Intervenções fisioterapêuticas na dor2

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Intervenções �sioterapêuticas na dor
Prof.ª Sabrina Guimarães Silva
Descrição
A fisioterapia como recurso no tratamento da dor mediante técnicas como a eletrotermofototerapia, a
cinesioterapia e a terapia manual, além da promoção de saúde por meio da educação.
Propósito
Identificar e utilizar de forma correta os recursos fisioterapêuticos a fim de reduzir o processo álgico é de
grande importância e constitui fator significativo na reabilitação dos pacientes.
Objetivos
Módulo 1
A eletrotermofototerapia na dor
Reconhecer os métodos fisioterapêuticos relacionados à eletrotermofototerapia que irão intervir no alívio
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da dor.
Módulo 2
Cinesioterapia e terapia manual na dor
Aplicar de forma correta os recursos cinesioterapêuticos e a terapia manual para o alívio da dor.
Módulo 3
Educação em dor
Identificar formas de educação em dor.
A dor é um problema de saúde relacionado às doenças crônicas que, além de promover um aumento
significativo nos gastos governamentais, modifica a vida do paciente de uma forma negativa, pois
gera descontentamento, incapacidades, isolamento social e depressão.
Ninguém com dor constantemente é feliz, concorda? Em diversas situações, o paciente permanece
com dor, mesmo quando utiliza com frequência as medicações analgésicas. Não podemos, contudo,
utilizar medicações pelo resto da vida, visto que, além de gerar prejuízo financeiro, acarretará o
surgimento de diversas novas lesões, como nos rins e fígado, o que promoverá o aparecimento de
novas doenças.
A dor constante é uma das alterações que geram como consequência instabilidades físicas. No
entanto, a fisioterapia utiliza ferramentas, como a eletrotermofototerapia associada à terapia manual,
que atuarão de forma direta e objetiva no alívio da dor.
Dessa forma, você deve dominar essas técnicas a fim de obter êxito na redução da dor, o que irá
melhorar a qualidade de vida do nosso paciente. Vamos ver como isso acontece? Vamos juntos!
Orientação sobre unidade de medida
Introdução
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1 - A eletrotermofototerapia na dor
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de reconhecer os
métodos �sioterapêuticos relacionados à eletrotermofototerapia que
irão intervir no alívio da dor.
A sensação da dor
Antes de falarmos sobre os recursos utilizados a fim de reduzir o processo de dor, vamos descrever de que
forma o estímulo doloroso é gerado perifericamente e é transmitido para o sistema nervoso central.
ç
Em nosso material, unidades de medida e números são escritos juntos (ex.: 25km) por questões de
tecnologia e didáticas. No entanto, o Inmetro estabelece que deve existir um espaço entre o número
e a unidade (ex.: 25 km). Logo, os relatórios técnicos e demais materiais escritos por você devem
seguir o padrão internacional de separação dos números e das unidades.
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Os receptores sensoriais sensíveis aos estímulos dolorosos estão espalhados por todo o nosso corpo e são
ativados, ou seja, geram potenciais de ação, quando altos limiares são alcançados por estímulos químicos,
térmicos ou mecânicos provenientes do meio ambiente.
Quando o potencial elétrico é gerado nesses receptores sensoriais, o estímulo elétrico é propagado através
da fibra nervosa desses receptores nociceptivos, que estabelecem sinapses com neurônios localizados nos
gânglios sensoriais do sistema nervoso periférico.
Posteriormente, as fibras nervosas dos neurônios sensoriais dos gânglios irão penetrar na medula espinal e
ascender para realizar sinapse com o terceiro neurônio da via de dor, que se localiza no tálamo. Então, os
neurônios do tálamo estabelecerão sinapse com os neurônios do córtex parietal sensorial e o paciente irá
relatar a sensação de dor.
Resumindo
Qualquer estímulo, seja químico, mecânico ou físico, capaz de gerar potencial de ação nesses receptores
sensoriais periféricos irá propagar a informação dolorosa para o sistema nervoso central através da via
dolorosa denominada espinotalâmica lateral.
Veja na imagem, a seguir, as vias ascendentes de transmissão da dor.
Vias ascendentes de transmissão da dor.
Agora vamos entender o que acontece com as nossas células quando ocorre uma lesão, ou seja, vamos
falar sobre o processo de inflamação, que pode ser aguda ou crônica.
Exemplo
Suponhamos que você tenha pisado sobre um prego e tenha se cortado. Quando lesionamos nossos
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tecidos, várias células chamadas de células inflamatórias são recrutadas. Mas de que forma isso acontece?
Existem mediadores inflamatórios, substâncias chamadas de citocinas, que serão liberadas assim que
nosso tecido é lesionado. Tais substâncias promovem vasodilatação, bem como o recrutamento e a
comunicação de células inflamatórias, como mastócitos, neutrófilos e macrófagos.
Veja a seguir, o processo da inflamação com detalhes.
Lesão tecidual
Ocorre a liberação de sinais químicos como histamina.
Dilatação e aumento da permeabilidade dos vasos
sanguíneos locais
Ocorre a migração de fagócitos para a área.
Cicatrização do tecido
Ocorre o consumo de bactérias e restos celulares pelo fagócitos (macrófagos e neutrófilos).
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A inflamação é uma resposta do tecido a uma lesão, que pode ser causada por infecções microbianas, por
agentes físicos e químicos, ou ainda por reações imunológicas, como ocorre em doenças autoimunes. Ou
seja, o objetivo da inflamação é controlar a lesão, destruir os organismos invasores e provocar o processo
de cura e reparo tecidual.
Vamos entender o processo de inflamação para que possamos correlacionar com
os recursos terapêuticos supracitados?
Quando lesionamos de alguma forma nossos tecidos, os mastócitos produzem e liberam um mediador
químico chamado histamina, que produz vasodilatação. Além disso, outra célula muito importante chamada
macrófago, também é estimulada quando ocorre a lesão tecidual, sendo que os macrófagos liberam
citocinas chamadas de interleucinas, que irão recrutar as células chamadas neutrófilos, que estão na
circulação. Através da vasodilatação gerada pela histamina, conseguirão migrar do vaso sanguíneo para os
tecidos. Esse processo é chamado de diapedese.
Mas qual seria o objetivo da migração dos neutrófilos?
Resposta
Ao migrarem para os tecidos, eles irão fagocitar e, mediante a liberação de lisossomos, irão destruir as
bactérias teciduais. Contudo, associado à vasodilatação necessária para que ocorra a diapedese, ocorre o
extravasamento de líquido, o que produz o aumento do edema no local. Esse edema produz compressão de
terminações nervosas, gerando dor e redução da capacidade de movimentação do paciente. Todo esse
processo é denominado inflamação.
Essa vasodilatação somada à migração de células e à liberação de substâncias como prostaglandinas, que
também geram vasodilatação, gera dor, aliás, muita dor.
É importante destacar que os quatro sinais cardinais da inflamação são: rubor,
calor, dor e edema. Os recursos da eletrotermofototerapia atuarão nos sinais
cardinais da inflamação, objetivando melhorar a funcionalidade e a qualidade de
vida do paciente.
A explicação acima foi apresentada para elucidar o processo da inflamação aguda. Entretanto, o que ocorre
se o agente agressor não for exterminado, ou seja, for um caso de infecção persistente?Se o paciente
apresentar doenças que promovem lesão contínua ao tecido, como as doenças autoimunes? Se o paciente
apresentar uma lesão contínua ao tecido, como ocorre nas osteoartrites? Acontecerá o mesmo processo da
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inflamação aguda?
A resposta é não! Nesses casos, teremos a inflamação crônica, na qual outras células inflamatórias
e outras citocinas participarão do evento, além de provocar a fibrose do tecido. No caso da
inflamação crônica, teremos células como macrófagos, linfócitos e plasmócitos participando da
resposta inflamatória e, como a inflamação é crônica, teremos como resultado a fibrose dos tecidos,
ou seja, perda da extensibilidade do colágeno, perda da flexibilidade dos tecidos moles, perda do
arco de movimento, o que irá gerar dor crônica e incapacidades funcionais.
Termoterapia (calor e frio)
Quando se trata de agentes térmicos, precisamos falar sobre dois agentes:
Agentes que acrescentam energia térmica aos tecidos
Como exemplo temos o infravermelho, compressas quentes, banhos de parafina, ondas curtas e micro-
ondas.
Agentes que subtraem a energia térmica aos tecidos
Como exemplo temos a crioterapia (uso do frio terapêutico).
Contudo, antes de apresentarmos os equipamentos terapêuticos que acabamos de citar, precisamos
entender de que forma ocorrem os efeitos terapêuticos do calor superficial e profundo quando aplicados
aos tecidos humanos.
