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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ANÁLISES CLÍNICAS E TOXICOLÓGICAS CURSO DE GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA Adriano Heverson Feitosa Queiroga Uso de Cannabis de forma medicinal: conceitos e preconceitos na sociedade Medicinal use of Cannabis: concepts and preconceptions in society Natal – RN 2022 Adriano Heverson Feitosa Queiroga Uso de Cannabis de forma medicinal: conceitos e preconceitos na sociedade Medicinal use of Cannabis: concepts and preconceptions in society Trabalho de Conclusão de Curso na modalidade Artigo Científico apresentado ao Curso de Graduação em Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. Dr. Herbert Ary A. A. C. N. Sisenando. Natal – RN 2022 2 Queiroga, Adriano Heverson Feitosa. Uso de cannabis de forma medicinal: conceitos e preconceitos na sociedade / Adriano Heverson Feitosa Queiroga. - 2022. 25f.: il. Trabalho de Conclusão de Curso - TCC (Graduação em Farmácia) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Farmácia. Natal, RN, 2022. Orientador: Herbert Ary A. A. C. N. Sisenando. 1. Cannabis - TCC. 2. Canabinoides - TCC. 3. Maconha medicinal - TCC. 4. Epilepsia - TCC. I. Sisenando, Herbert Ary A. A. C. N. II. Título. RN/UF/BS-CCS CDU 582.635.38 Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS Elaborado por ANA CRISTINA DA SILVA LOPES - CRB-15/263 Adriano Heverson Feitosa Queiroga Uso de Cannabis de forma medicinal: conceitos e preconceitos na sociedade Medicinal use of Cannabis: concepts and preconceptions in society Trabalho de Conclusão de Curso na modalidade Artigo Científico apresentado ao Curso de Graduação em Farmácia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos necessários para obtenção do título de Bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. Dr. Herbert Ary A. A. C. N. Sisenando. Presidente: Prof. Herbert Ary A. A. C. N. Sisenando, Dr. – Orientador, UFRN Membro: Prof.ª. Aline Schwarz, Dra., UFRN Membro: Prof. George Queiroz de Brito, Dr., UFRN 3 Agradecimentos Aos meus pais Francineide Feitosa e Damião Queiroga, por todo amor, carinho e por todo suporte que me deram ao longo da vida e me dão até hoje, por estarem sempre comigo sendo meu porto seguro. Ao meu irmão Ney Arthur, por ser exemplo para mim não só na vida acadêmica, mas também na forma como encara a vida, com inteligência, verdade, leveza e loucura, e por quem tenho extrema admiração. Ao meu irmão Daniel Alisson, por sempre torcer por mim e por se alegrar com minhas conquistas, querendo sempre se fazer próximo e presente. Aos meus amigos, Maria Eliza, Marina Helena, Thiago Menezes, Beatriz Luande, Pedro Silvestre, Ana Júlia, Antônio Laurindo, Bruno Amorim, por serem exemplos para mim, e por me acolherem sempre, me ajudando a ser melhor a cada dia. Aos meus colegas e amigos que o curso me deu, Gabriela Santana, Francisco Lucas, Vitor Confessor, Solimar Ribeiro, Mayla Agnes, Felipe Souza, Pedro Fernandes, Laiz Gabriella, Mariana Sampaio, Louise Lorrane, Fernanda Morais, Letícia Sales, Camylla Barreto, Kamila Andrade, Lindinez Oliveira, Nathália Miranda, Renata Borges, Daniel Marques e tantos outros, por terem sido peças fundamentais na minha formação, com quem aprendi e aprendo todos os dias. E a todo o centro acadêmico de Farmácia da UFRN - gestão (R)existir, por toda paciência e atenção. Aos meus familiares, em especial Alice Alves e Davi Feitosa, por terem me acompanhado tão de perto e me auxiliando sempre. Ao meu orientador, Prof. Herbert Sisenando, por toda paciência e cuidado nesse tempo de orientação, por todo aprendizado. Assim como aos professores George e Aline, por terem feito parte da minha graduação, não só como banca examinadora, mas como mestres que me nortearam na monitoria e foram exemplos de profissionais. A vocês, toda admiração e gratidão do meu coração. 4 SUMÁRIO RESUMO……………………………………………………………………………………..6 ABSTRACT…………………………………………………………………………………. 7 1. INTRODUÇÃO…………………………………………………………………………… 7 2. MÉTODO…………………………………………………………………………………..8 2.1 LEVANTAMENTO BIBLIOGRÁFICO …………………………………………………9 3. RESULTADOS…………………………………………………………………………… 9 3.1 GÊNERO CANNABIS…………………………………………………………………..9 3.2 USO POPULAR NO PASSADO…………………………………………………….. 