Tema 03 Módulo 01 e 02

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Dietoterapia nas Alterações do Estado Nutricional: Desnutrição e Obesidade
Desnutrição: A desnutrição é definida, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), como o desequilíbrio celular entre o suprimento de energia e os nutrientes e o uso destes para o crescimento, a manutenção e as funções específicas do corpo. É uma condição clínica decorrente de uma deficiência, relativa ou absoluta, de um ou mais nutrientes essenciais. Ou seja, é quando o organismo se encontra carente de nutrientes essenciais para seu funcionamento.
Tal problema pode se originar em virtude de dietas desbalanceadas, má alimentação, anorexia, má absorção de nutrientes, dentre outros, sendo que a raiz do problema está na pobreza, que envolve fatores sociais, econômicos e patológicos.
Está comprovado que pessoas desnutridas estão mais propensas a ter doenças, pois a desnutrição debilita o sistema imunológico, facilitando o aparecimento de doenças oportunistas. Para reverter o quadro de desnutrição, é necessário adotar uma dieta equilibrada, a fim de manter a quantidade essencial de água no organismo e combater a perda de peso.
A desnutrição pode se iniciar no útero e se estender até a vida adulta. Os bebês com baixo peso e que sofreram retardo de crescimento intrauterino já nascem desnutridos e com risco de morte. No Brasil, as maiores taxas de desnutrição estão nas regiões Nordeste e Norte, que são as mais carentes do país, pois sofrem com a falta de higiene, saneamento básico e condições inadequadas de moradia. Como a desnutrição está relacionada aos aspectos sociais, explica-se o fato de essa região ser a mais atingida pela desnutrição. Medidas como a avaliação nutricional devem ser realizadas com o objetivo de detectar precocemente sinais de desnutrição.
Tipos de Desnutrição: 
Marasmo: É um tipo de desnutrição cuja deficiência é crônica de energia/calorias. É mais prevalente antes de um ano de idade e representa o resultado extremo de adaptação à baixa ingestão ou à fome. No marasmo, a depleção de tecido muscular esquelético e de gordura subcutânea ocorre na tentativa de proteger de forma parcial os órgãos vitais, como cérebro, coração e vísceras. É um quadro de magreza extrema com atrofia muscular, catabolismo proteico e perda intensa de tecido adiposo. Normalmente, a criança apresenta peso abaixo de 60% da média para a idade (abaixo de 12 meses) devido ao desmame precoce e à baixa ingestão alimentar de calorias. 
Em geral, a ausência de anormalidades metabólicas e de desarranjos celulares nesse tipo de desnutrição indica uma habilidade, mesmo em crianças muito jovens, para manter a homeostase por períodos prolongados de restrição alimentar. O aspecto físico da criança marasmática é caracterizado por membros superiores e inferiores extremamente magros, com baixa estatura para a idade, expressão facial envelhecida, abdômen saliente e pele enrugada e solta na região das nádegas, além de apresentar baixa atividade física, diarreia, parasitoses, tuberculose, hipotermia, anemia e desidratação, que afetam também o aspecto emocional e levam a criança ao quadro de tristeza e irritação.
Kwashiorkor: é um tipo grave de desnutrição que causa a despigmentação do cabelo, da pele e a presença de edema. É a desnutrição com deficiência principalmente de proteínas, vitaminas e minerais, sendo mais frequente após 18 meses de idade. A presença de edema é considerada o diagnóstico diferencial do kwashiorkor, enquanto no marasmo existe perda grande de gordura subcutânea e tecido muscular, com redução marcante no crescimento, mas sem a presença de edema.
No kwashiorkor, a perda de peso é, em geral, menos grave do que a do marasmo, embora seja muito variável. Muitas crianças têm baixo peso, enquanto outras têm até o peso normal para idade, mesmo após a perda do edema. A causa principal desse tipo de desnutrição é o baixo consumo de proteínas de alto valor biológico, de minerais e de vitaminas e o consumo de alimentos mais ricos em carboidratos. O fígado é bastante afetado, havendo acúmulo de gorduras, pois estas não conseguem ser transportadas de forma adequada para outros tecidos, como músculos e tecido adiposo, por exemplo.
