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Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 
DOI 10.1186/s12916-017-0791-y
ARTIGO DE PESQUISA Acesso livre
Um estudo randomizado controlado de 
melhora dietética para adultos com 
depressão maior (o estudo 'SMILES')
Felice N. Jacka1,4,9,10,13*, Adrienne O'Neil1,2,13, Rachelle Opie5,13, Catarina Itsiopoulos5, processar algodão3, 
Mohammedreza Mohebbi1, David Castelo4,11, Sarah Dash1,13, Cathrine Mihalopoulos7, Mary Lou Chatterton7, 
Laima Brazionis5,6, Olivia M. Dean1,4,12,13, Allison M. Hodge8e Michael Berk1,3,12,13
Abstrato
Fundo:O possível impacto terapêutico das mudanças na dieta em doenças mentais existentes é amplamente desconhecido. Usando um 
projeto de ensaio controlado randomizado, nosso objetivo foi investigar a eficácia de um programa de melhoria dietética para o tratamento 
de episódios depressivos maiores.
Métodos: 'O SMILES foi um estudo controlado randomizado, cego, randomizado, de grupos paralelos, de 12 semanas, de uma intervenção 
dietética adjuvante no tratamento da depressão moderada a grave. A intervenção consistiu em sete sessões individuais de consulta 
nutricional ministradas por uma nutricionista clínica. A condição de controle compreendeu um protocolo de suporte social com o mesmo 
horário e duração das visitas. A sintomatologia da depressão foi o desfecho primário, avaliado por meio da Escala de Avaliação de 
Depressão de Montgomery–Åsberg (MADRS) em 12 semanas. Os desfechos secundários incluíram remissão e mudança de sintomas, humor 
e ansiedade. As análises utilizaram uma abordagem de medidas repetidas de modelo de efeitos mistos (MMRM) baseada em probabilidade. 
A robustez das estimativas foi investigada por meio de análises de sensibilidade.
Resultados:Avaliamos 166 indivíduos para elegibilidade, dos quais 67 foram inscritos (intervenção dietética,n =33; ao 
controle, n =34). Destes, 55 faziam uso de alguma forma de terapia: 21 faziam uso combinado de psicoterapia e 
farmacoterapia; 9 faziam uso exclusivamente de psicoterapia; e 25 faziam uso apenas de farmacoterapia. Havia 31 no grupo 
de suporte de dieta e 25 no grupo de controle de suporte social que tinham dados completos em 12 semanas. O grupo de 
suporte dietético demonstrou melhora significativamente maior entre a linha de base e 12 semanas no MADRS do que o 
grupo de controle de suporte social,t(60,7) = 4,38,p <0,001, de Cohend = –1.16. A remissão, definida como uma pontuação 
MADRS <10, foi alcançada em 32,3% (n =10) e 8,0% (n =2) dos grupos intervenção e controle, respectivamente (χ2(1) = 4,84,p =
0,028); o número necessário para tratar (NNT) com base nos escores de remissão foi de 4,1 (95% CI de NNT 2,3–27,8). Uma 
análise de sensibilidade, testando desvios da suposição de falta aleatória (MAR) para abandonos, indicou que o impacto da 
intervenção foi robusto a violações das suposições MAR.
Conclusões:Esses resultados indicam que a melhora na dieta pode fornecer uma estratégia de tratamento eficaz e 
acessível para o manejo desse transtorno mental altamente prevalente, cujos benefícios podem se estender ao 
manejo de comorbidades comuns.
Registro de teste:Registro de Ensaios Clínicos da Austrália e Nova Zelândia (ANZCTR): ACTRN12612000251820. Registrado em 29 de 
fevereiro de 2012.