Resposta 

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Tratamento com infravermelho.
São eles:
vasodilatação;
aumento do metabolismo;
aumento da extensibilidade do colágeno;
analgesia;
entre outros.
Compreendendo o processo da inflamação tecidual, é possível entender de que forma a crioterapia
produzirá diminuição do processo álgico, ou seja, a redução da dor. Quando a crioterapia é empregada no
tratamento imediato das lesões agudas, podemos observar que o paciente consegue retornar com mais
rapidez às atividades de vida diária. Isso acontece porque a crioterapia promove a redução do processo
inflamatório, do edema e hematoma, da transmissão nervosa dos impulsos nociceptivos e do metabolismo
por meio da vasoconstrição, o que irá promover um processo de reparo tecidual mais veloz.
Crioterapia.
Outra pergunta surge: de que forma a crioterapia promove todos os seus efeitos?
Resposta
A técnica de crioterapia, por exemplo, com uso do gelo, faz com que a energia térmica presente no tecido,
que na inflamação é alta, seja retirada. Você lembra que, em Biofísica, o calor é energia em trânsito de um
meio com mais energia para um meio com menos energia? Portanto, ocorrerá, nesse caso, uma
transferência de energia térmica, sendo que diversos fatores influenciarão essa troca de energia, dentre
eles: diferentes métodos de aplicação da crioterapia; temperatura inicial utilizada; tempo de aplicação da
crioterapia; diferença de temperatura entre o agente de resfriamento e os tecidos; localização do tecido, ou
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seja, profundidade do tecido em relação à superfície.
A redução do processo álgico produzido pelo uso da crioterapia deve-se a fatores diretos e indiretos, como a
redução do edema e a diminuição do espasmo muscular. Mas de que forma ocorre a analgesia induzida
pelo frio?
Não há dúvidas de que a crioterapia atua produzindo um esfriamento local, que produz um retardo na
frequência de transmissão do impulso nervoso nociceptivo, tendo como resultado a diminuição da
transmissão nervosa da sensibilidade dolorosa para o sistema nervoso central. A condução do estímulo
álgico através dos nervos periféricos se torna mais retardada, pois a crioterapia estimula os nervos
periféricos de grande diâmetro a reduzir a transmissão de percepção da dor. Porém, de acordo com alguns
estudos, esse aumento do limiar da dor gerado pela crioterapia irá declinar em 30 minutos.
Saiba mais
Dentre as modalidades de crioterapia, a mais utilizada nos centros de reabilitação é a “panqueca fria”, que
consiste em gelo triturado, tornando mais fácil sua adaptação às diferentes regiões do corpo, aplicado
sobre o local de dor. Alguns pesquisadores preconizam que a panqueca fria deverá ser aplicada durante 15
a 30 minutos, não devendo ultrapassar 1 hora. Entretanto, outras formas de aplicação da crioterapia podem
ser utilizadas, todas com o mesmo objetivo: redução do edema, redução da liberação de substâncias
químicas que geram a sensação dolorosa, vasoconstrição e aumento do limiar de dor.
As maiores mudanças na temperatura descritas em vários estudos de diferentes métodos de aplicação são
as seguintes:
Existem outras respostas fisiológicas geradas pelo uso da crioterapia: vasoconstrição, o que reduzirá o
edema e a liberação de substâncias químicas que geram dor; redução do metabolismo e de resíduos
celulares; redução do espasmo muscular; redução do processo inflamatório, o que reduzirá a dor; redução
da temperatura e do metabolismo intra-articular, o que promove a mobilização precoce das articulações e o
ganho no arco de movimento; liberação de endorfinas, que geram sensação de prazer; relaxamento, o que
promove a quebra do ciclo dor-espasmo-dor; redução do sangramento.
Imersão na água
Proporciona uma queda de
29,5°C com a temperatura da
água a 4°C após 193 minutos.
Massagem com gelo
Proporciona uma queda de
26,6°C com gelo a 2°C após
uma aplicação de 10 minutos.
Sprays
vaporizadores
Proporciona uma queda de
2°C com uso de spray por 15-
30 segundos.
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No entanto, inúmeras são as contraindicações ao uso da crioterapia, como:
arteriosclerose, doença vascular periférica, vasoespasmo, urticária devida ao frio,
hipoestesia, hipersensibilidade da pele, entre outras.
Vamos fazer a seguinte pergunta: quando usar calor e quando usar frio? Embora os efeitos e benefícios
produzidos pelo calor e pelo frio sejam muito parecidos, existem situações em que o calor será mais bem
empregado que o frio, e outras nas quais o frio produzirá benefícios maiores que o calor. Vejamos algumas
dessas situações:
Neste caso, o frio produzirá mais benefícios, pois a vasoconstrição reduzirá a dor, como já citado, e o
calor aumenta o processo inflamatório. Por outro lado, o frio dificulta o processo de regeneração
tecidual, sendo indicada nessa situação a aplicação de calor. Ou seja, dependendo do estágio da
inflamação, será melhor calor ou frio.
Neste caso, os dois métodos são eficazes para reduzir a dor, porém o efeito do frio pode durar mais
tempo.
Neste caso, a aplicação de calor aumenta o edema agudo, já o frio é benéfico nessas situações.
Neste caso, ambas as modalidades terapêuticas serão benéficas na redução do espasmo e da
espasticidade, entretanto, o frio é mais efetivo, pois o retorno à temperatura normal é mais lento.
Durante o processo de inflamação aguda 
Dor 
Edema 
Espasmo muscular e espasticidade 
Extensibilidade do colágeno 
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Neste caso, o calor produzirá efeitos mais benéficos que a aplicação do frio, pois o colágeno se
torna mais rígido com o frio.
Agentes eletromagnéticos
Radiação infravermelha (IV)
A radiação infravermelha é um agente térmico superficial e tem como objetivo aumentar a temperatura
local, produzindo redução da dor e da rigidez, o que irá aumentar a amplitude articular do paciente. Além
disso, tem como benefícios produzir a regeneração de lesões e de tecidos moles.
O objetivo da radiação IV na fisioterapia é aumentar a temperaturalocal de forma
superficial, o que promoverá a liberação de substâncias químicas, além de oxigênio
e vários nutrientes, resultando em maior reparo dos tecidos. Ainda, essa radiação
promove a produção de colágeno, de modo a favorecer o fortalecimento de
tendões, ligamentos e músculos.
Em quais situações utilizaremos a radiação IV?
Resposta
Podemos utilizar para os seguintes objetivos: alívio da dor; aumento da amplitude e da mobilidade das
articulações; produção de relaxamento muscular; regeneração e cicatrização da pele e de músculos. Logo, a
radiação IV é indicada no tratamento de bursites, tendinites, dores lombares, tendinopatias, fibromialgia e
outras afecções.
Em relação à dosagem da radiação IV, frequentemente utilizamos como norte o relato do paciente, ou seja,
conseguiremos estimar o grau de aquecimento que ocorrerá nos tecidos de acordo com a sensibilidade do
paciente. A quantidade de energia que o paciente irá receber depende de alguns fatores, como a distância
entre a lâmpada e o paciente; a duração do tratamento; e a potência da lâmpada em Watts (W).
Extensibilidade do colágeno 
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A radiação IV só será capaz de produzir benefícios terapêuticos se mantivermos uma temperatura entre
40°C e 45°C por aproximadamente 5 minutos. Para que tenhamos resultados eficazes, contudo, precisamos
realizar o tratamento por um período de 10 a 20 minutos.
Deverá haver uma distância entre 50-75cm, mas precisamos avisar ao paciente que, se houver sensação de
ardência ou queimadura, temos que ser notificados para que possamos afastar imediatamente a lâmpada
da pele do paciente.
Diatermia por ondas curtas
O ondas curtas (OC) é um equipamento de alta frequência (27,12MHz) que emite radiações
eletromagnéticas não ionizantes que são convertidas em calor, explicadas pela Lei de Joule.
Para a fisioterapia, o ondas curtas produzirá os mesmos benefícios terapêuticos dos outros recursos de
diatermia, como os efeitos analgésicos, os anti-inflamatórios, os antiespasmódicos e os hiperemiantes.
Há ainda uma informação de extrema relevância: o calor não é aplicado
diretamente ao corpo do paciente. Como assim? O equipamento de ondas curtas
gera as ondas que permitem que o calor seja produzido dentro do corpo do
paciente.
A diferença entre o uso da diatermia e o uso de aquecimentos por condução é a profundidade da geração de
calor, ou seja, a profundidade do efeito térmico. Sendo assim, quando o objetivo é atingir tecidos mais
profundos, optaremos pelo uso do ondas curtas.
