7-Tabagismo ativo e passivo

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Caso
 
Anamnese
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Tabagismo ativo e passivo
Usuário da Unidade Básica de Saúde (UBS) procura atendimento para cessação de
tabagismo.
Publicado em 12 de Janeiro de 2017
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Autores: Marciane Kessler
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Deisi Cardoso Soares, Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares,
Samanta Bastos Maagh
Caucasiana
 A.W.S.
45 anos
Dona de casa
Queixa principal
Dor e edema em membro inferior direito, aumento de peso e vontade de parar de fumar.
Histórico do problema atual
Usuária procurou assistência médica, na Unidade Básica de Saúde (UBS) de referência, pois
está tentando parar de fumar e necessita de ajuda. Na consulta de enfermagem, relatou
desânimo e a dificuldade que está enfrentando em relação aos cuidados com a saúde de sua
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Histórico
filha e sua mãe. A menina tem 10 anos e apresenta crises de asma e rinite alérgica, e segundo
o médico que a atendeu, na consulta anterior, a menina não melhora dos problemas
respiratórios devido a exposição ao tabagismo passivo.
Sentindo-se culpada, refere ter tentado parar de fumar anteriormente, porém fracassou em
todas as tentativas. Sente-se com medo de ter um “derrame” ou uma trombose devido ao
consumo do cigarro.
Atualmente, conseguiu diminuir a quantidade de cigarros fumados, consumindo em torno de
10 cigarros por dia, porém devido a ansiedade tem compensado a falta da nicotina pela
ingestão de maior quantidade de alimentos.
História social
A.W.S. mora com sua filha e com sua mãe de 75 anos que é hipertensa, cardiopata e possui
histórico de Acidente Vascular Cerebral (AVC), necessitando de auxílio para as atividades
instrumentais da vida diária. Reside também com seu marido de 50 anos, tabagista e também
hipertenso. A família reside em casa de madeira no meio rural, há 30 km de distância da UBS
de referência. Sua renda mensal é de dois salários mínimos, uma de aposentadoria de sua mãe
e outro de seu marido que trabalha numa madeireira da comunidade. A.W.S. é dona de casa e
não possui trabalho formal, pois precisa cuidar da mãe e da filha. A.W.S. e seu marido possuem
ensino fundamental incompleto.
Antecedentes pessoais
A.W.S. é tabagista desde os 16 anos de idade, consumindo até pouco tempo 25 a 30 cigarros
por dia, sem interrupção durante sua gravidez. Apesar das tentativas recentes de interromper o
tabagismo, nunca cessou totalmente o fumo, mas conseguiu reduzir a quantidade diária. É
hipertensa há oito anos, sedentária e faz uso de anticoncepcional oral desde os 17 anos de
idade. Em sua gestação apresentou placenta prévia e sua filha nasceu prematura e de baixo
peso.
Antecedentes familiares
Mãe é cardiopata e possui Trombose Venosa Profunda (TVP), com histórico de AVC. Pai era
tabagista e morreu aos 69 anos de idade em decorrência de um câncer de pulmão.
Medicações em uso
Enalapril 10mg - 1 cp 2 vezes ao dia.
Hidroclorotiazida 25mg- 1 cp 1 vez ao dia.
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Exame Físico
Sinais Vitais e Medidas Antroprométricas
Sintomas gerais:
Estado geral: ativa, lúcida, orientada, deambulando, deprimida.
Pele: pele hidratada, levemente pálida.
Face: mucosa oral hidratada e corada, olhos encovados.
Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos.
Ausculta pulmonar com presença de poucos sibilos, sem esforço respiratório.
Abdômen: abdômen plano, pele sem lesões, ruídos peristálticos regulares e cicatriz de cesariana.
Membros: ausência de lesões na pele, unhas amareladas em dedos indicadores dos membros
superiores (MMSS). Hiperemia e presença de edema em membros inferiores (MMII) com cacifo
positivo, mais acentuado em membro inferior direito (MID), com aumento da temperatura local. Na
dorsiflexão do pé sobre a perna a paciente referiu dor na massa muscular da panturrilha (Sinal de
Homans* positivo).
Pulsos arteriais periféricos simétricos.
*Sinal de Homans é um teste usado para confirmação da Trombose Venosa Profunda, e
consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da
panturrilha (UFPR, 2014, p.20).
Universidade Federal do Paraná. Hospital de Clínicas. Comissão de Sistematização da
Assistência de Enfermagem (COMISAE). Avaliação de enfermagem: anamnese e exame físico
(adulto, criança e gestante). Curitiba: Hospital de Clínicas, 2014. 35p.
