HAM 8 - Exame Primário do Idoso e Criança PHTLS

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Exame Primário 
Criança e Idoso 
Habilidades Médicas VIII 
O trauma na criança é em maior parte 
fechado. Causas mais comuns: atropelamento por 
automóveis, lesões de ocupantes como ocupantes 
automobilísticos. 
Por ser um alvo menor, com menos tecido 
adiposo e maior elasticidade dos tecidos a 
criança tem pouca capacidade de dissipar o 
impacto do trauma. Logo, podem haver lesões 
internas significativas sem evidência de traumas 
externos. Uso inadequado do cinto de segurança, 
posicionamento do banco dianteiro com impacto 
resultante do airbag também podem levar a 
lesões significativas. 
A relação entre a superfície corporal de 
uma criança e sua massa corporal é maior ao 
nascer e diminui bastante ao longo dos períodos 
de lactente e da infância. Logo o calor pode ser 
rapidamente perdido. 
Pode haver comportamento psicológico 
regressivo quando estresse, dor ou outras 
ameaças percebidas que prejudicam a 
capacidade da criança de processar os eventos 
assustadores. 
Fisiopatologia 
As 3 causas mais comuns de morte 
imediata na criança são hipóxia, hemorragia 
massiva e trauma grave do SNC. 
Mesmo com via aérea aberta e funcionante, 
não descartamos a necessidade de ventilação 
suporte para essa criança. 
Quando às hemorragias, a maioria das 
lesões pediátricas não causam exsanguinação 
imediata. Muitas vezes há lesão interna de 
múltiplos órgãos internos. 
Como nos adultos, a criança com lesão 
compensa a hemorragia aumentando a 
resistência vascular sistêmica. Porém, isso se dá 
às custas da perfusão periférica. 
Toda criança com trauma fechado deve ser 
cuidadosamente monitorada na busca de sinais 
sutis que possam indicar hemorragia continuada 
antes que ocorram alterações evidentes nos 
sinais vitais. 
Reposição  20 ml/kg em bolus de 
solução cristaloide. Provável que seja necessária 
transfusão de hemácias para que a capacidade 
de transporte de O2 seja restaurada 
paralelamente ao volume intravascular. 
Avaliação Primária 
O uso do triangulo de avaliação pediátrica 
(TAP) no momento do primeiro contato com o 
paciente ajuda a estabelecer o nível de gravidade 
e urgência para atendimento. 
 
O TAP é realizado ANTES do ABCDE. Isso é 
necessário para se ter uma avaliação rápida do 
estado do paciente (estável? Instável?). 
T = (trabalho de respiração) – posição do corpo, 
movimento visível (tórax/abdome), FR, esforço 
respiratório, sons da via aérea audíveis 
(estertores, chiados, sibilos); verifica-se via aérea, 
ventilação 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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 A = (aparência) - tônus muscular, interatividade, 
consolabilidade (criança tem choro inconsolável? 
Nem está chorando?), olhar, fala ou choro 
P = (circulação da Pele) – verificar débito 
cardíaco e perfusão sanguínea 
Posso também utilizar o mneumônico 
TICLS para avaliar a aparência geral da criança: 
T= tônus; move-se espontaneamente, resiste ao 
exame ou levanta (adequadamente para a idade); 
I= interatividade; parece estar alerta e envolvida 
com o socorrista ou o cuidador, interage com as 
pessoas e o ambiente, tenta pegar brinquedos e 
objetos; 
C= consolo; tem resposta diferente em relação ao 
cuidador VS examinador 
L= olhar – look / gaze; faz um contato visual com 
o socorrista, procura com o olhar; 
I= fala / choro – speech / cry; chora forte ou usa 
a fala adequada à idade. 
Quanto à exsanguinação, sua prevalência é 
baixa em traumas pediátricos. Recomenda-se 
identificar qualquer hemorragia exsanguinante 
externa e controlar o sangramento por 
compressão manual direta antes de intervir em 
vias aéreas – manter comprimido durante todo o 
período de transporte. 
Após avaliar exsanguinação e intervir. . . 
Se não houverem traumas cervicais, colocar 
a criança na posição do cheirador, posicionando 
coxim subescapular – 2 a 3 cm. Iniciar ventilação 
com bolsa-válvula-máscara com alto fluxo – 15 
L/min de O2 a 100%. O tórax deve se expandir 
bem e simetricamente. 