Conforme as ondas curtas de alta frequência penetram no corpo do paciente por meio do movimento entre
os condensadores, as ondas são convertidas em calor, mas a quantidade de calor produzida dependerá da
resistência de cada tecido.
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Paciente recebendo aplicação de ondas curtas.
O principal efeito terapêutico obtido com o ondas curtas é a vasodilatação. Quanto aos efeitos térmicos do
uso do ondas curtas, podemos citar: auxilia na redução do processo inflamatório; aumenta o fluxo
sanguíneo, auxiliando na recuperação e regeneração de tecidos; aumenta a extensibilidade do colágeno
profundo; reduz a rigidez articular, favorecendo o ganho de arco de movimento; reduz o espasmo muscular
reduzindo a dor.
Qual é a dosagem da aplicação do ondas curtas? Se pensarmos em realizar a
terapia com ondas curtas contínua, precisamos determinar frequência, potência,
tempo de irradiação, método de aplicação e tipo de campo usado.
Muita atenção deve ser tomada quanto às contraindicações ao uso do ondas curtas, pois a geração de calor
extremo nos tecidos, quando realizada de forma incorreta, principalmente em dispositivos metálicos, como
pinos e placas de cirurgias ortopédicas e dentárias, pode gerar queimaduras no tecido próximo ao implante.
Dessa forma, não é recomendada a utilização do ondas curtas sobre áreas que apresentam implantes.
Atenção!
Outras contraindicações ao uso do ondas curtas são: neoplasias; marcapasso; gravidez; tuberculose; febre;
artrite e artrose; implantes metálicos; transtornos de sensibilidade térmica; transtornos circulatórios
(flebites, arteriosclerose — contraindicação relativa); cardiopatas descompensados; fase aguda das
patologias; período menstrual; tecidos expostos à radioterapia; hemorragia; região dos olhos; áreas com
tecido adiposo muito espesso (maior que 3cm de espessura); hemofilia; e fármacos anticoagulantes.
Pacientes grávidas ou fisioterapeutas grávidas não poderão estar próximas ao ondas curtas quando um
paciente for realizar a técnica.
Laserterapia
A laserterapia tem sido a opção de tratamento para as dores neuropáticas, um tipo de dor que não é
facilmente solucionada por qualquer tipo de intervenção, embora a fisiopatologia desse tipo ainda não seja
explicada com muitos detalhes. Além disso, a laserterapia tem sido bastante indicada nas áreas da
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medicina e da odontologia para os casos de dor e de reparo tecidual.
A utilização da laserterapia na redução ou no controle da dor de origem
neuropática, quando realizada na faixa do infravermelho, provoca o controle ideal
de tal dor.
Qual é o mecanismo de ação da laserterapia de baixa intensidade? Ocorre por meio da penetração da luz na
pele do paciente, atingindo os receptores sensoriais específicos, assim, estimulará uma resposta para cada
tipo de lesão específica. Ademais, a laserterapia de baixa intensidade promove a liberação de vários
mediadores químicos, como histamina, serotonina, bradicinina e prostaglandinas, gera modificações
enzimáticas, que irão favorecer a regeneração e o reparo tecidual, e promove a redução da dor.
Aplicação da laserterapia.
As principais indicações da laserterapia são:
Estimulação da regeneração da ferida em vários tipos de feridas abertas.
Tratamento de várias condições artríticas.
Tratamento de lesões de tecidos moles.
Alívio da dor.
Algumas contraindicações para o uso da laserterapia: pacientes que apresentam neoplasias ativas ou sob
suspeita; irradiação direta sobre o útero em gestação; e áreas de hemorragia. Além disso, precisamos ser
cautelosos ao aplicar o laser sobre gânglios simpáticos, nervo vago e região cardíaca em pacientes com
doenças cardíacas, bem como no tratamento sobre áreas fotossensíveis e áreas de pele com alteração de
sensibilidade.
Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
A estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) é um recurso da fisioterapia que utiliza a corrente
elétrica para que o processo de analgesia ocorra. Essa estimulação pode ser classificada em quatro
modalidades: convencionais; acupuntura; breve-intensa; e burst. É o recurso da eletroterapia mais utilizado
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pela fisioterapia que objetiva a analgesia.
Como ocorre esse processo?
Paciente recebendo tratamento por TENS.
Os eletrodos da TENS são acoplados à pele do paciente por meio de um gel e, dessa forma, os impulsos
elétricos serão transmitidos para a região de dor. Trabalhos de 1965 realizados por Melzack e Wall
mostraram que podemos inibir a dor por meio da teoria da comporta na medula espinal.
Essa teoria determina que, no corno posterior da medula espinal, existem interneurônios inibitórios que,
quando estimulados, mantêm “a comporta fechada”, impedindo a passagem ascendente do estímulo
doloroso através de fibras sensoriais do tipo A e C para o córtex sensorial.
Mas podemos nos questionar: qual estímulo ativará esses neurônios inibitórios para que não ocorra a
passagem do estímulo doloroso para o córtex?
Resposta
O estímulotátil é o responsável por esse mecanismo. Quando ativamos as fibras Aβ (fibras que enviam a
informação tátil para o córtex cerebral) por meio da TENS, iremos ativar os interneurônios inibitórios do
corno posterior da medula espinal, que inibirão a passagem da informação dolorosa para o cérebro. Esse
processo de redução ou minimização da transmissão da dor é conhecido como neuromodulação.
O modo convencional de aplicar a TENS é usar as características elétricas que ativam de forma seletiva as
fibras "táteis" de diâmetro largo sem ativar fibras nociceptivas de menor diâmetro. Ou seja, é como se
estivéssemos “esfregando” o local de dor. Veja na imagem a seguir o mecanismo de modulação da dor pela
teoria das comportas.
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Mecanismo de modulação da dor pela teoria das comportas.
Saiba mais
Estudos de experimentação básica mostraram que a TENS de baixa frequência é menos efetiva em animais
tolerantes à morfina, quando comparada a TENS de alta frequência. O que podemos concluir com essa
afirmativa? A partir desses relatos, é possível inferir que pacientes em uso crônico de morfina podem não se
beneficiar da analgesia induzida pela TENS de baixa frequência. Dessa forma, para pacientes que fazem uso
crônico da morfina como opioide para alívio da dor oncológica, a TENS indicada deve ser a de alta
frequência (maior que 50Hz), por apresentar outro mecanismo de analgesia.
No que diz respeito aos efeitos da TENS, quando falamos de dor aguda, esse recurso promove redução da
dor no pós-operatório, na dismenorreia, nas dores musculoesqueléticas, nas fraturas ósseas e nos
procedimentos dentários. Quando falamos em dores crônicas, a TENS atuará no alívio das lombalgias, das
osteoartrites, das neuralgias pós-herpéticas e outras, das dores ósseas metastáticas e das dores geradas
por neoplasias.
Ainda, cabe destacar que existem diferentes tipos de TENS. Vamos entendê-los por meio do quadro a
seguir:
Meta das correntes
Principal fibra
muscular
responsável pelos
efeitos
Resultado desejado
— experiência do
paciente
C
e
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Meta das correntes
Principal fibra
muscular
responsável pelos
efeitos
Resultado desejado
— experiência do
paciente
C
e
TENS convencional
Ativar aferentes
cutâneos não
nociceptivos de
grande diâmetro
Aβ,
mecanorreceptores
Forte parestesia
elétrica confortável
com mínima
atividade muscular
A
f
in
A
D
µ
F
2
P
TENS acupuntura
Ativar eferentes
motores para
produzir abalo
muscular físico
levando à ativação
de aferentes
musculares não
nociceptivos de
pequeno diâmetro
(GIII)
GIII, Aδ
ergorreceptores
Forte contração
muscular fásica
confortável
B
f
in
A
D
µ
~
p
P
(
TENS breve-intensa
Ativar aferentes
cutâneos de
pequeno diâmetro
sensíveis ao toque
(picada de agulha)
Aδ nociceptores
Máxima
intensidade
tolerável com
mínima contração
muscular
A
in
A
a
D
F
p
P
Kitchen; Bazin, 1998, p. 523.
Logo, de acordo com o objetivo do fisioterapeuta, haverá a escolha de um desses tipos de TENS. Vamos
falar brevemente sobre cada um. Confira!
TENS convencional
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E S co e c o al
O objetivo é ativar de forma seletiva as fibras A, que são as de maior diâmetro, sem ativar as fibras de
pequeno diâmetro, que são as fibras relacionadas com a geração de dor.
TENS acupuntura
Nesse caso, ocorre indução de contrações musculares, pois ativam seletivamente as fibras de pequeno
diâmetro que se originam nos músculos, mas produzem também analgesia, pois ativam as vias inibitórias
descendentes da dor.
