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A definição mais atual diz que sepse se trata de uma resposta desre- gulada a uma infecção, que acaba por desenvolver uma disfunção orgânica potencialmente ameaçadora à vida do paciente. Para fechar o diagnóstico de um quadro de sepse não são necessárias culturas positivas. CHOQUE SÉPTICO Já o choque séptico ocorre quando existe uma hipotensão ou uma hipoperfusão que não responde a expansão volêmica e há necessi- dade de utilizar agentes vasopressores, e, claro, esses pacientes pre- cisam estar em um quadro de sepse anteriormente. Além disso, os níveis de lactato devem ser superiores a 2 mmol/L (ou 18mg/dL) apesar da ressuscitação volêmica adequada. Atualmente, o choque séptico é o mais frequente dos choques distributivos, com letalidade de 40 a 50% dos casos. 03 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS) Aqui já teremos critérios mais específicos para o diagnóstico. A SRIS pode ser secundária a várias situações, como por exemplo um trauma, queimaduras e infecções. É necessário dois ou mais dos seguintes critérios para se fechar o diagnóstico: FISIOPATOLOGIA Sempre que nosso organismo detecta a presença de um agente infeccioso, temos uma resposta de defesa. Essa resposta é constituí- da pelo processo de inflamação, que inclui a produção de substân- cias como óxido nítrico, radicais livres de oxigênio, além da ativação de citocinas. Temos também alterações nos processos referentes à fibrinólise e à coagulação. É preciso entender que tudo isso é a forma fisiológica que nosso organismo tem de combater um agente infec- cioso e de restringir esse agressor ao local onde ele se encontra. No entanto, é necessário que nosso organismo não exagere nessa res- posta inflamatória; é preciso que haja equilíbrio. E para isso temos a ativação da resposta anti-inflamatória para contrarregular. Caso haja um desequilíbrio entre elas duas, teremos uma disfunção orgânica. Leucocitose > 12.000/ mm3 ou leucopenia < 4.000/ mm3 ou mais de 10% de bastonetes. FC > 90 bpm T > 38° C ou < 36°C FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg ou ainda a necessidade de ventilação mecânica por um processo agudo. QUADRO CLÍNICO O quadro clínico da sepse vai gerar sinais e sintomas relacionados ao foco infeccioso primário. Essas manifestações clínicas provêm do órgão que está sofrendo pela infecção. Em geral são sinais e sinto- mas que caracterizem da resposta inflamatória. Quando há sepse grave, teremos então esse quadro de sinais/sintomas inflamatórios associados aos sinais de disfunção orgânica. Se o diagnóstico de sepse é realizado apenas quando o paciente já está chocado, temos um diagnóstico tardio, o que acarreta um pior prognóstico para o paciente. 04 Já quando essa disfunção ocorre, teremos alterações celulares e circulatórias, tanto na circulação sistêmica quanto na microcirculação. Dentro dessas alterações circulatórias, deve-se dar mais ênfase à vasodilatação e ao aumento da permeabilidade capilar. Isso porque ambas contribuem para o quadro de hipovolemia e hipotensão. Outro fator importante está relacionado a alterações na microcircu- lação: há redução da densidade capilar e formação de trombos. Tudo isso vai contribuir para que haja uma redução na oferta tecidual de oxigênio, resultando em um desequilíbrio entre a oferta e o consumo de O2. Logo, temos um aumento do metabolismo anaeróbio e uma hiperlactatemia. Ademais, quando há uma dificuldade de as mito- côndrias utilizarem oxigênio, acaba ocorrendo apoptose e hipoxemia citopática. 