15-Dispneia na Atenção Domiciliar Paliativa

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Caso
 
Anamnese
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Dispneia na Atenção Domiciliar
Paliativa
Senhora com diagnóstico de câncer de mama avançado, encaminhada para
Serviço de Atenção domiciliar paliativo.
Publicado em 8 de Setembro de 2015
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Autores: Karen Knopp de Carvalho, Rogério da Silva Linhares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Deisi Cardoso Soares, Natália Sevilha Stofel, Samanta Bastos
Maagh, Daniela Habekost Cardoso
RECOMEÇAR
Branca
 V.P.S.
68 anos
Dona de casa
Dispneia
Queixa principal
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Histórico
Durante visita domiciliar paciente relata piora da dispneia, agora mesmo em
repouso.
Histórico do problema atual
V.P.S. tem diagnóstico de câncer de mama há oito anos. Atualmente em estádio IV
por metástases em pulmão, fígado e ossos. Foi encaminhada para o Serviço de
Atenção Domiciliar para acompanhamento paliativo. Durante visita realizada pela
Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar, foi recebida pela filha e V.P.S. que
estava sentada na porta da cozinha para o pátio. A paciente apresentava-se
dispneica, com tosse, agitada e muito angustiada com a dificuldade respiratória.
Informou que começou a perceber a falta de ar há mais ou menos três semanas
quando realizava pequenas atividades domésticas. Nas últimas 48 horas, começou
a sentir desconforto respiratório em repouso. Refere, também, insônia e dor
generalizada intermitente, que costuma melhorar ao movimentar-se e que piora à
noite. Na aplicação da Escala Visual Analógica, classificou a dor com a nota 7. Com
a progressão da doença vem tendo dificuldades na realização de suas atividades
diárias, deambulando com dificuldade. Assim, a filha que trabalhava como
balconista deixou o emprego e vem assumindo o cuidado da casa, assim como os
cuidados com V.P.S e com sua avó.
Antecedentes pessoais
V.P.S., GI, PI, com parto vaginal, menarca aos 11 anos, sexarca aos 24 anos,
menopausa aos 48 anos. Após a menopausa, fez uso de Terapia de Reposição
Hormonal (TRH) via oral por três anos. Relata que começou a TRH por indicação
médica, pois se sentia muito desconfortável com os sintomas climatéricos,
especialmente o ressecamento vaginal e a dor nas relações sexuais com seu
esposo. Histórico de obesidade e sedentarismo, nega tabagismo.
Aos 51 anos, procurou atendimento médico na Unidade Básica de Saúde (UBS), por
apresentar sangramento vaginal, quando foi orientada a descontinuar o uso da TRH,
foi realizado ultrassom (US) transvaginal e foi solicitada mamografia, que segundo
V.P.S. não apresentaram alterações. Desde então, não realizou mais mamografia.
Aos 60 anos, na autopalpação das mamas percebeu nódulo indolor e duro no
quadrante superior externo da mama, quando, então, retornou à UBS, realizando
exame clínico e mamografia, com identificação de nódulo de aproximadamente 4
cm, resultado mamográfico BI-RADS® 5. Foi encaminhada para biópsia, exame
histopatológico e imunoistoquímica. Realizou quimioterapia e mastectomia radical.
Há dois anos, foram diagnosticadas metástases de fígado e ossos e mais
recentemente metástase pulmonar.
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Exame Físico
História social
Paciente reside com a mãe de 90 anos, seu esposo de 72 anos, sua filha de 36 anos
e neto de 8 anos. Casa de alvenaria de seis cômodos compostos por: sala, cozinha,
banheiro e três quartos. V.P.S. é do lar e sempre cuidou da casa e da família. A renda
da família é de três salários mínimos, proveniente da aposentaria do esposo.
Medicações em uso
Nebulização com Soro Fisológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas
Codeína 30mg de 4 em 4 horas via oral
Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral
Antecedentes familiares
Mãe com 90 anos, diagnóstico de Parkinson, pai faleceu aos 60 anos por Infarto
Agudo do Miocárdio. Tia faleceu devido a câncer de mama.
Sintomas gerais:
Estado geral: Regular estado geral, lúcida, orientada e coerente.
Cavidade oral: Mucosas hipocoradas, ressecadas e cianosadas, presença de prótese
dentária parcial removível.
Tórax: Uso de musculatura respiratória acessória.
Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares diminuídos, presença de sibilos difusos.