A alteração mais importante está na redução da concentração de proteínas plasmáticas. Uma concentração de albumina <3,5g/dl, geralmente, já é um indicativo de desnutrição. A redução das concentrações das proteínas plasmáticas, como a albumina, gera alteração no balanço hidroeletrolítico no organismo, com diminuição da pressão coloidosmótica nos vasos sanguíneos e consequente extravasamento da água contida neles para o meio intersticial, gerando o quadro de edema.
A pressão gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo é motivada especialmente pela albumina e pelas globulinas. A deficiência de albumina, no caso da desnutrição, também chamada de hipoalbuminemia, faz com que haja diminuição da pressão colidosmótica, causando edema. Esse extravasamento, que aumenta a quantidade de líquido no corpo, mascara a perda de peso. A diminuição da pressão e do fluxo sanguíneo elevam a retenção de sódio e de água.
Kwashiorkor marasmático: Forma mista dos dois tipos de desnutrição, em que existe a falta de fontes energéticas e de proteínas. A origem pode ser um marasmo que entrou em deficit proteico ou um kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético. Um exemplo prático é quando o paciente marasmático é submetido a um estresse agudo, como trauma cirúrgico ou infecção, de forma que o kwashiorkor se adiciona à desnutrição calórica prévia. Estão presentes: retardo da estatura e do desenvolvimento neuropsicomotor e queda da resistência imunológica.
Causas Primárias Da Desnutrição: O principal fator é a alimentação inadequada. O indivíduo tem uma alimentação quantitativa ou qualitativamente insuficiente em calorias e nutrientes, que não consegue suprir suas necessidades.
Causas Secundárias Da Desnutrição: Alguma condição faz com que a ingestão de alimentos não seja suficiente para atender as necessidades energéticas do organismo. Em associação, ocorre a presença de verminoses, câncer, anorexia, infecções, intolerância alimentar, digestão e absorção deficientes de nutrientes.
Outros Fatores da Desnutrição: o desmame precoce, falta de condições sanitárias adequadas, fatores sociais, práticas alimentares culturais e condições emocionais. 
A desnutrição também pode ocorrer por afecções iatrogênicas, que são aquelas decorrentes da intervenção médica que geram consequências prejudicais para a saúde, principalmente em idosos, como, por exemplo, o uso de medicamentos quimioterápicos, digitálicos, anti-inflamatórios não hormonais e neurolépticos. As reações medicamentosas constituem a principal causa de manifestações iatrogênicas em todas as faixas etárias.
Existem também a perda de peso não intencional (MAHAN et al., 2013), que pode ser causada por uma ingestão inadequada de alimentos e bebidas por via oral em quantidades insuficientes para atender às atividades, por exemplo, o excesso de atividade física, o treinamento desporto compulsivo, a incapacidade de absorção e metabolismo dos alimentos consumidos, doenças consideradas hipermetabólicas, que elevam a taxa metabólica, e as necessidades de energia, como o câncer, hipertireoidismo, AIDS, ou gasto de energia em excesso durante o estresse psicológico ou emocional.
Consequências da Desnutrição: A desnutrição provoca diversas alterações no funcionamento normal do organismo. O indivíduo desnutrido fica mais sujeito a sofrer infecções e ser acometido por outras doenças, pois a desnutrição atinge o sistema imunológico. Em crianças, por exemplo, a desnutrição pode comprometer o desenvolvimento mental e físico, e, em casos mais graves, pode levar à morte.
Entre as principais consequências da desnutrição estão:
• Perda de massa muscular e de gordura;
• Emagrecimento;
• Desprendimento fácil do cabelo;
• Perda da cor do cabelo (despigmentação);
• Diminuição ou interrupção do crescimento;
• Anemia;
• Enrugamento e descascamento da pele;
• Alterações ósseas;
• Alterações em órgãos do sistema respiratório,imunológico e digestório;
• Alterações psicológicas, como depressão e apatia;
• Complicações clínicas e cirúrgicas;
• Morbimortalidade;
• Maior permanência nos hospitais;
• Aumento do custo da internação.