10 3.3 USO ILEGAL COMO DROGA DE ABUSO ………………………………………… 11 3.4 CONCEITOS E PRECONCEITOS NA SOCIEDADE……………………………...12 3.5 TOXICOCINÉTICA…………………………………………………………………….12 3.6 TOXICODINÂMICA……………………………………………………………………13 3.7 LEGISLAÇÃO BRASILEIRA PARA CANNABIS……………………………………14 3.8 USO DE CANABINÓIDES NA ATUALIDADE………………………………………16 3.9 PERSPECTIVAS TERAPÊUTICAS BASEADAS NOS USOS ATUAIS………… 18 4.CONCLUSÃO…………………………………………………………………………… 21 REFERÊNCIAS…………………………………………………………………………… 21 5 USO DE CANNABIS DE FORMA MEDICINAL: CONCEITOS E PRECONCEITOS NA SOCIEDADE MEDICINAL USE OF CANNABIS: CONCEPTS AND PRECONCEPTIONS IN SOCIETY Adriano Heverson Feitosa Queiroga1 ; Herbert Ary Sisenando1 1Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Análises Clínicas e Toxicológicas, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil Resumo. O uso de Cannabis de forma medicinal é relatado desde os tempos antigos, assim como seu uso na produção de fibras, cordas e tecidos. Ao se difundir pelo mundo, seus efeitos psicotrópicos foram ganhando força e interesse, seja em rituais religiosos ou no uso recreativo, e essa realidade acabou por influenciar de forma negativa seu papel terapêutico. O presente estudo traz uma revisão literária abordando o contexto histórico da maconha no mundo, seus mecanismos de ação e aparatos bioquímicos, seu uso de forma recreativa como droga de abuso e o contraponto do seu uso de forma medicinal. Dentre os estudos analisados, foram observadas terapias à base de Cannabis para redução dos sintomas da doença de Parkinson, redução da dor crônica em quadros de fibromialgia, ação anticonvulsivante em epilepsia refratária, entre outros achados. Concluindo, assim, que alguns canabinóides presentes na planta possuem potencial terapêutico. Palavras-chave: Cannabis; Canabinoides ; Maconha medicinal; Epilepsia. Abstract. The use of Cannabis medicinally has been reported since ancient times, as well as its use in the production of fibers, ropes and fabrics. As it spread around the world, its psychotropic effects gained strength and interest, whether in religious rituals or recreational use, and this reality ended up negatively influencing its therapeutic role. The present study brings a literary review addressing the historical context of marijuana in the world, its mechanisms of action and biochemical devices, its recreational use as a drug of abuse and the counterpoint of its use in a medicinal way. Among the analyzed studies, Cannabis-based therapies were observed to reduce the symptoms of Parkinson's disease, reduction of chronic pain in fibromyalgia, anticonvulsant action in refractory epilepsy, among other findings. Concluding, therefore, that some cannabinoids present in the plant have therapeutic potential. Keywords: Cannabis; Cannabinoids; Medical Marijuana; Epilepsy. 6 1. Introdução O uso da Cannabis de forma medicinal está descrita desde as mais antigas civilizações, sendo usada para dores reumáticas, constipações intestinais, infertilidade feminina, entre outras doenças1. Na Índia há relatos do uso da Cannabis no tratamento de insônia e ansiedade². E essas ações são resultados dos efeitos de diversos canabinóides. Os canabinóides são compostos de hidrocarbonetos aromáticos contendo oxigênio que ocorrem de forma natural na planta de Cannabis, e também outros compostos que imitam sua estrutura e funções, sejam naturais ou sintéticos. Mas osde maior destaque, atualmente, são o Δ9-tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD). Sendo o THC mais conhecido pela sua ação psicotrópica e o CBD pelo seu uso de forma medicinal. Dentre as espécies de Cannabis destacam-se a Cannabis sativa e a indica, nas quais se percebem diferentes concentrações de THC entre elas³. Devido à ação psicotrópica do THC, a utilização da Cannabis de forma medicinal acabou se tornando um tabu, ainda mais no Brasil, onde a maconha, nome atribuído à Cannabis, chegou em sua forma in natura para consumo com os negros escravos trazidos da África4. E apesar de vários estudos comprovarem sua eficácia terapêutica, o Canabidiol (CBD) acaba sofrendo um reflexo negativo quanto sua utilização, ainda que de forma medicinal. Por isso, se faz cada vez mais necessária a instrução da população sobre as diferenças entre cada canabinóide encontrado na planta e seus mecanismos de ação. O uso recreativo da Cannabis ainda é ilegal no Brasil, o que ressalta uma importância desse assunto no âmbito cultural da sociedade brasileira. E o desenvolvimento e uso de produtos derivados da planta Cannabis sativa, seja para fins terapêuticos ou recreativos, apresenta uma série de riscos devido às conotações culturais e legais que envolvem esta planta5. Existe no corpo humano um sistema de neurotransmissão denominado endocanabinoide, que compreende seus receptores, chamados de receptores endocanabinóides, os agonistas endógenos e o aparato bioquímico que é responsável