Ausculta cardíaca: bulhas normofonéticas, ritmo regular em dois tempos, sem
sopros.
Abdome: levemente distendido, na ausculta presença de ruídos hidroaéreos,
presença de massa abdominal palpável no hipocôndrio direito.
Sistema Neuromotor: membros inferiores edemaciados, extremidades frias e
cianosadas. Rede venosa com veias finas e frágeis.
Sinais Vitais e Medidas Antropométricas
PA: 120/80 mmHg
Temperatura: 36,8ºC
FR: 52 mrpm
FC: 90 bpm
Peso: 75 kg
Estatura: 1,60 m
IMC: 29,3 kg/m²
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Saiba Mais
Oximetria de pulso: 82%
Escala Visual Analógica para dor: 4
Escala Categórica Numérica para dispneia: 8
DISPNEIA
A dispneia pode ser definida como uma sensação eminente e subjetiva de não
conseguir respirar e pela percepção desconfortável da respiração. É um sintoma
muito frequente em cuidados paliativos, acometendo entre 21 e 90% dos pacientes
com câncer, com ou sem envolvimento pulmonar, aumenta com a progressão da
doença e está presente em cerca de 70% dos pacientes nas últimas seis semanas
de vida.
(CARVALHO, 2012, p. 151)
AVALIAÇÃO DA DISPNEIA
A dispneia é um sintoma complexo e por isso não existe uma escala única que
aborde todos os seus aspectos: físico, emocional, comportamental e circunstancial.
Em cuidados paliativos a dispneia é um sintoma muito angustiante para o paciente,
para o cuidador e para a equipe de saúde. Pensamentos de que o final de sua vida
está chegando, de temor pelo seu próprio sofrimento e pelo sofrimento de sua
família acometem o doente. Geralmente a dispneia é incapacitante e piora
consideravelmente a qualidade de vida. Existem aproximadamente 33 escalas
diferentes para avaliação de dispneia, mas nenhuma delas é adequada para uso
isolado. Por isso, é fundamental uma abordagem do paciente de forma
individualizada e multiprofissional.
Quando se faz uma avaliação dos sintomas respiratórios, é fundamental que se
avalie não só a intensidade (pequena, média ou grande), mas também as suas
características, desencadeantes, ritmo de evolução, fatores de melhora e piora,
doença de base, resposta a intervenções e componente emocional.
(CARVALHO, 2012, p. 151-152)
ESCALAS PARA AVALIAÇÃO DA DISPNEIA:
Algumas escalas ajudam na medida da dispneia e no acompanhamento da eficacia
das intervenções nos pacientes dispneicos em cuidados paliativos. Entretanto, não
há ainda, uma escala universal.
A Escala de Categoria Numérica e a Escala de Borg modificadas são utilizadas na
avaliação de pacientes com doença obstrutiva crônica, assim como a Escala Visual
Analógica e várias outras ainda não validadas para a área de cuidados paliativos.
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Escolha múltiplaQuestão 1
Quais as medidas não farmacológicas que poderiam
contribuir para o alívio da dispneia da paciente?
Embora os estudos acerca destas escalas ainda sejam escassos, a Escala
Numérica e a de Borg modificadas são aceitáveis para a área de cuidados paliativos.
(SERRA, 2008)
A Escala de Categoria Numérica consiste em uma linha graduada de 0 a 5 ou de 0 a
10, em que o zero indica ausência do sintoma, 5 ou 10 indicam o sintoma em sua
máxima expressão (insuportável). Já a Escala de Borg monitora a intensidade do
exercício através da percepção subjetiva do esforço, com variação de 6 a 20,
relacionando o cansaço com a variação da freqüência cardíaca (60 a 200 bpm). A
Escala Visual Analógica (EVA) consiste de uma linha de 10 cm que inicialmente
marca ausencia de dispneia e no final dispneia extrema. O paciente marca um ponto
na escala O escore é obtido medindo do início ao ponto marcado.
Estatisticamente, a Escala Visual Analógica apresenta maior sensibilidade e
confiabilidade na medida da dispneia, enquanto à Escala de Borg, apresenta maior
reprodutibilidade.
(SERA, 2008,p. 413)
 Utilizar roupas fechadas que dificultem a troca de calor.
 Realizar aspiração de vias aéreas.
 Manter decúbito elevado.
 Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
 Manter ambiente tranquilo e bem arejado.
 Utilizar pequeno ventilador direcionado para o rosto.
 Manter decúbito dorsal prolongado.
