3 ESTUDOS EPIDEMIOLOGICOS

Prévia do material em texto

1 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Estudos podem ser descritivos ou analíticos... 
DESCRITIVOS ANALITICOS 
Geram hipóteses Testam hipóteses 
Curtos Longos 
Baratos Caros 
 
DESCRITIVOS: 
- Relato/ Série de Casos 
 bom para doença rara/ desconhecida 
 pouca gente / não tem controle / viés de publicação 
1. Estudo seccional: ou coorte transversal ou estudo 
transversal ou inquérito ou e. de prevalência 
É um estudo individuado (olha pessoa a pessoa) / 
observacional / transversal (em um só momento/ tira 
uma foto de um momento no tempo) 
Vantagens: fácil, baixo custo, analise simples de dados 
Desvantagens: baixo pode analítico 
Medida Associação clássica (MA): razão de 
prevalência 
 
ANALÍTICOS: 
Investigados Investigador Tempo NOME 
Agregado Observador Transversal Ecológico 
 
Intervenção 
Longitudinal Série temporal 
Longitudinal Ensaio 
comunitário 
Individuo Observação 
 
Intervenção 
Transversal Inquérito 
Longitudinal Coorte 
Caso-Controle 
Longitudinal Ensaio Clínico 
 
ESTUDOS ECOLÓGICO 
Agregado Observação Transversal 
 
Fácil/ Barato/ Rápido 
E. agregado – pega um todo (grupo de pessoas) / 
populacional 
Transversal: olha uma única vez 
Gera suspeitas... MAS NÃO CONFIRMA! 
Pode induzir ao erro (Falácia ecológica) – por ser um 
estudo agregado 
Vantagens: fácil, baixo custo, analise simples de dado 
Desvantagens: baixo poder analítico 
MA: razão de prevalência 
 
ESTUDO DE COORTE 
Individuado Observação Longitudinal 
 
Indivíduos que observa ao longo de um tempo, daqui 
para frente 
Prospectivo – FUTURO 
Grupo de pessoas: 
 Com fator de risco  Doentes ou não 
 Sem fator de risco  Doentes ou não 
EX: Estudo de Framingham 
Vantagens: 
Serve para definir risco 
Confirma suspeitas que um dia teve la atrás 
Bom estudo para um curto período de incubação ... 
Desvantagens: 
Caro, longo, vulnerável a perdas 
Ruim para doença rara/ longa... 
MA: Risco Relativo 
FATOR DE RISCO  DOENÇA (desfecho, 
consequência, agravo) 
- Pode analisar várias doenças 
- Pode trabalhar com mais de um fator de risco 
- Fator de risco pode ser RARO 
COORTE RETROSPECTIVO 
Pesquisa sobre o “futuro no passado” 
 
ESTUDO DE CASO-CONTROLE 
Individuado Observação Longitudinal 
 
Daqui para trás  Estudo Retrospectivo 
DOENÇA  RISCO 
Se foram expostas ao fator de risco no passado 
Vantagens: 
Rápido/ Barato 
Bom para doença rara/ longa 
Define risco? Só estima os riscos... 
Desvantagens: 
Vulnerável a erros 
Dificuldade para formar grupo controle 
Vê uma ÚNICA doença 
Ruim para fator de risco raro 
MA: odds ratio ou razão de chances ou razão de 
produtos cruzados ou razão de riscos 
FATOR DE RISCO DOENÇA 
- Pode analisar vários fatores de risco... 
Nível I – Ensaio Clínico 
Nível II – Coorte 
Nível III – Caso-Controle 
Nível IV – Série de Casos 
Nível V – Opinião de especialista 
 
ENSAIO-CLÍNICO 
Teste em animais 
Estudo INTERVENCIONISTA – Testa intervenção ... 
nova droga, nova vacina, novo exame... 
Mais de 90% das drogas são abandonadas na fase pré-
clínica: testada nos animais 
Fase I – Segurança da droga nos humanos 
Fase II – Dose + correta para obter o efeito desejado 
Fase III – Ensaio clínico 
Fase IV – Vigilância pós-comercialização 
 
Individuado Intervenção Longitudinal 
 EFEITO... 
Substancia  Presente 
  Ausente 
Grupo 
Placebo/  Presente 
Convencional  Ausente 
Vantagens: 
Consegue controlar os fatores 
Melhor para testar medicamentos 
Insuperável em relação causal 
Desvantagens: 
Social, ético, legais 
Complexo, caro, longo... perdas 
 
