Diabetes e gestação

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Gustavo Moreno T19
AULA 20: Diabetes e gestação
Classificação etiológica do diabetes melito:
DM1: Destruição de células beta pancreáticas, geralmente levando à deficiência, absoluta de insulina
DM2: redução progressiva da secreção de insulina subjacente a estado de resistência à insulina
DMG: DM diagnosticada no segundo ou no terceiro trimestre da gestação que não alcança os critérios para DM fora da gestação.
Tipos específicos de DM secundário a outras causas: Síndromes monogênicas como o DM neonatal e o Mody, doenças do pâncreas exócrino como fibrose cística e DM induzido por fármacos ou agentes químicos – uso de glicocorticóides, tratamento do HIV/Aids ou após transplante de órgãos.
Obs – diagnóstico de diabetes é a partir do 1º trimestre**
Dados epidemiológicos:
Aproximadamente 415 milhões de adultos apresentam DM
318 milhões → intolerância à glicose
1/12 mortes no mundo podem ser atribuídas ao DM
1 morte a cada 6 segundos
DMG → principal fator de risco para DM e síndrome metabólica
1% mulheres idade reprodutiva tem DM prévia
Aproximadamente 5% desenvolverão DMG**
Aumento pela pandemia de obesidade.
Obs – Prevalente e grave!!
Hiperglicemia na gestação: aumento de risco de obesidade, síndrome metabólica e DM na vida futura
Prevalência de DMG entre 1 - 37,7% com média mundial ed 16,2%
1 em cada 6 nascimentos → mulheres com alguma forma de hiperglicemia na gestação.
Diabetes mellitus gestacional:
Não se enquadra como DM1 e DM2
Hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gestação, com níveis sanguíneos que não atingem critérios para DM
Fisiopatologia:
Gestação: estado de resistência à insulina**-- pq o bebe precisa crescer
Intensa mudança nos mecanismo de controle da glicemia → consumo de glicose pelo feto
Hormônio: lactogênio placentário, cortisol e prolactina → diminuição da insulina e aumento da glicose****
Obs – 1º trimestre não tem alterações hormonais → 1º trimestre = hiperglicemia materna
Obs – 24 semanas – pedir TOTG (Não pedir antes!!) – devido ao hormônio lactogênio placentário que é produzido após 24 semanas
Obs – lactogênio placentário – pico entre 24 a 28 semanas**
Fatores de risco para hiperglicemia na gravidez
Idade – aumento progressivo com o avançar da idade
Sobrepeso / obesidade – índice de massa corporal (IMC) 25> KG/m²
Antecedentes familiares de diabetes mellitus – DM 1º Grau
Antecedentes pessoais de alterações metabólicas:
-Hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 5,7% (método high performance liquid chromatography – HPLC)
- Síndrome dos ovários policísticos
- Hipergliceridemia
- Hipertensão arterial sistêmica
- Acantose nigricans
- Doença cardiovascular aterosclerótica
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes
Antecedentes obstétricos:
- Duas ou mais perdas gestacionais prévias
- Diabetes gestacional
- Polidrâmnio
- Macrossomia (recém-nascido anterior com peso ≥ 4.000g)
- Óbito fetal/neonatal sem causa determinada
- Malformação fetal
Diagnóstico (P)**:
Rastreamento do DM na 1 consulta pré-natal – glicemia de jejum
>126 mg/dL → DM na gestação
92*-125 mg/dL → DM gestacional
<92* → TOTG 75g-2h (24-28s)
Jejum >92 mg/gL**
TOTG 1h → >180 MG/dL** (Acima disso é alterado)
TOTG 2h → >153mg/dL** (Acima disso é alterado)
1 valor alterado → DM gestacional
Obs: único valor alterado – Diagnóstico!!
