Insuficiência renal

Prévia do material em texto

Insuficiência renal aguda 
A insuficiência renal aguda (IRA) é définida 
como a réduça o aguda da funça o rénal ém horas 
ou dias, éstando associada, principalménté, a 
diminuiça o do ritmo dé filtraça o glomérular 
é/ou do volumé urina rio, alé m dé distu rbios do 
équilí brio hidroélétrolí tico é a cido-ba sico. 
Definição da IRA: 
Estágios Creatinina 
sérica 
Diurese 
Estágio 1  dé 0,3 
mg/dL ou  
dé 150-200% 
do valor basal 
< 0,5 ml/kg/h 
por 6 horas 
Estágio 2  > 200-
300% do 
valor basal 
< 0,5 ml/kg/h 
por > 12 
horas 
Estágio 3  > 300% do 
valor basal ou 
créatinina 
sé rica ≥ 4,0 
mg/dL 
< 0,3 ml/kg/h 
por 24 horas 
ou anu ria por 
12 horas 
 
Classificação clínica da IRA: 
IRA pré-renal → ocorré dévido a réduça o do 
fluxo plasma tico rénal é do ritmo dé filtraça o 
glomérular, séndo causado principalménté por: 
hipoténsa o artérial é hipovolémia (hémorragias, 
diarréias é quéimaduras). 
IRA renal (intrínseca ou estrutural) → a 
principal causa é a nécrosé tubular aguda, alé m 
dé néfrités tu bulo-intérsticiais por drogas ou 
infécço és, piélonéfrités, glomérulonéfrités é 
nécrosé cortical. 
OBS: 80 a 90% dos casos dé lésa o rénal 
intrí nséca, éspécialménté aquélés intérnados 
ém UTI, sa o causados por necrose tubular 
aguda (NTA). Isso ocorré quando as cé lulas 
tubularés do rim morrém por isquémia (dianté 
uma hipopérfusa o rénal sévéra), péla intéraça o 
com substa ncias néfroto xicas ou péla réaça o 
autoimuné ém nosso corpo (dianté dé uma 
sépsé). Tanto péla forma isqué mica como to xica, 
a patogénia da NTA consisté na morté das 
cé lulas tubularés, résultando ém obstruça o do 
tu bulo do né fron é éxtravasaménto do filtrado 
para o intérstí cio. 
 
IRA pós-renal (obstrutiva) → sécunda rias a 
obstruça o intra ou éxtra-rénal por ca lculos, 
traumas, coa gulos, tumorés é fibrosé 
rétropéritonéal. 
 
Em rélaça o a história clínica é importanté para 
éstabélécér a causa subjacénté (diminuiça o do 
volumé éxtracélular, drogas, contrastés 
radiolo gicos, sépsé), os fatorés dé risco (idadé, 
disfunça o rénal pré via, comorbidadés) é a 
gravidadé da IRA. Maniféstaço és clí nicas 
éspécí ficas sa o incomuns, mas fébré, mal éstar, 
“rash” cuta néo é sintomas muscularés ou 
articularés podém éstar associados a néfrités 
intérsticiais, vasculités ou glomérulonéfrités. 
Dor lombar ou supra pu bica, dificuldadé dé 
micça o, co lica néfré tica é hématu ria podém 
sugérir IRA po s rénal. 
OBS: Sinais é sintomas da IRA dépéndém da 
causa é do grau dé comprométiménto da funça o 
rénal, séndo fréquéntéménté inéspécí ficos é 
mascarados péla doénça dé basé. Assim, o 
paciénté podé apréséntar altéraça o do fluxo 
urina rio, mal-éstar inéspécí fico, hipérténsa o 
artérial, sobrécarga dé volumé, sí ndromé 
uré mica. 
A síndrome urêmica ésta rélacionada com 
quadros mais gravés ém qué ha acu mulo dé 
éscorias nitrogénadas. Assim, o paciénté podé 
cursar com distu rbios néurolo gicos é do ní vél é 
conscié ncia, sangraménto gastrointéstinal, 
péricardité uré mica, tamponaménto cardí aco é 
anémia. 
Classificação da IRA quanto a diurese: 
E importanté déstacar qué oliguria é 
caractérizada por diurésé inférior a 400ml/dia é 
anu ria é caractérizada por volumé urina rio 
inférior a 100 ml/dia. 
 
Diagnóstico laboratorial: 
Hemograma → élévaça o dé ésco rias 
nitrogénadas (uréia, créatinina, a cido u rico), 
acidosé métabo lica, hipo ou hipérnatrémia, 
hipérpotassémia, hipo ou hipércalcémia é 
hipérfosfatémia é anémia normocí tica é 
normocro mica. Dévé-sé utilizar o cléarancé 
éstimado dé créatinina para o éstabéléciménto 
do ní vél réal da funça o rénal. 
Urina → avaliaça o da osmolaridadé, so dio, 
créatinina, uréia é sédiménto urina rio. 
Exames de imagem → ultrassonografia com 
dopplér (tamanho, forma, écogénicidadé, 
simétria, nu méro dé rins, obstruça o/ésténosé 
vascular é uropatia obstrutiva). 
Biópsia renal → Indicada apénas ém casos 
sélécionados. Estés incluém a causa 
désconhécida para o quadro, évoluça o atí pica 
é/ou prolongada, suspéita dé néfrité intérsticial, 
nécrosé cortical, doénça atéroémbo lica, 
glomérulonéfrités agudas ou rapidaménté 
progréssivas é vasculités. 
 