MA: RR, RAR, RRR, NNT 
Efeito Hawthorne / Placebo ... 
CONTROLADO: Evita o erro de intervenção ... 
RANDOMIZADO: Evita o erro de seleção / confusão ... 
MASCARADO: Evita o erro de aferição ... 
Aberto, simples-cego, duplo-cego, tripo-cego... 
Validade interna: se é verdadeiro para o grupo 
estudado 
Validade externa: se é verdadeiro para a população 
fora do estudo 
Pareamento: para cada individuo eu seleciono um ou 
mais 
 
 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
2 
 
Resumindo... 
1. TRANSVERSAL 
Fotografia... 
Vê a fumaça, mas não vê o fogo... 
DOENÇA e FATOR DE RISCO ao mesmo tempo 
 
2. COORTE 
“Vou estar observando...” 
Bom para que? Definir risco 
FATOR DE RISCO antes da doença 
 
3. CASO-CONTROLE 
Bom para que? Doença rara/ longa 
Define risco? NÃO!!! Estima... 
DOENÇA antes do fator de risco 
 
4. ENSAIO CLÍNICO 
Caçadores de Mitos... 
INTERFERE NO FATOR, PREVENINDO A DOENÇA 
 
GRAU DE RECOMENDAÇÃO – USPSTF 
GRAU A – recomenda aquele serviço / Beneficio 
substancial 
GRAU B – recomenda / benefício moderado 
GRAU C – contra a oferta rotineira / benef pequeno 
GRAU D – contra / dano 
GRAU I – inconclusivo / ? 
 
ANÁLISE 
Interpretação que o estudo traz pra gente 
1. Frequência 
Medir a doença: 
Prevalência: TRANSVERSAL 
Incidência: COORTE/ ENSAIO 
 
2. Associação 
Fator X Doença 
Exemplo: 
CASO-CONTROLE 
Jateamento 
de areia 
Pneumoconiose Total 
SIM NÃO 
Exposto 100 300 400 
Não exposto 20 480 500 
Total 120 780 900 
 ODDS RATIO (OR) = 
𝑎𝑑
𝑏𝑐
 = 
100 𝑥 480
300 𝑥 20
 = 8 
COORTE 
Cigarro Câncer de 
Pulmão 
Total 
SIM NÃO 
Fumante 90 10 100 
Nao fumante 5 95 100 
Total 95 105 200 
 RISCO RELATIVO (RR) = 
𝐼𝐸
𝐼𝑁𝐸
 = 
90%
5%
 = 18 
ENSAIO CLÍNICO 
Grupo Doença Total 
SIM NÃO 
Nova droga 15 85 100 
Controle 20 80 100 
RISCO RELATIVO (RR) = 
𝐼𝐸
𝐼𝐶
 = 
15 %
20 %
 = 0,76 
--------------------------------------------------------- 
REDUÇÃO DO RR (RRR) = 1 – RR = 1 – 0,75 = 25% 
Também pode ser chamado de eficácia da droga ou 
efetividade do medicamento 
--------------------------------------------------------- 
REDUÇÃO ABSOLUTA DO RISCO (RAR) = IC – IE = 
20% - 15% = 5% 
--------------------------------------------------------- 
NÚM NECESSÁRIO AO TTO (NNT) = 
1
𝑅𝐴𝑅
 = 
1
5 %
 = 20 
 
ESTUDO X ANÁLISE 
ESTUDO FREQUÊNCIA ASSOCIAÇÃO 
Transversal Prevalência Razão de Prevalência 
Caso-Controle --------- Odds Ratio 
Coorte Incidência Risco relativo 
Ensaio Incidência RR / RRR 
RAr / NNT 
 
Medidas de associação 
Risco 
Relativo 
Representa a relação entre incidência do 
desfecho entre expostos e não-expostos a 
certo fator de risco. Avalia, portanto, o risco de 
desenvolver a doença. É muito utilizada em 
estudos tipo COORTE! 
RR = I expostos / I não expostos 
Odds-
Ratio 
Quantas vezes mais chances os expostos a 
certo fator de risco tem de desenvolver a 
doença, em relação aos não expostos. Comum 
em estudos de caso-controle. 
OR = AD/BC 
 Razão de prevalências: quantas vezes é + 
provável que os expostos venham a desenvolver 
a doença. 
Prev. Expostos/ Prev. Ñ expostos 
 Risco atribuível ao fator ou risco absoluto: de 
todos os casos de dç nos expostos, quais foram 
atribuídos ao fator. 
 Risco atribuível na população: de todos os 
casos de dç na população, quais foram os 
relacionados ao fator. Proporção de dç que seria 
eliminada caso a exposição fosse removida. 
 RRR: redução de morte nos pacientes do 
experimento  1 – RR 
 RAR: comparação da redução da incidência de 
morte no experimento e placebo  Inc. morte 
experimento – inc. morte placebo 
 NNT: num de pessoas a se tratar para obter 1 
resultado positivo  1/RAR 
 INTERPRETAÇÃO 
RR, OR ou RP = 1 Sem associação 
RR, OR ou RP > 1 Fator de rico 
RR, OR ou RP < 1 Fator protetor 
 