Tratamento:***
Fluxograma para o tratamento do diabetes melito gestacional nos serviços de endocrinologia e de ginecologia e obstetrícia:
Não iniciar mais metformina!!! (só usar quando usada na  prévia gestação)
Obs – mudança do estilo de vida por 7 dias com controle glicêmico domiciliar, retorno com o médico, se alterado o controle glicêmico → insulina
Obs – não usa mais metformina!!!!
Controle glicêmico:
Frequência de realização do monitoramento da glicemia capilar de acordo com o tratamento para diabetes gestacional:
Pacientes tratadas com medidas não farmacológicas:
	Viabilidade financeira e disponibilidade técnica total
	Viabilidade financeira e disponibilidade técnica parcial
	Perfil diário de 4 pontos jejum, pós-café. pós-almoço, pós-jantar
	Perfil de 4 pontos 3 vezes por semana 
Jejum, pós-café, pós-almoço, pós-jantar
Metas do controle glicêmico na gestação:***
	Horário
	Jejum
	1 hora pós ´prandial
	2 horas pós prandial
	Limites de glicemia
	<95 mg/dL
	<140 mg/dL
	<120 mg/dL
Obs – No mínimo no primeiro momento → 4 pontos!!
* Em usuárias de insulina com episódios frequentes de hipoglicemia, estes alvos podem ser individualizados
Classificação de alimentos contendo carboidratos conforme índice glicêmico:
Obs – inserir mais proteínas, mais alimentos integrais, divisão de porções, evitar jejum prolongados.
Obs – indicação de atividade física para quase todas as pacientes!!
	Baixo <55%
	Moderado 55-69%
	Alto > 70%
	Arroz integral
Arroz parabolizado
Espiga de milho cozida
Feijão preto cozido
Grão-de-bico
Inhame
Lentilha
Macarrão à bolonhesa
Cenoura cozida
Cenoura crua
Ervilha fresca cozida
Iogurte de fruta tradicional
Iogurte de fruta diet
Leite de vaca integral
Leite de vaca desnatado
Pão de aveia
Pão de centeio
Ameixa crua
Ameixa seca
Banana-prata
Damasco desidratado
Kiwi
Laranja
Maçã
Manga
Pera
Pêssego
	Arroz branco cozido
Batata doce cozida
Batata inglesa assada
Cuscuz cozido
Beterraba cozida
Croissant
Pão de hambúrguer
Sorvete tradicional
Abacaxi
Mamão papaia
Uva-passa
Mel
Aveia em flocos
Mingau de aveia
Nhoque
Massa de panqueca
Polenta cozida
Banana
Melão
Morango
Uva-passa
Abóbora cozida
Sacarose
	Batata frita
Batata inglesa cozida
Purê de batatas
Aipim cozido
Biscoito de água e sal
Biscoito cream cracker
Pão francês
Pão preto de centeio
Pão tipo baguete
Melancia
Pipoca salgada
Tapioca
Contraindicações ao exercício durante a gravidez:
Absolutas:
-Doença cardíaca hemodinamicamente significativa
-Doença pulmonar restritiva
-Incompetência istmo-cervical ou cerclagem
-Gestações múltiplas com risco de parto prematuro
-Hemorragia persistente no segundo ou terceiro trimestre
-Placenta prévia
-Trabalho de parto prematuro durante a gravidez atual
-Membranas rotas
-Pré-eclampsia
-Anemia grave
Relativas:
-Diabetes do tipo 1 mal controlado (níveis glicêmicos acima de 200mg/dl, hipoglicemia frequente, retinopatia e nefropatia com graus mais avançados, neuropatia autonômica com doença cardíaca e neuropatia periférica)
-Anemia
-Arritmia cardíaca materna
-Bronquite crônica
-Extrema obesidade mórbida
-Baixo peso extremo (IMC inferior a 12)
-História de estilo de vida extremamente sedentário
-Restrição de crescimento fetal na gravidez atual
-Hipertensão mal controlada
-Limitações ortopédicas
-Transtorno convulsivo mal controlado
-Hipertireoidismo mal controlado
-Tabagismo intenso
Exemplos de atividades físicas seguras para o período gestacional:
Caminhada
Natação
Ciclismo (em bicicleta estacionária)
Aeróbica de baixo impacto
Yoga (evitar posturas que dificultem o retorno venoso)
Pilates (evitar posturas que dificultem o retorno venoso)
Corrida
Esportes com uso de raquetes
Treinamento de força
Exercícios ergométricos de membros superiores 
Exemplos de atividades seguras para o período gestacional:
	Intensidade 
	Moderada
	Frequência
	5 ou mais na semana
	Duração
	De 30 a 40 minutos – sendo 5 minutos de aquecimento de 5 de desaceleração.