 Manter o paciente imobilizado para não gastar energia.
 Fisioterapia e exercícios respiratórios.
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100 / 100 acerto
São medidas não farmacológicas indicadas para alívio da dispneia: um
ambiente tranquilo e bem arejado; o posicionamento adequado do paciente,
preferencialmente em decúbito elevado; utilização de roupas leves que
facilitam a movimentação; fisioterapia respiratória e o fluxo de ar direcionado
para o rosto do paciente.
Não está recomendado o decúbito dorsal nem a imobilização, porque
dificultam a ventilação e podem predispor à formação de escaras de decúbito.
O uso de pequeno ventilador direcionado para o rosto pode contribuir para o
alívio da dispneia, porque existem receptores de estímulos mecânicos na
região da face que são estimulados com o fluxo aéreo, contribuindo para a
redução do desconforto respiratório.
A aspiração de vias aéreas deve ser bem avaliada, no momento a paciente não
se encontra com secreção respiratória que justifique o seu emprego. Caso
apresentasse secreção a aspiração de vias aéreas poderia ser utilizada,
lembrando que é um procedimento desconfortável. (BRASIL, 2013, p.110;
CARVALHO, 2012, p.162)
Saiba mais
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TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO NO CONTROLE DA DISPNEIA
Algumas medidas simples podem contribuir para o alívio da dispneia de forma
significativa:
Promover um ambiente tranquilo e bem arejado.
Utilizar roupas leves que facilitam a movimentação.
Posicionar adequadamente o paciente, preferencialmente em decúbito elevado.
Fluxo de ar direcionado para o rosto do paciente – pode-se usar um pequeno ventilador.
Fisioterapia através de técnicas e posicionamento que ajudem a manutenção da via aérea
pérvia, relaxamento da musculatura acessória, diminuindo o trabalho respiratório, além de
exercícios para combater o imobilismo e o uso de técnicas de contenção de energia e
controle da ansiedade.
A aspiração de vias aéreas é considerada um procedimento doloroso, devendo ser
empregado com critério e sempre com uso de analgesia de resgate anteriormente.
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Escolha simplesQuestão 2
Em relação à utilização de oxigenioterapia no controle
da dispneia em cuidados paliativos
Acertou
O uso de oxigenoterapia para controle da dispneia em cuidados paliativos
ainda é controverso. Estudos têm demonstrado que a oxigenioterapia é eficaz
para o alívio da dispneia em pacientes com hipoxemia. Então, para a
prescrição de oxigenioterapia é necessário comprovar a hipoxemia através do
exame de gasometria arterial.
Os parâmetros para oxigenioterapia domiciliar segundo a Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia são quando a saturação de oxigênio for menor ou
igual a 88% ou PaO for menor ou igual a 55 mmHg.
Para a prescrição da oxigenoterapia domiciliar prolongada é necessária a
gasometria arterial recente, realizada durante doença estável, em repouso e
em ar ambiente, pois ela permite a avaliação da condição ventilatória do
paciente pela análise da PaCO2. Não é considerado suficiente para a
prescrição o uso de oximetria de pulso. No entanto, o acompanhamento
domiciliar do paciente estável pode ser realizado por oximetria de pulso. Não
está indicado realizar espirometria para avaliar hipoxemia.
(BRASIL, 2013, p.110; CARVALHO, 2012, p.162)
Está indicada para controle da dispneia, sendo suficiente a oximetria de
pulso.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por espirometria.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por oximetria de pulso.
Não está indicada em cuidados paliativos.
Pode ser indicada se houver hipoxemia comprovada por gasometria arterial.
Está indicada para controle da dispneia, sem necessidade de exames.
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Neste caso clínico a paciente apresenta dispneia, saturação de oxigênio por
oximetria de 82%, uso de musculatura acessória e ausculta pulmonar com
presença de sibilos, que em conjunto indicam a possibilidade de hipoxemia.
Porém, para iniciar oxigenioterapia é necessário realizar uma gasometria
arterial para comprovar a hipoxemia.
(BRASIL, 2013, p.134-135)
Saiba Mais
Saiba Mais
OXIGENIOTERAPIA PALIATIVA
Embora na prática clínica do cuidado paliativo o uso do oxigênio seja bastante
comum, ainda existem poucos estudos sobre sua aplicabilidade. Deve existir
cuidado na indicação de oxigenioterapia domiciliar paliativa, pois além de nem
sempre ser benéfica, ainda tem um custo bastante elevado.
