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TERAPIA IMUNOMODULATÓRIA
A imunoterapia com imunoglobulina intravenosa (IVIG) ou troca plasmática
(PLEX) é eficaz para o tratamento modificador da doença no GBS .
O tempo até o início da recuperação pode ser encurtado em
aproximadamente 40 a 50% pelo tratamento com PLEX ou IVIG.
Indicações para terapia imunomoduladora — Para pacientes adultos não
ambulatoriais com GBS que estão dentro de quatro semanas após o início
dos sintomas, recomendamos o tratamento com PLEX ou IVIG. Sugerimos
o tratamento de pacientes adultos ambulatoriais com IVIG ou PLEX se
estiverem dentro de quatro semanas após o início dos sintomas
neuropáticos e ainda não se recuperando. No entanto, nem todos os
pacientes se beneficiam do tratamento, e o eventual resultado funcional
em alguns casos pode não ser influenciado pela imunoterapia . Usamos a
gravidade dos sintomas, a duração e os resultados do exame para
selecionar pacientes que podem se beneficiar.
● Severidade dos sintomas ­ A imunoterapia deve ser instituída em
pacientes que são incapazes de caminhar uma distância de 10 metros de
forma independente. Mesmo que não haja evidências definitivas de
eficácia, também usamos imunoterapia para pacientes com fraqueza
rapidamente progressiva (por exemplo, perda de aderência ou força do
braço antigravidade nas 24 horas anteriores) e/ou envolvimento
respiratório, bulbar ou autonômico, mesmo que não atinjam esse limite.
● Duração desde o início dos sintomas ­ Na maioria dos casos, a
imunoterapia deve ser iniciada dentro de quatro semanas após o início dos
sintomas. Evidências de uma revisão sistêmica dos dados do ensaio
clínico sugerem queo IVIG ou o PLEX melhoram o resultado quando
iniciados dentro de duas ouquatro semanas após o início dos sintomas.
Além disso, oferecemos imunoterapia a pacientes selecionados com
sintomas graves de GBS que estão progredindo além de quatro (e dentro
de oito) semanas a partir do início, embora a evidência de eficácia além
desse período de tempo seja incerta.
● Pacientes com formas variantes ­ Para a maioria dos pacientes com
formas variantes de GBS para os quais a eficácia da imunoterapia não foi
firmemente estabelecida, usamos a gravidade dos sintomas para tomar
decisões empíricas em relação ao tratamento agudo. Para pacientes com
a síndrome variante de Miller Fisher (SMF) de GBS, reservamos
imunoterapia para aqueles que têm deficiências graves, incluindo
envolvimento respiratório e aqueles cujos sintomas evoluem para incluir
fraqueza bulbar ou de membros. Para outros pacientes estáveis com
oftalmoplegia isolada, areflexia e ataxia da MFS, evitamos o tratamento
porque não há evidências de que a imunoterapia altere os resultados. A
maioria dos pacientes com MFS se recupera completamente dentro de
seismeses sem tratamento. No entanto, a vigilância clínica de todos os
pacientes com MFS deve continuar durante o período agudo, porque
algunsdesses pacientes podem evoluir ao longo do tempo e desenvolver
fraqueza nos membros, paralisia facial ou envolvimento respiratório, talvez
necessitando de tratamento. Para pacientes com encefalite do tronco
cerebral de Bickerstaff, oferecemos imunoterapia devido à gravidade dos
sintomas, apesar da falta de evidências da eficácia.
Seleção de agente — Quando ambas as terapias estão igualmente
disponíveis e não há contra­indicações para nenhuma delas, preferimos o
tratamento com IVIG porque geralmente é melhor tolerado e mais fácil de
administrar do que o PLEX. A escolha entre PLEX e IVIG depende da
disponibilidade local e da preferência do paciente, fatores de risco e
contra­indicações. O design de ensaios clínicos que fornecem evidências
de eficácia da imunoterapia administrada PLEX dentro de quatro semanas
após o início dos sintomas e IVIG dentro de duas semanas após o início
dos sintomas. No entanto, também oferecemos IVIG para pacientes além
de duas semanas do início dos sintomas, com base em evidências de
eficácia na janela de tempo anterior.
