.0 – d 3.0, TAP 45%
b) TGO 32, TGP 30, FAL 800, GGT 45, BbT 0.6, TAP 100%
c) TGO 180, TGP 88, FAL 250, GGT 100, BbT 2.0 – d 1.3, TAP 88%
d) TGO 40, TGP 35, FAL 50, GGT 30, BbT 5.0 – d 1.0, TAP 90%
hemólise
doença de Paget
hepatite alcóolica
coledocolitíase
31- Qual o diagnóstico?
a) HbsAg +, antiHbc -, antiHbs –
b) HbsAg +, antiHbc IgM +, antiHbs –
c) HbsAg -, antiHbc IgM +, antiHbs –
d) HbsAg -, antiHbc IgM +, antiHbs +
e) HbsAg -, antiHbc IgG +, antiHbs +
f) HbsAg -, antiHbc IgG +, antiHbs –
g) HbsAg +, antiHbc IgG +, antiHbs -, HbeAg +
h) HbsAg +, antiHbc IgG +, antiHbs -, HbeAg –
g) HbsAg +, antiHbc IgG +, antiHbs -, HbeAg – com transaminases elevadas
i) HbsAg -, antiHbc -, antiHbs +
HEPATITE A
O vírus da hepatite A é um vírus RNA transmitido por via oro-fecal. O período de incubação é de 2-6 semanas e o tempo em que o vírus é encontrado no sangue é pequeno (5-7 dias). Portanto, a transmissão parenteral (pelo sangue) é rara. 
Sintomas
A maioria dos pacientes não apresenta quaisquer sintomas, particularmente as crianças, ou apresenta sintomas incaracterísticos que se assemelham a um quadro gripal. Quando se apresenta clinicamente, os sintomas mais comuns são icterícia, fadiga, falta de apetite, náuseas e dores articulares e musculares, ocasionalmente com febre baixa e dor no fígado.
A hepatite A nunca se torna crônica e raramente é fulminante (menos que 1%). Manifestações sistêmicas são incomuns e incluem crioglobulinemia, nefrite, vasculite leucocitoclástica e meningoencefalite. A evolução mais comum e de recuperação completa em 3 semanas, mas pode em poucos casos apresentar surtos mais leves até 6 meses apos a infecção.
Fisiopatogenia
O vírus não destrói as células do fígado, mas sim o próprio sistema imunológico do doente, que destrói as células infectadas. 
Diagnóstico
O diagnostico da hepatite A é feito pela detecção de anticorpos contra o vírus. Os anticorpos aparecem em duas variedades, IgM e IgG, sendo que o primeiro aparece na infecção aguda e o segundo apos a cura, permanecendo por toda a vida e protegendo contra novas infecções. Elevações de AST e ALT ocorrem no quadro agudo e podem demorar até 6 meses para normalizarem.
Tratamento
O tratamento é baseado em medidas de suporte, sendo orientado repouso até melhora da icterícia. Sugere-se ainda interromper o uso de medicações que possam prejudicar o fígado (incluindo álcool) e dieta hipercalórica. 
Prevenção
As medidas gerais para a prevenção da hepatite A são higiênicas (lavar as mãos, usar água potável, lavar os alimentos e rede de esgoto). No caso de exposição ao vírus, pode ser utilizada a imunoglobulina A para prevenir o aparecimento da doença, sendo eficaz em 85% dos casos se administrada em até 10-14 dias.
As vacinas com o vírus inativado se mostraram seguras e eficazes, conferindo proteção de 94-100% após 2-3 doses, por 5 a 20 anos. Recomenda-sea vacinação em crianças em comunidades endêmicas, crianças que freq6uentam creches e pacientes portadores de doenças crônicas do fígado. Os principais efeitos colaterais são dor no local da injeção, febre e eventual dor de cabeça.
HEPATITE B
Os portadores crônicos de hepatite B apresentam maior risco de morte por complicações relacionadas a hepatite crônica, como cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).
O vírus que causa a hepatite B (VHB) é um vírus DNA, transmitido por sangue (transfusões, agulhas contaminadas, relação sexual, após o parto, instrumentos cirúrgicos ou odontológicos). 
O vírus da hepatite B é resistente, chegando a sobreviver 7 dias no ambiente externo em condições normais e com risco de levar a infecção em 5 a 40% das pessoas não vacinadas (o risco é maior do que o observado para o vírus da hepatite C - 3 a 10% ou o da AIDS - 0,2-0,5%).