TENS breve-intensa
Ativa fibras de pequeno diâmetro em uma intensidade tolerável somente para o paciente, sendo uma boa
opção para pequenos procedimentos cirúrgicos tais como troca de curativos e remoção de suturas, porém
deve ser usada em curtos períodos.
Sobre a dosagem e o tempo de utilização da TENS, muitos estudos mostram que o efeito máximo
analgésico é obtido quando o aparelho da TENS está ligado e desaparece imediatamente quando
desligamos o aparelho. Sendo assim, orientamos os pacientes a utilizarem a TENS sempre que a dor estiver
presente. Aqueles pacientes com dor crônica deverão utilizar a TENS o dia inteiro.
Entretanto, “nem tudo são flores”! De acordo com Kitchen e Bazin (1998, p. 555) existem algumas
contraindicações ao uso da TENS. Veja!
Atenção!
Dor não diagnosticada (a menos que seja recomendada por um profissional médico).
Marca-passos (a menos que recomendada por um cardiologista).
Doença cardíaca (a menos que recomendada por um cardiologista).
Epilepsia (a menos que seja recomendada por um profissional médico).
Gestação: primeiro trimestre (a menos que recomendada por um profissional médico) e sobre o útero.
Não aplique TENS:
1. sobre o seio carotídeo;
2. sobre pele danificada;
3. sobre pele disestésica;
4. internamente (boca).
Ultrassom
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O ultrassom pode produzir efeitos físicos térmicos e não térmicos. Acerca dos efeitos térmicos, quando o
ultrassom penetra no tecido, ocorre a geração de calor no interior, mas o grau de absorção dependerá da
natureza do tecido, da sua vascularização e da frequência do ultrassom. Os tecidos constituídos por grande
quantidade de proteínas irão absorver as ondas do ultrassom mais rapidamente que os tecidos constituídos
por gordura. Para que você tenha uma ideia, teremos um efeito térmico significativo quando aumentamos a
temperatura do tecido para 45° em 5 minutos.
Aplicação de ultrassom no punho de paciente.
E sobre os efeitos não térmicos?
Em alguns casos, o ultrassom produzirá efeitos biológicos sem envolver mudanças na temperatura do
tecido, como ocorre nos casos em que o objetivo é a regeneração tecidual, o reparo dos tecidos moles, a
síntese de proteínas e o reparo ósseo.
Há dois tipos de ultrassom, o contínuo e o pulsátil, que serão selecionados de acordo com o objetivo do
fisioterapeuta. Vamos entender a função de cada um:
Ultrassom contínuo
As ondas sonoras são emitidas sem que haja interrupção. Nesse tipo de ultrassom, serão produzidos
efeitos térmicos que modificarão o metabolismo e a permeabilidade das membranas das células,
promovendo uma aceleração no processo de cicatrização de feridas e na redução do edema. Uma vez
que isso ocorra, haverá redução da dor, sendo essa modalidade mais indicada no tratamento de lesões
crônicas.
Ultrassom pulsátil
As ondas sonoras são emitidas com intervalos pequenos de interrupção, logo, não haverá produção de
efeitos térmicos. Mesmo assim, haverá aceleração no processo de cicatrização e redução dos
processos inflamatórios, reduzindo a dor. Essa modalidade é mais indicada no tratamento de lesões
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agudas, pois nesses casos não pode haver aumento da temperatura.
Podemos concluir, então, que o ultrassom tem como objetivo aumentar o fluxo sanguíneo local, o que
promoverá a liberação de diversos mediadores inflamatórios, como histamina e prostaglandinas, e
posteriormente haverá o processo de reparo do tecido lesionado. Na verdade, esse processo inflamatório já
ocorreria fisiologicamente, mas o ultrassom acelera esses eventos, promovendo mais rapidamente a
reabsorção do edema e o reparo tecidual, o que consequentemente promove redução da dor.
O tratamento com ultrassom não é doloroso, não é invasivo, não tem efeitos colaterais e é feito por meio de
um transdutor capaz de transformar correntes elétricas emcorrentes ultrassonoras, que irão penetrar no
tecido e estimular aumento do fluxo sanguíneo no local onde está sendo aplicado.
Em quais situações iremos utilizar o ultrassom? Podemos citar algumas delas:
artroses; osteoartrites; tendinites; bursites; lombalgias; contraturas musculares;
fascites; dores crônicas e agudas; e espasmos musculares.
Como devemos usar o ultrassom no paciente? Precisamos colocar uma camada de gel sobre a área afetada
e posteriormente acoplar o cabeçote do ultrassom, realizando movimentos lentos e em forma de oito, não
podendo ficar com o cabeçote estacionado na mesma região.
Haverá diferença na frequência de onda de acordo com o seu objetivo, veja!
1Mhz
Utilizaremos o ultrassom com essa frequência para as lesões profundas, como em músculos e tendões.
3MHz
Utilizaremos o ultrassom com essa frequência para tratar disfunções na pele, pois apresenta uma
capacidade de penetração menor da onda.
Ou seja, a capacidade de penetração das ondas no tecido é inversamente proporcional à frequência
aplicada.
Sobre a intensidade a ser utilizada, pode haver variação de 0,5W/cm2 a 1,6W/cm2, lembrando que a
intensidade menor trata estruturas mais próximas da pele, enquanto que a intensidade maior trata regiões
mais profundas, como lesões ósseas.
Estão listadas a seguir algumas situações que auxiliam a escolha do tipo de ultrassom a ser utilizado.
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Acerca das contraindicações ao uso do ultrassom, teremos que optar por outra modalidade terapêutica em
caso de: útero em gestação; gônadas; lesões malignas e pré-cancerígenas; tecidos previamente tratados
com raios X profundos ou outra radiação; anormalidades vasculares (trombose venosa profunda); embolia;
aterosclerose grave; infecções agudas; área cardíaca na doença cardíaca avançada; olhos; gânglio
estrelado; hemofílicos não protegidos por reposição de fator; áreas sobre proeminências ósseas
subcutâneas; placas epifisárias; medula espinal após laminectomia; nervos subcutâneos principais; crânio; e
áreas anestésicas.
A eletrotermofototerapia na dor
Veja a seguir como a eletrotermofototerapia pode auxiliar o fisioterapeuta no tratamento da dor, seja por
meio da termoterapia, de agentes eletromagnéticos, correntes elétricas e ultrassom. Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1

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Um paciente apresentando lombalgia procurou fisioterapeuta para iniciar tratamento. Na anamnese, o
fisioterapeuta deve questionar a paciente sobre algumas condições, para avaliar a possibilidade ou não
de utilizar o ondas curtas. As contraindicações para o uso desse recurso na região lombar e os testes
necessários antes da aplicação são
Parabéns! A alternativa D está correta.
Todos os fatores descritos na alternativa correta são contraindicações para o uso do ondas curtas; nas
demais alternativas, infecções respiratórias não são contraindicação e testes de sensibilidade
proprioceptiva não são feitos.
Questão 2
O ultrassom terapêutico corresponde ao uso da energia ultrassônica para produção de vibrações
A
infecções respiratórias, marca-passo e implantes ativos, deficiência circulatória local,
sangramento ativo, tecidos desvitalizados e testes de sensibilidade térmica e tátil.
B
gravidez, tumores, marca-passo e implantes ativos, diáfise de crescimento ativa,
deficiência circulatória local, sangramento ativo e testes de sensibilidade proprioceptiva.
C
gravidez, tumores, marca-passo e implantes ativos, epífise de crescimento ativa,
deficiência circulatória local, sangramento ativo, infecções respiratórias e testes de
sensibilidade térmica e tátil.
D
gravidez, tumores, marca-passo e implantes ativos, epífise de crescimento ativa,
deficiência circulatória local, sangramento ativo e testes de sensibilidade térmica.
E
gravidez, tumores, marca-passo e implantes ativos, deficiência circulatória local,
sangramento ativo e testes de sensibilidade proprioceptiva.
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mecânicas emitidas por um transdutor. É um recurso comumente aplicado nos distúrbios do sistema
musculoesquelético, como na aceleração do reparo tecidual de lesões musculares. 
Avalie o que se afirma sobre frequência, intensidade e profundidade na aplicação do ultrassom.
I. Quando o objetivo do tratamento é aumentar a temperatura tecidual, a duração do tratamento deve
também ser ajustada de acordo com a frequência e a intensidade do ultrassom.
II. Uma intensidade menor é eficaz na alta frequência, porque a energia é absorvida em um menor
volume do tecido mais superficial, resultando em maior aumento da temperatura com a mesma
intensidade.