Uma revisão bibliográfica sobre o uso de oxigênio em Cuidados Paliativos encontrou
somente cinco artigos relacionados a câncer, com pequeno número de pacientes
estudados. Nos estudos foi observado que houve melhora na dispneia tanto com
oxigênio como com ar comprimido. Isso ocorre porque existem receptores de
estímulos mecânicos na região da face que são estimulados pelo fluxo de ar. Assim,
muitas vezes não é necessário que se coloque cateter de oxigênio nasal. Abrir uma
janela, deixar o doente em lugar arejado e fresco ou mesmo o uso de um ventilador
frequentemente tem um efeito positivo que pode ser explicado por serem, esses
receptores, responsivos ao contato mecânico do ar com o rosto, diminuindo a
sensação subjetiva de dispneia.
Os estudos que mostraram melhora com o uso do oxigênio ocorreram de forma
mais consistente nos pacientes com saturação de oxigênio abaixo de 90%.
(CARVALHO, 2012, p. 159-160)
PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE GASOMETRIA ARTERIAL
TÉCNICA DE PUNÇÃO ARTERIAL
Deve-se seguir os passos abaixo:
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Escolha múltiplaQuestão 3
Em relação ao tratamento com oxigenoterapia no
domicílio é correto afirmar que:
1. paciente e profissional devem estar em posição confortável;
2. escolher o local de punção;
3. limpeza da pele com álcool;
4. perguntar ao paciente se está usando anticoagulante;
5. colocar o punho do paciente hiperestendido;
�. utilizar preferencialmente seringas pequenas (3ml), previamente lubrificadas com
heparina;
7. introduzir a agulha com o bisel voltado contra o fluxo do vaso, formando um ângulo
aproximado de 45 graus com a pele;
�. em condições ideais, deve-se obter um fluxo de sangue capaz de elevar o êmbolo da
seringa de forma passiva (sem aspirar), colhendo entre 2-5ml;
9. comprimir com força o local da punção por aproximadamente 5 minutos, para prevenir a
formação de hematoma. Alguns pacientes necessitam uma compressão mais
prolongada;
10. garantir o fechamento hermético da seringa utilizando pasta na ponta da agulha, ou outro
meio semelhante.
(VIEGAS, 2002, p. 237)
 As evidências são consistentes do benefício do oxigênio nos cuidados
paliativos.
 É de responsabilidade do paciente não fumar.
 Utilizar o fluxo de oxigênio fixado conforme prescrição médica.
 É considerado um procedimento seguro e não apresenta riscos.
 O paciente e o cuidador podem alterar o fluxo de oxigênio conforme a
necessidade.
 Apresenta um baixo custo da energia elétrica.
 Não proporciona melhora na qualidade de vida.
 Deve ser utilizado um fluxo de oxigênio alto e constante para manter uma
saturação adequada.
 Diminui o desconforto causado pela dispneia.
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100 / 100 acerto
Não existe evidência do benefício concreto do uso indiscriminado de oxigênio
em Cuidados Paliativos.
A oxigenoterapia no domicílio, nos casos de hipoxemia pode melhorar a
qualidade de vida e diminuir o desconforto ocasionado pela dispneia, além
disso, a manutenção e o alívio dos sintomas do paciente reduz as internações
hospitalares. Deve ser utilizado o menor fluxo de oxigênio para manutenção da
saturação adequada, pois pode ocorrer toxicidade pulmonar pelo uso de
oxigênio quando forem utilizadas frações inspiradas superiores a 50% por
longos períodos. A família deve serorientada quanto a importância de manter
o fluxo de oxigênio conforme a prescrição médica, prevenindo a toxicidade
pulmonar.
São responsabilidades do paciente e do seu cuidador:
a. compromisso de não fumar;
b. utilização do fluxo de oxigênio conforme a prescrição;
c. solicitação da recarga do cilindro de oxigênio sempre que necessário.
O uso da oxigenoterapia no domicílio eleva consideravelmente o custo da
energia elétrica, caso seja empregado concentrador de oxigênio.
Saiba Mais
 Proporciona redução das internações hospitalares.
 Cuidador deve solicitar recarga do cilindro do oxigênio sempre que
necessário.