Palavras-chave:Depressão, Transtorno depressivo maior, Dieta, Nutrição, Ensaio controlado randomizado, Dietética
* Correspondência:f.jacka@deakin.edu.au
1IMPACT Strategic Research Centre, Deakin University, Geelong, VIC, Austrália
4Departamento de Psiquiatria, Universidade de Melbourne, Melbourne, VIC, Austrália A lista 
completa de informações sobre os autores está disponível no final do artigo
© O(s) autor(es). 2017Acesso livreEste artigo é distribuído sob os termos da Licença Internacional Creative Commons Attribution 4.0 
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você dê o devido crédito ao(s) autor(es) original(is) e à fonte, forneça um link para a licença Creative Commons e indique se foram 
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Fundo
Atualmente, existem extensas evidências observacionais 
em vários países e faixas etárias que apoiam a afirmação 
de que a qualidade da dieta é um possível risco ou fator 
protetor para a depressão [1-5]. Embora existam muitas 
versões de uma 'dieta saudável' em diferentes países e 
culturas, as evidências disponíveis de estudos 
observacionais sugerem que dietas ricas em alimentos 
vegetais, como vegetais, frutas, legumes e grãos integrais, 
e proteínas magras, incluindo peixes, são associados a um 
risco reduzido de depressão, enquanto os padrões 
alimentares que incluem mais alimentos processados e 
produtos açucarados estão associados a um risco 
aumentado de depressão [1, 6, 7]. Embora ciente das 
limitações dos dados observacionais, essas associações 
são geralmente observadas como independentes do 
status socioeconômico,
Recentemente, uma meta-análise confirmou que a 
adesão a um padrão alimentar 'saudável', 
compreendendo maior ingestão de frutas e 
vegetais, peixe e grãos integrais, foi associada a 
uma probabilidade reduzida de depressão em 
adultos [1]. Da mesma forma, outra meta-análise 
relatou que uma maior adesão a uma dieta 
mediterrânea foi associada a um risco reduzido de 
30% para depressão, sem evidência de viés de 
publicação [11]. A dieta mediterrânea é reconhecida 
como um padrão alimentar saudável e tem sido 
amplamente associada à redução do risco de 
doenças crônicas [12]. Mais recentemente, uma 
revisão sistemática confirmou relações entre 
padrões alimentares não saudáveis, caracterizados 
por maior ingestão de alimentos com gordura 
saturada e carboidratos refinados e produtos 
alimentícios processados, e pior saúde mental em 
crianças e adolescentes [2].
Embora existam dados sugerindo que alguns suplementos 
nutricionais podem ser úteis como terapias adjuvantes em 
transtornos psiquiátricos [20], o campo de pesquisa com foco nas 
relações entre a qualidade geral da dieta e transtornos mentais é 
novo e, até agora, tem sido amplamente limitado a estudos em 
animais. e estudos observacionais em humanos. Assim, embora os 
dados observacionais existentes suportem uma relação causal 
entre a qualidade da dieta e a depressão com base nos critérios de 
Bradford Hill [3] e sejam apoiados por extensos dados 
experimentais em animais (ver, por exemplo [21]), são necessários 
ensaios controlados randomizados para testar relações causais e 
identificar se a mudança na dieta pode ou não melhorar a saúde 
mental em pessoas com tais condições. Conduzimos uma revisão 
sistemática e identificamos uma série de intervenções com um 
componente de mudança alimentar que examinou os resultados 
relacionados à saúde mental [22]. Embora aproximadamente 
metade desses estudos
relataram melhorias nas medidas de depressão ou ansiedade após a intervenção, no 
momento da revisão, nenhum estudo que cumprisse os critérios de qualidade havia sido 
conduzido em populações de saúde mental ou projetado para testar a hipótese de que a 
melhora na dieta pode resultar em melhorias na saúde mental. Desde então, um estudo 
foi publicado avaliando o possível impacto de um programa de estilo de vida, incluindo 
dieta e exercícios, nos sintomas de saúde mental em pacientes com depressão e/ou 
ansiedade; este estudo falhou em mostrar quaisquer diferenças nos níveis de sintomasentre aqueles na intervenção e aqueles no grupo de controle de atenção [23]. Por outro 
lado, a análise post hoc de um estudo de intervenção em larga escala fornece suporte 
preliminar para a melhoria da dieta como uma estratégia para a prevenção primária da 
depressão. Indivíduos com risco aumentado de eventos cardiovasculares foram 
randomizados para uma dieta mediterrânea suplementada com azeite extravirgem ou 
nozes mistas ou uma dieta de controle com baixo teor de gordura [12]. Embora não tenha 
poder estatístico para avaliar a eficácia da intervenção para prevenir a depressão, houve 
evidência (embora não significativa) de um risco reduzido de depressão incidente para 
aqueles randomizados para uma dieta mediterrânea com nozes. Esse efeito protetor foi 
estatisticamente significativo naqueles com diabetes tipo 2, que compreendiam 
aproximadamente metade da amostra [24]. houve evidência (embora não significativa) de 
um risco reduzido de depressão incidente para aqueles randomizados para uma dieta 
mediterrânea com nozes. Esse efeito protetor foi estatisticamente significativo naqueles 
com diabetes tipo 2, que compreendiam aproximadamente metade da amostra [24]. 