Nem o PLEX nem o IVIG foram estudados especificamente em pacientes
grávidas com GBS. O carregamento agressivo de líquidos antes da troca
de plasma pode ajudar a evitar hipotensão.
Imunoglobulina — IVIG é o tratamento imunomodulador preferido na
maioria dos centros. Evidências disponíveis sugerem que a eficácia do
IVIG é semelhante ao PLEX. No entanto, o IVIG é mais fácil de administrar
e o tratamento pode ser implementado mais rapidamente. Além disso, o
IVIG pode ser menos propenso a ser descontinuado do que o PLEX devido
a efeitos adversos.
● Administração ­ IVIG é administrado a 0,4 g/kg por dia durante cinco dias
para pacientes dentro de quatro semanas após o início da GBS. Nós pré­
tratamos pacientes com 500 mL de linha salina normal e damos
acetaminofeno 650 mg e difenidramina 25 mg, ambos 30 minutos antes da
infusão. A infusão é tipicamente iniciada lentamente (0,3 a 0,5 mL/kg/hora,
dependendo da formulação) para monitorar os efeitos adversos e
aumentadaa cada 15 a 30 minutos, conforme tolerado, até 6 a 8
mL/kg/hora, dependendo da formulação). A infusão é realizada ou a taxa
reduzida para lidar com os efeitos adversos. (Veja "Visão geral da terapia
com imunoglobulina intravenosa (IVIG)".
● Efeitos adversos ­ Os efeitos adversos incluem hipotensão, náusea, dor
de cabeça com ou sem meningite asséptica, erupção cutânea,
insuficiência renal aguda (principalmente relacionada a produtos contendo
sacarose) e reações transfusionais. Raramente, os pacientes podem
desenvolver hiperviscosidade levando a acidente vascular cerebral ou
infarto do miocárdio. A deficiência de IgA pode levar à anafilaxia; no
entanto, pacientes sem deficiência de IgA também podem desenvolver
reações de hipersensibilidade à IVIG, especialmente quando expostos a
diferentes formulações.
Troca de plasma — PLEX é um tratamento eficaz para GBS. Como o IVIG
parece igualmente eficaz e é mais fácil de dar, o PLEX é usado com
menos frequência do que o IVIG. Além disso, o PLEX pode ser mais
propenso do que o IVIG a ser descontinuado devido a efeitos adversos.
●Administração ­ O PLEX é geralmente administrado em quatro a seis
tratamentos ao longo de 8 a 10 dias para pacientes dentro de quatro
semanas após o início da GBS. Duas linhas intravenosas de grande porte
(ou uma única linha central com um cateter de luz dupla) são necessárias
para realizar as trocas de volume de plasma. A implementação do PLEX
terapêutico, incluindo técnicas e regimes, é discutida em detalhes
separadamente.
●Efeitos adversos ­ As principais complicações são hipotensão, sepse,
reações transfusionais e problemas com acesso intravenoso.
●Eficácia geral, tempo e número de trocas ­ Grandes ensaios
estabeleceram a eficácia do PLEX para melhorar a força muscular, reduzir
a necessidade de ventilação mecânica e acelerar a recuperação de
pacientes com GBS grave.
Outras terapias não recomendadas — Recomendamos não dar
glicocorticóides a pacientes com GBS. Embora a fisiopatologia da GBS
envolva uma resposta inflamatória contra a mielina ou o axônio dos nervos
periféricos, vários ensaios não conseguiram mostrar benefício com os
glicocorticóides.
O papel do eculizumab no GBS permanece incerto neste momento e
nenhuma recomendação para seu uso de rotina pode ser feita. A ativação
do complemento e a formação do complexo de ataque de membrana é o
mecanismo de lesão do nervo periférico nas formas desmielinizante e
axonal do GBS.