Pressão arterial: 160 x 95 mmHg
Frequência cardíaca: 95 bpm
Frequência respiratória: 18 mrpm
Temperatura = 37,2ºC
Peso: 70kg
Altura: 1,60 m
IMC: 27,3 kg/m2
HGT: 90 mg/dL
Dor: 02 *
Teste de dependência nicotínica (Fagerström)**: 08
*Utilizou-se para avaliação da dor a Escala Visual Analógica (EVA), onde o paciente classifica
sua dor conferindo uma nota de zero a 10 para a dor da qual se queixa, sendo a dor leve (0-1-2
e 3), dor moderada (4- 5 e 6), e dor intensa (7- 8 – 9 e10), de preferência no verso para não
induzir a avaliação dos clientes (BRASIL, 2001).
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Escolha múltiplaQuestão 1
Considerando a queixa de A.W.S., a história clínica atual, os
antecedentes pessoais e o exame físico, deve-se atentar
para os seguintes problemas ou agravos:
 100 / 100 acerto
A paciente não apresenta diagnóstico de Diabetes Mellitus e nem alterações dos níveis
glicêmicos, pois a glicemia capilar é de 90mg/dL, sendo normal abaixo de 110 mg/dL.
Seus sinais e sintomas não são compatíveis com AVC, pois não exibe alterações no nível
de consciência, déficit motor e ou sensitivo e desvio de comissura labial. Ainda não
possui sintomas sugestivos de DPOC, pois apesar da presença de sibilos, não exibe
tosse, produção de catarro, encurtamento da respiração e fadiga. Seus sinais e sintomas
são compatíveis a uma possível trombose venosa profunda (edema, dor, calor, rubor e
rigidez da musculatura). Além disso, apresenta PA elevada e IMC elevado, que pode ser
decorrente do aumento de ingestão de alimentos e o sedentarismo.
**O Teste de Fagerström fornece por meio de um instrumento, uma medida quantitativa, de 0
a 10 pontos, que avalia o grau de dependência física à nicotina, incluindo o processo de
tolerância e a compulsão: quanto maior o escore obtido, maior o grau de dependência física
(BRASIL, 2015, p. 49).
 Obesidade
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
 Hipertensão Arterial
 Trombose venosa profunda (TVP)
 Acidente Vascular Cerebral (AVC)
 Diabetes Mellitus (DM)
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 2
A partir do quadro clínico e o contexto social de A.W.S., quais
as ações/orientações que devem ser consideradas pelo
enfermeiro?
Estudos realizados no Brasil evidenciam uma tendência de queda na prevalência de tabagistas
na população brasileira nas últimas décadas. Apesar da queda progressiva do seu uso, o
tabaco ainda gera um alto custo social e econômico para o País, somando custos diretos de
assistência e indiretos por redução da produtividade com absenteísmo, aposentadoria por
invalidez e morte prematura. A partir de dados de prevalência de 2008, o gasto calculado em
saúde atribuído ao tabagismo foi R$ 20,68 bilhões. O tabaco foi responsável por 13% do total
de mortes no Brasil, reduzindo a expectativa de vida do brasileiro fumante em cinco anos em
relação ao não fumante. Em relação aos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, a
carga de doenças atribuída ao tabagismo foi de 1.873.415 (DALYs), principalmente por infarto
agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), câncer de pulmão e doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (BRASIL, 2015, p. 28).
O tabagismo é considerado como a principal causa evitável de morte. O monóxido de carbono,
presente na fumaça do cigarro, não permite que a qualidade adequada de oxigênio alcance os
tecidos dos órgãos de seu corpo. A nicotina, diminui o calibre dos vasos sanguíneos,
dificultando a circulação do sangue pelocorpo. Esta é a substância do cigarro responsável pela
dependência química. Finalmente, o alcatrão pode provocar o aparecimento de câncer (BRASIL,
2004).
 Orientar que a redução de quantidade de cigarros fumados já é suficiente para reduzir o
risco de doenças relacionadas ao tabaco.
 Orientar sobre alimentação saudável.
 Investigar o uso correto da medicação para HAS.
 Orientar sobre os malefícios do tabagismo passivo;
 Não orientar deambulação precoce, somente o uso de meias compressivas.
 Realizar abordagem cognitivo-comportamental.