por mediar as ações dessas substâncias. Há dois tipos de receptores mais conhecidos, são eles: o CB1 e o CB2, tendo recebido esses nomes pela União Internacional de Farmacologia Básica e Clínica (International Union of Basic 7 and Clinical Pharmacology - IUPHAR) de acordo com a sua ordem de descoberta6. E são a esses receptores que os canabinóides endógenos, assim como o THC e o CBD se ligam e exercem sua atividade. O mecanismo de ação que envolve esse sistema é a neurotransmissão retrógrada. Nesse contexto, ciência e legislação assumem um papel conjunto para que seja ou não liberado o uso de uma substância psicoativa. Os medicamentos tidos como sendo de controle especial, devem estar regulamentados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), dessa forma, o canabidiol como um potencial princípio ativo no tratamento de diversas doenças deve também estar inserido dentre os nomes de medicamentos de uso controlado. O canabidiol estava na lista de substâncias proscritas, e foi apenas no ano de 2015 que a Anvisa passou a colocá-lo na lista de substâncias controladas7. Levando em consideração a recente implementação da substância na lista de substâncias controladas e a falta de informação atrelada ao preconceito relacionado ao uso recreativo da substância, se fazem necessárias ações de pesquisa sobre o uso terapêutico dos canabinoides presentes na Cannabis para que um maior número de pessoas passem a ter conhecimento sobre a terapia. O presente trabalho tem, então, o intuito de promover um levantamento bibliográfico para trazer conceitos e desfazer preconceitos acerca do tema, explanando a eficácia e perspectivas de futuros tratamentos com o princípio ativo. 2. Método 2.1 Levantamento bibliográfico A metodologia científica consistiu numa pesquisa bibliográfica integrativa, por meio de busca ativa em bases de dados como SCIELO, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), MEDLINE, tendo como ferramenta de pesquisa a plataforma Periódicos Capes, Public Medline (PubMed) e Google Scholar. Para a pesquisa, foram usadas palavras chave como Canabidiol, Cannabis, Terapia com canabinóides, Mecanismo de ação, Legislação e uso da Cannabis, tetrahidrocanabinol, canabinóides, Cannabis medicinal; buscando trabalhos científicos nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre os anos de 2010 e 2022. 8 Foram analisados 64 artigos que foram encontrados sobre o uso medicinal da Cannabis, tendo como parâmetros de seleção o estudo pré-clínico ou clínico, foram então excluídos 57 após leitura do título e resumo, usando como critérios de exclusão trabalhos que não abordassem o uso terapêutico ou os que abordavam o uso clínico mas não tinham tantos achados de eficácia, deixando apenas 1 artigo para cada uso medicinal relevante e que possuíssem um apanhado de estudos clínicos que comprovassem a eficácia do tratamento com Cannabis, dessa forma, foram escolhidos 7 trabalhos. 3. Resultados 3.1 Gênero Cannabis Cannabis é o nome botânico de um gênero que pertence à família Cannabaceae, família essa a qual pertence também as plantas que contém lúpulo. Esse gênero engloba três espécies: C. sativa , C. ruderalis e C. indica8. Cada espécie de Cannabis difere uma da outra quanto à altura da planta e quanto à concentração de psicoativos9. A C. sativa, por exemplo, é caracterizada fenotipicamente como possuindo galhos e folhas finas e longas, e sendo bastante alta, e era cultivada originalmente para a produção do óleo da semente, para ração animal e na produção de fibras10. No ano de 2016 foram identificados 554 compostos na Cannabis, destacando-se 113 canabinóides e 120 terpenos10. Dentre esses canabinóides um de grande importância no assunto é o canabidiol (CBD), bastante associado ao uso terapêutico, e o Δ9-tetrahidrocanabinol (THC), este último sendo o principal responsável pelos efeitos psicoativos9. Os efeitos psicotrópicos e de comportamento próprios da planta são atribuídos ao conteúdo dessa classe de compostos, os canabinóides, principalmente o THC, que está presente nas folhas e botões florais da planta, principalmente. Existem ainda outros canabinóides que não possuem capacidades psicoativas mas apresentam diversas funções medicinais, como o canabidiol (CBD), o canabicromeno (CBC) e o canabigerol (CBG)11. O THC é o composto psicoativo principal presente na maconha. O CBD, de forma oposta, não possui efeito psicoativo, não possuindo uma sensação de alta e em vez disso, pode neutralizar alguns efeitos colaterais do THC10. 