houve evidência (embora não significativa) de um risco reduzido de depressão incidente 
para aqueles randomizados para uma dieta mediterrânea com nozes. Esse efeito protetor 
foi estatisticamente significativo naqueles com diabetes tipo 2, que compreendiam 
aproximadamente metade da amostra [24].
Usando um projeto de ensaio clínico randomizado (RCT), nosso 
objetivo foi investigar a eficácia de um programa dietético para o 
tratamento de episódios depressivos maiores. Neste estudo, 
Supporting the Modification of lifestyle In Lowered Emotional 
States (SMILES), levantamos a hipótese de que o suporte dietético 
estruturado, com foco na melhoria da qualidade da dieta usando 
um modelo de dieta mediterrânea modificada, seria superior a 
uma condição de controle de suporte social (amizade) na redução 
a gravidade da sintomatologia depressiva.
Métodos
Design de estudo
Este foi um RCT simples cego de grupo paralelo de 12 semanas de 
uma intervenção dietética no tratamento de depressão moderada 
a grave (para o protocolo ver [25]). Este estudo foi registrado no 
Registro de Ensaios Clínicos da Austrália e Nova Zelândia 
(ANZCTR): (ACTRN12612000251820) antes do início do 
recrutamento. Os participantes foram recrutados em dois locais: 
Barwon Health em Geelong e St. Vincent's Health em Melbourne 
(Victoria, Austrália) durante um período de 3 anos. Os 
participantes foram randomizados para receber suporte dietético 
ou suporte social ('befriending' [26]). Os participantes de ambos os 
grupos concluíram as avaliações antes do início do programa 
(linha de base), com os resultados primários e secundários 
medidos na conclusão do programa (12 semanas, endpoint 
primário). A aprovação para conduzir o estudo foi recebida dos 
Comitês de Ética em Pesquisa Humana do St. Vincent's e Barwon 
Health. O consentimento informado por escrito foi obtido de todos 
os participantes após terem
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recebeu uma descrição completa do estudo. O protocolo 
do estudo foi desenvolvido de acordo com as diretrizes do 
Standard Protocol Items: Recommendations for 
Interventional Trials (SPIRIT). O relato dos achados 
relativos aos resultados primários e secundários foi feito 
de acordo com as diretrizes Consolidated Standards of 
Reporting Trials (CONSORT) 2010 e sua extensão para 
tratamentos não farmacológicos.
estações também foram empregadas como estratégias de 
recrutamento. Os requisitos do comitê de ética significavam que 
precisávamos ser explícitos em relação à nossa intervenção planejada, 
com os anúncios afirmando: 'Estamos testando o efeito de um 
programa educacional e de aconselhamento com foco na dieta que 
pode ajudar a melhorar os sintomas da depressão'.
