Protocolo Hipnose Tabagismo - Hipnose Desconhecido

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PROTOCOLO TABAGISMO (Álcool e Drogas). 
 
SESSÃO I – ANÁLISE FUNCIONAL 
 
DATA: ___/___/______ 
 
 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: 
 
Nome: __________________________________________________________________ 
 
 Fisiologia: fuma pela falta de nicotina? 
 Fuga/enfrentamento: fuma quando é acometido de stress? 
 Hábito: fuma sem perceber o que está fazendo? 
 Estimulação: utiliza-se do cigarro como forma de acelerar o intelecto, 
desenvolvendo atividades mentais? 
 Social: costuma fumar mais quando está com os amigos? 
 Relaxamento: utiliza-se do cigarro para relaxar, em momentos de lazer? 
 Gourmet: o uso do cigarro está associado ao status? 
 Alimentos: fuma quando toma café, ou quando se alimenta? 
 
 
 
Motivações e Causas 
 
1. Por que você fuma e por que deseja parar? _______________________________ 
2. Quantos cigarros inteiros ou meios são fumados no dia?_____________________ 
3. Qual é a marca de cigarro? (verifique a quantidade de nicotina de cada marca se 
achar necessário).___________________________________________________ 
4. Com que idade iniciou o tabagismo? ____________________________________ 
5. Já conseguiu parar algum tempo com o cigarro? Como parou? O que achou mais 
difícil? _____________________________________________________________ 
6. Em quais horários/eventos fuma ao longo do dia?___________________________ 
7. O que você gosta no tabagismo? O que não gosta?_________________________ 
8. Você tem algum medo de parar de fumar? ________________________________ 
9. Consegue ficar até quanto tempo sem fumar? _____________________________ 
10. Lidar ou ver a fumaça faz parte do seu prazer? ____________________________ 
 
Anotações: 
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SESSÃO II – DIA DE PARAR DE FUMAR 
 
DATA: ___/___/______ 
 
 
TERMO DE COMPROMISSO 
 
Eu, __________________________________________, por 
meio deste termo, prometo a mim mesmo que a partir de hoje 
____/_____/_______, comprometo-me a ser livre e a parar de 
fumar completamente, tornando-me um não-fumante. 
 
Assinatura: ______________________________________ 
 
 
Terapia Aplicada: 
( ) Terapia Regressiva 
( ) Luz Curativa 
( ) Respiração Azul 
( ) Local Seguro e Ponte para o Futuro 
( ) Sala de Controle 
 
 
 
Resultados: 
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SESSÃO III – ROTINA DE AVERSÃO 
 
DATA: ___/___/______ 
 
 
 
Rotina de Aversão: (Em transe, acender um cigarro e sugestionar que ele sentirá muito 
enjôo. Leve-o a sentir nojo do cigarro. Diga a ele para gravar esse sentimento na mente, e 
que sentirá nojo e repulsa toda vez que pegar ou chegar perto do cigarro.) 
 
 
Reação ao cigarro:________________________________________ 
 
 
Terapia Aplicada: 
( ) Local Seguro e Ponte para o Futuro 
( ) Sala de Controle 
 
 
 
 
Resultados: 
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SESSÃO IV – DOIS FUTUROS 
 
DATA: ___/___/______ 
 
 
 
Rotina de Aversão: (Reforço da rotina de aversão). 
 
Reação ao cigarro:________________________________________ 
 
Dois Futuros: Levá-lo a imaginar duas possibilidades de futuro (15 a 20 anos a frente) 
uma fumando e outra parando de fumar, e o leve a tomar a decisão. Termine fazendo a 
rotina de luz curativa que funciona bem para o controle da ansiedade e reforço de uma 
vida saudável. 
 
 
Terapia Aplicada: 
( ) Local Seguro e Ponte para o Futuro (Dois futuros) 
( ) Luz Curativa 
 
 
 
 
 
Resultados: 
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SESSÃO V – REFORÇO DO AUTOCONTROLE 
 
DATA: ___/___/______ 
 
 
 
Terapia Aplicada: 
( ) Local Seguro e Ponte para o Futuro 
( ) Luz Curativa 
( ) Sala de Controle 
( ) Respiração Azul 
 
Resultados: 
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Conclusão: 
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DECLARAÇÃO 
 
( ) Sim ( ) Não - Autorizo contato por e-mail ou mensagens (para fins de 
acompanhamento e controle de qualidade): 
e-mail: ___________________________________________________________telefone: ( ) _____________________ 
 
( ) Sim ( ) Não – Autorizo a gravação da sessão para fins de estudo posterior ou 
para minha curiosidade sob sigilo e condição destas gravações não serem exibidas 
para outras pessoas ou fora deste consultório. 
 
* Declaro que todas as informações estão corretas e que fui devidamente informado 
sobre a hipnose. 
* Permito que o hipnoterapeuta execute esta terapia conforme informado. Todas 
informações do cliente e da terapia são confidenciais. 
* Um hipnoterapeuta não faz diagnósticos sobre doenças e nem promete cura, 
portanto, no meu caso, isso não aconteceu. 
* A consulta com um hipnoterapeuta não substitui a orientação ou tratamento 
médico. O hipnoterapeuta não me desencorajou, de qualquer forma, em buscar 
(ou continuar com) orientação ou acompanhamento médico ou de outro 
profissional. Também não me aconselhou a tomar ou reduzir qualquer medicação 
sem a permissão expressa de um médico. 
* Estou ciente de que a hipnose terapêutica trabalha no fortalecimento da minha 
saúde e na estimulação das minhas capacidades naturais de recuperação, não 
substituindo cuidados médicos. 
 
 
 
* Observações: 
* Se estiver mascando chiclete ou bala, por favor, elimine antes da sessão. 
* Se estiver usando lentes de contato rígidas, por favor, as remova, pois elas 
interferem na sua capacidade de relaxar. 
* Se necessário, vá ao banheiro antes de iniciar a sessão. 
* Mantenha o celular desligado durante toda a sessão. 
* Qualquer gravação de áudio ou vídeo é proibida. 
 
 
 
 
DATA: _____/_______/________ ASSINATURA:_________________________