9 3.2 Uso popular no passado O cânhamo ou maconha, é uma das plantas mais utilizadas pelo homem desde o surgimento da agricultura, sendo usada para fazer cordas e tecidos por causa de suas fibras, mas também conhecida por suas propriedades farmacológicas e alucinógenas¹. Há relatos de que na Ásia Central, perto das montanhas de Altai, que ocupa parte do território da Rússia, a Cannabis estava presente há cerca de 11.700 anos. O deus Shiva cultuava a Cannabis, pois era utilizada como agente de inspiração mística em rituais religiosos. Conhecida como Vijaya, a maconha é usada na medicina ayurvédica no tratamento para reduzir dores, náusea e ansiedade, assim como para melhorar o apetite e o sono, relaxando os músculos e produzindo uma sensação de euforia12. O imperador chinês Shen-Nung recomendava o uso da Cannabis para tratar constipação, fadiga, gota, e até malária13. A ingestão da Cannabis se dá de várias formas, seja em eventos religiosos, especialmente durante Maha Shivratri e Durga Puja, como uma cerveja conhecida como “bhang”, e “ganja”, servindo para gerar um clima descontraído, como também em eventos sociais, consumidas de forma recreativa14. Por ser usado de diversas formas, o cânhamo é tido como uma das plantas mais antigas que são cultivadas pelo homem e que fornecem benefícios medicinais e nutricionais. Foi pela rota da seda, cerca de 500 a.C., que o uso de Cannabis se espalhou pelo mundo. No século 19, o cânhamo tornou-se popular no mundo ocidental devido a utilização das suas fibras que possuíam qualidade superiores a outras já existentes15. A planta passou a ter seu uso disseminado por todo o mundo, incluindo países como Brasil. No Brasil, a introdução da maconha se deu com a vinda dos escravos para o país no ano de 1549, segundo documento oficial do Ministério das Relações Exteriores do Governo Brasileiro de 1959. Sem interesse muito esclarecido, a coroa portuguesa incentivouo seu cultivo no século XVIII. Com o passar dos anos, a maconha tomou uso não medicinal entre os escravos e se disseminou para a cultura indígena, onde passaram a manter o próprio cultivo16. Diante do exposto, pode-se refletir sobre o quanto a maconha foi associada às pessoas mais marginalizadas, e que, depois de um tempo passou a não despertar interesse da elite branca16. 10 3.3 Uso ilegal como droga de abuso Existem vários tipos de ‘drogas’, tais como as lícitas e ilícitas. As que são consideradas lícitas podem então ser comercializadas e consumidas de forma legalizada, como por exemplo, os medicamentos, e também as prejudiciais à saúde como cigarro e álcool. Já as tidas como ilícitas são substâncias consideradas proibidas, tanto a produção, comercialização e o consumo17. Segundo a Associação Brasileira De Psiquiatria (ABP) o uso de drogas psicotrópicas se inicia ainda na adolescência, geralmente, as primeiras sendo as drogas lícitas anteriormente citadas. Dentre os fatores que levam um indivíduo a progredir para a dependência de múltiplas drogas estão as pressões externas (incentivo ao uso de drogas, grupo social, traficantes), e geralmente o consumo de drogas ilícitas se inicia pela maconha e cocaína aspirada18. A maconha é a droga psicoativa ilícita mais usada em todo o mundo17. No ano de 2016 a estimativa era de que cerca de 160 milhões de pessoas no mundo usavam esta droga, pelo menos uma vez, a cada ano19. Se faz necessária uma orientação para toda a população acerca do uso dessa substância, pois apesar do consumo estar aumentando consideravelmente e os debates públicos globais estejam avançando no que se diz respeito à descriminalização da Cannabis, não existem ainda programas sociais que conscientizem a população sobre seus riscos, benefícios, e fatos ou ‘fakes’ presentes na atualidade20. 3.4 Conceitos e preconceitos na sociedade Apesar de canabinóides como o CBD possuírem benefícios comprovados à saúde, o debate acerca do seu uso medicinal ainda é bastante controverso e polêmico21. O conteúdo debatido por vezes é pautado em discursos moralistas, que associam o uso de Cannabis de forma medicinal ao seu uso de forma recreativa e ilegal22. Vale ressaltar que muito se associa o THC como “vilão” e o CBD como “mocinho”, contudo, são necessários estudos que permitam entender a interações entre os 113 canabinóides e até mesmo com outras substâncias, uma vez que pode ocorrer diferentes respostas ao se isolar ou não um desses compostos. Durante a pesquisa foram encontrados diversos estudos que falam sobre o mecanismo de ação da maconha e seus efeitos terapêuticos (Tabela 2). Assim como outras drogas terapêuticas, a Cannabis também possui efeitos adversos que 11 devem ser