Intervenções
Suporte dietético
participantes
Critério de inclusão
A intervenção dietética compreendeu aconselhamento dietético 
personalizado e suporte de aconselhamento nutricional, incluindo 
entrevista motivacional, estabelecimento de metas e alimentação 
consciente, de um nutricionista clínico, a fim de apoiar a adesão 
ideal à dieta recomendada. Isso compreendia o 'ModeuMedDiet,' 
desenvolvido por RO e CI, que foi baseado nas diretrizes dietéticas 
australianas [29] e nas diretrizes dietéticas para adultos na Grécia 
[30] e está de acordo com nossas recomendações dietéticas 
anteriores para a prevenção da depressão [31]. O foco principal 
era aumentar a qualidade da dieta, apoiando o consumo dos 
seguintes 12 grupos de alimentos principais (porções 
recomendadas entre parênteses): grãos integrais (5 a 8 porções 
por dia); vegetais (6 por dia); fruta (3 por dia), leguminosas (3–4 
por semana); laticínios com baixo teor de gordura e sem açúcar (2 
a 3 por dia); nozes cruas e sem sal (1 por dia); peixe (pelo menos 2 
por semana); carnes vermelhas magras (3–4 por semana) [32], 
frango (2–3 por semana); ovos (até 6 por semana); e azeite (3 
colheres de sopa por dia), reduzindo a ingestão de alimentos 
'extras', como doces, cereais refinados, frituras, fastfood, carnes 
processadas e bebidas açucaradas (não mais que 3 por semana). O 
consumo de vinho tinto ou branco além de 2 drinques padrão por 
dia e todas as outras bebidas alcoólicas (por exemplo, destilados, 
cerveja) foram incluídos no grupo de alimentos 'extras'. Os 
indivíduos foram aconselhados a escolher preferencialmente o 
vinho tinto e beber apenas às refeições. A composição dietética do 
ModeuMedDiet foi o seguinte: proteína 18% da energia total (E); 
gordura 40% de E; carboidratos 37% de E; álcool 2% de E; fibra/
outros 3% de E. A dieta foi projetada para ser fácil de seguir, 
sustentável, saborosa e saciante. Os indivíduos foram orientados a 
consumir a dietaAD Libitum,já que a intervenção não tinha como 
foco a perda de peso. O método para pontuar o ModeuMed-Diet é 
semelhante aos usados no PREDIMED [33] e no Framingham 
Offspring Cohort [34]. É um escore alimentar baseado em critérios 
que utiliza metas absolutas ou normativas pré-definidas de 
consumo de alimentos específicos, independente das 
características do indivíduo. Foi desenvolvido com base nas 
recomendações de ingestão dos 11 componentes do grupo de 
alimentos que compõem o ModeuMedDiet (como acima), e da 
pontuação tem um valor teórico máximo de 120.
Os participantes receberam sete sessões individuais de suporte 
dietético de aproximadamente 60 minutos cada, ministradas por um 
nutricionista credenciado; as primeiras quatro sessões ocorreram 
semanalmente e as três sessões restantes ocorreram a cada 2 
semanas. Na primeira sessão, o nutricionista realizou uma história 
alimentar para avaliar a ingestão alimentar habitual. participantes
Os critérios de elegibilidade incluíram participantes que estavam na 
triagem: com 18 anos ou mais e que pudessem fornecer 
consentimento informado; cumpriu com sucesso os critérios 
diagnósticos do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais (4ª ed.; DSM-IV-TR) para um episódio depressivo maior (MDE); 
pontuado 18 ou mais na Escala de Avaliação da Depressão de 
Montgomery–Åsberg (MADRS) [27]; e marcou 75 ou menos, de uma 
pontuação possível de 104, em uma ferramenta de triagem dietética 
(DST) [28] modificada para produtos alimentícios australianos. O DST 
foi preenchido para confirmar a qualidade da dieta "ruim", antes da 
inscrição. Esta ferramenta de triagem foi usada para refletir a ingestão 
habitual diária ou semanal de alimentos especificados. Definido de 
forma ampla, os participantes tiveram que relatar uma ingestão pobre 
(baixa) de fibras dietéticas, proteínas magras e frutas e vegetais, e uma 
alta ingestão de doces, carnes processadas e salgadinhos. Se os 
participantes estivessem em terapia antidepressiva ou em psicoterapia, 
eles deveriam estar no mesmo tratamento por pelo menos 2 semanas 
antes da randomização. Os participantesdeveriam estar prontamente 
disponíveis por um período de 12 semanas e ter a capacidade de 
comer os alimentos prescritos, sem fatores religiosos, médicos, 
socioculturais ou políticos que impedissem a participação ou adesão à 
dieta.
Critério de exclusão
Os participantes eram inelegíveis se tivessem: (1) um diagnóstico 
simultâneo de transtorno bipolar I ou II; (2) dois ou mais ensaios 
falhados de terapia antidepressiva para o MDE atual; (3) distúrbio 
médico sistêmico clinicamente instável conhecido ou suspeito; (4) 
gravidez; (5) início de nova psicoterapia ou farmacoterapia nas 2 
semanas anteriores; (6) alergias, intolerâncias ou aversões 
alimentares graves; (7) participação atual em uma intervenção 
visando dieta ou exercício; (8) um diagnóstico clínico primário de 
um transtorno de personalidade e/ou um transtorno atual por uso 
de substâncias.