 
3. Estatística 
Posso confiar?? 
 ERRO SISTEMÁTICO (VIÉS) 
 Erro de seleção 
 Erro de aferição (informação) 
 Erro de confusão 
 Erro de memoria 
 Erro de causalidade reversa 
 ------------------------------------------------ 
Esse estudo é VÁLIDO / ACURADO 
 
Erro tipo I – FALSO POSITIVO 
Erro tipo II – FALSO NEGATIVO 
 
 ERRO ALEATÓRIO (ACASO) 
É o erro esperado em todo e qualquer estudo 
populacional. 
Para confiar ou não no seu estudo – repita 100x o 
mesmo estudo  temque encontrar em 95% das vezes 
a mesma associação ... 
Pode errar, mas que esse erro nunca seja maior do 5 
chances em 100 
3 
 
p < 0,05 (5%) 
Intervalo de Confiança 95% 
Interpreta o risco relativo com o intervalo de confiança 
------------------------------------------------------------------------ 
Estudo PRECISO / CONFIÁVEL 
RR – 5 / IC 95% (2,7 – 7,6) 
IC 95% = 2,7 a 7,6 significa que, embora o RR tenha 
sido de 5 (MEU ESTUDO), ao repetir 100x, em 95x 
o RR esteve entre 2.7 e 7.6 – RR verdadeiro!!! 
 
BÔNUS 
EFICÁCIA: Situação ideal 
EFETIVIDADE: Situação real 
EFICIÊNCIA: Custo-benefício 
 
Interpretação do RR / IC 
Três Estudos de Coorte: 
Estudo 1  RR = 3 (IC95% = 2,3 – 4,1) 
Estudo 2  RR = 5 (IC95% = 0,9 – 8,4) 
Estudo 3  RR = 6 (IC95% = 3,2 – 9,9) 
Estudo X  RR = 6 (IC95% = 4,2 – 9,9) 
 
A – Em qual estudo eu não confio? 2 
B – Qual estudo foi mais preciso? 1 
C – Qual estudo trabalhou com + gente? 1 
D – Houve diferença estatística entre o 1 e o 3? Não 
existe diferença estatística 
E – Houve diferença estatística entre o 1 e o X? não 
houve sobreposição, existe diferença estatística ... 
 
REVISÃO SISTEMÁTICA 
Unidade de análise = Ensaio, Coorte...  qualitativo 
METANÁLISE ... método estatístico para integrar o 
resultado dos estudos  quantitativo 
Vantagens: 
- Síntese de informação / Barato / Rápido... 
Desvantagens: 
- Viés de publicação  tendência para publicar com 
resultados positivos... 
- Divergência entre os vários estudos 
NÍVEL DE EVIDÊNCIA – OXFORD 
I – Ensaio 
Ia – RS de ensaio / Ib Ensaio 
II – Coorte 
IIa – RS de Coorte / IIb Coorte / IIc Ecológico 
III – Caso Controle 
IIIa RS de Caso-Controle / IIIb Caso-controle 
IV – Série de Casos 
V – Opinião de um especialista 
 
FÓRMULAS 
CASO-
CONTROLE 
OR 
(peixe) 
Antes da Doença 
Busca Condições 
COORTE RR 
Relação de riscos 
IE / INE 
ENSAIO RR Relação dos Riscos 
RRR faz de cabeça... 
RAr Maior – Menor 
NNT número “contrário” 
 
 
ASSOCIAÇÃO CAUSAL 
1. Sequencia cronológica: A causa deve vir antes do 
efeito – É O + IMPORTANTE 
2. Força de associação: A incidência deve ser maior 
nos expostos... É o RR! 
3. Relato dose-resposta: Quanto maior a exposição, 
maior o efeito 
4. Consistência de associação: Outros estudos 
mostraram resultados similares 
5. Plausibilidade: A relação é plausível ou explicável 
6. Analogia com outras situações: A literatura mostra 
dados que permitam fornecer uma relação causal 
7. Especificidade: um fator de risco especifico leva a 
um agravo especifico 
8. Coerência: é visto quando a associação 
encontrada não entra em conflito com o que é 
conhecido sobre a história natural de uma doença 
9. Evidencia experimental: poder de experimentação 
 
