Farmacologia da Psiquiatria Parte II

Prévia do material em texto

Gustavo Moreno T19
Aula 4: Farmacologia da Psiquiatria: Parte II:
Antipsicóticos:
Anos 1950 e 1970
Drogas que bloqueiam os receptores dopaminérgicos melhoram a agitação aguda, delírios, alucinações e distúrbios de pensamentos, características da esquizofrenia
Divididos em Típicos e Atípicos.
Obs – Haloperidol para sintomas agudo vai muito bem para todas as clínicas (+ quadro emergencial)
Antipsicóticos Típicos:
-Fenotiazinas
– Alifáticas: clorpromazina** e levomepromazina:*** 
(fazem relaxamento secundário, leve sedação, utilizado também para gestantes, faz hipotensão) …
Clorpromazina:  causa hipotensão e efeito sedativo rápido
– Piperidínicas: periciazina e etioridazina
– Piperazinicas: trifluoperazina e flufenazina
-Tioxantenos: zuclopentixol
-Butirofenonas – Haloperidol*** 
(dosagem de 1mg e 5 mg; PS - 5 mg/ml IM - qualquer músculo de alta irrigação (deltoide), absorção rápida;  .. depósito/absorção lenta; dura torno de 21 dias)..
Efeito colateral → acatisia e acinesia tardios - deixa o paciente travado
-Difenilbutilpiperinas – pimozida
Obs – surtos psicóticos usam-se haloperidol (IM) + diazepam (IV) !!
Obs – Haloperidol não fazer IV devido ao fator trombótico
Antipsicóticos Atípicos **
-Clozapina*** – ERT 
–Indicado para esquizofrenia resistente ao tratamento
–Atua em vários receptores, sendo considerada como uma droga “suja”, pois pode levar a uma agranulocitose, deve ser feitos exames de sangue de rotina.
–Excelente para TDM associado a quadro psicóticos.
–Obs: deve-se fazer exames seriados de sangue, marcação de coagulograma, alterações metabólicas de alteração sanguínea 
–Obs: leva a ganho de peso, letargia, ruim para cognição, ruim para alterações metabólicas
–Dose de 25 a 100 mg
-Risperidona**** 
– (TB) tipo 1 – 2003 – para a irritabilidade relacionada ao transtorno do espectro autista (TEA) em 2006 
–Tratamento para esquizofrenia, episódios maníacos agudos ou mistos associado ao transtorno bipolar (TB) tipo 1, irritabilidade relacionada ao transtorno do espectro autista (TEA)
–Pode aumentar a prolactina, fazendo galactorreia, por isso sempre tem que dosar a prolactina
–SUS 1 mg 
–Obs: (< 2 mg não tem relação em antipsicótico, apenas para relaxamento)
–Particular 2 a 3 mg
–Acima de 3 mg → encaminhar para especialista!!
–Terapeutica 9 mg (dose máxima)
-Paliperidona** (PP) – INVEGA 
–Metabólito ativo do antipsicótico de 2º geração (ASG) 
–”Derivado da risperidona”
–Tratamento agudo e de manutenção da esquizofrenia
–Pacientes bipolares
-Olanzapina** – 1996 EUA 
–Alta ligação entre os receptores 5-HT2 e D2
–Antagonista dos receptores dopaminérgicos D1 e D4 e do receptor 5-HT2, além de ter ações anti-histamínica e anticolinérgica e bloqueadora de receptores alfa1-adrenérgicos.
–Leva ao ganho de peso
–Medicamentos de alto custo
-Quetiapina (QTO)*** – 
–Após a administração oral, a quetiapina tem absorção rápida com um pico de concentração plasmática atingindo em torno de 1 a 1,8 hora
–Usada para o tratamento de esquizofrenia, transtorno depressivo bipolar, episódios maníacos, exacerbação depressiva do TB, prevenção de recaídas de exacerbações maníacas ou depressivas em pacientes bipolares que responderam anteriormente à terapia com QTP, estabilizador do humor e como agente adjuvante de outros antidepressivos para transtorno depressivo maior (TDM).
–Uso para antipsicóticos > 300mg
–Dose terapêutica em torno de 200 - 250 mg e crianças >200mg (abaixo dessas doses é para induzir o sono e auxilia na depressão)
–Pode levar a um ganho de peso
-Ziprasidona:
–Pouco utilizada no Brasil
–Tratamento para esquizofrenia
–Menor frequência de efeitos extrapiramidais, pouca ou nenhuma elevação de
prolactina, nenhum ganho de peso significativo e nenhuma alteração adversa no metabolismo da glicose ou dos lipídios caracterizam a ziprasidona.
-Aripiprazol – Adjudicante depressão unipolar 2007 
–Perfil farmacológicos diferentes comparado com outros antipsicóticos atípico
–Agonista parcial dos receptores D2 e 5-HT1A e propriedades de antagonismo 5-HT2.
–Apresenta propriedades antipsicóticas, antimaníacas e antidepressivas.
–Efeito adverso: acatisia (movimentos involuntários) em doses superiores a 15mg, discinesia (movimentos musculares involuntários / anormais).