Posso considerar cânula orofaríngea se a 
criança estiver inconsciente – sem reflexo de 
vômito. 
OBS.: na criança a glote é alta e mais estreita, eu NUNCA 
FAÇO CRICOTIREOSTOMIA na pediatria!!! Se 
necessário realizo a traqueostomia!!! 
Em geral a frequência respiratória normal 
de lactentes e crianças menores de 4 anos é 2 a 
3 vezes a de adultos. 
Realizar o ABCDE - PALS completo: 
Aéreas (vias aéreas) – Simultâneo ao MOVE: 
monitorização + oxigênio + veia + exames (sempre 
estar usando EPI + segurança da cena). 
Vias aéreas estão abertas e desobstruídas? 
Se sim, passar para B. se não: realizar Chin lift ou 
Jaw thrust; SE NECESSÁRIO via aérea avançada! 
Breathing – Observar taquipneia, bradipneia, sons 
pulmonares ou em vias aéreas na ausculta 
pulmonar? Aumentos do esforço respiratório 
(batimento de asa, retração de fúrcula, tiragem 
intercostal e/ou subcostal)? SE NECESSÁRIO via 
aérea avançada! 
Se está sendo feito uso da bolsa-válvula-máscara, 
é importante estar atento ao ritmo das 
insuflações – realizar 1 a cada 2 a 3 seg. A 
oximetria de pulso contínua serve como 
dispositivo para a avaliação continuada da via 
aérea e da respiração. 
Quando for obtido o controle da via aérea, uma 
cânula orofaríngea pode ser colocada se o reflexo 
do vômito não estiver presente. 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO? Apresentará 
descompensação cardíaca aguda secundária. 
Distensão venosa jugular, desvio traqueal, 
ausência unilateral de sons respiratórios  
realizar descompressão de emergência por 
agulha: região superior da bora inferior do 2° 
espaço intercostal na linha hemiclavicular. 
Circulação – (“C”ensualizar) tempo de 
preenchimento capilar (<2seg), pulsos periféricos 
e centrais (>1 ano: carotídeo ou femoral; lactente 
1-12 meses: braquial ou femoral), PA, turgência de 
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jugular, ausculta cardíaca, palpação do fígado, 
temperatura e coloração. 
SINAL DE PERDA VOLÊMICA?? INFUNDIR!! 
Em caso de sangramento sendo pressionado com 
compressa e essa compressa encharcar de 
sangue NÃO REALIZAR SUA TROCA e sim 
adicionar mais camadas de curativo absorvente. 
Se necessário, realizar aplicação de torniquete. 
Tentar acesso venoso periférico pela fossa 
cubital ou veia safena magna no tornozelo. Se 
não for possível, realizar acesso intraósseo. 
A reposição volêmica segue a regra de 20 ml/kg 
de solução cristaloide isotônica em bolus. 
Para realizar infusão é preciso conhecer o peso 
do paciente: perguntar ao cuidador o peso do 
menor, ter réguas de medida para estimar o peso 
pela altura, mas se nenhuma dessas opções 
estiver disponível utilizar a fórmula 2x idade em 
anos +10. 
Cálculo da PA PEDIÁTRICO? 
Sistólica máx 90 + 2x idade / Sistólica mín 70 + 
2x idade 
Diastólica 2/3 sistólica 
Disfunção - AVDI: Alerta (está interativo?), Voz 
(só desperta com falas ou gritos?), Dor (só 
desperta quando tem estímulo de dor?), 
Irresponsivo – estimular batendo o pé; dextro 
hipoglicêmico (<45mg/dl)? 2-4 ml de glicose 
hipertônica a 25% em bólus! 
Exposição - Desnudar o paciente e avaliar 
presença de traumas ou sinais físicos do 
problema atual 
Obs.: cobrir o paciente logo após avaliação do E 
Quando as condições potencialmente fatais 
já tiverem sido examinadas, avaliar cabeça e o 
pescoço quanto a deformidades evidentes, 
contusões, abrasões, perfurações, queimaduras, 
hipersensibilidade, lacerações ou inchaços. O 
tórax deve ser reexaminado. Avaliar necessidade 
de inserir uma sonda nasogástrica ou orogástrica. 
Cada extremidade deve ser inspecionada e 
palpada para descartardor, deformidade, redução 
do suprimento vascular e déficit neurológico. 