AINE’s e Insuficiência renal 
Os anti-inflamato rios na o éstéroidais (AINEs) 
sa o médicaméntos comuménté utilizados, 
associados a néfrotoxicidadé, sobrétudo quando 
utilizados cronicaménté. Alé m disso, fatorés 
como idadé avançada é comorbidadés 
auméntam o risco dé néfrotoxicidadé dos 
AINE’s. 
O principal mécanismo dé aça o dos AINE’s é a 
inibiça o da énzima ciclooxigénasé (COX), 
intérférindo na convérsa o do a cido 
araquido nico ém prostaglandinas E2, 
prostaciclinas é tromboxanos. Nos rins, as 
prostaglandinas atuam como vasodilatadorés, 
auméntando a pérfusa o rénal é garantindo o 
fluxo adéquado ao o rga o, atuando como uma 
contrarrégulaça o dé mécanismos como a 
atuaça o do sistéma rénina angioténsina 
aldostérona é do sistéma nérvoso simpa tico. 
Assim, o uso dé AINE’s inibé a cascata do a cido 
araquido nico, causando éféito na o pérmissivo 
para a formaça o dé prostaglandinas, inibindo, 
portanto, éssé mécanismo dé auménto dé 
pérfusa o rénal, o qué podé résultar ém isquémia 
é lésa o rénal aguda. 
A COX-1 atua primariaménté no controlé da TFG 
rénal, énquanto a COX-2 intérvé m na éxcréça o 
dé so dio é a gua, réduzindo, portanto, a 
capacidadé dos rins dé diluir a urina, lévando ao 
désénvolviménto dé hiponatrémia. 
Insuficiência renal crônica 
A insuficiência renal crônica consisté ém lésa o 
rénal é pérda progréssiva é irrévérsí vél da 
funça o dos rins (glomérular, tubular é 
éndo crina), séndo caractérizada por altéraça o 
éstrutural ou funcional por mais dé 3 mésés. 
E importanté réssaltar qué a prévalé ncia dé 
insuficié ncia rénal cro nica tém auméntado no 
Brasil é a détécça o précocé da doénça rénal é 
condutas térapé uticas apropriadas para o 
rétardaménto dé sua progréssa o podé réduzir o 
sofriménto dos paciéntés é os custos financéiros 
associados a DRC. No éntanto, os portadorés dé 
disfunça o rénal lévé apréséntam quasé sémpré 
évoluça o progréssiva, insidiosa é assintoma tica, 
dificultando o diagno stico précocé da disfunça o 
rénal. 
A DRC é dividida ém séis ésta gios funcionais, dé 
acordo com o grau dé funça o rénal do paciénté: 
− Fase de função renal normal sem lesão 
renal → indiví duos pérténcéntés aos 
grupos dé risco para o désénvolviménto 
dé Doénça Rénal Cro nica — hipérténsos, 
diabé ticos, alé m dé paréntés dé 
hipérténsos, diabé ticos é portadorés dé 
DRC — mas qué ainda na o 
désénvolvéram lésa o rénal. 
− Fase de lesão com função renal 
normal → corréspondé as fasés iniciais 
dé lésa o rénal com filtraça o glomérular 
présérvada. 
− Fase de insuficiência renal funcional 
ou leve → corréspondé ao iní cio da 
pérda dé funça o dos rins, assim, néssa 
fasé, os ní véis dé uréia é créatinina 
plasma ticos ainda ésta o normais é na o 
ha sinais é sintomas clí nicos importantés 
dé insuficié ncia rénal. Por isso, apénas 
mé todos acurados dé funça o do rim ira o 
détéctar as anormalidadés déssa fasé. 
− Fase de insuficiência renal 
laboratorial ou moderada → sinais é 
sintomas da uremia podém éstar 
préséntés, émbora o paciénté sé 
manténha clinicaménté bém. Néssa fasé, 
a avaliaça o laboratorial simplés ja nos 
mostra, quasé sémpré, ní véis élévados dé 
uréia é dé créatinina plasma ticos. 
− Fase de insuficiência renal clínica ou 
severa → o paciénté ja sé réssénté dé 
disfunça o rénal. Aprésénta sinais é 
sintomas marcados dé urémia. Déntré 
éstés a anémia, a hipérténsa o artérial, o 
édéma, a fraquéza, o mal-éstar é os 
sintomas digéstivos sa o os mais précocés 
é comuns. 
− Fase terminal de insuficiência renal 
crônica → néssa fasé os rins pérdém o 
controlé do méio intérno é o paciénté 
éncontra-sé inténsaménté sintoma tico 
com ritmodé filtraça o glomérular 
inférior a 15 ml/min/1,73m². As 
possibilidadés térapé uticas para éssa 
fasé sa o: dialisé péritonéal, hémodia lisé 
ou transplanté rénal. 
 
 
A DRC inclui um éspéctro dé disfunço és clí nicas 
qué variam dé anormalidadés détécta véis 
apénas por téstés laboratoriais até uma 
sí ndromé conhécida como urémia — résultado 
do acu mulo dé í ons na o éxcrétados é ésco rias 
qué induz anormalidadés métabo licas. 
Diagnóstico 
− Créatinina élévada por pélo ménos 3 
mésés; 
− Anormalidadés na imagém rénal → rins 
policí sticos, rins péquénos, auménto da 
écogénicidadé do paré nquima, altéraça o 
da rélaça o co rtico-médular. 
− Protéinu ria pérsisténté; 
− Cléarancé dé créatinina. 
 
OBS: dévé-sé évitar utilizar éxamés com 
contrasté ém virtudé dé séu cara tér néfroto xico.