05 DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR O quadro clínico inicial da disfunção cardiovascular é caracterizado por hipovolemia, que advém da redução da ingesta hídrica e do aumento da permeabilidade capilar, o que causa perda de fluidos para o terceiro espaço. Devido a essa hipovolemia haverá pressões de en- chimento e débito cardíaco (DC) diminuídos. Caso essa hipovolemia seja corrigida com uma reposição agressiva de líquidos intravenosos, existirá uma baixa resistência vascular sistê- mica, com DC normal ou elevado e uma alteração da extração de oxigênio pelos tecidos. A hipotensão arterial e o choque podem surgir na evolução, devido à perda de líquido pela febre, sudorese e pela perda de líquido para o terceiro espaço, além da vasodilatação sistêmica que ocorre de forma progressiva. Pode acontecer também uma elevação pequena de troponina e alterações eletrocardiográficas que simulam uma doença coronariana isquêmica, além de arritmias. Como resultado de tudo isso, há comprometimento da perfusão tecidual e redução da oferta de oxigênio para os tecidos. A redução do enchimento capilar, livedo e a cianose presentes nas extremidades do paciente são marcadores de hipoperfusão. Dessa forma, os tecidos atuam com um metabolismo anaeróbico e os níveis de lactato se elevam, sendo a hiperlactatemia um sinal de gravidade na sepse, utilizada como um critério para o diagnóstico de disfunção orgânica. O resultado de tudo isso é: - Taquicardia - Alargamento da pressão de pulso - Extremidades quentes 06 DISFUNÇÃO RENAL A fisiopatologia da disfunção renal que ocorre na sepse é multifato- rial, ela ocorre tanto por dano isquêmico ao túbulo, seja por lesão direta ou hipovolemia que reduz a perfusão local. Pode acontecer necrose tubular aguda e lesões por apoptose celular. Clinicamente ela se apresenta com oligúria e elevação dos níveis séricos de creatinina e ureia. DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA Dispneia, taquipneia e comprometimento das trocas gasosas com hipoxemia caracterizam a lesão pulmonar na sepse. Essa lesão ocorre secundária à lesão do endotélio vascular pulmonar, que acarreta edema intersticial progressivo e gera desequilíbrio entre a perfusão pulmonar e a ventilação. Ocorre também diminuição da complacência pulmonar devido à presença de colapso alveolar, que é gerado devido ao aumento da permeabilidade vascular e redução de surfactante. Como resultado, esses pacientes apresentam oxigenação inade- quada e uma redução na relação PaO2/FiO2. Podemos dizer que há uma disfunção pulmonar por causa inflamatória quando essa relação está abaixo de 300 e não há um comprometimento primário cardíaco. Tudo isso é acompanhado de alterações no raio-x de tórax, que apresenta infiltrado intersticial bilateralmente. Em uma fase mais avançada existe maior infiltrado pulmonar e a relação PaO2/FiO2 está abaixo de 200,o que caracteriza a síndrome do desconforto respirató- rio agudo (SDRA). DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA A sepse causa graus variáveis de alterações no nível de consciência, desde confusão até coma. A disfunção neurológica nesse quadro é denominada encefalopatia associada à sepse. O delirium é frequente, principalmente nos pacientes idosos e em pacientes críticos, e está relacionado a uma pior evolução. 07 DISFUNÇÃO GASTROINTESTINAL A disfunção gastrointestinal na sepse está presente em muitos pacientes, porém ainda são sinais/sintomas muito negligenciados. Entre suas manifestações temos a colestase trans infecciosa, secundá- ria ao comprometimento da excreção canalicular de bilirrubina, o que acarreta a elevação das enzimas canaliculares (GGT e FA). Há uma elevação discreta de TGO e TGP, as transaminases. Esses pacientes podem apresentar também uma gastroparesia e íleo adinâmico, o que resulta em uma dificuldade de manter a manutenção do suporte nu- tricional. A mucosa também pode sofrer lesões secundárias a isque- mia. Todas essas manifestações no sistema digestivo podem levar à intolerância à dieta, refluxo e diarreia. DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA Na sepse ocorre um estado pró-coagulante, que acarreta o fenô- meno denominado coagulopatia de consumo ou coagulação intravas- cular disseminada (CIVD). A sepse causa também uma redução da atividade dos sistemas anticoagulantes e do sistema fibrinolítico. A CIVD se manifesta clinicamente desde fenômenos microtrombóticos até sangramentos. 