III. A frequência do ultrassom é selecionada de acordo com a profundidade do tecido; a profundidade
de penetração é menor em tecidos com baixa concentração de colágeno e em áreas de menor reflexão.
Está correto apenas o que se afirma em
Parabéns! A alternativa B está correta.
A afirmativa III está errada, pois a profundidade de penetração é maior em tecidos com baixa
concentração de colágeno e em áreas de menor reflexão.
A I.
B I e II.
C I e III.
D II e III.
E I, II e III.
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2 - Cinesioterapia e terapia manual na dor
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de aplicar de forma
correta os recursos cinesioterapêuticos e a terapia manual para o
alívio da dor.
Massoterapia
Neste módulo, vamos falar sobre métodos que também objetivam reduzir a dor mas que são recursos
terapêuticos manuais, algo bastante diferente da eletrotermofototerapia. Cabe destacar, porém, que os dois
recursos se complementam na busca pela redução do quadro álgico.
Os recursos terapêuticos manuais permitem ao fisioterapeuta avaliar com mais eficiência a qualidade dos
movimentos do paciente, além de identificar, por meio da palpação, movimentos compensatórios,
contraturas musculares, redução de força muscular e outros fatores que estão sendo responsáveis pela
geração do processo de dor em algum segmento corporal.
Exemplo
Uma paciente sofreu uma fratura do colo do fêmur direito e foi submetida a tratamento cirúrgico e
fisioterápico, o que possibilitou seu retorno às atividades normais. Porém, como medida de proteção do
membro inferior direito, a paciente realizava transferência do peso corporal para o membro inferior
esquerdo. Assim desenvolveu bursite, tendinite e derrame intra-articular na articulação coxo femoral do lado
esquerdo. Esse é um exemplo clássico de desequilíbrio muscular que pode trazer como consequência lesão
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em uma região distante da que havia sofrido lesão em um primeiro momento.
Em quais pacientes aplicaremos os recursos terapêuticos manuais?
Iremos realizar a terapia manual em qualquer paciente que apresenta uma lesão
musculoesquelética, desde pacientes com lesões mais graves, em casos de traumas importantes,
como fraturas ou cirurgias, assim como nas situações mais simples, por exemplo, pacientes que
apresentam desconfortos musculares, redução de força muscular e amplitude articular.
Existem diversas técnicas de massoterapia que irão promover o alívio da dor. Veja a seguir algumas delas.
Massagem sueca
É realizada utilizando toques longos e superficiais nos músculos, o que promoverá grande relaxamento e
redução da tensão muscular.
Massagem profunda
É aquela em que são realizados toques mais lentos, porém mais profundos, que irão reduzir a tensão
crônica do músculo.Massagem esportiva
É aquela que associa a massagem profunda com a sueca, sendo realizada para reduzir a tensão gerada pelo
treinamento dos atletas.
Massagem neuromuscular em tecido profundo
É aquela aplicada em músculos individuais para aliviar os pontos gatilhos.
No que diz respeito aos seus efeitos, a massoterapia envolve toques rítmicos e metódicos, e a compressão
dos músculos e tecidos conectivos por meio das mãos do terapeuta promoverá aumento do fluxo
sanguíneo, liberação de mediadores químicos, aumento da drenagem linfática e consequente redução do
edema, aumento do metabolismo do tecido muscular e da elasticidade, propiciando, assim, relaxamento e
Resposta 
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redução do espasmo muscular.
Além disso, a massoterapia suave ou superficial ocasionará a dilatação dos vasos sanguíneos superficiais,
o que irá promover o aumento do fluxo sanguíneo local e contralateral ao membro estimulado, a redução do
edema e a redução do processo inflamatório muscular após a realização de exercícios físicos extenuantes,
produzindo estado de relaxamento.
A massagem profunda melhora o retorno venoso, o que provocará o aumento do débito cardíaco, a melhora
da mobilidade de tecidos, como ligamentos, tendões e músculos, e a prevenção à aderência de cicatrizes
após procedimentos cirúrgicos, além de promover redução da dor por um longo período mediante a
ativação dos mecanismos inibitórios descendentes da dor (via noradrenérgica).
Drenagem linfática manual
De acordo com Leduc e Leduc (2000), a drenagem linfática manual (DLM) é uma técnica de massagem
altamente especializada, realizada por meio de pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que
seguem o trajeto do sistema linfático, aprimorando algumas de suas funções.
Leduc e Leduc (2000) postulam que a técnica de DLM é complexa, sendo a soma de manobras específicas
que irão atuar especificamente sobre o sistema linfático superficial, com o objetivo de drenar o excesso de
líquido que se acumula no interstício, nos tecidos e no interior dos vasos, por intermédio de anastomoses
superficiais linfáticas axiloaxilar e axiloinguinal.
Existem duas etapas a serem seguidas na DLM, cuja realização será no sentido da circulação linfática de
retorno, de forma centrípeta. As duas etapas são chamadas de “evacuação” e “captação”. Veja a seguir.
Evacuação
O objetivo da técnica é aumentar o fluxo linfático na região proximal do membro, o que fará com que
essa região fique descongestionada, facilitando a chegada da linfa de outras regiões mais distais.
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Captação
O objetivo da técnica será absorver os líquidos que estão sobrando na região que apresenta estase, ou
seja, o acúmulo de líquido (edema, celulite e outros) e realizar o transporte através dos vasos linfáticos
para a circulação venosa.
Sobre a drenagem linfática, podemos utilizar essa técnica em diversas situações.
Exemplo
Pacientes em pós-operatório de lipoaspiração; gestantes; pacientes que realizaram mastectomia com
retirada de linfonodos e outros. Em todas as situações, teremos como objetivo otimizar a drenagem da linfa
pelos vasos linfáticos e, dessa forma, reduzir o edema, pois obviamente sabemos que a presença de edema
provoca limitação do movimento, compressão dos tecidos e consequentemente dor.
No que diz respeito aos benefícios da drenagem linfática, a técnica promove a redução do edema, como já
dito; a vasodilatação arterial e venodilatação, ou seja, dilatação dos vasos arteriais e venosos, o que facilita
a absorção de hematomas e equimoses; a aceleração da cicatrização dos ferimentos; o aumento do grau de
hidratação e nutrição celular; o retorno acelerado da sensibilidade no pós-operatório devido à redução do
edema e ao aumento da vascularização; redução da retenção de líquidos nos tecidos.
Além de todos os efeitos citados, a drenagem linfática produz o relaxamento, o que quebra o ciclo dor-
espasmo-dor.
Liberação miofascial
Falaremos agora sobre outra técnica bastante utilizada como terapia manual para redução da dor, que é a
liberação miofascial. Mas, antes de falar sobre a técnica, vamos lembrar o que é a fáscia?
É um tecido conjuntivo propriamente dito, denso, contínuo, que envolve os
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músculos, as estruturas nervosas e as vísceras. A função da fáscia é realizar a
transmissão de força tensional. Porém, a fáscia apresenta alta inervação, bem
como receptores sensoriais (fuso muscular) responsáveis por oferecer a noção de
estiramento e pressão muscular, sendo um local bastante frequente de queixas de
dor.
A fáscia, juntamente com os tecidos musculares e conectivos, constitui a maioria dos tecidos acometidos
por lesões durante a prática de atividades esportivas. Essas lesões estão relacionadas a microtraumas
contínuos ou a um grande traumatismo tecidual, que resultam em um processo inflamatório,
desorganizando essa malha e formando aderências e fibroses.
Saiba mais
Uma das causas mais comuns de dor musculoesquelética relatada pelos pacientes, principalmente os que
praticam esportes, é a síndrome da dor miofascial, na qual ocorre uma alteração neuromuscular e um
aumento de tensão muscular em alguns locais, produzindo dor em pontada, dor em queimação, sensação
de peso, redução da força muscular, diminuição da amplitude de movimento e, em alguns casos, fadiga
muscular.
Você deve estar se perguntando: o que pode provocar essa síndrome da dor miofascial? Suas causas são
processos degenerativos, inflamatórios, macro ou microtraumáticos de inúmeras estruturas, principalmente
nas regiões cervicais, cintura escapular e lombar, entre outras.
Dessa forma, após entendermos o que é a fáscia e a sua função, destacamos que, dentre os tratamentos
utilizados para a síndrome da dor miofascial, a liberação miofascial é o recurso terapêutico manual mais
utilizado na fisioterapia. Essa técnica envolve forças mecânicas objetivando manipular o complexo
miofascial a fim de reduzir a dor e o espasmo muscular e, consequentemente, melhorar a função.
Aplicação da técnica de liberação miofascial escapular.
Mas o que é de fato a técnica de liberação miofascial?