Recrutamento de amostra
Estratégias de recrutamento baseadas na comunidade foram usadas 
para identificar os participantes do estudo, incluindo panfletos em 
salas de espera médicas, farmácias e campi universitários; boletins 
informativos; e contato com potenciais fontes de encaminhamento (por 
exemplo, clínicos gerais, psiquiatras particulares e unidades locais de 
internação psiquiátrica). Entrevistas na mídia e anúncios em mídias 
sociais (por exemplo, Twitter, Facebook), Google, jornais locais e rádio
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receberam informações escritas de apoio especificamente 
projetadas para a intervenção para ajudar a alcançar a adesão à 
dieta. A fim de fornecer exemplos de porções e exposição aos 
alimentos recomendados, os participantes também receberam 
uma cesta de alimentos, incorporando os principais componentes 
da dieta, juntamente com receitas e planos de refeições. As 
sessões subsequentes usaram técnicas de entrevista motivacional 
e os participantes foram encorajados a estabelecer metas 
personalizadas.
Verificou-se que é uma medida robusta e psicometricamente 
sólida da sintomatologia depressiva [27].
Resultados secundáriosA Escala Hospitalar de Ansiedade e 
Depressão (HADS) [36] foi administrada como um questionário de 
autorrelato. O Perfil de Estados de Humor (POMS) foi usado para 
avaliar o humor [37] e a Escala de Impressão Clínica Global - 
Melhoria (CGI-I) [38] foi usada para avaliar a mudança nos 
sintomas desde a linha de base até o ponto final. A escala de bem-
estar da Organização Mundial da Saúde (OMS-5) [39] e a Escala de 
Autoeficácia Generalizada [40] foram usadas para avaliar o bem-
estar e a autoeficácia, respectivamente. Dados clínicos incluindo 
altura, peso e circunferência da cintura também foram coletados e 
o índice de massa corporal (IMC) foi calculado. Os participantes 
também foram questionados sobre: se eram fumantes atuais 
(sim/não); se eles tivessem uma condição médica existente (física 
ou mental); e os nomes e doses de quaisquer medicamentos que 
estivessem tomando. Os níveis atuais de atividade física foram 
avaliados por meio dos escores do Questionário Internacional de 
Atividade Física (IPAQ), que capturam o Equivalente Metabólico da 
Tarefa (MET) minutos por semana. Uma pontuação MET total foi 
calculada para cada participante como um resumo das pontuações 
MET de Caminhada, Moderada e Vigorosa [41]. A qualidade da 
dieta foi avaliada usando o ModeuA pontuação MedDiet, baseada 
no consumo dos principais grupos de alimentos (ou seja, grãos 
integrais, vegetais, frutas, legumes, nozes, peixe, carnes 
vermelhas magras, frango, laticínios com baixo teor de gordura, 
ovos, azeite, extras) e será apresentada em mais detalhes, 
juntamente com a estratégia dietética, em uma próxima 
publicação. Avaliações dietéticas, usando diários alimentares de 7 
dias, foram administradas no início e no final de ambos os grupos 
para identificar mudanças na dieta e adesão à dieta recomendada; 
isso foi feito avaliando a mudança no ModeuPontuação MedDiet, 
que se baseia no consumo dos principais grupos de alimentos. 
Biomarcadores, incluindo ácidos graxos plasmáticos, glicemia de 
jejum, colesterol total e HDL e LDL e triglicerídeos também foram 
avaliados.
Suporte social
A condição de controle do suporte social compreendia um 
protocolo de 'amizade' manualizado [26], usando o mesmo horário 
de visita e duração da intervenção de suporte dietético. O 
befriending consiste em pessoas treinadas discutindo temas 
neutros de interesse do participante, como esportes, notícias ou 
música, ou nos casos em que os participantes acharam difícil a 
conversa, engajando-se em atividades alternativas, como cartas 
ou jogos de tabuleiro, com a intenção de manter o participante 
comprometido e positivo. Isso é feito sem se envolver em técnicas 
especificamente usadas nos principais modelos de psicoterapia. 