levados em consideração: para Cannabis contendo um alto teor de THC pode haver o comprometimento do desempenho da condução, o aumento do apetite - a chamada “larica”, boca seca, e possui baixo risco de intoxicação, devido às ações exercidas por esse canabinóide no corpo humano; para Cannabis no qual o teor de CBD é predominante a reação mais comum é a diarreia, e se estiver em sua forma pura, ou seja, sem a interferência com outros canabinóides, é muito seguro e não intoxica, além de não ser viciante23. Contudo, o uso recreativo como droga de abuso na sociedade torna o uso medicinal da Cannabis um estigma, associado constantemente à população mais pobre e marginalizada. É preciso a compreensão que, assim como outros medicamentos, a Cannabis é um potencial princípio ativo para o tratamento de diversas doenças e quadros clínicos. 3.5 Toxicocinética Existem diferentes alternativas no uso recreativo da Cannabis, e a farmacocinética ou toxicocinética envolvida pode variar de acordo com cada uma delas. Uma das vias de absorção é a via pulmonar, mais comumente utilizada, e que se dá por meio do fumo de cigarros artesanais ou cachimbos, podendo por vezes ser misturadas substâncias como tabaco e Cannabis. Já a via oral se dá por meio da ingestão de alimentos feitos com maconha, como doces e bebidas. Substâncias como o THC atingem pico máximo de absorção no organismo em cerca de 10 minutos desde a tragada de um cigarro de maconha. Isso se explica pelo fato da via pulmonar ser a de mais rápida absorção, uma vez que a área da superfície alveolar do pulmão é extensa, possuindo um fluxo sanguíneo alto e uma extensa região com rede capilar. Já a biodisponibilidade varia de 8 a 24%24. A via de absorção oral é irregular e lenta, com um pico de absorção máximo entre 1 a 2 horas depois da ingestão. Possui uma biodisponibilidade com cerca de 12%, metade quando comparada à via pulmonar; isso é explicado pelo metabolismo hepático e pelo fato de haver degradação de canabinóides como o THC, o que pode sugerir uma baixa absorção dessa substância, que é mais psicoativa, por via oral quando comparada à absorção do canabidiol24. 12 3.6 Toxicodinâmica A partir do ano 1990 foram descobertos os receptores endocanabinóides CB1 (presentes principalmente no sistema nervoso central, e também no sistema digestório) e CB2 (implicado na regulação da imunidade e inflamação), que fazem parte do Sistema Endocanabinóide (SEC). Há no corpo humano, ainda, alguns endocanabinóides (ou seja, que são produzidos pela própria fisiologia humana) como o araquidonoiletanolamida (AEA), também denominada de anandamida (que significa felicidade ou prazer) e o 2-araquidonoilglicerol (2-AG). E embora os canabinóides provenientes da Cannabis sejam totalmente diferentes do anandamida quanto a sua classe química, a planta parece ser a única que possui produtos com a capacidade de se ligarem ao receptor CB1 e ativá-lo de forma potente12. Os receptores CB1 são uns dos mais abundantes acoplados à proteína G no cérebro, sendo altamente expresso no hipocampo, cerebelo, córtex e gânglios da base. São encontrados em várias regiões do cérebro em maior quantidade nos neurônios GABAérgicos do que nos glutamatérgicos. Enquanto o CBD é antagonista dos receptores CB1, o THC tem ação agonista. Já os receptores CB2 são expressos mais abundantemente em órgãos periféricos com função imune, como o baço, macrófagos, timo, amígdalas e leucócitos, e foram encontrados em células cerebrais saudáveis e doentes, o que supõe que possam estar envolvidos em distúrbios neuropsiquiátricos25. Um fato curioso no sistema endocanabinóide é a neurotransmissão retrógrada que se difere da neurotransmissão convencional pois os receptores anteriormente citados se encontram nos neurônios pré-sinápticos e a síntese dos endocanabinoides ocorre nos neurônios pós-sinápticos; já na neurotransmissão convencional, acontece o inverso. Em virtude dessa diferenciação os canabinóides têm um papel importante como moduladores da liberação de uma ampla gama de neurotransmissores. Nesse sentido, o sistema endocanabinóide tem um papel homeostático no controle de excitação ou inibição excessiva. O que pode explicar um pouco diversas ações farmacológicas envolvendo o sistema nervoso24. 