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Estar atento sempre à possíveis fraturas, 
lesões abdominais fechadas – crianças tem ossos 
mais flexíveis e menos tecido adiposo, qualquer 
choque atinge diretamente os órgãos internos ou 
ossos. 
 Estar atento aos casos de queimadura e 
traumas de apresentação suspeita!! Muitos 
casos se tratam de abuso infantil!!! 
Em relação às queimaduras, lembrar das 
porcentagens da área acometida e realizar 
reposição volêmica RIGOROSA!!! 
 
Fórmula de Parkland 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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TRAUMA GERIÁTRICO 
O processo de envelhecimento causa 
mudanças na estrutura física, composição 
corporal e função orgânica. A senescência é o 
processo biológico natural que começa durante 
os primeiros anos da vida adulta. 
 
Alterações causadas pelo envelhecimento: diminuição 
dos seguintes fatores  massa encefálica, 
profundidade de percepção, discriminação de cores, 
reposta pupilar, capacidade vital respiratória, função 
renal, perda de 5-7 cm de altura, água corporal total, 
audição, olfato e paladar, saliva, atividade esofágica, FC 
e volume sistólico, secreções gástricas, número de 
células corporais, elasticidade da pele, afinamento da 
epiderme, 15-30% de gordura corporal. Também há 
degeneração articular. 
Devido a todas as condições físicas 
preexistentes, os pacientes idosos morrem por 
causa de lesões menos graves e morrem antes 
que os pacientes mais jovens. 
CUIDADO com próteses dentárias, estas 
podem quebrar facilmente e ser aspiradas, 
obstruindo vias aéreas. 
A redução da elasticidade da parede 
torácica e aumento da rigidez da via aérea 
diminuem a função ventilatória no idoso. A área 
de superfície alveolar nos pulmões também 
diminui com a idade. 
Ao longo da vida, a exposição à toxinas 
ambientais pode levar o paciente a desenvolver 
DPOC. A diminuição dos reflexos da tosse e 
vômito e da força da tosse aumentam o risco de 
pneumonite aspirativa. Além disso, o 
envelhecimento diminui a capacidade de 
saturação de oxigênio pela hemoglobina. 
O idoso também costuma desenvolver 
cifose, o que afeta o sistema respiratório. 
 
O enrijecimento do arcabouço costal pode 
fazer a pessoa depender mais da atividade do 
diafragma para alcançar a pressão inspiratória 
negativa. 
As reduções na elasticidade arterial 
relacionadas à idade levam ao aumento da 
resistência vascular periférica. Com o 
envelhecimento há maior prevalência de 
aterosclerose e consequentemente hipertensão. 
Pacientes em uso de marca-passo ou uso 
de betabloqueadores tem menor capacidade de 
ajustar a FC e o DC no trauma. 
A capacidade do organismo de compensar 
a perda de sangue ou outras causas de choque 
diminui significativamente na pessoa idosa, 
devido a uma resposta inotrópica (contração 
cardíaca) reduzida às catecolaminas. 
PORTANTO, CUIDADO ao realizar a 
reposição volêmica no idoso. Deve-se estar atento 
à resposta circulatória no idoso. 
O idoso perde cerca de 10% de sua massa 
encefálica; o organismo compensa esta perda 
com aumento do líquido cerebroespinal  
hipertrofia ventricular sem sinais de HIC. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Devido ao processo de envelhecimento e 
presença de doenças como diabetes, os idosos 
podem não ter percepção normal da dor – o que 
aumenta o risco de lesão por excesso de 
exposição ao calor ou ao frio. 
O envelhecimento traz diminuição nos 
níveis de filtração glomerular e capacidade 
excretora. 
A perda óssea nas mulheres é maior que 
nos homens e é agravada após a menopausa. A 
osteoporose contribui significativamente para 
fraturas de quadril e compressivas espontâneas 
dos corpos vertebrais. 
Os níveis de GH também diminuem e 
reduzem a resposta aos hormônios anabólicos – 
há redução da massa muscular. 
LOGO, diminuição da densidade óssea + perda da 
massa muscular= aumento de fraturas com 
forças apenas leves ou moderadas. 
A pele do idoso perde células sudoríparas e 
sebáceas, tornando-a seca e descamativa. O 
afinamento e ressecamento da pele reduzem sua 
resistência a traumas menores e a 
microrganismos. 
A perda de tecido adiposo também leva à 
redução da proteção de proeminências ósseas. 
O idoso também tem diminuição da taxa 
metabólica e, portanto, redução das necessidades 
calóricas. 