AULA BÔNUS 
VARIÁVEIS 
 Variáveis Quantitativas (ou numérica) 
-- Variáveis Discretas: Núm de filhos, Núm de alunos 
em cada filial do MEDGRUPO... 
-- Variáveis continuas: peso, altura, idade 
 
 Variáveis Qualitativas (ou categóricas) 
-- Variáveis nominais: sexo, cor dos olhos, se é fumante 
ou não  não existe ordenação 
-- Varíaveis ordinais: escolaridade, estadiamento de um 
tumor 
 
MEDIDAS DE TENDÊNCIA CENTRAL 
MÉDIA: Média aritmética entre todos os valores 
1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19 
Média = 74/9 = 8,2 
MEDIANA: Valor do meio que divide a metade maior 
da metade menor 
1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19 
Mediana = 5 
MODA: Valor que mais aparece 
1, 3, 1, 3, 4, 4, 5, 9, 13, 16 e 19 
Moda = 4 
 
MEDIDAS DE DISPERSÃO 
EXEMPLO: 
Rodada 1 – 5 gols 
Rodada 2 – 0 gols 
Rodada 3 – 11 gols 
Rodada 4 – 3 gols 
Rodada 5 – 4 gols 
Rodada 6 – 1 gol 
Qual foi a média aritmética de gols? 
5 + 0 + 11 + 3 + 4 + 1/6 = 24/6 = 4 
Desvio-médio: (5 - 4) + (0 – 4) + (11 – 4) + (3 – 4) + 
(4 – 4) + (1 – 4) / 6 
Desvio-médio: 2,6 
OBS: sempre calcular com valor positivo 
Variância: (1)2 + (-4)2 + (7)2 + (-1)2 + (0)2 + (-3)2 / 6 
= 12,6 
Desvio-padrão: Representa a raiz quadrada da 
variância. Logo 3,5 
Geralmente cobra conceitos... dificilmente cobra 
cálculo do desvio-padrão 
 
TESTES ESTATÍSTICOS 
Servem para conhecer a probabilidade com que uma 
diferença observada em algum estudo pode ser 
atribuída ao acaso ou ao erro amostral. 
TESTES ESTATÍSTICOS 
QUI-QUADRADO - 2 variáveis categóricas 
EX: sexo x QI (alto ou baixo) / etnia x escolaridade 
VARIAÇÃO: teste de Fisher – para amostras 
pequenas 
É um teste estatístico aplicado a dados categóricos 
para avaliar quão provável é que qualquer diferença 
observada aconteça ao acaso. 
 
4 
 
T de Student – 1 variável numérica/ 1 categórica 
EX: comparar a PA (numérica) entre diabéticos e 
não diabéticos (categórica). 
CORRELAÇÃO – 2 variáveis numéricas 
EX: peso X PA – usa-se o coeficiente de Pearson 
 
GRÁFICOS ESTATÍSTICOS 
Box-Plot 
É uma ferramenta utilizada para localizar e analisar a 
variação de uma variável dentre diferentes grupos de 
dados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Polígono de frequências 
Excelente para variável quantitativa, analisa os valores 
em um gráfico com eixos X e Y 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histograma 
Um histograma, também conhecido como distribuição 
de frequências ou diagrama das frequências, é a 
representação gráfica, em colunas (retângulos), de um 
conjunto de dados previamente tabulado e dividido em 
classes uniformes. 
Pode ser usado para variável quantitativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Em setores (pizza) 
Serve para mostrar uma proporção em relação ao total, 
sendo ÓTIMO para variável qualitativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
BIOÉTICA 
 
PRINCIPIOS DA BIOÉTICA 
AUTONOMIA: requer que os indivíduos 
capacitados de deliberarem sobre suas escolhas 
pessoais, devem ser tratados com respeito pela sua 
capacidade de decisão. 
BENEFICIÊNCIA: refere-se à obrigação ética de 
maximizar o beneficio e minimizar o prejuízo. 
NÃO-MALEFICIÊNCIA: estabelece que a ação do 
médico sempre deve causar o menor prejuízo ou 
agravos à saúde do paciente (ação que não faz o 
mal). 
JUSTIÇA: estabelece como condição fundamental 
a equidade: obrigação ética de tratar cada individuo 
conforme o que é moralmente correto e adequado, 
de dar a cada um o que lhe é devido.