08 Laboratorialmente, as alterações hematológicas causadas pela sepse são plaquetopenia, aumento do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada, redução do fibrinogênio e aumento dos produtos de degradação da fibrina. Tabela 1: Sinais e sintomas por sistemas, causados pela sepse SISTEMAS ALTERAÇÕES NA SEPSE Cardiovascular Taquicardia, hiperlactatemia, livedo, hipo-tensão, perfusão periférica reduzida Oligúria e elevação de creatinina e ureia Taquipneia, dispneia, hipoxemia, cianose Plaquetopenia, anemia, leucocitose, leucopenia e desvio à esquerda Gastroparesia, íleo adinâmico, diarreia, distensão abdominal, colestase Renal Respiratório Hematológico Gastroenterológico DIAGNÓSTICO De acordo com o Sepsis-3, uma força-tarefa de estudiosos em pato- biologia da sepse, na emergência os pacientes podem ser avaliados através do score qSOFA (quick SOFA). Este score é um preditor de pior prognóstico, de tal forma que pacientes que pontuam ao menos 2 pontos são pacientes em geral mais graves, que necessitam de mais atenção. FR > ou = 22 ipm PAS < ou = 100 Alteração do nível de consciência 09 Se suspeito de sepse e o paciente apresenta qSOFA ≥ a 2, devo aplicar o SOFA (score completo para avaliação de disfunção orgânica). Sepse será um aumento de pelo menos 2 pontos em relação ao SOFA basal do paciente. SCORE 0 1 2 3 4 PaO2/FiO2 > ou = 400 300 a 399 200 a 299 100 a 199 < 100 > ou= 150 100 a 149 50 a 99 20 a 49 < 20 < 1,2 1,2 a 1,9 2 a 5,9 6 a 11,9 > ou= 12 PAM > ou 70 PAM < 70 Dopamina < 5 ou dobutamina em qualquer dose Dopamina (5,1-15) ou adrenalina < ou = 0,1 ou noradrenalina < ou = 0,1 Dopamina > 15 ou adrenalina > 0,1 ou noradrenalina > 0,1 Plaquetas (x103) Bilirrubinas (mg/dL) 15 14-13 12-10 9-6 < 6 Cr < 1,2 Cr 1,2-1,9 Cr 2-3,4 Cr 3,5-4,9 ou DU <500 Cr >5 ou DU<200 Glasgow Creatina (mg/dL) ou débito urinário (mL/dia) Pressão SOFA (Organ Failure Assessment Score) Tabela 2: Score SOFA 10 TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS O tratamento do paciente com choque séptico precisa ser feito de forma rápida, a partir do momento do diagnóstico. A precocidade no diagnóstico da disfunção orgânica é essencial para obtenção de me- lhores desfechos e por isso as primeiras seis horas de atendimento são as mais cruciais. A demora para o atendimento nesse intervalo de tempo está associada ao surgimento de disfunções orgânicas. Antes do tratamento para choque séptico propriamente dito, preci- samos tomar as medidas gerais, que são obtenção de acesso venoso, suplementação de oxigênio e monitorização (MOV). Logo após o diagnóstico de choque séptico, o primeiro passo a se fazer para manejar os pacientes é a ressuscitação volêmica, devido a eles apresentarem um quadro de vasodilatação associada ao aumento da permeabilidade vascular. Deve-se infundir 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras horas de atendimento. Podemos utilizar tanto ringer lactato como soro fisiológi- co ou soluções balanceadas. O uso excessivo de SF 0,9%, pelo alto con- teúdo de cloro tem sido associado à acidose hiperclorêmica. Se o paciente permanecer hipotenso mesmo após a reposição volê- mica inicial, com pressão arterial média < 65 mmHg, deve ser iniciado vasopressor. Não se deve aguardar a passagem de acesso central para o seu início. Assim, uma pressão arterial mínima precisa ser rapidamen- te obtida, ainda que a infusão seja em veia periférica, mesmo antes da reposição volêmica ter sido finalizada. No momento em que a hipoten- são for resolvida, inicia-se a retirada dos vasopressores. 