3.7 Legislação Brasileira para Cannabis Na metade do século XIX chegou ao Brasil a notícia do uso medicinal da maconha, contudo, em 1930 começou a repressão da maconha no País, sendo 13 proibido desde seu plantio até o seu consumo, pelo Decreto-Lei N° 891, de 25/11/1938 “Aprova a Lei de Fiscalização de Entorpecentes”, na qual o cânhamo se encontrava no primeiro grupo de substância entorpecentes13. Além dos preconceitos sociais, a produção e o uso da Cannabis, seja para fins terapêuticos ou recreativos, encontram impedimentos expressos no ordenamento jurídico brasileiro. No ano 2015, a Anvisa retirou o canabidiol da lista de substâncias de uso proscrito, permanecendo, no entanto, a proibição quanto a sua produção em território nacional, restando aos pacientes a alternativa de importar a substância. Considerando as exigências burocráticas e os elevados custos da importação, o acesso ao uso terapêutico da cannabis configura-se como privilégio restritoa uma classe social7. Segundo a Resolução Da Diretoria Colegiada (RDC) Nº 327 de 2019, os produtos da Cannabis podem ser utilizados como tratamento quando estiverem esgotadas outras opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro, devendo conter predominantemente canabidiol, e uma dose de THC que não deve ser superior a 0,2%26, com exceção de dois novos medicamentos autorizados pela Anvisa e que podem ter uma concentração maior que 0,2% de THC em sua composição (Tabela 1). Já a RDC Nº 335 de 2020 dispõe da permissão para a importação, por pessoa física, para uso próprio mediante prescrição de um profissional legalmente habilitado, de produtos derivados de Cannabis27. Para além da desinformação que manipula a opinião pública sobre os usos da Cannabis, há outro fator que merece análise a respeito do atraso na liberação de fármacos à base de Cannabis no Brasil: o interesse financeiro das indústrias que pretendem monopolizar a produção e o comércio desses fármacos. Atualmente, tramitam no Senado quatro projetos relacionados ao uso terapêutico de Cannabis, quais sejam: Projeto de Lei do Senado n° 514, de 2017, que altera o art. 28 da Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 2006 (Lei de Drogas), para descriminalização do cultivo da Cannabis sativa para uso pessoal terapêutico; Projeto de Lei n° 5295, de 2019: Dispõe sobre a cannabis medicinal e o cânhamo industrial e dá outras providências. 14 Projeto de Lei n° 4776, de 2019: Dispõe sobre o uso da planta Cannabis spp. para fins medicinais e sobre a produção, o controle, a fiscalização, a prescrição, a dispensação e a importação de medicamentos à base de Cannabis spp., seus derivados e análogos sintéticos. Projeto de Lei n° 5158, de 2019: Altera a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências, para obrigar o Sistema Único de Saúde a fornecer medicamentos que contenham o canabidiol como único princípio ativo28. Enquanto a discussão não avança no Congresso Nacional, a judicialização constitui-se como via de acesso, seja no pedido de Habeas Corpus para que pacientes e seus cuidadores possam cultivar a Cannabis necessária ao tratamento, ou seja exigindo do Estado o fornecimento dos medicamentos, fundamentando-se no direito constitucional à saúde, conforme o artigo 196 da Constituição: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”29. Algumas empresas podem fabricar, importar e comercializar produtos a base de Cannabis no Brasil, como Canabidiol Belcher 150 mg/mL, Canabidiol Aura Pharma 50 mg/mL, Canabidiol Greencare 23,75 mg/mL, Extrato de Cannabis Sativa Promediol, Extrato de Cannabis Sativa Zion Medpharma, Extrato de Cannabis sativa Ease Labs, entre outros. O Canabidiol Prati-Donaduzzi é o primeiro e único produto à base de Cannabis brasileiro e autorizado pela Anvisa30. Embora o assunto ainda seja bastante polêmico, em Junho de 2022, a Sexta Turma do Supremo Tribunal de Justiça Brasileiro deu salvo-conduto para pacientes cultivarem Cannabis para fins medicinais. Em decisão inédita e de forma unânime, foi concedida permissão a três pacientes que já faziam uso do canabidiol para os quadros de transtorno de ansiedade e insônia, sequelas do tratamento de câncer, ansiedade generalizada e outras enfermidades, que já possuíam autorização da 15 Anvisa para importação da substância, mas que relataram dificuldades em continuar o tratamento em virtude do alto custo da importação31. 