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ALTO CONSUMO DE ENERGIA ELÉTRICA E DIREITO DE TARIFA SOCIAL DE
ENERGIA
A prescrição de oxigenoterapia no domicílio eleva demasiadamente o custo da
energia elétrica. Famílias com renda mensal de até 3 salários mínimos, que tenham
entre seus membros portador de doença ou deficiência cujo tratamento necessite o
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Escolha múltipla
Saiba Mais
Questão 4
Que fatores podem interferir com a leitura do
oxímetro de pulso?
uso de equipamentos que demandem o consumo de energia elétrica podem
requerer o benefício da Tarifa Social de Energia Elétrica. O regulamento deste
benefício está disposto na Portaria Interministerial nº 630/2011.
(BRASIL, 2011, p. 36)
OXÍMETRO DE PULSO E SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO
Conforme informado a oximetria de pulso não deve ser utilizada como parâmetro
único para indicação de oxigenioterapia domiciliar. No entanto, a oximetria de pulso
tem uma acurácia bastante aceitável em repouso e exercício, quando comparados
com a saturação medida por amostras arteriais. Por ser uma técnica simples e bem
aceita pelos pacientes, foi então popularizada enormemente. Do ponto de vista
clínico vale ressaltar a habilidade da oximetria de pulso em acompanhar alterações
de repouso para exercício, de respiração em ar ambiente para respiração com
suplementação de O e também para monitoração contínua durante toda a noite,
além de poder ser utilizada praticamente em qualquer situação.
Indicação do uso domiciliar da oximetria de pulso:
1. Avaliação da oxigenoterapia domiciliar
a. SpO em ar ambiente e uso de O nasal em diferentes fluxos
b. SpO no final do exercício respirando ar ambiente ou com suplementação de O
2. Monitoração da SpO durante teste de exercício
3. Monitoração da SpO durante a noite em suspeita de apneia do sono
4. Monitoração da SpO em casos de comparação entre dia e noite
5. Avaliação para viagem aérea
�. Substituir amostra arterial em crianças ou quando se necessitam amostras seriadas.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
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 Calor
 Arritmias
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Diversos fatores podem interferir com o correto funcionamento de um
oxímetro, como a luz ambiente, porque a luminosidade excessiva (como em
salas cirúrgicas ou luz do dia) incidindo diretamente sobre o sensor pode
afetar a leitura. Por isso, proteja o sensor da luz direta.
Os tremores (shivering) também afetam a leitura, pois o movimento pode
dificultar a captação do sinal pelo sensor.
Além disso, situações de alteração do volume de pulso como pressão arterial
baixa ou baixo débito cardíaco ou presença de arritmias, porque o oxímetro
detecta apenas fluxo pulsátil, assim, o pulso pode estar fraco demais e o
sensor pode não ser capaz de detectar o sinal.
A vasoconstrição pelo frio pode interferir na leitura, porque reduz o fluxo
sanguíneo para a periferia, então, o oxímetro pode não detectar o sinal se o
paciente estiver frio e vasoconstrito.
O calor e a febre por si não influenciam na leitura do oxímetro de pulso. O uso
do esmalte escuro nas unhas pode interferir na leitura do oxímetro, causando
redução na medida de saturação de O
Saiba Mais
 Uso de esmalte de unha
 Luz ambiente
 Desidratação
 Febre
 Frio excessivo
 Tremores
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Escolha múltiplaQuestão 5
Com relação às medicações em uso e o manejo
farmacológico da dispneia da paciente, escolha as
alternativas corretas:
USO DO OXÍMETRO DE PULSO
Ligar o oxímetro: aguardar a calibração interna e verificações.
Selecione o sensor apropriado, com especial atenção ao tamanho e local de aferição
(geralmente dedo da mão, do pé ou lóbulo da orelha). Realize a limpeza do local. Remova
o esmalte das unhas.
Posicione o sensor com cuidado; ele não deve estar muito solto ou muito apertado. Evite
o braço que estiver sendo usado para a aferição da pressão arterial.
Aguarde alguns segundos para que o oxímetro detecte o pulso e calcule a saturação de
oxigênio.
Procure a onda ou o indicador de pulso exibidos para verificar se a máquina detectou-o.
Se não houver sinal de pulso, essas leituras não têm validade.
A saturação de oxigênio e frequência de pulso serão exibidos.
Oxímetros podem ocasionalmente fornecer uma leitura falsa – caso esteja em dúvida,
confie no seu julgamento clínico, e não no equipamento.
A função do sensor pode ser verificada posicionando-o no seu próprio dedo.
Ajuste o volume do bip do pulso para um nível que seja confortável para o ambiente –
nunca o silencie.