-Amissulprida:
–Perfil farmacológico de antagonismo dos receptores D2/D3
–Promove melhora adicional no funcionamento social e na qualidade de vida de pessoas com esquizofrenia
-Lurasidona 
–Tratamento agudo e de manutenção da esquizofrenia e da depressão bipolar I em monoterapia ou em combinação com lítio ou valproato.
–Aprovada no Brasil para tratamento de crianças e adolescentes ( >13 anos) no tratamento do TB tipo 1 e para adolescentes ( >15 anos) com esquizofrenia.
–Potente antagonista no receptor da serotonina 5-HT7 associada ao parcial em 5- HT1A, parece estar associada a benefícios cognitivos e efeitos antidepressivos.
–Sem relação com ganho de peso.
-Brexpiprazol 
–Eficaz na manutenção do tratamento da esquizofrenia, com um perfil de efeitos colaterais relativamente bem tolerados
–Brasil: a indicação é como adjuvante no tratamento do TDM, com dose recomendada de 2 mg uma vez ao dia.
–dose máxima é de 3 mg/dia
–Apresentações de comprimidos revestidos de 0,5, 1, 2 e 3 mg.
–Sem relação com ganho de peso
Obs: antipsicótico mais prescritos no SUS: Risperidona e Haloperidol
Obs: Anticolinérgicos normalmente são usados para distúrbios do movimentos induzidos por psicofármacos, notoriamente por antipsicóticos (1º geração). Promovem o bloqueio de receptores muscarínicos da acetilcolina sem agir nos receptores nicotínicos.
Estabilizadores de Humor:
–Classe farmacológica usada para tratar principalmente TB
–Composta pelo Carbonato de lítio e alguns anticonvulsivantes (valproato, carbamazepina e lamotrigina).
Lítio*** – mecanismo de ação ainda não totalmente claro
–“Anti-suicida”
–Principais fármacos para o tratamento do TB 
–Pode atuar sobre a liberação de neurotransmissores, cascatas de segundos mensageiros, apoptose celular, fatores neurotróficos, metabolismo oxidativo e neuroplasticidade.
–Eficaz no tratamento da mania aguda, opção de primeira linha em monoterapia ou terapia combinada com alguns antipsicóticos atípicos
–Melhora o risco suicida após 14 dias (redução nas taxas de suicídio)
–Plasticidade do neurônio melhorado
–Age de forma multicêntrica
–Regulação específica
–Ganho de peso
–Lítio – 600 mg/dia
–Apresentação comercial 450mg (SUS tem de 300mg)
–Litemia 7 dias de uso!! 
(Medir a litemia) abaixo de 7 dias não tem litemia fidedigna!! 
–Protocolo anti-suicida 72 horas (colocar no prontuário!!)
–Não é ideal associar lítio com furosemida (cuidar – excesso de lítio no sangue → COMA)
–Qualquer interação medicamentosa que modifique o funcionamento renal poderá alterar a concentração plasmática de lítio.
–Diuréticos tiazídicos e de alça aumentam a litemia, com risco maior de toxicidade por parte dos primeiros.
–Diuréticos osmóticos e metilxantinas podem acarretar súbita redução dos níveis de lítio.
–Os IECAs podem aumentar a litemia, com risco mais elevado entre os idosos.
– Outros fármacos que podem aumentar a concentração de lítio no plasma são os bloqueadores de receptores da angiotensina II (BRAS)
–O que pedir para o lítio? → exames → TSH
Cuidar com diuréticos – proscritos com o lítio (se for usar: hidroclorotiazida) 
Não fazer substituição quando tem alteração tireoidiana
Valproato:
–Faz estímulo à transmissão GABAérgica (aumento da síntese e inibição da degradação).
–antagonismo sobre receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) de glutamato e bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes.
–Diferentes apresentações → ácido (ácido valproico), sal (valproato de sódio) e proporção ácido-sal 1:1 (divalproato de sódio).
–Apresentação de valproato de 125 (EUA), 250 (BR), 300 e 500 mg
–Formulações em xarope (50mg/ml)
–Iniciar com 250 mg/dia – aumentos a cada 3 dias até se chegar à dose de 750 mg/dia
–As doses terapêuticas oscilam entre 750 mg e 2000 mg/dia
–Apresentação imediata precisa ter as doses divididas a cada 12 horase de apresentação prolongada a cada 24 horas (1x ao dia)
–Faz down regulation (não fica muito eufórico) 
–Doses abaixo de 500 mg não tem efeito de estabilizador de humor
–Não ultrapassar de 2g !!
–Exames de concentração de valproato sérico é solicitado 12 horas após a ingestão da última dose da medicação
–Normalmente o medicamento é bem tolerado, mas as alterações neurológicas, hepáticas, gastrointestinais e de sedação, são as mais frequentes.
–Uso desse medicamento em mulheres férteis deve ser usado com cautela, pois pode apresentar elevado potencial teratogênico, especialmente defeitos do tubo neural.