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 100 / 100 acerto
O fumante deve ser lembrado de que a redução de cigarros fumados não reduz o risco de
doenças relacionadas ao tabaco, por isso é necessário orientar a cessação. Estimular
que o tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados, especialmente na
presença de pessoas não fumantes (BRASIL, 2015). É necessário investigar o uso correto
da medicação para HAS, uma vez que a PA da paciente encontra-se elevada. No uso
correto, deve-se encaminhar paciente para avaliação médica, para rever o tipo e dose de
medicação para controle da pressão arterial. Ainda, é importante orientar que A.W.S.
tenha uma alimentação balanceada, incluindo saladas, frutas e verduras, procurando não
pular ou exagerar nas refeições (BRASIL, 2015). Conforme os sinais e sintomas da
paciente, há suspeita de Trombose Venosa Profunda Aguda, assim recomenda-se o uso
de meias compressivas e orientar movimentar-se ao máximo, ao invés de repouso
(PENHA et al., 2009).
Saiba mais
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Os efeitos dos hormônios sexuais femininos sobre o sistema cardiovascular têm sido tema de
estudo, uma vez que os vasos sanguíneos são alvo dos efeitos desses hormônios e existem
receptores de estrogênio e progesterona em todas as camadas constituintes dos vasos
sanguíneos. No entanto, estudos têm recomendado que alguns contraceptivos hormonais são
menos prejudiciais que outros, como por exemplo, os contraceptivos somente de
progestagênio e os não hormonais não estão associados a aumento de risco para
tromboembolismo venoso (TEV), sendo indicados para pacientes de risco para trombose
venosa ou história pessoal prévia. As evidências atuais sugerem que os contraceptivos
hormonais com levonorgestrel possuem o menor risco de tromboembolismo venoso (BRITO;
NOBRE; VIEIRA, 2011).
Deve-se realizar um bom aconselhamento contraceptivo às mulheres, incluindo os aspectos
benéficos e possíveis eventos adversos, proporcionando uma escolha informada mais
adequada para cada caso (BRITO; NOBRE; VIEIRA, 2011). A pílula anticoncepcional combinada
pode ser usada por mulheres com mais de 35 a 40 anos, caso não houver fatores de risco
conhecidos para tromboembolismo venoso (história prévia, tabagismo, obesidade, hipertensão
e sedentarismo) (POLI et al., 2009).
Em caso de trombose, há controvérsias sobre a indicação da mobilização precoce durante a
fase aguda de Trombose Venosa Profunda, no entanto, estudo (PENHA et al., 2009) mostrou
benefícios na redução da dor e edema, com melhora da qualidade de vida, pela estratégia
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Escolha múltiplaQuestão 3
Em relação ao quadro clínico e história de saúde atual de
A.W.S., identifique os fatores que, juntamente com o
tabagismo, aumentam o risco de doenças cardiovasculares:
 100 / 100 acerto
O uso de contraceptivos hormonais pode ser considerado fator de risco para doenças
cardiovasculares, especialmente quando seu uso estiver associado a fatores de risco
conhecidos para tromboembolismo venoso (história prévia, tabagismo, obesidade,
hipertensão e sedentarismo (POLI et al., 2009). Os principais fatores de risco preveníveis,
para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares são o tabagismo, as dietas
inadequadas que levam a obesidade, a inatividade física e hipertensão arterial (BRASIL,
2011; BRASIL, 2015). No entanto, o sexo e idade fértil não têm apresentado associação
direta com o desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
Saiba mais
terapêutica de deambulação precoce em combinação com anticoagulação e compressão da
perna em pacientes com TVP.
 Sedentarismo
 Contraceptivos hormonais.
 Obesidade.
 Multiparidade
 Estar em idade fértil.
 Hipertensão arterial.
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Escolha múltiplaQuestão 4
Considerando a história social de A.W.S., pode ser
considerado fator de risco para tabagismo:
 100 / 100 acerto
Embora em queda na maioria dos países desenvolvidos, o consumo do tabaco nos
últimos anos, com poucas exceções (uma delas, o Brasil), aumentou expressivamente
nos países em desenvolvimento. Uma das principais causas do crescimento da epidemia
mundial do tabagismo, especialmente no Hemisfério Sul, foi o aumento expressivo do
uso do tabaco entre mulheres jovens (BRASIL, 2015, p. 23). A prevalência de tabagismo é
superior no sexo masculino, na raça/cor preta, e na região rural. Na população com
menor grau de instrução, reduzindo-se progressivamente à medida que se aumentam os
anos de estudo. A prevalência de fumantes encontrada também se apresenta
inversamente proporcional à renda (BRASIL, 2015, p. 25). A ocupação “dona de casa’ não
apresenta associação com o tabagismo.