Certifique-se sempre de que os alarmes estão ligados.
Os alarmes alertam o para os seguintes problemas:
Saturação baixa emergencial (hipóxia), isto é, SpO < 90%.
Ausência de detecção de pulso.
Baixa frequência de pulso.
Alta frequência de pulso.
O valor de referência da saturação de oxigênio em pacientes saudáveis de qualquer
idade deve ser igual ou maior que 95%.
(VIEGAS, 2002, p. 234-235)
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 Suspender a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
 Manter a Codeína 30 mg 4/4 horas.
 Suspender o Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
 Acrescentar Dexametasona 8mg VO pela manhã.
 Suspender o opioide devido ao risco de piora da respiração.
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Em relação ao tratamento farmacológico da dispneia o uso de opioides por via
oral ou parenteral tem demonstrado eficácia no controle dos sintomas
respiratórios. O uso da codeína está indicado para os casos de dispneia leve. A
paciente apresenta dispneia grave (nota 8), estando indicado Sulfato de
Morfina, iniciando com a dose de 5 mg VO de 4/4 horas.
A manutenção do Diazepam contribui para controlar a angústia e os
componentes emocionais, que também envolvem o quadro de dispneia.
A nebulização com Soro Fisiológico tem efeito mucolítico, contribuindo para a
eliminação de secreções.
O sulfato de salbutamol está indicado para o controle dos sibilos.
O corticoide (dexametasona) age reduzindo a inflamação e o edema
peritumoral.
Saiba Mais
 Acrescentar Sulfato de Salbutamol 5mg inalatório de 4/4 horas.
 Substituir a Codeína por Sulfato de Morfina 5mg VO de 4/4 horas.
 Manter Diazepam 5mg de 8 em 8 horas via oral.
 Manter a Nebulização com Soro Fisiológico 0,9% 5ml de 6 em 6 horas.
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TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DA DISPNEIA
OPIOIDES
Para o tratamento da dispneia em casos leves e em pacientes virgens de tratamento
é recomendado o uso de codeína 30 mg via oral a cada 4 horas. Pode ser utilizada
dose menor, mas deve-se sempre ser respeitada a posologia a cada 4 horas para
que o paciente não fique períodos sem a ação do medicamento.
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Escolha múltiplaQuestão 6
Sobre outras medidas que podem ajudar no controle
paliativo da dispneia
Para pacientes com dispneia grave e virgens de tratamento, as doses eficazes
devem ser individualizadas. Sugere-se: sulfato de morfina 5 mg VO de 4 em 4 horas,
doses baixas (10 a 30 mg) de morfina de liberação lenta 1x/dia ou até outros
opioides como o citrato de fentanila.
Obs.: Devem ser prescritas doses de resgate para os intervalos entre as tomadas
programadas e se devem titular as doses totais diárias cuidadosamente, conforme
necessidade pode ser aumentada a dose em 50% a cada 24 horas.
BENZODIAZEPÍNICOS
O uso do benzodiazepínico se justifica pela presença de componente emocional
importante nos sintomas de natureza respiratória. A droga mais estudada é o
midazolam, em doses baixas, em torno de 5 a 10mg a cada 24 horas. É frequente o
uso em associação com o opioide, tanto por via oral, intravenosa ou subcutânea.
Também se utiliza o lorazepam em doses de até 0,5 a 1 mg VO por hora e o
diazepam. A manutenção se faz com doses tituladas, ministradas a cada 6 ou 8h.
(CARVALHO, 2012, p. 157-159)
 A transfusão de sangue é uma opção terapêutica que pode ser utilizada.
 Eticamente sempre se deve utilizar ventilação não invasiva nos casos não
responsivos aos tratamentos anteriores.
 Aspiração de vias aéreas pode ser realizada com cuidado.
 Em cuidados paliativos não pode ser utilizada ventilação não invasiva.
 Deve ser realizada transfusão de sangue até correção da anemia (mínimo
hemoglobina de 12,0 mg/dL).
 Em cuidados paliativos não se pode realizar aspiração de vias aéreas.
 Pode ser utilizada ventilação não invasiva desde que com o consentimento
da paciente e/ou familiar.
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Em relação aos cuidados paliativos e o controle da dispneia: a ventilação não
invasiva, a transfusão de sangue e a aspiração de vias aéreas são recursos
terapêuticos que devem ser utilizados com toda cautela, com esclarecimento
acerca dos riscos e benefícios para o paciente. Quando utilizados, esses
procedimentos devem ser realizados com cuidado a fim de que não causem
mais dano do que alívio para o paciente, sendo que sempre devemos nos
perguntar se não estaremos apenas prolongando o sofrimento do mesmo.