11 A droga vasopressora de escolha é a noradrenalina. Como segunda escolha temos a adrenalina, que pode ser usada em adição ou substi- tuição à noradrenalina. A adrenalina tem como efeito adicional o exce- lente inotropismo, que é necessário nos pacientes com depressão miocárdica mais grave e que não conseguem tolerar o uso de dobuta- mina. Em alguns casos específicos, podemos lançar mão da vasopres- sina. Como parte da estratégia hemodinâmica, além da reposição volêmica com cristaloides (ou albumina), pode ser utilizada dobutami- na (2-20 mcg/kg/min). Essa medicação é útil em pacientes com de- pressão miocárdica absoluta, ou seja, contratilidade reduzida e débito cardíaco baixo após a otimização volêmica. Procura-se obter-se PVC entre 8-12 mmHg (12 a 15 mmHg para pacientes em ventilação mecânica). No caso de pacientes que conti- nuam hipotensos mesmo após a adequada reposição volêmica (cho- que séptico) ou naqueles em quem, desde o início do quadro, o lacta- to sérico ultrapassava 4 mmol/L (> 36 mg/dL), será necessária a conti- nuação da otimização hemodinâmica. Para isso, pode ser necessária a passagem de cateter venoso central, seguimento da reposição volê- mica, utilização de inotrópicos ou até mesmo transfusão sanguínea. Como parte da estratégia hemodinâmica, além da reposição volê- mica usual cristaloides, pode ser utilizada dobutamina (2-20 mcg/kg/- min). Esse fármaco é indicado em pacientes com depressão miocárdi- ca absoluta. Também podem se beneficiar aqueles em que o DC ainda que normal ou aumentado, é insuficiente para suprir a demanda teci- dual de oxigênio. Além da dobutamina, pode ser utilizada transfusão de hemácias para aumentar a oferta tecidual. Deve-se transfundir apenas em 12 pacientes cujos níveis de hemoglobina < 7,0 g/dL. O objetivo é manter a Hb entre 7,0 e 9,0. A transfusão de plaquetas acontece quando elas estiverem abaixo de 50.000, em casos em que há sangra- mento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo; abaixo de 20.000, se houver risco de sangramento; e abaixo de 10.000, de forma profilática. O plasma é transfundido quando o INR > 1,5; considerar 10mL/Kg se CIVD e sangramento ou se procedimento invasivo. Hoje se entende que em pacientes com hiperlactatemia, o clearan- ce do lactato não é só um sinal de melhor prognóstico, mas também um objetivo terapêutico. Sendo assim, é necessário que sejam realiza- das avaliações seriadas e intervenções visando a sua normalização. Os pacientes com hiperlactatemia poderiam ser tratados com reposição volêmica e as demais medidas hemodinâmicas. Tabela 3: Parâmetros utilizados de meta para ressuscitação volêmica PARÂMETROS VALORES Saturação venosa ou mista O2 >ou= 70%; Mista > ou = 65% < 36mg/dL ou redução > ou = 10% em 6h > 65mmHg 8-12 mmHg >0,5 mL/kg/h Lactato PAM PVC Diurese 13 ANTIBIOTICOTERAPIA E CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO O tratamento com antibióticosdeve ser instituído na primeira hora do diagnóstico de choque séptico. Inicia-se com um antibiótico de cobertura ampla, devido não ser possível esperar o resultado das cul- turas. A via de administração será a endovenosa. O tempo de tratamento é de 7 a 10 dias, podendo esse tempo ser prolongado dependendo da evolução do paciente. A dose inicial é plena e posteriormente ela é a reajustada conforme haja alguma dis- função hepática ou renal. O tratamento com antibióticos é reavaliado diariamente com o