9o-GD-Paciente-Idoso

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 DATAS: 23/05 e 26/05 
 
 9
o
 GD: CIRURGIA NA GRÁVIDA (AT12) / CIRURGIA NO IDOSO (AT13) 
 
1
a 
PARTE - CIRURGIA NA GRÁVIDA 
 
1º Caso Clínico: 
 
Gestante de 34 anos, G1P0A0, 24 semanas de gestação, apresentando dor em hipocôndrio direito há 3 dias, do tipo 
cólica, intensa, acompanhada por náuseas e vômitos e com melhora apenas parcial após o uso de dipirona 500mg (VO). 
Nega febre e icterícia. Nega doenças atuais, faz uso contínuo de sulfato ferroso 300mg/dia (por anemia ferropriva 
diagnosticada na gestação), nega alergias e nunca foi submetida a cirurgias ou anestesias. 
Ao exame 
Bom estado geral, consciente, cooperativa, orientada. Corada, acianótica, anictérica, hidratada, afebril (T. axilar 36,4
o
C) 
e eupnéica (FR 20irpm). PA 90x50mmHg, FC 97bpm. À ausculta apresenta bulhas normofonéticas e normorrítmicas em 
dois tempos e sons pulmonares sem alterações. Abdome gravídico, doloroso à palpação em hipocôndrio direito. 
 
1) Qual é a incidência global de diagnósticos que requerem intervenção cirúrgica em gestantes? Quais são os 
procedimentos cirúrgicos (não-obstétricos) realizados com maior frequência em grávidas ? 
 
2) Quais é a principal hipótese diagnóstica neste caso e quais seriam os diagnósticos diferenciais ? 
 
3) Que exames complementares ajudariam a definir o diagnóstico? 
 
4) Qual seria a melhor conduta, caso se confirme o diagnóstico principal? 
 
5) Qual deve ser a conduta se cólicas tornarem recorrentes e resistentes a analgésicos? 
 
6) Em procedimentos por via videolaparoscópica, a anestesia geral é a técnica de escolha. Em relação às 
alterações fisiológicas da gestação : 
 
a) Que alterações ocorrem na via aérea e podem interferir com a intubação orotraqueal ? 
 
b) O que ocorre com os volumes e capacidades pulmonares na gestante e qual a importância destas 
alterações ? 
 
c) Que alterações relevantes para a anestesia geral ocorrem no sistema gastrointestinal ? 
 
 
2º Caso Clínico: 
 
Paciente de 25 anos, primigesta, com idade gestacional de 30 semanas, apresentando dor abdominal em região 
periumbilical há 2 dias, associada a anorexia, náuseas, vômitos e com melhora apenas parcial após o uso de dipirona 
500mg (VO). Paciente não apresenta outras doenças, faz uso contínuo de um polivitamínico indicado pela obstetra, não 
tem alergias e nunca foi submetida a cirurgias ou anestesias. 
Ao exame 
Bom estado geral, consciente, cooperativa, orientada. Corada, acianótica, anictérica, hidratada, afebril (T axilar 36,6
o
C). 
PA 85x60mmHg, FC 90bpm. Bulhas normofonéticas e normorrítmicas em dois tempos com sopro sistólico panfocal 
(II/VI). Eupneica (FR 20irpm), sons pulmonares sem alterações. Abdome gravídico, difusamente doloroso à palpação 
superficial, com dor intensa à descompressão da fossa ilíaca direita. 
 
1) Qual é a principal suspeita clínica e quais os sinais e sintomas que levam a este diagnóstico? 
 
2) Quais diagnósticos diferenciais podem ser considerados ? 
 
3) Quais as condutas iniciais a serem tomadas neste caso? 
 
4) Os dados vitais e sopro observados ao exame físico são um sinais de gravidade ? 
 
5) O que ocorre com a pressão arterial durante a gravidez? 
 
6) Por que a gestante deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo ? O que deve ser feito no peroperatório em 
relação a este posicionamento se houver indicação cirúrgica ? 
 
7) A equipe cirúrgica solicita exames complementares que mostram : 
 
 Hemograma 
 Hb 11g/dL 
 Leucócitos globais 18.000/mm
3
 com 9% de bastonetes e restante da contagem diferencial sem 
alterações 
 Plaquetometria 200.000/mm
3
 
 
 Ultrassonografia abdominal 
 Diâmetro do apêndice cecal limítrofe (6cm), sem outras alterações 
 
 Urinálise sem alterações 
 
a. A leucocitose pode ser consequente à gravidez ? 
 
b. Qual a causa mais provável para a anemia? 
 
c. A tomografia computadorizada é o exame com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de 
apendicite aguda. Considerando o achado inespecífico na ultrassonografia, seria adequado solicitar uma 
tomografia computadorizada para esta paciente ? 
 