Saiba Mais
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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
A grande polêmica da utilização da ventilação não invasiva no contexto paliativo
está no fato de que este foi que um aparato terapêutico criado para tratamento de
insuficiência respiratória aguda, e com benefício comprovado em alguns subgrupos
de pacientes, com impacto positivo na evolução do quadro agudo. Porém, não é
estabelecida sua eficácia no controle da dispneia como sintoma em si.
O uso em Cuidados Paliativos sempre foi muito questionado pela necessidade de se
estabelecer um equilíbrio entre alívio de sintomas e, eventualmente, um
prolongamento desconfortável do sofrimento e do processo de morte. É importante
que se tenha em mente exatamente o que é que se deseja com este procedimento
já que podemos estar levando pacientes em agonia final a uma condição de
privação de um contato mais próximo com a família e, de alguma forma, se
expressar, por conta de uma máscara de pressão positiva que é colocada no rosto, e
que pode piorar ainda mais os sintomas.
Nos pacientes em cuidados paliativos surge a dúvida se seria efetivo e até ético,
incluir a ventilação não invasiva como opção para um controle de uma eventual
agudização. A decisão de submeter o paciente ao procedimento deve ser muito
criteriosa e definitivamente não é fácil, por isso deve ser compartilhada sempre com
o paciente e com a família.
(CARVALHO, 2012, p. 161-162)
TRANSFUSÃO DE SANGUE NOS CASOS DE ANEMIA
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Escolha simplesQuestão 7
Considerando a possibilidade de que a dispneia se
torne refratária aos tratamentos, é correto afirmar que
a sedação paliativa:
Em cuidados paliativos, o procedimento da transfusão deve ser avaliado com
critério, sendo usado quando o paciente apresentar sintomas graves e tiver
possibilidade de se beneficiar do procedimento.
(SERA, 2008, p. 413)
Além dos casos de dispneia por anemia que poderá ser corrigido com transfusão de
concentrado de hemácias, a transfusão de hemocomponentes poderá ser indicado
nos casos de hemorragias e astenia.
Nas hemorragias podem ser prescritos transfusões de concentrado de hemácias ou
de plaquetas de acordo prognóstico geral do paciente. São situações que sugerem
transfusão: menos que 10.000/mm3 plaquetas e sangramento oral, digestivo,
ginecológico contínuos, hematoma extenso doloroso, quadro neurológico agudo
(cefaleia intensa ou alteração visual). Nesse mesmo contexto, discute-se a
reposição de plasma fresco ou crioprecipitado: geralmente contraindicados na
insuficiência hepática de pacientes com doença oncológica avançada.(KRASILCIC,
2012, p.253)
Nos casos de astenia pode considerar-se transfusão sanguínea para conforto, de
acordo com o caso. (KIRA, 2012,p.285)
está indicada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que reduzam o
nível de consciência da paciente. Estas drogas podem antecipar a morte de
V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento justifica seu uso.
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos sedativos que
reduzam o nível de consciência de V.P.S. e que não antecipem sua morte.
não está indicada neste caso. A etiologia da dispneia deve ser reavaliada e
V.P.S. encaminhada para avaliação com pneumologista.
pode ser implementada. Devem ser utilizados medicamentos analgésicos
que reduzam o nível de consciência. Estas drogas podem antecipar a morte
de V.P.S., entretanto, o alívio do sofrimento justifica seu uso.
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Acertou
A dispneia é um sintoma que pode tornar-se refratário e ocasionar intenso
sofrimento e para seu alívio a sedação paliativa pode ser implementada. A
sedação paliativa é caracterizada pela administração de fármacos sedativos
que reduzem o nível de consciência, controlando assim um ou mais sintomas
refratários, em pacientes com doença terminal. A escolha pela sua utilização
sempre deve contar com a discussão com paciente e familiares, ressaltando a
esses que a sedação não antecipa, nem causa a morte, mas mantém o
paciente dormindo. Na sedação paliativa da dispneia refratária tem sidos
utilizados midazolam e morfina.
Saiba Mais
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SEDAÇÃO PALIATIVA
O objetivo da sedação paliativa é o conforto e alívio dos sintomas refratários, podem
ser eles físicos como a dor, a dispneia, as hemorragias e os sangramentos maciços,
sejam eles emocionais como a angústia e o sofrimento existencial intenso e
intratável.