Apesar de sermos capazes de produzir anticorpos contra o vírus, eles só funcionam quando o vírus está na corrente sangüínea. Depoisque o vírus entra nos hepatócitos, os anticorpos não conseguem destruí-lo diretamente. Como partes do vírus são expressos (partes dele aparecem) na membrana que recobre o hepatócito (principalmente o HBcAg), o organismo reconhece estas partes e desencadeia uma inflamação, onde células (principalmente linfócitos T citotóxicos) destroem os hepatócitos infectados. Está iniciada a hepatite.
Hepatite Aguda
Os sintomas iniciais são mal estar, dores articulares e fadiga, mas depois podem evoluir para dor local, icterícia (amarelão), náuseas e falta de apetite. Os sintomas desaparecem em 1 a 3 meses, mas algumas pessoas podem permanecer com fadiga mesmo depois da normalização dos exames.
Em alguns poucos casos (0,1-0,5%), a resposta do organismo é tão exagerada que há destruição maciça dos hepatócitos (hepatite fulminante), podendo ser fatal. Cerca de 50% dos casos de hepatite fulminante estão relacionados à infecção com hepatite B. O sintoma que mais sugere a hepatite fulminante é o desenvolvimento de alterações neurológicas (sonolência, confusão mental), além de sangramentos e dificuldade respiratória.
Hepatite Crônica
Quando a infecção persiste por mais de 6 meses, definindo hepatite crônica, a chance de cura espontânea é muito baixa. Os sintomas mais comuns são falta de apetite, perda de peso e fadiga, apesar da maioria das pessoas ser assintomática. Outras manifestações extra-hepáticas, mais raras, incluem artralgias, artrite, poliarterite nodosa, glomerulonefrite, derrame pleural, púrpura de Henoch-Schölein, edema angioneurótico, pericardite, anemia aplástica, pancreatite, miocardite, pneumonia atípica, mielite transversa e neuropatia periférica.
Com a destruição crônica das células, estas aos poucos vão dando lugar às cicatrizes, até o desenvolvimento de cirrose. Até cerca de 50% destas pessoas com cirrose vai desenvolver um câncer de fígado (hepatocarcinoma), mas mesmo antes da cirrose o hepatocarcinoma pode surgir. De fato, o risco anual de desenvolvimento de hepatocarcinoma é de 0,06-0,3% em portadores sãos, 0,5-0,8% na hepatite crônica ativa e 1,5-6,6% na cirrose. Deve-se lembrar no entanto que o uso de álcool e a co-infecção com hepatites A, C ou D costumam piorar muito o curso da doença.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da hepatite B é baseado classicamente na coleta de sorologias. Deve ser associado a marcadores de lesão de células (AST e ALT) e pode ser utilizado o método de PCR (polimerase chain reaction) para detectar a quantidade do vírus circulante no sangue.
	
	Aguda
	Crônica ativa
	Crônica inativa
	Curada
	Pós vacina
	HBsAg
	+
	+
	+
	-
	-
	HBeAg
	+
	+
	-
	-
	-
	Anti-HBc IgG
	-
	+
	+
	+
	-
	Anti-HBc IgM
	+
	-
	-
	-
	-
	Anti-HBs IgG
	-
	-
	-
	+
	+
TRATAMENTO
Hepatite Fulminante
Entre os procedimentos indicados estariam redução da ingesta protéica, lactulose ou neomicina orais, controle hidroeletrolítico e cardiorrespiratório, controle de sangramentos e, se indicado, transplante hepático.
Hepatite Crônica
O tratamento da hepatite B crônica visa suprimir a replicação viral e reduzir a lesão hepática, prevenindo a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular. São considerados portanto objetivos do tratamento:
soroconversão de HBeAg para anti-HBe; 
desaparecimento do DNA do vírus do soro; 
normalização do nível de ALT; 
melhora da histologia hepática. 
Atualmente, há três tratamentos com eficácia comprovada para a hepatite B crônica em uso no Brasil:
interferon-alfa-1b; 
lamivudina; 
adefovir dipivoxil; 
interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros ainda estão em estudo. 
O transplante de fígado é o tratamento de escolha para a hepatite B aguda fulminante, crônica em fase de cirrose avançada ou na presença de hepatocarcinoma. 