ABORDAGEM PARA PACIENTES QUE RECAÍDA OU PIORAM
Alguns pacientes diagnosticados com GBS podem continuar a se
deteriorar após o tratamento inicial com terapia imunomoduladora, seja
globulina imune intravenosa (IVIG) ou troca plasmática (PLEX). Isso pode
refletir a história natural da doença ou um erro no diagnóstico.
Reavalie o diagnóstico — O diagnóstico de GBS deve ser reavaliado para
todos os pacientes cujos sintomas neurológicos e respiratórios pioram
durante e após o tratamento com terapia imunomoduladora para avaliar
alternativas ou para confirmar a precisão da GBS flutuante ou grave.
● Outras polineuropatias agudas ­ O diagnóstico diferencial de GBS incluioutras polineuropatias e doenças da medula espinhal, junção
neuromuscular e músculo. Pacientes diagnosticados com GBS cujos
sintomas não melhoram ou pioram mais de quatro semanas após o início
devem ser submetidos a uma reavaliação, incluindo um exame neurológico
completo para avaliar diagnósticos alternativos. Como exemplos, pacientes
com patologia da medula espinhal podem apresentar paralisia flácida
aguda e, posteriormente, desenvolver espasticidade; aqueles com miosite
podem relatar sensibilidade muscular ou desenvolver rabdomiólise.
● Flutuação ou recaída relacionada ao tratamento ­ Alguns pacientes com
GBS terão melhora inicial após o tratamento com IVIG ou PLEX, seguida
de uma deterioração secundária; essas recaídas são chamadas de
"flutuação relacionada ao tratamento" (TRF).
● Poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica ­
Aproximadamente 2 a 5% dos pacientes inicialmente diagnosticados com
GBS desenvolverão a fraqueza recorrente crônica da
poliradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (CIDP).
• Deterioração além de oito semanas a partir do início da fraqueza
• A deterioração (recaída) ocorre ≥3 vezes
• Sem perda de deambulação sem ajuda
• Ausência de envolvimento do nervo craniano
● GB grave ­ Alguns pacientes com GBS grave podem não melhorar após
a imunoterapia devido a lesão axonal grave. Características clínicas,
déficits iniciais graves e estudos de eletrodiagnóstico podem ajudar a
identificar esses pacientes.
O papel do retratamento para alguns pacientes — O tratamento
imunomodulador adicional é ocasionalmente considerado para pacientes
com sintomas graves que não melhoram inicialmente ou cuja melhora é
transitória. O retratamento é um pouco controverso; normalmente é
oferecido devido à falta de opções alternativas, pois não há evidências de
julgamento para apoiar essa abordagem. Outros especialistas evitam o
retratamento para todos os pacientes com GBS devido à falta de benefício
demonstrado e para evitar a exposição a efeitos adversos.Não alternamos
entre imunoterapias devido à falta de eficácia. Além disso, mudarpara o
PLEX pode reduzir a eficácia da terapia IVIG inicial.
● Quando os sintomas não melhoram ­ Para pacientes com GBS grave
tratados inicialmente com PLEX que não apresentam melhora ou
deterioração adicional, o recuo (não mais de uma vez) com PLEX pode ser
tentado duas semanas após o início do tratamento inicial, sob observação
atenta para efeitos colaterais. Para aqueles pacientes com GBS grave
tratados inicialmente com IVIG, sugerimos não recuar com IVIG porque
expõe os pacientes a riscos adversos sem benefício adicional.Em um
ensaio de 93 pacientes com GBS aguda que foram tratados com um curso
inicial de IVIG, pacientes com um resultado ruim previsto foram
randomizados para uma segunda rodada de IVIG ou placebo começando
dentro de 9 dias após o início do primeiro tratamento.
●Quando os sintomas pioram após a melhora inicial ­ Para pacientes com
TRF nas primeiras oito semanas após o início dos sintomas, sugerimos o
retratamento com a terapia imunomoduladora administrada inicialmente,
mas sua eficácia não está clara.