Resposta
A liberação miofascial é caracterizada como um “alongamento” gradativo do tecido mole realizado pelo
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fisioterapeuta, guiado inteiramente pelo feedback do paciente para determinar a direção, a força e a duração
das manobras do tecido alvo.
A liberação miofascial engloba pressão mínima aplicada ao tecido e associada à liberação de pontos
gatilhos, o que reduz de forma efetiva o processo álgico. Em outras palavras, a aplicação da liberação
miofascial pode ser feita de maneira manual, com a manipulação de tecidos por meio de deslizamento,
apoios e pressões.
Esse tratamento tem como base localizar a restrição e dirigir-se na direção da
restrição, independentemente de o caminho ser da artrocinemática ou de uma
articulação próxima.
Muitos autores relatam que se sabe pouco sobre os efeitos fisiológicos e mecânicos da liberação
miofascial, mas acredita-se que a redução da dor é resultado de redução da pressão dentro do
compartimento muscular, o que reduz o espasmo muscular e consequentemente a dor.
A seguir, descreveremos alguns resultados de autores que utilizaram a técnica em diversas situações, mas
todos com o objetivo de reduzir a dor do paciente.
Situação 1
Estudos mostraram que a liberação muscular em pinça do músculo esternocleidomastoideo (ECOM) se
mostrou efetiva na melhora da dor e da tensão, o que reduziu a cervicalgia.
Situação2
Em um estudo com 41 pacientes com cervicalgia, foi realizada a técnica de liberação miofascial, a qual se
mostrou superior a uma intervenção fisioterapêutica multimodal na melhora da dor.
Situação 3
Em um estudo, 71 pacientes com cervicalgia inespecífica foram submetidos à liberação miofascial, e os
resultados mostraram que houve melhora da dor, da amplitude articular e da funcionalidade.
A técnica de liberação miofascial promove redução significativa da dor, o que melhora a amplitude de
movimento articular, corrige posturas viciosas e melhora a funcionalidade do paciente.
Cinesioterapia
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Cinesioterapia
Cinesioterapia significa “terapia do movimento” e está relacionada a um recurso terapêutico manual
recomendado para prevenção e recuperação de lesões osteoarticulares e musculoesqueléticas, lesões
bastante comuns nas clínicas de fisioterapia e clínicas da dor. Caso não sejam tratadas da maneira
adequada, essas lesões sobrecarregam outras regiões, gerando complicações maiores.
A cinesioterapia é indicada para pacientes com espondiloartroses, hérnia de disco,
lombalgia, dor ciática, osteoartrites, tendinites, entorse, entre outras condições,
envolvendo principalmente o sistema locomotor.
Podemos observar que em todas as situações supracitadas haverá dor, fator que irá limitar o movimento e
gerar posturas antálgicas, espasmo e contraturas musculares, levando, consequentemente, a mais dor.
Dessa forma, a cinesioterapia, por meio de exercícios terapêuticos, quebrará o ciclo vicioso.
A cinesioterapia se faz necessária para que o paciente mantenha boa amplitude articular, trofismo, força
muscular, equilíbrio e coordenação. A cinesioterapia engloba uma variedade de exercícios, como exercício
passivo, ativo, ativo assistido e ativo resistido. A depender de cada caso, será selecionado o tipo de
exercício específico.
A cinesioterapia, além de melhorar a força e o trofismo muscular, quebra o ciclo vicioso da síndrome da
imobilidade; promove melhora do desempenho cardiopulmonar do paciente, tornando-o mais tolerante às
atividades de vida diária e mais independente; promove a liberação de mediadores químicos, como
endorfinas, o que reduz a dor e promove a sensação de prazer; auxilia no retorno venoso, reduzindo a estase
e o edema; promove o ganho de flexibilidade muscular; entre outros benefícios.
Essa modalidade terapêutica é representada por um conjunto de exercícios e
técnicas características, ativas ou passivas, instrumentais ou não instrumentais,
que viabilizam a reabilitação funcional de todo o sistema musculoesquelético.
Dessa forma, existe uma gama de exercícios que assumem importância no ponto
de vista fisiológico, possibilitando a redução da dor e a melhora da qualidade de
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vida dos pacientes.
Quais serão os ganhos com a cinesioterapia? Os exercícios irão promover melhora do equilíbrio, da
coordenação, da flexibilidade, da mobilidade, da força muscular, do controle postural, bem como aumento
da amplitude de movimento, melhora da marcha, redução das dores musculoesqueléticas, entre outros.
Vamos entender cada tipo de exercício dentro da cinesioterapia:
É o tipo de exercício direcionado aos pacientes que apresentam redução significativa da força
muscular (Grau 0 a 1) e não conseguem, devido à patologia apresentada, realizar ativamente o
movimento. Dessa forma, serão realizados movimentos passivos, objetivando manter o arco de
movimento articular, impedir os bloqueios articulares, manter a flexibilidade muscular, postergar a
atrofia muscular, assim como prevenir deformidades e, consequentemente, a dor.
Mobilização passiva.
É o tipo de exercício direcionado aos pacientes que apresentam grau de força muscular 2, ou seja,
conseguem realizar movimento, mas sem a ação da gravidade. Nesses casos, iremos realizar os
exercícios de duas maneiras: uma delas é posicionando o paciente em posturas contra a ação da
gravidade, porém assistindo o paciente no movimento do membro acometido. Por outro lado,
podemos posicionar o paciente em posturas nas quais a gravidade não exercerá efeito e solicitar o
movimento ao paciente. Os ganhos com essa modalidade de exercícios serão os mesmos
supracitados.
Cinesioterapia passiva 
Cinesioterapia ativo assistida 
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Mobilização ativo-assistida.
É o tipo de exercício direcionado aos pacientes que apresentam força muscular grau 3, ou seja,
conseguem realizar movimento ativamente contra a gravidade, porém não conseguem vencer
resistências. Se aplicarmos pesos, polias, resistência ao movimento, esses pacientes não
conseguirão realizar o movimento. Nesses casos, o paciente é solicitado a realizar o movimento com
arco completo de movimento. Os benefícios terapêuticos dessa técnica são: manutenção da
amplitude de movimentação das articulações, manutenção da força e da flexibilidade muscular,
aprimoramento da coordenação motora e treino do sistema cardiopulmonar. A cinesioterapia ativa
também terá como objetivo reduzir o processo álgico, pois o ganho de força muscular, a melhora da
postura e os ganhos de flexibilidade muscular são fatores que promovem sinergismo muscular,
alinhamento postural e redução das posturas viciosas.
Mobilização ativa.
Mobilização neural
A mobilização neural (MN) é uma das técnicas que compõe os recursos terapêuticos manuais e tem sido
frequentemente utilizada no ambiente clínico, a fim de restaurar e otimizar a função de diferentes tipos de
tecidos. O ajuste do sistema nervoso permite que estruturas interligadas sejam reestabelecidas e se
Cinesioterapia ativa 
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recuperem quanto à funcionalidade e à extensibilidade, permitindo que seus tecidos adquiram a
neurodinâmica adequada, ou seja, apresentem propriedades mecânicas e fisiológicas.
O sistema nervoso periférico é constituído por nervos periféricos, que são alvos constantes de lesões por
diversos mecanismos, como esmagamentos, compressão e transeção. Obviamente, todas essas lesões
resultarão em dor, alterações da sensibilidade, como hipoestesia ou até anestesia, além da perda de força
muscular. Essas alterações estarão presentes no dermátomo e miótomo correspondentes ao nervo
lesionado.
Sistema Nervoso Periférico.
Infelizmente, tais alterações produzem um impacto significativo na vida dos pacientes acometidos, pois irão
apresentar alteração da força muscular, presença de dor intensa e alterações sensoriais, o que irá reduzir a
capacidade funcional e intervir na qualidade de vida do paciente.
A mobilização neural é constituída por um conjunto de técnicas que propõem a
tensão do neuroeixo e o estiramento da estrutura por meio de movimentos
adequados e associados à aplicação de uma força mecânica, que induz o ajuste do
sistema nervoso. Isso faz com que as estruturas interligadas sejam
reestabelecidas e se recuperem quanto à funcionalidade e à extensibilidade,
favorecendo a neurodinâmica adequada.
Conheça agora alguns benefícios da mobilização neural apontados por alguns estudos:
1
A mobilização neural favorece a homeostasia dos tecidos nervosos, a alteração do fluxo sanguíneo, o
aumento da amplitude de movimento, a manutenção da extensibilidade e da elasticidade nervosa, e o
mais importante: influencia de forma positiva na redução do estímulo nociceptivo, o que promoverá a
redução da dor.