É comum, ao instalar a sedação paliativa, sermos questionados pelos cuidadores
dos pacientes: estou matando o meu ente querido? Para minimizar a angústia dos
mesmos, é preciso passar segurança para a família e reforçar as orientações da
equipe que a sedação não vai antecipar nem causar a morte, mas sim fazer com
que o paciente durma, pois ele está sofrendo muito por estar acordado com esses
sintomas.
(CHINO, 2012, p.398)
CUIDADOS QUE A EQUIPE DE SAÚDE DEVE TOMAR COM A SEDAÇÃO
PALIATIVA:
Devemos sempre comunicar a instalação da sedação, estando disponível para explicar
para os familiares e para o paciente, caso esteja consciente, que com a medicação ele irá
dormir e se sentir mais confortável;
Ao indicar a sedação paliativa, significa que o paciente está apresentando um sintoma
importante e de difícil controle, portanto, ela deve ser priorizada. A solução
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Objetivos do Caso
Referências
medicamentosa deve ser preparada imediatamente para que não haja prolongamento
desse sofrimento;
A sedação paliativa, quando houver indicação para que permaneça contínua, nunca deve
ser interrompida. Ou seja, as trocas devem ser programadas para que a solução não
termine e a próxima ainda não esteja preparada, pois esse tempo de espera pode fazer
com que o paciente acorde e aumente seu desconforto e sofrimento;
É muito comum a família e o paciente postergarem a administração, pois querem esperar
algum ente, se despedir de alguém. Respeite esse desejo, sempre que possível, mas
reforce a orientação de que a sedação leva em média de 30 minutos a 1 hora para fazer
efeito e que, se o sintoma estiver muito descontrolado, é importante que a administração
seja a mais precoce possível;
É necessário o controle rigoroso da velocidade de infusão, de preferência com bombas de
infusão, para que o paciente permaneça confortável e não ocorram oscilações nos níveis
das drogas, de forma que o deixe desconfortável ou mais sonolento do que o necessário;
E lembre-se: nem todo paciente em Cuidados Paliativos necessita de sedação paliativa.
Pelo contrário, a sedação é o último recurso a ser utilizado, e é uma alternativa adequada
quando bem indicada.
Quando o paciente encontra-se sedado, é muitocomum a sensação da equipe de que ele
não demanda muita atenção, já que permanece a maior parte do tempo dormindo.
Mas é preciso lembrar que ele está dormindo, provavelmente no seu último sono, e a
presença da família perto tem que ser estimulada.
(CHINO, 2012, p.398)
Observação: No que se refere infusão de medicamentos por bomba de infusão, é
importante ressaltar que as orientações sobre o uso vai variar de acordo com a
marca do equipamento. O profissional deve ter como base o manual do fabricante.
Geralmente segue-se a seguinte rotina:conectar o equipo da bomba com a pinça
fechada ao frasco da medicação/solução.Suspender o frasco pelo menos 60 cm
acima do local da punção. Abrir a pinça para permitir que o medicamento preencha
o equipo. Fechar a pinça. Colocar o equipo na bomba de infusão e seguir as
instruções corretas do fabricante. Conectar a extremidade do equipo ao scalp/jelco
e regular a velocidade de administração da infusão. Abrir a pinça do equipo e iniciar
a infusão.
Discutir a definição e avaliação da dispneia através do caso clínico de uma paciente com
neoplasia maligna de mama estadio IV com metástases pulmonares, que apresenta dispneia
intensa ao repouso. Discutir o controle de sintomas da dispneia, através de medidas não
farmacológicas e farmacológicas, indicação de oxigenioterapia, gasometria arterial e oximetria
de pulso. Discutir medidas que devem ser utilizadas com cautela como ventilação não invasiva,
transfusão de sangue e aspiração de vias aéreas. Por fim discutir a sedação paliativa.
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1. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 630, de 08 de novembro de 2011.
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1-2011-pg-36> (https://www.jusbrasil.com.br/diarios/32116997/dou-secao-1-09-11-2011-p
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2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
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Coordenação: Anaclaudia Gastal Fassa e Luiz Augusto Facchini
https://www.jusbrasil.com.br/diarios/32116997/dou-secao-1-09-11-2011-pg-36#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/dou-secao-1-09-11-2011-pg-36
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/cad_vol2.pdf#
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