A incidência de hipertensão é maior entre mulheres que fumam mais de 15 cigarros por dia. Ao
promover o aumento da rigidez vascular, o cigarro aumenta a pressão arterial em pacientes já
hipertensos e a resistência às drogas anti-hipertensivas neste grupo, fazendo com que o seu
efeito seja inferior ao esperado. O tabagismo também aumenta o risco de complicações
cardiovasculares secundárias e a progressão da insuficiência renal em hipertensos. A
cessação do tabagismo pode diminuir o risco de doença coronariana entre 35% e 40% e parece
ser a medida isolada de maior impacto para redução do risco cardiovascular no indivíduo
hipertenso. Esses achados reforçam que a cessação do tabagismo deveria ser um importante
componente da estratégia para o controle da HAS (BRASIL, 2015, p. 87).
 Baixa renda.
 Baixo grau de instrução.
 Ser dona de casa
 Morar na região rural.
 Cor branca
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 5
A.W.S. relatou que sua filha de 10 anos de idade apresenta
crises de asma recorrentes e possui histórico de rinite
alérgica. Em relação à filha, exposta de forma passiva ao
tabagismo proporcionado pelos pais, é correto afirmar:
No Brasil, as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) constituem o problema de saúde de
maior magnitude e correspondem a 72% das causas de mortes, com destaque para doenças
do aparelho circulatório, câncer, diabetes e doença respiratória crônica. As DCNT atingem
fortemente camadas pobres da população e grupos vulneráveis (BRASIL, 2011).
As quatro doenças crônicas de maior impacto mundial (doenças do aparelho circulatório,
diabetes, câncer e doenças respiratórias crônicas) têm quatro fatores de risco em comum
(tabagismo, inatividade física, alimentação não saudável e álcool) (BRASIL, 2011, p.44). Entre
as DCNT, as doenças cardiovasculares são as principais causas de morbimortalidade e de
internações hospitalares (BRASIL, 2011).
Apesar de elevada, observou-se redução de 20% nessa taxa na última década, principalmente
em relação às doenças do aparelho circulatório e respiratórias crônicas. A redução das DCNT
pode ser, em parte, atribuída à expansão da Atenção Básica, melhoria da assistência e redução
do tabagismo nas últimas duas décadas, que passou de 34,8% (1989) para 15,1% (2010)
(BRASIL, 2011, p. 11).
Em 2011, foi publicado o Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças
Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022, que apresenta entre suas metas:
deter o crescimento da obesidade em adultos; aumentar a prevalência de atividade física no
lazer; aumentar o consumo de frutas e hortaliças; e reduzir a prevalência de tabagismo
(BRASIL, 2011). Nos últimos 9 anos, o número de fumantes caiu 30,7%, uma vez que a meta do
plano de DCNT 2011-2022, era reduzir em 30% até 2022 (BRASIL, 2015b)
 O tabagismo passivo deve ser indagado, tantoquanto o tabagismo ativo.
 Deve-se orientar ventilação de ambientes fechados onde há fumantes
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 100 / 100 acerto
A fumaça expelida contém, em média, três vezes mais nicotina, três vezes mais
monóxido de carbono e até 50 vezes mais substâncias cancerígenas do que a fumaça
inalada pelo fumante após passar pelo filtro do cigarro. Por isso, os não fumantes que
respiram a fumaça do tabaco têm um risco maior de desenvolver doenças relacionadas
ao tabagismo. Estudos mostram que não há nível seguro de exposição ambiental à
fumaça de tabaco (BRASIL, 2015, p. 37).
Estimular que a pessoa tabagista não faça uso do cigarro em ambientes fechados,
especialmente na presença de pessoas não fumantes, é uma boa forma de conscientizá-
lo em relação aos riscos que o tabagismo representa para ele e para as demais pessoas.
Recomenda-se que, o tabagismo passivo seja frequentemente abordado aos usuários
dos serviços de saúde (tanto quanto o tabagismo ativo), devido os riscos que oferece à
saúde do indivíduo (BRASIL, 2015).
Saiba mais
 Entre os efeitos imediatos do fumo passivo destaca-se a irritação dos olhos e nariz, dor
de cabeça, dor de garganta e tosse.
 Os não fumantes que respiram a fumaça do tabaco têm um risco maior de desenvolver
doenças relacionadas ao tabagismo.
 Há um nível seguro de exposição ambiental à fumaça de tabaco
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Estima-se que um terço dos adultos no mundo estão exposto à poluição tabagística ambiental
e que cerca de 40% de todas as crianças. Estas, por terem a frequência respiratória mais
elevada que o adulto, são mais vulneráveis aos efeitos da exposição, sendo que
frequentemente já foram expostas às substâncias tóxicas do tabaco desde a vida intra útero.
Presume-se que o tabagismo passivo seja responsável por aproximadamente 600 mil mortes
prematuras por ano em todo o mundo, sendo 64% delas em mulheres e 31% em crianças
(BRASIL, 2015, p. 37).