Características das insulinas e de análogos de insulina no Brasil:
Obs – todas podem ser usadas 
Obs – Iniciar com a insulina regular!! (lembrar pico de ação de 6 a 8 horas) / 
Obs – Insulina NPH (“mais estável e segura, pq não faz tanta oscilação da glicemia”)
Acompanhamento:
US seriadas: 26s e 28s (ideal)
US obstétrica morfológica: 21s e 23s + 6 dias – mandatório pois DMG gera malformações cardíaca fetal
Ecocardiografia fetal: 28s – ver se tem malformação cardíaca
Movimentação fetal: a partir de 28s – não mais utilizado
Avaliação de vitalidade fetal: a partir de 32s – mandatório com cardiografia ou US obstétrico com doppler
Metas – glicemia capilar
	Jejum
	<95mg/dL
	1h
	<140 mg/dL
	2h
	<120 mg/dL
	CA fetal
	<p75
E a corticoterapia para maturação pulmonar fetal?
Se necessidade de parto antes de 37s
Surfactantes pulmonar materno xdescompensação do DM
Ideal se necessidade de CTC: insulina em bomba de infusão
Obs – se faz corticóide até 36 semanas + 6 dias, depois não se faz!!
Condições associadas À DMG:
Hiperglicemia materna:***
Hiperinsulinemia fetal: retardo na produção de surfactante pulmonar e hipoxemia fetal crônica – mesmo sem vasculopatia materna, hipertrofia do septo interventricular cardíaco
Alterações morfológicas da placenta → SFC – áreas de isquemia por causa da hipóxia
Consequências: polidrâmnio, oligoidrâmnio, feto GIG [feto com hipermetabolismo], macrossomia, feto PIG, CIUR, abortamentos, OFIU – óbito fetal
Alterações – líquido – polidrâmnio, feto Gig (mais comum na DM)
Complicações relacionadas À hiperglicemia materna periconcepcional:
(quantas vezes aumenta o risco de acontecer):
Regressão causal – 252x (principal!!)
Defeitos do SNC (espinha bífida, hidrocefalia e etc) – 2x
 Anencefalia – 3x
Anomalias cardíacas – 4x
Atresia anal/retal – 3x
Anomalias retais – 6x
Duplo ureter – 24x
Situs inversus – 84x
Momento e via de parto:
A depender da compensação do DM
38 semanas se DM prévio
41 semanas DMG – quando tem bom controle das glicemias (cuidar com risco)
Parto vaginal é via de escolha** (mas analisar o caso)
Seguimento pós parto DMG: (P)****
Diagnóstico de diabetes mellitus, glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total:
Obs – Exame de escolha – TOTG**
Obs – pós parto imediato – manter dieta geral, suspender tudo → 6 semana exame de TOTG
Morbimortalidade materna:
Aspectos epidemiológicos:
Entre as mais de 60 mil disfunções maternas em 115 países as causas de morte materna estão assim distribuídas:
Hemorragia grave – intraparto e puerperal: 27%
Complicações hipertensivas da gestação: 14%
Infecções: 11%
Complicações de parto distócicos: 9%
Complicações de aborto: 8%
Complicações embólicas: 3% 
Obs – Maior taxa da mortalidade de nível de média mundial → hemorragia grave (intraparto e puerperal)