8) Qual seria a principal vantagem da indicação da cirurgia por via videolaparoscópica nesta paciente ? 
 
 
 
 
3º Caso Clínico: 
 
Paciente de 33 anos, secundigesta, 20ª semana de gestação, inicia com dor epigástrica e vômitos. Endoscopia revela 
câncer gástrico com biópsia mostrando carcinoma indiferenciado, tipo difuso de Lauren. Estadiamento pré-operatório 
revela lesão gástrica de grandes proporções, mas sem sinais de irressecabilidade e sem evidências de metástases à 
distância. 
 
1) Que fatores podem justificar o diagnóstico destes tumores em fases mais avançadas, como no caso desta 
paciente ? 
 
2) Qual seria a melhor conduta nesse caso? 
 
3) Em relação ao desenvolvimento fetal, quais são as principais desvantagens associadas à realização de cirurgias 
durante a gravidez? 
 
4) Está indicado o uso de monitores fetais no peroperatório? 
 
 
2
a
 PARTE - IDOSO 
 
QUESTÃO 1: 
O conceito de envelhecimento não deve ser exclusivamente cronológico, mas deve considerar o envelhecimento 
orgânico e mental. Discuta. 
 
QUESTÃO 2: 
O indivíduo idoso apresenta alguns aspectos marcantes. Devemos avaliar cada um deles no pré-operatório de pacientes 
idosos: 
a. Coexistência de doenças (comorbidades) 
b. Limitações funcionais decorrentes do envelhecimento e da própria doença 
c. Menor reserva fisiológica 
d. Respeito/cuidados com o idoso pela família 
 
Correlacione os aspectos citados com as seguintes estratégias: 
Anamnese ( ) a, ( ) b, ( ) c, ( ) d 
Questionários de qualidade de vida * ( ) a, ( ) b, ( ) c, ( ) d 
Mini exame do estado mental ( ) a, ( ) b, ( ) c, ( ) d 
Exame físico ( ) a, ( ) b, ( ) c, ( ) d 
Exames complementares ( ) a, ( ) b, ( ) c, ( ) d 
 
QUESTÃO 3: 
MHJ, gênero feminino, 83 anos, moradora de casa pública de idosos, apresenta grande massa pélvica (ultra-
sonograficamente, miomatose uterina). Atendida pela terceira vez em UPA com dor abdominal, constipação e vontade 
frequente de urinar. Afastadas complicações como obstrução intestinal e infecção urinária. Cirurgiã de plantão reconhece 
a indicação cirúrgica eletiva priorizada, contudo, observa que paciente encontra-se muito desnutrida. 
 
a) Quais são as principais justificativas para a desnutrição dessa idosa? 
b) O que poderia ser objetivamente feito para minimizar o risco de complicações cirúrgicas? 
 
QUESTÃO 4: 
CCM, gênero feminino, 87 anos, apresenta história de litíase biliar sintomática (já teve dois episódios de cólica biliar). A 
ultra-sonografia evidenciou litíase biliar não-complicada. Paciente sem comorbidades. Não faz uso de medicamentos. 
 
a) Discuta a seguinte afirmativa: “Doutor, vim aqui, porque estou com pedra na vesícula e minha médica clínica 
disse que não devo ser operada por causa da minha idade. Ah....mas tenho que lhe dizer também, que meu 
vizinho é médico e disse-me que tenho que ser operada. Já não entendo mais nada!” 
 
b) Quais exames complementares de rotina devem ser solicitados no pré-operatório, caso esteja indicado o 
tratamento cirúrgico? 
 
c) Caso, a paciente apresentasse colecistite aguda, haveria mudança na conduta pré-operatória? 
 
d) Classifique o paciente quanto ao nível de risco para evento tromboembólico. Há indicação de profilaxia de 
tromboembolismo? Descreva a melhor estratégia de profilaxia. 
 