Vacina
A vacina para a hepatite B é altamente efetiva e praticamente isenta de complicações. Como a hepatite B é uma das principais causas de câncer de fígado no mundo. A vacina consiste de fragmentos do antígeno da hepatite B HBsAg, suficiente para produzir anticorpos mas incapaz de transmitir doença.
Imunoglobulina
Em pessoas não vacinadas que tenham contato com sangue contaminado, é indicado o início imediato da vacinação, além de receber a imunoglobulina para hepatite B (0,06 mL/kg). O mesmo deve ser realizado em recém nascidos de mãe portadora de hepatite B.
HEPATITE C
SINTOMAS
Diferentemente das hepatites A e B, a maioria das pessoas que adquirem a hepatite C desenvolvem doença crônica e lenta, sendo que a maioria (90%) é assintomática ou apresenta sintomas muito inespecíficos, como letargia, dores musculares e articulares, cansaço, náuseas ou desconforto no hipocôndrio direito. 
Além dos sintomas relacionados diretamente à hepatite, o vírus pode desencadear o aparecimento de outras doenças através de estimulação do sistema imunológico:
	Manifestações extra-hepáticas do HCV
	Crioglobulinemia mista
	Tireoidite autoimune
	Porfiria cutânea tarda
	Líquen plano
	Glomerulonefrite membranoproliferativa
	Sialoadenite
	Poliarterite nodosa
	Úlcera de córnea
	Linfoma de células B
	Síndrome de sicca
	Fibrose pulmonar idiopática
	Fenômeno de Reynaud
TRANSMISSÃO
A transmissão da hepatite C ocorre após o contato com sangue contaminado. O vírus da hepatite C chega a sobreviver de 16 horas a 4 dias em ambientes externos. Grupos de maior risco incluem receptores de sangue, usuários de drogas endovenosas, pacientes em hemodiálise e trabalhadores da área de saúde.
A hepatite C é causada por um vírus tipo RNA. A quantidade de vírus C no sangue infectado é menor que os de vírus B na hepatite B. Também não se observa antígenos no sangue, ao contrário da hepatite B. Suspeita-se que, como na hepatite B, o principal mecanismo de destruição de células do fígado seja pelo sistema imunológico do próprio hospedeiro, mas é provável que também haja destruição pelo vírus.
		
DIAGNÓSTICO
O principal método diagnóstico para a hepatite C continua sendo a sorologia para anti-HCV pelo método ELISA. Após a infecção, o exame torna-se positivo entre 20 e 150 dias (média 50 dias). 
O segundo método de escolha é a detecção do RNA do vírus no sangue, que já é encontrado em 7 a 21 dias após a infecção. Há vários métodos, sendo que o PCR qualitativo é o mais sensível. 
A biópsia continua sendo necessária para avaliar o grau de inflamação e fibrose (formação de cicatrizes). O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento.
Os sintomas mais comuns são icterícia, fadiga, febre, náusea, vômitos e desconforto em hipocôndrio direito, geralmente 2-12 semanas após a exposição e dura de 2 a 12 semanas. 
Aproximadamente 20 a 30% dos portadores de hepatite C crônica desenvolvem cirrose após 10 a 20 anos de infecção.
TRATAMENTO
São consideradas indicações do tratamento da hepatite C:
VHC RNA detectável, ALT persistentemente elevada e biópsia hepática demonstrando fibrose portal, independente da atividade inflamatória; 
portadores de cirrose compensada; 
usuários de álcool ou drogas que tenham condições de aderir ao tratamento; 
portadores de doença mais leve, transplantados (exceto fígado) e aqueles com manifestações extra-hepáticas do VHC têm indicação discutível de tratamento; 
no caso de pacientes com transaminases normais, não há consenso, mas o tratamento é recomendável se houver fibrose moderada/severa; 
portadores de co-infecção HCV-HIV, se a infecção pelo último estiver controlada. 
Interferon alfa e ribavirina
Interferon peguilado (ou peginterferon)
O transplante de fígado é o tratamento de escolha para a hepatite C aguda fulminante (embora rara), crônica em fase de cirrose avançada (com encefalopatia hepática, ascite refratária, hemorragia digestiva de difícil controle por varizes e/ou episódio de peritonite bacteriana espontânea) ou na presença de hepatocarcinoma.
HEPATITE D
Na grande maioria dos casos a hepatite D ocorre junta a B, ambas com transmissão parenteral (sangue contaminado e sexual). O vírus D normalmente inibe a replicação do B, que fica latente.
Em pacientes já portadores do vírus B que apresentam infecção aguda