3.8 Uso de canabinóides na atualidade Com o passar dos anos, a necessidade de combater o adoecimento da sociedade fez com que fosse reacendido o ânimo para os estudos envolvendo o uso de Cannabis de forma terapêutica. No Brasil foi liberado pela Anvisa a partir de 2015 a importação de produtos a base de Cannabis e em 2017 a Cannabis sativa foi incluída na lista de plantas medicinais. Pacientes com quadros de epilepsia refratária e que já fizeram uso de medicamentos como topiramato, fenobarbital, oxcarbazepina, ácido valpróico, nitrazepam, receberam prescrição do Hemp Oil (líquido) 5mg - 1 tubo mensal, contudo, o processo de aquisição é complexa por falta de informação32. Assim como outros medicamentos que podem ser importados. Existem hoje duas formas de ter acesso ao medicamento a base de Cannabis, uma delas é o acesso direto, no qual o paciente possui a autonomia de importar o fármaco ou comprá-lo de alguma Organização não Governamental que possuem licença para produção e venda do óleo; ou uma segunda forma é o processo de judicialização, no qual o paciente recorre ao Estado para o financiamento desse tratamento, uma vez que outras terapias convencionais não são eficazes, e tendo a saúde como direito do cidadão brasileiro e dever do Estado, pode-se então recorrer ao judiciário para aquisição desse produto. Contudo, ainda que a importação seja permitida, os produtos a base de canabidiol são muito caros, e não é acessível para toda a população. O que se pode, então, é recorrer ao Estado para financiar esse tratamento, precisando de uma prescrição de um especialista na área. Atualmente, estão aprovados 18 produtos à base de Cannabis (Tabela 1), dos quais 16 possuem teor máximo de 0,2% de THC em sua composição e 2 possuem teor acima de 0,2% do canabinoide, devendo todos conter predominantemente CBD em sua composição33. Esse é um marco importante na temática, que vem avançando bastante, mas que ainda precisa crescer muito, visto que o assunto da Cannabis ainda é manchado pelo tráfico de drogas decorrente da proibição do seu uso no Brasil enquanto droga de abuso. Vale ressaltar que o uso medicinal se difere do uso recreativo e ilícito. 16 Tabela 1. Produtos de Cannabis aprovados pela Anvisa para uso medicinal no Brasil. PRODUTO CONCENTRAÇÃO TEOR DE THC Extrato de Cannabis sativa Greencare 160,32 mg/mL Acima de 0,2% Extrato de Cannabis sativa Mantecorp Farmasa 160,32 mg/mL Acima de 0,2% Extrato de Cannabis sativa Mantecorp Farmasa 79,14 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Prati-Donaduzzi 20 mg/mL; 50 mg/mL e 200 mg/mL Até 0,2% Canabidiol NuNature 17,18 mg/mL Até 0,2% Canabidiol NuNature 34,36 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Farmanguinhos 200 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Verdemed 50 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Belcher 150 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Aura Pharma 50 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Greencare 23,75 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Verdemed 23,75 mg/mL Até 0,2% Extrato de Cannabis sativa Promediol 200 mg/mL Até 0,2% Extrato de Cannabis sativa Zion Medpharma 200 mg/mL Até 0,2% Extrato de Cannabis sativa Cann10 Pharma 200 mg/mL Até 0,2% Extrato de Cannabis sativa Greencare 79,14 mg/mL Até 0,2% Extrato de Cannabis sativa Ease Labs 79,14 mg/mL Até 0,2% Canabidiol Active Pharmaceutica 20 mg/mL Até 0,2% 17 O teor de THC acima de 0,2% (especificamente 0,24%) nos dois fármacos específicos foram aprovados mediante embasamento na RDC Nº 327/2019 que deixa estabelecido que os produtos de Cannabis podem conter teor acima de 0,2% desde que sejam destinados a cuidados paliativos exclusivamente para pacientes sem alternativas terapêuticas e em situações clínicas irreversíveis ou terminais26,33. Para esses medicamentos a dispensação é feita pelo profissional farmacêutico em farmácias e drogarias mediante prescrição médica acompanhada da receita especial do tipo A (de cor amarela), já os demais medicamentos são dispensados mediante apresentação da receita B1 (de cor azul)33. Levando em consideração o salário mínimo no valor de R$ 1.212,00 no ano de 2022 no Brasil, o acesso ao medicamento se torna um privilégio de poucos, visto que os preços variam de R$ 279,99 a R$ 2.607,27 dependendo da sua concentração e do fabricante. 3.9 Perspectivas terapêuticasbaseadas nos usos atuais O uso de Cannabis de forma medicinal está constantemente atrelado ao seu uso de forma recreativa, e defender uma terapia à base de canabinoides parece ser também defender a descriminalização e liberação do seu uso como droga de abuso. Tal pensamento acaba por impactar de forma negativa os diversos tratamentos já existentes nos dias atuais, e por isso se fazem necessários alguns esclarecimentos acerca do tema. Diversos estudos demonstraram alguma eficácia terapêutica no tratamento de diversas doenças e condições clínicas (Tabela 2), contudo, o nível de evidências varia entre eles, o que acaba dificultando o parecer acerca do tema. Tabela 2. Artigos de caráter qualitativo contendo variados usos