Carbamazepina:
–Apresentação de 200 - 400 mg tanto liberação imediata como prolongada
–Quadro dependência de Álcool*
–Suspensão oral (20 mg/ml)
–Inicia-se o uso com 200 mg/noite, aumentando a cada 3 dias até se atingir a dose mínima terapêutica, que é 600 mg/dia
–Posologia de 12/12 horas para as apresentações de liberação imediata
–As doses variam entre 600 e 1800 mg/dia
–Se remetaboliza hepaticamente (P450) 
–Efeito adversos: hiponatremia, reações cutâneas, hepatotoxicidade (CYP P450)
Lamotrigina: **
–Bloqueio sobre os canais de sódio e cálcio voltagem-dependentes culminando com inibição da liberação sináptica de glutamato.
–Pode levar a quadros alérgicos, reações dermatológicas (rash cutâneo benigno), insuficiência respiratória 
–25, 50 ,100 , 250 mg
–Dose terapeutica 200mg
–Iniciar com 25 mg por dia (manhã ou noite)
–Ajustar para 50 mg após duas semanas
–Após 4 semana, os ajustes podem ser de 50 mg a cada 7 dias, até se atingir a dose desejada
–Dose máxima recomendada para o uso em psiquiatria pe entre 200 e 400 mg/dia
–Cuidar: nunca entrar com doses de 200 mg de começo
Ansiolítico e Hipnóticos:
–Ansiolíticos os fármacos que têm capacidade de diminuir sintomas ansiosos; hipnóticos são eficazes para induzir o sono e comumente são utilizados próximo ao horário de dormir à noite.
–Normalmente usado em cenários de transtorno de ansiedade ou de distúrbios do sono, perante outros diagnósticos psiquiátricos ou circunstâncias transitórias não patológicas.
–BZDS, Hipnóticos gabaérgicos não BZDS (droga Z), agonista melatoninérgicos, barbitúricos (Sd alcoolica), Buspirona
BZDS (Benzodiazepínicos)**: Melhores ansiolíticos
–Clordiazepóxido - 1960
–Ansiolíticas e hipnótico-sedativas, mas também tem propriedades anticonvulsivantes, relaxantes musculares e de indução de amnésia anterógrada.
–Podem ser indicados em transtorno de ansiedade e fóbicos, agitação, agressividade, intoxicação por drogas estimulantes, síndrome de abstinência de álcool, acatisia, insônia, espasticidade, epilepsia (e outras condições que cursam com convulsões) e em procedimentos médicos que necessitam de sedação.
–Padrão-ouro para o manejo da síndrome de abstinência alcoólica (SAA).
–Ruim para uso crônico
–Para quadro ansiosos
–Têm de ação curta e longa
–Lorazepam e Oxazepam devem ser escolhidos em caso de hepatopatas.
–Midazolam e o lorazepam - IM
–Diazepam - IV (absorção errática IM)
–Acidentes de trânsito
–Alzheimer → não há evidências (não causam alzheimer)
–Efeito colateral: tontura, letargia, sonolência diurna, efeitos residuais de longa duração, déficits cognitivos (memória, concentração e atenção), ataxia, hipotonia, reação paradoxal, entre outros.
–Aumentam o risco de acidentes automobilístico, de quedas e de fraturas
Hipnóticos gabaérgicos não BZDS – drogas Z
–Abrem os canais de cloro (síndrome de dependência / dependência química)
–São mais seletivos que os BZDs em relação às subunidades de receptores, atuando nas subunidades alfa (alfa 1) → Tendo uma ação hipnótica mais específica sem repercussão ansiolítica relevante.
–Por causa dessa característica farmacodinâmica, podem ter menor incidência de efeito residual no dia seguinte (menos fadiga, disfunções cognitivas e psicomotoras).
–Nunca prescrever droga Z para pacientes com sonambulismo
–4 drogas comercializadas no Brasil:
1. Zolpidem:
–Imidazopiridina que atua nas subunidades α1 e α5 do complexo GABAA.
–Reduz a latência para iniciar o sono, diminui os despertares noturnos e aumenta a duração e a qualidade do sono.
–Não modifica a arquitetura do sono em doses mais baixas e, em doses a partir de 10 mg, pode diminuir discretamente o sono REM.
0. Eszopiclona
–Ciclopirrolona usada para insônia inicial e de manutenção.
–Melhora da funcionalidade diurna em uso de até 12 semanas.
–Atua nas subunidades α1, α2, α3 e α5 do receptor GABAA.
–Idosos ⇒ aumenta o tempo do estágio II do sono não REM, sem modificar os demais estágios.
–Efeitos colaterais:cefaleia, gosto desagradável e nasofaringite são os mais comuns
–Meia vida: mais prolongada que o Zolpidem, sendo assim, uma escolha interessante para a insônia de manutenção.
–Sem comercio no Brasil
 
0. Zaleplon
–Pode aumentar em alguns minutos a latência para o início do sono REM
–Capaz de gerar benefício para inicio o sono e na qualidade do sono, mas não é eficaz na insônia de manutenção
–Meia vida curta
0. Ramelteona:
–Uso para pacientes com dificuldade de iniciar o sono
–Agonista altamente seletivo para receptores melatonérgicos MT1 e MT2
–MT1 → proporciona sonolência, enquanto MT2 promove sincronização do relógio circadiano.