objetivo de evitar que eles gerem resistência e efeitos adversos graves. A terapia empírica combinada não deve ser instituída por mais do que cinco dias. O descalonamento para a terapia única mais apropria- da de acordo com o padrão de susceptibilidade do agente deve ser feito de forma mais precoce possível. Pode-se dosar procalcitonina ou marcadores similares para auxiliar o médico assistente na decisão de descontinuar a terapia empírica em pacientes que, embora tivessem indícios de sepse, não mostraram evidência de infecção posteriormente. CORTICOIDES Utiliza-se de corticoides nos pacientes que são refratários às expan- sões volêmicas e que estão em uso de doses progressivas de drogas vasoativas. A posologia recomendada é de 200 a 300 mg de hidrocor- tisona por dia; doses maiores não mostraram qualquer benefício. A hidrocortisona deverá ser suspensa assim que as medicações vaso- pressoras não forem mais utilizadas. CONTROLE GLICÊMICO A meta glicêmica é que ela permaneça < 180mg/dL, sendo impor- tante evitar hipoglicemia. A monitorização deve ser feita a cada 1 ou 2 horas até os valores ficarem estáveis, então poderá ser realizada de 4 em 4 horas. PONTOS IMPORTANTES É necessário que haja reposição volêmica de forma precoce quando houver hipotensão ou lactato acima de duas vezes o valor de referência. Utiliza-se de vasopressores para manter PAM > 65 mmHg. É realizado a coleta de hemocultura antes de se iniciar a anti- bioticoterapia, usam-se antibióticos de largo espectro, EV, nas primeiras horas do tratamento. A coleta de lactato sérico é realizada para se avaliar o estado perfusional do paciente. Deve ser reavaliado diariamente o uso do antibiótico. O vasopressor de primeira linha é a noradrenalina. Utiliza-se dobutamina até 20 µg/k/min se houver disfunção miocárdica. PARA AJUDAR A F I X A R I n f e c ç ã o d o c u m e n t a d a o u s u s p e i t a D E F I N I Ç Ã O S E P S E M A N E J O Q U A D R O C L Í N I C O Va s o p r e s s o r e s p a r a m a n t e r PA M > 6 5 m m H g . R e a v a l i a ç ã o d a v o l e m i a e p e r f u s ã o e d o s n í v e i s d e l a c t a t o H i p e r l a c t a t e m i a o u H i p o t e n s ã o p e r s i s t e n t e C o l e t a d e l a c t a t o s é r i c o A n t i b i ó t i c o s , d e l a r g o e s p e c t r o , E V, n a s p r i m e i r a s h o r a s d o t r a t a m e n t o C o l e t o d e h e m o c u l t u r a a n t e s d o i n í c i o d a e n t i b i o t i c o t e r a p i a R e p o s i ç ã o v o l ê m i c a a g r e s s i v a e m p a c i e n t e s c o m h i p o t e n s ã o o u l a c t a t o a c i m a d e 2 X v e z e s o v a l o r d e r e f e r ê n c i a Ta q u i c a r d i a e t a q u i p n e i a E d e m a F e b r e e h i p o t e r m i a H i p e r g l i c e m i a A l t e r a ç ã o d o e s t a d o m e n t a l 15 REFERÊNCIAS 1. Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Sepse: um problema de saúde pública / Instituto Latino-Americano para Estudos da Sepse. Brasilia: CFM, 2015 2. Azevedo, Luciano César Pontes de; Taniguchi, Leandro Utino; Ladeira, José Paulo; Martins, Herlon Saraiva; Velasco, Irineu Tadeu; Azevedo, Luciano César Pontes de; Taniguchi, Leandro Utino; Ladeira, José Paulo; Martins, Herlon Saraiva; Velasco, Irineu Tadeu (eds). Medi- cina intensiva: abordagem prática [3ed.]. BARUERI: Manole, 2018. 1156p. E aí, curtiu este conteúdo? Invista em sua carreira médica! Aprimore-se e esteja ainda mais preparado(a) para os desafios dos plantões com a Sanar Pós: PÓS EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA EAD + PRÁTICAS PRESENCIAIS PÓS EM TERAPIA INTENSIVA EAD + TELEPRÁTICAS + PRÁTICAS PRESEN- CIAIS OUTROS CURSOS DE PÓS-GRADUAÇÃO MÉDICA SAIBA MAIS! SAIBA MAIS! 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