terapêuticos da Cannabis. N AUTOR ANO TÍTULO USOTERAPÊUTICO BASES 1 BRUCKI et al. 2015 Cannabinoids in neurology – Brazilian Academy of Redução dos sintomas da doença de Parkinson Scielo 18 Neurology 2 LEGARE etal. 2022 Therapeutic Potential of Cannabis, Cannabidiol, and Cannabinoid - Based Pharmaceuticals Redução dos sintomas de espasticidade e dor central relatada pelo paciente na esclerose múltipla Pubmed 3 KURLYAND-CHIK et al. 2021 Safety and Efficacy of Medicinal Cannabis in the Treatment of Fibromyalgia: A Systematic Review Dor crônica na fibromialgia Pubmed 4 ORSOLINI etal. 2019 Use of Medicinal Cannabis and Synthetic Cannabinoids in Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD): A Systematic Review Melhoria dos sintomas de Transtorno de Estresse Pós-traumático, por exemplo, reduzir a ansiedade, modular os processos relacionados à memória e melhorar o sono Pubmed 5 ESPINOSA-JOVEL 2020 Cannabinoides en epilepsia: eficacia clínica y aspectos farmacológicos Ação anticonvulsivante em epilepsias refratárias Science Direct 19 6 CRIPPA et al. 2010 Neural basis of anxiolytic effects of cannabidiol (CBD) in generalized social anxiety disorder: a preliminary report Redução da ansiedade no transtorno de ansiedade social generalizada (TAS) Google Scholar 7 LAMY et al. 2020 Recent advances in the pharmacological management of behavioral disturbances associated with autism spectrum disorder in children and adolescents Tratamento da irritabilidade associada ao Transtorno do Espectro Autista em crianças e adolescentes Google Scholar Dentre todos os estudos avaliados, os que apresentaram resultados mais promissores foram os relacionados ao tratamento de epilepsia refratária, com relatos de uma diminuição considerável no número de crises diárias de convulsão, em crianças e adultos. Em alguns países como Canadá, Holanda, Itália, Alemanha e Finlândia já se usa medicamentos à base de canabinoides, como o Bedrocan®, o Bedrobinol®, oBedica®, sendo indicados para náuseas, anorexia e glaucoma; o Bediol® e Bedrolite®, indicados para o alívio de dores neuropáticas e epilepsias; Sativex®, Marinol®, dentre outros, que podem ser utilizados na forma de óleo, vaporização e chás41. O uso da Cannabis como medicamento já consegue abranger uma quantidade relevante de quadros terapêuticos, porém ainda há muita resistência inclusive para estudos clínicos, pois muitos pacientes ainda se negam a fazer uso da terapia, apenas pelo preconceito que envolve a temática. 20 https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/0269881110379283 4. Conclusão Com isso, pode-se concluir que a Cannabis é sim um medicamento em potencial, visto que há melhora dos sintomas de diversas doenças, mas ainda é preciso estudos que comprovem ainda mais sua eficácia, que isolem substâncias necessariamente terapêuticas e eliminem a ação psicotrópica indesejada da planta. E para que esses estudos sejam realizados, um ponto importante é a desconstrução de conceitos e preconceitos que foram criados ao longo dos anos acerca do uso recreativo da Cannabis como droga de abuso, e que impedem que a temática ganhe força na ciência, no Estado e na sociedade. Referências 1. Penha EM, Cardoso DDS, Coelho LP, Bueno AM. A regulamentação de medicamentos derivados da Cannabis sativa no Brasil. Brazilian Journal of Forensic Sciences, Medical Law and Bioethics. 2019; 9(1), 125–145. https://doi.org/10.17063/bjfs9(1)y2019125 2. RIBEIRO, JAC. A cannabis e suas aplicações terapêuticas. [Dissertação de mestrado]. 2014. 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Dispõe sobre os procedimentos para a concessão da Autorização Sanitária para a fabricação e a importação, bem como estabelece requisitos para a comercialização, prescrição, a dispensação, o monitoramento e a fiscalização de produtos de Cannabis para fins medicinais, e dá outras providências. 27.BRASIL. ANVISA. RDC Nº 335, DE 24 DE JANEIRO DE 2020. Define os critérios e os procedimentos para a importação de Produto derivado de Cannabis, por pessoa física, para uso próprio, mediante prescrição de profissional legalmente habilitado, para tratamento de saúde. 23 http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes2013/abuso_e_dependencia_de_multiplas_drogas.pdf http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes2013/abuso_e_dependencia_de_multiplas_drogas.pdf https://doi.org/10.31887/DCNS.2020.22.3/rspanagel 28.BRASIL. Senado. Cannabis medicinal: realidade à espera de regulamentação. c2022 (Citado em 06 de Junho de 2022). 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