Os principais efeitos do tabagismo passivo na saúde da crianças são: redução do crescimento,
redução da função pulmonar, aumento da frequência de tosse e chieira torácica,
desenvolvimento e/ou agravamento de asma, aumento da frequência de outras doenças
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Objetivos do Caso
Referências
1. BRASIL. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Programa Nacional de Controle do
Tabagismo. Dia Mundial sem Tabaco. Folder 2015. Rio de Janeiro: INCA, 2015b. Disponível em: <htt
p://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobras...> (http://www2.inca.go
v.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/i
mpressos-e-multimidia/dmst#). Cópia local (/static/bib/dmst) Acesso em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Secretaria
Executiva da Comissão Nacional para a Implementação da Convenção. Manual dia nacional de
combate ao fumo 2016. Rio de Janeiro: INCA, 2016. 21 p. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/wc
m/dncf/2016/material/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf> (http://www.inca.gov.br/wcm/dncf/2016/mate
rial/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf#). Cópia local (/static/bib/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf)
Acesso em nov. 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto. Nacional de Câncer. Deixando
de fumar sem mistérios. 2. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004. Disponível em: <http://www.dive.sc.gov.br/c
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blicacoes/manual-do-coordenador.pdf#). Cópia local (/static/bib/manual-do-coordenador.pdf)
Acesso em nov. 2016.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o cuidado da pessoa tabagista. Brasília,
DF: Ministério da Saúde, 2015. (Cadernos da Atenção Básica, n. 40). Disponível em: <http://dab.saude.g
ov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/bibliot
eca.php?conteudo=publicacoes/cab40#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov.
2016.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação
de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. Disponível em: <h
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v.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf#). Cópia local
(/static/bib/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf) Acesso em nov. 2016.
�. BRITO, M.B.; NOBRE, F.; VIEIRA, C.S. Contracepção hormonal e sistema cardiovascular. Arquivos
Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 96, n. 4, p. e81-e89, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.b
respiratórias, como pneumonia e bronquite, e aumento do risco cardiovascular quando na
idade adulta (BRASIL, 2015, p. 38).
A campanha do “Dia Nacional de Combate ao Fumo” de 2016, teve como os pontos focais a
prevenção da iniciação do tabagismo, o apoio à cessação, e a promoção de ambientes livres de
fumaça do tabaco (BRASIL, 2016).
Proporcionar conhecimento sobre tabagismo ativo e passivo; fatores de risco para tabagismo e doenças
crônicas; fatores de risco que potencializam as doenças crônicas com o tabagismo; dados epidemiológicos
do tabagismo.
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http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo/impressos-e-multimidia/dmst#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/dmst
http://www.inca.gov.br/wcm/dncf/2016/material/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/MANUAL_DE_ORIENTACOES.pdf
http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/publicacoes/manual-do-coordenador.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual-do-coordenador.pdf
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab40#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/plano_acoes_enfrent_dcnt_2011.pdf
http://www.scielo.br/pdf/abc/v96n4/aop01211.pdf#
r/pdf/abc/v96n4/aop01211.pdf> (http://www.scielo.br/pdf/abc/v96n4/aop01211.pdf#). Cópia local
(/static/bib/aop01211.pdf) Acesso em nov. 2016.
7. PENHA, G.S. et al. Mobilização precoce na fase aguda da trombose venosa profunda de membros
inferiores. Jornal Vascular Brasileiro, v. 8, n. 1, p. 77-85, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pd
f/jvb/v8n1/v8n1a11.pdf> (http://www.scielo.br/pdf/jvb/v8n1/v8n1a11.pdf#). Cópia local
(/static/bib/v8n1a11.pdf) Acesso em nov. 2016.
�. POLI, M.E.H. et al. Manual de anticoncepção da FEBRASGO. Femina, v. 37, n. 9, p. 459-492, 2009.
Disponível em: <http://criticaresaude.com.br/_recursos/download/manual_de_anticoncepcao_...> (http://
criticaresaude.com.br/_recursos/download/manual_de_anticoncepcao_febrasgo_2009.pdf#). Cópia
local (/static/bib/manual_de_anticoncepcao_febrasgo_2009.pdf) Acesso em nov. 2016.
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http://www.scielo.br/pdf/abc/v96n4/aop01211.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/aop01211.pdf
http://www.scielo.br/pdf/jvb/v8n1/v8n1a11.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/v8n1a11.pdf
http://criticaresaude.com.br/_recursos/download/manual_de_anticoncepcao_febrasgo_2009.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_de_anticoncepcao_febrasgo_2009.pdf