QUESTÃO 5: 
DSM, gênero masculino, 83 anos, viúvo, procedente de Diamantina, MG, hipertenso há mais de 20 anos, foi admitido no 
HC-UFMG com diagnóstico de câncer de reto há 7 meses. Foi submetido a neoadjuvância (radio e quimioterapia), que 
terminou há 4 meses. Nega constipação, melena, febre ou outros sintomas. Apresentou trombose venosa profunda, há 3 
meses. Medicamentos de uso contínuo: Atenolol, 25 mg, 1 vez ao dia; Marevan, 2,5 mg, 1 vez ao dia. HF: Esposa e filha 
faleceram com câncer de mama. Exames complementares: ECG:BAV 1º grau e extrassístoles supraventriculares 
isoladas; RNI: 2,08; PTT: 30/13; Hb: 10,2g/dL; cálcio: 6800; plaquetas: 196.000; glicose: 79mg/dL; creatinina: 0,81; Na: 
137; K: 4,8; EAS: sem alterações. Ao exame: lúcido, orientado, emagrecido, corado, hidratado, eupnéico. ACV: RCR em 
2T, BNF sem sopros. AR: MVF sem RA. Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis. Indicada 
retossigmoidectomia sob anestesia geral. Residente R1 da Cirurgia Geral que está estagiando na Coloproctologia 
dedicou-se muito na avaliação e preparo pré-operatório do paciente e solicita realizar o procedimento cirúrgico. 
 
a) Como deve proceder o preceptor do Serviço de Coloproctologia? 
 
b) Quais seriam as outras formas de garantir a reversibilidade do risco cirúrgico e a redução da morbimortalidade? 
 
c) Na véspera da operação, o cirurgião é procurado por Sr. Henrique, um dos filhos do paciente, que está contrário 
a realização da operação. Caso você fosse o médico desse paciente, o que você faria? 
 
d) Paciente foi operado, evoluindo muito bem no peroperatório. No 1
o
. DPO, 12 horas após retirada do cateter 
urinário, evoluiu com relato de débito urinário ausente. Presença de bexigoma. 
 
1. Quais fatores podem estar relacionados a este fato e como deve ser a abordagem do paciente? 
 
e) Na manhã do 6
o
. DPO, paciente receberia alta, contudo, enfermeira da noite relata que paciente ficou muito 
confuso a noite. 
 
1. Como deve ser inicialmente feita a avaliação do estado mental dessa paciente? 
 
2. O que pode estar acontecendo? Qual é a importância de fazer a avaliação do estado mental deste 
paciente? 
 
QUESTÃO 6: 
MLJ, gênero feminino, 74 anos, viúva, procedente de Morada Nova de Minas, relata dor abdominal em andar inferior e 
perda ponderal (4 kg) há 6 meses, submeteu-se a propedêutica e foi feito o diagnóstico de câncer de cólon. Nega 
alteração de hábito intestinal ou sangue nas fezes. Foi admitida no HC-UFMG para ressecção do tumor. Relata H.A.S., 
diabetes melitus, dislipidemia e transtorno depressivo. Em uso de hidroclorotiazida, insulina, sinvastatina e citalopram. 
Pai apresentou câncer colorretal. Exames realizados: ECG sem alterações; GGT 24; FA 70; TGO 11; TGP 7; EAS 
normal; Cr 0,7; Ur 20; Glicemia 131; Hemoglobina 11,8; Plaquetas 208000; CEA 2,2; K 3,5; Na 146; Albumina 3,9; RNI 
1,00; US abdome sem alterações; Colonoscopia: câncer de cólon direito e doença diverticular; TC tórax, abdome e pelve: 
tumor em cólon direito, linfadenomegalia, micronódulos pulmonares indeterminados (o maior de 4 mm), cistos hepáticos, 
doença diverticular em cólon, ateromatose aortoilíaca. Ao exame físico: corada, hidratada, FC 86, pulsos cheios. Abdome 
flácido, plano e livre. 
 
a) Justifique a afirmativa a seguir: “É prudente manter o paciente idoso com medicação inibidora da acidez gástrica, 
mesmo que o pH elevado do estômago favoreça a sua colonização por bactérias gram-negativas hospitalares, o 
que favorece a ocorrência de pneumonia.” 
 
b) Paciente evoluiu com pneumonia pós-operatória, sepse e rebaixamento do sensório permanecendo internada por 
três semanas no Centro de Tratamento Intensivo. 
 
1. Cite dois possíveis efeitos adversos decorrentes dessa imobilização prolongada. 
 
2. Que fatores de risco essa paciente apresenta para desenvolvimento de úlceras de decúbito? 
 
3. Como prevenir a ocorrência das úlceras de decúbito?