Quedas 
São a principal causa de morte ou invalidez 
por trauma em idosos. 
Trauma Veicular 
Acuidade visual, memória, julgamento. . . 
todas essas funções estão reduzidas no idoso, 
aumentando o tempo de resposta contra lesões 
no trânsito. 
Agressões e abuso doméstico 
O abuso é definido como a imposição ou 
inflicção intencional de lesão, o confinamento não 
razoável, a intimidação ou a punição cruel, que 
resultam em dano ou dor, físicos ou psicológicos. 
Os idosos são altamente vulneráveis a esse crime 
Queimaduras 
Nos idosos as mortes por esta causa 
ocorrem por queimaduras de menor tamanho e 
menor gravidade comparadas às que ocorrem em 
outros grupos etários – colapso vascular e 
infecções são as causas mais comuns de morte 
por queimaduras em pacientes idosos. 
Lesão Cerebral Traumática 
Devido atrofia cerebral, uma hemorragia 
subdural razoavelmente grande pode coexistir 
com achados clínicos mínimos. 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA NO IDOSO 
X – HEMORRAGIA EXSANGUINANTE! 
Devem ser avaliados para causas corrigíveis de 
hemorragia potencialmente fatal. 
Realizar compressão direta em qualquer área de 
hemorragia. Se estiver em extremidade, aplicar 
torniquete se a compressão não for bem-
sucedida. 
X – VIA AÉREA! Avaliar presença de oclusão ou 
hipóxia no geral; avaliar presença de corpos 
estranhos na boca (dentaduras, peças dentárias 
deslocadas). Auscultar a parede torácica e 
procurar por sons pulmonares anormais. 
Esperamos uma quantidade de IRPM de um 
adulto normal: 12 – 20. 
Sempre retirar dentadura, próteses dentárias na 
cena do trauma! Priorizar ventilação bolsa-
válvula-máscara, o uso de IOT invasiva pode 
causar sangramentos e lidar com fragilidades 
ósseas presentes em idosos. Manter a saturação 
em 94% ou +. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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X – CIRCULAÇÃO! Realizar ausculta cardíaca, 
TEC, PA, pulso periférico e central, palpação de 
fígado. Medicamentos podem alterar o exame – 
por isso a FC é um medidor ruim no trauma do 
idoso. E o TEC é comumente mais retardado em 
idosos. 
A reposição volêmica deve ser orientada pelo 
índice de suspeição para sangramento grave com 
base no mecanismo de lesão e aspecto geral do 
choque. 
OBS.: logo após cuidar do “C” do ABCDE, realizar 
a imobilização do paciente (se já não tiver sido 
feita). Proteger coluna cervical, torácica e lombar. 
Avaliar necessidade de coxim soba a cabeça do 
paciente e entre os ombros. 
Controlar cuidadosamente a temperatura do 
paciente. Idosos são propensos à perda de calor. 
X – INCAPACIDADE! Avaliar cuidadosamente a 
orientação do paciente idoso. A não ser que 
alguém na cena saiba descrever o estado mental 
basal do idoso, qualquer alteração deve ser 
entendida como lesão neurológica aguda, hipóxia, 
hipotensão, etc. 
X – EXPOSIÇÃO! Cuidado com a capacidade 
reduzida do idoso de lidar com mudança de 
temperatura. 
REALIZO AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA? Sim se 
todas as causas urgentes já tiverem sido 
abordadas e estabilizadas. 
COLETAR HISTÓRIA DETALHADA: 
MEDICAMENTOS: betabloqueadores  podem 
causar bradicardia absoluta ou relativa; 
bloqueadoresdos canais de cálcio  podem 
impedir a vasoconstrição periférica e acelerar o 
choque hipovolêmico; AINEs  podem 
contribuir para a disfunção plaquetária; 
anticoagulantes e os agentes antiplaquetários  
aumentam o sangramento e perda de sangue; 
agentes hipoglicemiantes  podem estar 
relacionados aos eventos que causaram a lesão, 
podem afetar o estado mental e dificultar a 
estabilização da glicemia; medicamentos 
vendidos sem receita médica  fitoterápicos, 
suplementos . . . geralmente há polifarmácia: uso 
de + 5 medicamentos! 
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Referências 
PHTLS Atendimento Pré-hospitalizado ao 
Traumatizado. 9° ed. Jones & Bartlett 
Learning, 2020.