Verificando o Aprendizado
1. Estudamos os tipos de desnutrição e suas alterações fisiológicas e metabólicas. No Brasil, a desnutrição ainda é um problema de saúde pública. Marque a resposta correta:
R: Kwashiorkor é um quadro de desnutrição cuja deficiência é principalmente de proteínas, o que leva ao quadro de edema devido à hipoalbuminemia.
· No kwashiorkor, a causa principal desse tipo de desnutrição é o baixo consumo de proteínas de alto valor biológico, de minerais e de vitaminas e o consumo de alimentos mais ricos em carboidratos. A alteração mais importante está na redução da concentração de proteínas plasmáticas devido ao baixo consumo alimentar, por exemplo, a baixa concentração plasmática de albumina. Esse quadro de hipoalbuminemia causa alteração no balanço hidroeletrolítico no organismo com diminuição da pressão coloidosmótica nos vasos sanguíneos e consequente extravasamento da água contida neles para o meio intersticial, gerando o edema. Dessa forma, podemos afirmar que o kwashiorkor é um quadro de desnutrição cuja deficiência é principalmente de proteínas, levando ao quadro de edema devido à hipoalbuminemia.
2. A desnutrição ainda é um problema de saúde pública no Brasil, tendo um percentual maior na região Nordeste. As consequências podem ser inúmeras. Marque a alternativa incorreta:
R: Diminuição do tempo de internação hospitalar.
· A desnutrição leva ao aparecimento de várias complicações, doenças e alterações no sistema imunológico, fazendo com que haja o aumento das chances de infecção e, portanto, o aumento da permanência hospitalar. Por esse motivo, a resposta incorreta é a letra D.
Avaliação Nutricional: avaliação nutricional é uma das ferramentas utilizadas para detectar os sinais de desnutrição. Pacientes hospitalizados podem ter necessidades especiais em função da desnutrição e dos desequilíbrios metabólicos impostos pela doença. A terapia nutricional deve ser administrada de modo seguro e eficaz, sendo importante a formação da equipe multidisciplinar para assegurar atenção adequada a esses pacientes.
A avaliação nutricional pode ser realizada por métodos objetivos, como antropometria, estimativa da composição corporal e parâmetros bioquímicos, e por métodos subjetivos, como a avaliação subjetiva global. Quanto mais precoce for realizada a avaliação nutricional, mais rapidamente poderá ser a intervenção no paciente.
Para detectar a desnutrição em crianças, deve-se também monitorar o estado nutricional para avaliação das condições de saúde e detectar alterações em seu desenvolvimento. Para crianças de até cinco anos de idade, recomendam-se a mensuração do peso e da estatura e a comparação dessas variáveis com curvas ou padrões de referência para obtenção dos índices antropométricos:
a. Peso para idade (P/I).
b. Estatura para idade (E/I).
c. Peso para estatura (P/E).
Para crianças acima de cinco anos de idade (adolescentes e adultos), recomenda-se atualmente outro critério de classificação denominado Índice de Massa Corporal (IMC), obtido pelo peso corporal mensurado em quilos e dividido pelo quadrado da estatura em metros.
A avaliação nutricional subjetiva é o método clínico de avaliação do estado nutricional, que considera não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. É o método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser realizado à beira do leito. Trata-se de uma boa opção na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos.
Avaliação Subjetiva Global: A avaliação nutricional subjetiva é o método clínico de avaliação do estado nutricional, que considera não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. É o método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser realizado à beira do leito. Trata-se de uma boa opção na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos.
Tratamento da Desnutrição: O tratamento da desnutrição varia de acordo com a gravidade da doença. De modo geral, ele envolve as seguintes ações:
· Eliminar as causas da desnutrição e propiciar condições no tempo necessário para que o organismo possa se recuperar com o ganho de peso.
· Favorecer o crescimento adequado das crianças.