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2
Ocorre melhora da força muscular em todos os pacientessubmetidos à mobilização dos nervos mediano
e radial. Além disso, um grupo que realizou a mobilização do nervo mediano apresentou melhora
significativa da força muscular 24 e 48 horas após a técnica.
3
Também ocorre ganho na amplitude de movimento após a realização da mobilização neural, mesmo
sabendo que a técnica não interfere de forma direta na amplitude de movimento, concluindo que o ganho
pode estar relacionado com o fato de o sistema nervoso ser considerado um trato tecidual único, e que a
aplicação de tensão em qualquer parte desse sistema possa produzir efeitos de ampliação ou restrição
em outra.
Vamos entender como é realizada a técnica? A mobilização neural produz ao sistema nervoso periférico
uma tensão exatamente no trajeto do nervo e, para conseguirmos aplicar essa tensão, devem ser realizadas
determinadas posturas no membro do paciente, por meio da aplicação de movimentos lentos e rítmicos. A
técnica é realizada mediante movimentos passivos e ativos.
As imagens a seguir ilustram as posturas e movimentos que os pacientes realizarão passivamente ou
ativamente para que ocorra a tensão, o alongamento e a mobilização do nervo.
Mobilização neural para o nervo mediano.
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Mobilização neural para o nervo mediano.
Mobilização neural para o nervo ulnar.
Mobilização neural para o nervo ulnar.
Mobilização neural para o nervo radial.
Obviamente, podemos concluir que a associação de fatores como o ganho na amplitude de movimento, o
ganho na força muscular, a melhora na homeostasia dos tecidos nervosos e o aumento do fluxo sanguíneo
irá produzir redução do quadro álgico.

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Recursos manuais na terapia da dor
Confira a seguir os recursos manuais e a cinesioterapia como ferramentas fisioterapêuticas para o
tratamento da dor. Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
A cinesioterapia passiva é uma técnica de terapia manual que compreende um contínuo de
movimentos passivos qualificados para as articulações e/ou tecidos moles relacionados que são
aplicados em velocidades e amplitudes variadas. Essa técnica é contraindicada para

A melhorar a função motora por meio da redução da dor.
B reduzir a perda progressiva de mobilidade associada à doença ou à lesão.
C
aumentar e manter a mobilidade, quando um indivíduo é incapaz de fazer isso
independentemente.
D tratar doença óssea ou fratura detectável na radiografia.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
A cinesioterapia não deve ser usada para tratar doenças ósseas ou fraturas. As demais alternativas
descrevem os benefícios terapêuticos da cinesioterapia passiva.
Questão 2
Analise as afirmativas a seguir, relativas às limitações do movimento passivo.
I. Não previne a atrofia muscular.
II. Não aumenta a força muscular ou a resistência à fadiga.
III. Não auxilia a circulação na mesma extensão que a contração muscular ativa, voluntária.
Estão corretas as afirmativas
E prevenir bloqueios articulares e deformidades que geram dor.
A I e II apenas.
B I e III apenas.
C II e III apenas.
D I, II e III.
E I apenas.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Todas as afirmativas estão corretas, pois a cinesioterapia passiva não é capaz de prevenir atrofias
musculares e ganho de força muscular, seu benefício é bastante significativo na prevenção de
bloqueios articulares e deformidades. Além disso, a cinesioterapia ativa promove maior vasodilatação
quando comparada à cinesioterapia passiva.
3 - Educação em dor
Ao �nal deste módulo, você deverá ser capaz de identi�car formas de
educação em dor.
Conceitos sobre dor crônica
Vamos falar agora de um tema bastante importante para os profissionais de saúde que tratam de pacientes
que apresentam dor crônica.
O que vem a ser a dor crônica? Vamos defini-la?
Resposta
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A dor crônica está relacionada a sintomas persistentes por mais de 12 semanas, o que pode levar a redução
da mobilidade, alteração na flexibilidade e na força muscular, necessidade de adaptação de marcha e
postura, redução na funcionalidade geral e, muitas vezes, dificuldades nas atividades de vida diária.
A dor crônica é um problema de saúde pública, sem dúvidas! Trata-se de um fator relevante quando se fala
sobre incapacidade, pois essa dor é uma das maiores causas de incapacidade no mundo.
Aproximadamente 39% da população adulta no Brasil apresenta dor crônica, ou seja, um número
extremamente significativo, que gera prejuízo físico e emocional ao indivíduo, além de prejuízos
socioeconômicos para o país, pois ocasiona um número maior de faltas no trabalho e maiores gastos em
saúde.
Desse modo, podemos concluir que a educação em dor é um recurso que auxiliará o paciente a lidar com a
dor crônica da melhor forma, possibilitando-o viver dentro das possibilidades com a presença da dor.
Estudos mostram que uma das maiores causas de dor crônica é a musculoesquelética, e que esta
normalmente está associada a outros sintomas, como a presença de insônia, fadiga, alterações cognitivas,
cefaleia, ansiedade e depressão. Ou seja, o paciente com dor crônica apresenta uma redução na qualidade
de vida, o que provoca menor produção no trabalho, isolamento social, redução na prática de atividades
físicas e maior consumo de medicamentos. Todos esses fatores geram um ciclo vicioso, o que produz mais
doença.
Não podemos esquecer, porém, de uma patologia que modifica de forma extrema a qualidade de vida: a
fibromialgia. Pacientes com fibromialgia apresentam todos os sintomas supracitados, podendo até mesmo
chegar ao extremo de ter ideias suicidas.
Estão exemplificadas a seguir algumas frases que precisamos evitar ao conversar com os pacientes sobre
sua doença, por gerarem crenças negativas e, associadas a outros fatores, reduzirem o limiar de dor do
paciente:
“O seu tendão está quase rompendo!”
“Algo está causando impacto no seu tendão!”
“Tenha muito cuidado ao se abaixar!”
“O problema está no seu disco!”
“Você não tem mais articulação. É osso com osso!”.
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“Sente-se de maneira correta!”
“Sua postura é terrível!”
“Seus nervos estão comprimidos!”
Muitos autores e estudiosos sobre o assunto postulam que o paciente com dor crônica apresenta alteração
no limiar de dor, ou seja, apresenta uma modificação no estado funcional dos neurônios. Assim, estímulos
repetitivos irão causar hipersensibilidade, mesmo em situações nas quais não há doença periférica ou
estímulos nociceptivos.
Resumindo
A redução no limiar de dor do paciente faz com que um estímulo que não seria capaz de gerar dor em uma
situação normal provoque dor no paciente com dor crônica.
Os autores que estudam sobre o assunto postulam que os pacientes com dor crônica apresentam o
processamento anormal da informação nociceptiva, e que os estados emocionais negativos são capazes de
alterar de forma significativa a maquinaria cerebral e aumentar o sofrimento associado a dor.
É só você pensar o que acontece quando estamos tristes. Normalmente, nesses momentos, sentimos mais
dor do que quando estamos felizes, concorda? Quando estamos felizes, liberamos substâncias químicas
como endorfina e serotonina, que são capazes de aumentar o nosso limiar de dor. Assim,qualquer estímulo
não será capaz de gerar dor, somente um estímulo de forte intensidade poderia provocar algia.
Programa de Educação em Dor (PED)
A educação em dor é um recurso que vem sendo utilizado em pacientes com dor crônica, entretanto, ainda
precisamos de muitos estudos que sejam capazes de comprovar a sua eficácia.
Uma ferramenta bastante usada é explicar para o paciente sobre a fisiopatologia e
a biologia da dor.
Designado por um termo em inglês, o explain pains, esse processo permite ao paciente compreender os
fatores que causam a dor crônica e que podem aumentá-la. Fazer o paciente entender que a dor que ele
apresenta não é um marcador de lesão ao tecido, ou seja, explicar o mecanismo de dor ao paciente, fará
com que ele seja capaz de controlar a intensidade da dor, o que produzirá benefícios, como melhora da
função e qualidade do sono, retorno às atividades e prática de exercícios físicos.
A técnica ensina as pessoas sobre a biologia e a fisiologia das suas experiências dolorosas, incluindo
informações acerca dos seguintes temas: dor crônica, sensibilização periférica, alodinia, inibição, facilitação
e neuroplasticidade, entre outros assuntos.
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Alodinia
Percepção de um estímulo não nocivo como doloroso.
Atenção!
Precisamos ensinar ao paciente que dor é diferente de lesão! Ele precisa compreender que, em algumas
pessoas, o sistema de alarme indicando que há uma lesão em nosso corpo está completamente
desregulado, e isso fará com que o paciente compreenda o porquê de ele sentir muita dor e por mais tempo
que uma outra pessoa que apresenta a mesma lesão que ele.
Você deve estar se perguntando: por que o sistema de dor do paciente está desregulado? Por que algumas
pessoas sentem mais dor do que outras pessoas? Isso é resultado de diversos fatores biológicos e outros
como preocupações, emoções, relação familiar, trabalho, situação econômica. Veja, a seguir alguns fatores
que podem desregular a sensação dolorosa.
Sedentarismo
Medo
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Pensamentos negativos
Ansiedade
Estresse
Estudos mostram que alguns fatores podem influenciar na educação em dor, tais quais: conceitos
preexistentes, explicações anteriores, ego, lógica dos conceitos, insatisfação, baixa motivação e
necessidade de aplicação imediata.
Uma boa relação terapeuta-paciente é de extrema importância para que o programa de educação em dor
produza resultados positivos. Veja, a seguir, algumas dicas para criação de uma boa relação terapeuta-
paciente:
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1. Comunicação: atenção à escuta, amizade, comunicação não verbal, confiança, empatia, encorajamento.
2. Habilidade do terapeuta: educação do paciente, expertise e treinamento do profissional.
3. Cuidado centrado no paciente: tratamento individualizado, levando em consideração as preferências do
paciente.
4. Fatores organizacionais e ambientais: tempo disponível e flexibilidade com agendamentos e cuidado.
Pontin et al. (2021) realizaram estudo com objetivo de verificar os efeitos positivos da aplicação de um
Programa de Educação em Dor (PED) em pacientes com dor crônica por causa de diversas etiologias.
Os autores realizaram coleta de dados de crianças de um centro de assistência à criança com deficiência e,
a partir desses dados, analisaram os seguintes fatores: dor, cinesiofobia, catastrofização, qualidade de vida,
percepção da doença. Participaram também pacientes adultos, tanto mulheres quanto homens,
apresentando uma das seguintes patologias: cervicalgia, escoliose, osteoartrose de quadril e joelho ou
tendinopatia do manguito rotador. Os pacientes apresentavam dor de caráter espalhado e migratório há
mais de três meses.
Você deve seguir com esta dúvida: de que maneira podemos conscientizar os pacientes sobre a
fisiopatologia e sobre a biologia da dor que eles apresentam de forma contínua?
Resposta
Podemos utilizar vídeos explicativos, questionários, cartilhas e filmes, ministrar palestras, realizar encontros
individualizados ou em pequenos grupos, entre outros. De acordo com Pontin et al. (2021), instrumentos
impressos são mais utilizados, pois aumentam a comunicação entre os interessados, promovem
padronização dos assuntos abordados e podem ser consultados sempre que necessário, o que promove
maior adesão ao programa.
Veja, a seguir, como foi realizado o estudo de Pontin et al. (2021).
No estudo de Pontin et al. (2021), foram utilizados vídeos explicativos do YouTube, e os temas
discutidos nos vídeos foram dor como alarme, aceitação da dor, pensamentos negativos,
relacionamentos e práticas de atividades físicas, retorno às atividades prazerosas. Posteriormente,
Estudo de Pontin 
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foram feitos comentários sobre novas experiências e sobre os temas abordados na sessão.
Cada grupo era composto por 2 a 5 pessoas, e era realizada uma sessão por semana com duração
de 1 hora cada. Porém, associado ao PED, os pacientes continuavam a realizar, duas vezes por
semana, sessões de fisioterapia compostas por cinesioterapia com exercícios de alongamento,
fortalecimento, propriocepção, conscientização corporal e respiração.
Posteriormente à realização do Programa de Educação em Saúde, foram aplicados diversos
questionários de qualidade de vida, incluindo o questionário Short-Form Health Survey (SF-36),
objetivando verificar se houve melhora da qualidade de vida dos pacientes. Os resultados
encontrados pelos pesquisadores mostraram que, após a intervenção com o PED, houve melhora
importante nos desfechos de representação cognitiva da doença, catastrofização, dor, aspectos
físicos e qualidade de vida.
Já os estudos realizados por Malfliet et al. (2018) mostraram que, em curto prazo, o PED realizado de forma
singular, ou seja, sem a realização exercícios terapêuticos, foi capaz de reduzir a percepção da dor em um
grupo de pacientes que apresentavam lombalgia crônica. Dessa forma, os autores do estudo concluíram
que as técnicas de educação em dor associadas às técnicas que usualmente já são realizadas, isto é, outras
intervenções terapêuticas, proporcionam melhora da dor e redução da incapacidade em pacientes com dor
crônica.
Além da conscientização sobre a fisiopatologia e sobre a biologia da doença, que podemos chamar de
programa de reabilitação psicossocial, é importantíssimo que seja realizado o gerenciamento do estresse e
que o paciente continue a realizar os exercícios terapêuticos, pois o conjunto de intervenções auxiliará na
redução da hipersensibilidade do sistema nervoso central, como já explicado.
Resumindo
Um PED se resume a dar ao paciente informações para que ele vença a dor crônica com mais eficiência,
envolvendo:
conhecimento sobre dor;
exercícios;
relaxamento;
meditação;
retorno gradual às atividades; e
definição de metas alcançáveis.
O Programa de Educação em Dor (PED)

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O Programa de Educação em Dor (PED)
Entenda agora como podemos elaborar um PED e quais os benefícios desse programa para pacientes com
dor crônica. Vamos lá!
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Sobre a dor crônica, analise as afirmativas abaixo:
I- A dor crônica é um problema de saúde pública, mas não é fator relevante quando se fala sobre
incapacidade, pois os pacientes conseguem realizar um manejo da dor.
II- A educação em dor é um recurso que auxiliará o paciente a lidar com a dorcrônica.
III- Estudos mostram que uma das maiores causas de dor crônica é a musculoesquelética, entretanto,
na maioria dos casos não está associada a outros sintomas como insônia, fadiga e depressão.
Estão corretas as afirmativas
A I e II apenas.
B II e III apenas.
C I apenas.
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Parabéns! A alternativa E está correta.
A dor crônica é um problema de saúde pública, sendo totalmente relevante quando se fala sobre
incapacidade do paciente. Estudos mostram que uma das maiores causas de dor crônica é a
musculoesquelética, sendo na maioria dos casos associada a outros sintomas como insônia, fadiga e
depressão.
Questão 2
Sobre o Programa de Educação em Dor (PED), assinale a alternativa correta.
D I, II e III.
E II apenas.
A A educação em dor é um recurso que vem sendo utilizado em pacientes com dor aguda.
B
No Programa de Educação em Dor, a dor é um sinal de alarme e é sinônimo de lesão
tecidual.
C Os pacientes com dor crônica apresentam uma desregulação do limiar de dor.
D Os pacientes com dor crônica não apresentam uma desregulação do limiar de dor.
E
A técnica de educação em dor pode ser realizada de forma singular, ou seja, não é
necessária a realização de exercícios terapêuticos associados.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
A educação em dor é um recurso que vem sendo utilizado em pacientes com dor crônica, que
apresentam uma desregulação do limiar de dor. No programa de educação em dor, entende-se que a
dor não é sinônimo de lesão. Essa técnica deve ser realizada de forma conjunta com os exercícios
terapêuticos.
Considerações �nais
É de extrema importância que o fisioterapeuta saiba como fazer o manejo da dor aguda e da dor crônica,
pois são processos que geram incapacidades e interferem diretamente na qualidade de vida dos pacientes.
Assim, neste conteúdo, conseguimos observar possibilidades terapêuticas para dor por meio da
eletrotermofototerapia, dos recursos terapêuticos manuais e do Programa de Educação em Dor.
É mandatório que o fisioterapeuta tenha conhecimentos sobre esses tópicos, pois a melhora da dor mudará
de forma radical a vida do paciente e fará com que ele tenha maior adesão ao tratamento. Desse modo, a
consequência será a alta da terapia em menor intervalo de tempo.
Além disso, você, futuro fisioterapeuta, entendeu as principais indicações de cada recurso como também
compreendeu que o tratamento será sempre individualizado.
Podcast
Para encerrar, a doutora Sabrina Guimarães explicará como a fisioterapia pode atuar com pacientes com
dores agudas ou crônicas, fazendo um resumo dos recursos eletrotermofototerapêuticos, manuais e de
educação em saúde. Ouça!
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VIEIRA, R. M. O sistema nervoso humano: um enfoque psico-funcional. Rio de Janeiro: Rubio, 2016.
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Para complementar os seus estudos sobre a atuação da fisioterapia em dor, leia o artigo Mecanismos de
ação e efeitos da fisioterapia no tratamento da dor, de autoria de Artur Gosling, publicado na Revista de Dor
(v. 13, n. 1, 2012). Você pode encontrá-lo no portal da SciELO.