Na grande maioria dos casos, o tratamento da desnutrição consiste em aumento gradual de ingestão de calorias, que pode ser realizado através da oferta de um número maior de refeições ao longo do dia, porém com pequenos volumes e bem nutritivas. Quando o paciente é capaz de comer, esta via é sempre a preferencial de início da terapia nutricional. Na eventualidade de o paciente não poder mastigar ou engolir e apresentar-se com função adequada do tubo digestivo, deve ser alimentado por uma sonda enteral posicionada no estômago ou jejuno.
A oferta de alimentos e calorias deve ser lenta e gradual para evitar complicações, como diarreia e desequilíbrios na água corporal, glicose e outras alterações hidroeletrolíticas, que podem levar à síndrome da realimentação.
Tratamento na Desnutrição Grave: Na desnutrição grave, as necessidades proteicas e de energia são maiores (em torno de 40 – 45 kcal/kg/dia e 1,5g/kg/dia, respectivamente) a fim de acelerar a repleção das deficiências. A ingestão energética inicial deve ser cautelosa com cerca de apenas 50% do VET planejado, e, no máximo, 500 a 1000kcal/dia para evitar complicações, como a síndrome da realimentação. Deve-se aumentar gradualmente o valor energético total em uma semana até que as necessidades diárias sejam alcançadas. A recuperação da massa muscular é um objetivo a longo prazo e ocorre após semanas e até meses. Deve-se fornecer tiamina de 50 a 250mg/dia e quantidades de potássio, fosfato e magnésio quando necessário para prevenir a deficiência. O excesso de sódio e água deve ser evitado.
Pode ser ofertada a suplementação oral associada à alimentação para atingir as necessidades nutricionais, caso ela não seja atingida, principalmente em idosos ou pacientes com alguma doença hipercatabólica. Dessa forma, há contribuição adequada para a vigilância nutricional e manutenção das recomendações diárias para os indivíduos desta faixa etária.
A alimentação deverá ser nutricionalmente adequada e elaborada de acordo com os hábitos alimentares do paciente, com pequenos volumes e fracionamento aumentado. Deve-se ter atenção especial à qualidade da alimentação durante a recuperação nutricional, sobretudo na qualidade da proteína ingerida, para permitir o ganho em estatura em crianças sem que haja aumento exagerado no fornecimento energético, que favorece o surgimento posterior de obesidade.
Verificando o Aprendizado
1. Neste módulo, estudamos as ferramentas para diagnóstico da desnutrição e elaboração da conduta dietoterápica. Sendo assim, marque a alternativa incorreta:
R: A avaliação nutricional objetiva, que retrata um questionário sobre as condições de aceitação da alimentação, deve ser feita precocemente em razão da importância de se detectar os riscos de desnutrição.
· A avaliação nutricional objetiva não retrata um questionário sobre as condições de aceitação da alimentação, mas, sim, a antropometria, que estima composição corporal e parâmetros bioquímicos. Vimos que o IMC é um exemplo desta avaliação objetiva. Quanto mais precoce for realizada, mais rapidamente poderá ser a intervenção nutricional no paciente. Portanto, a alternativa A é a resposta incorreta.
2. Em relação à síndrome da realimentação, podemos afirmar que:
R: A fim de evitá-la, recomenda-se avaliar as concentrações de potássio, fosfato e magnésio para a correção dessas concentrações plasmáticas e, em seguida, iniciar a dieta com poucos volumes e maior fracionamento.
· A síndrome da realimentação é uma manifestação clínica complexa que abrange alterações hidroeletrolíticas (hipofosfatemia – baixa concentração de fosfato, hipomagnesemia –baixa concentração de magnésio, hipernatremia – alta concentração de sódio, hipocalemia – baixa concentração de potássio) associadas às anormalidades metabólicas, que podem ocorrer em consequência do suporte nutricional em pacientes gravemente desnutridos. Inicialmente, deve-se corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e as deficiências de micronutrientes e, posteriormente, iniciar a dieta lentamente, com pequenos volumes várias vezes ao dia, para evitar o aparecimento desta síndrome.