Os assistentes de pesquisa (ARs) neste estudo concluíram o 
treinamento guiado por manual e também participaram de 
exercícios de treinamento de dramatização para garantir a 
entrega consistente do protocolo. A amizade visa controlar quatro 
fatores: tempo; expectativa do cliente; aliança terapêutica; e 
fatores do terapeuta quando comparado ao grupo de intervenção 
em um RCT e é freqüentemente usado como uma condição de 
controle para ensaios clínicos de psicoterapia [26]. Os 
participantes do grupo de controle de apoio social receberam 
ingressos de cinema como compensação por seu tempo e 
participação no estudo e foram convidados a participar de uma 
sessão de aconselhamento dietético em grupo na conclusão do 
estudo.
Avaliações e resultados
Uma vez considerados elegíveis, os participantes preencheram um 
diário alimentar de 7 dias e o questionário de frequência alimentar 
do Cancer Council of Victoria [35], na semana anterior à avaliação 
inicial. Os participantes compareceram a uma clínica de patologia 
local para fornecer amostras de sangue em jejum antes de realizar 
a avaliação inicial e randomização.
Tamanho da amostra
Nosso cálculo original do tamanho da amostra exigia 88 
pessoas por grupo, assumindo um atrito de 15%, com 8 
preditores. Para uma análise unilateral com erro tipo I ou alfa 
definido no nível 0,05, o estudo teria sido desenvolvido em 
80% para detectar uma diferença real na pontuação da escala 
de classificação entre os grupos de dieta e amizade se o 
tamanho do efeito fosse 0,15 ou maior no MADRS.
Avaliação inicial e de acompanhamento
Detalhes das avaliações iniciais e de acompanhamento foram 
relatados em outro lugar [25]. Resumidamente, os endpoints 
primários e secundários foram descritos nas seções a seguir.
Randomization
Resultado primárioO MADRS foi usado para avaliar a mudança na 
sintomatologia depressiva no início e no desfecho primário de 12 
semanas. O MADRS é um instrumento avaliado pelo entrevistador, 
composto por 10 itens, cada um medido em uma escala de 6 
pontos (as pontuações variam de 0 a 60, com pontuações mais 
altas representando maior gravidade dos sintomas).
A sequência de randomização foi gerada por computador por uma 
pessoa independente (OD) usando um design de bloco 2 × 2. A 
sequência foi salva em uma planilha protegida por senha e os 
grupos foram codificados como A e B. A alocação aleatória foi 
gerenciada pelos nutricionistas do estudo ou 'amigos', a fim de 
garantir que os assistentes de pesquisa responsáveis por
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as avaliações de saúde mental eram cegas para as alocações dos 
grupos dos participantes, e o cronograma de randomização e a 
codificação das alocações dos grupos não eram, em nenhum 
momento, acessíveis aos assistentes de pesquisa que conduziam 
as avaliações ou ao bioestatístico (SC). Na conclusão da consulta 
de linha de base, o nutricionista/amigo se encontraria em 
particular com o participante e os informaria sobre a alocação do 
grupo para manter o sigilo dos assistentes de pesquisa.
a interação entre o grupo de tratamento e a ocasião da avaliação 
foram incluídos como fatores fixos. A abordagem MMRM é o 
método preferido de lidar comdados de ensaios clínicos em 
psiquiatria [42]. Os benefícios desses métodos MMRM são que 
todos os dados disponíveis dos participantes são incluídos no 
modelo [42]. Ao planejar o uso do MMRM, assumimos a priori que 
os dados ausentes eram aleatórios (MAR); no entanto, testamos 
essas premissas em análises de sensibilidade (conforme abaixo). A 
estrutura de covariância Toeplitiz foi usada para modelar as 
relações entre as observações em diferentes ocasiões. 
Comparações planejadas usando MMRM também foram 
conduzidas para examinar as diferenças de grupo na mudança 
média nas medidas de resultados secundários desde o início até 
12 semanas. de Cohendcomo uma medida do tamanho do efeito 
foi calculado com base nos dados observados. Análises de 
sensibilidade suplementares com os modelos MMRM foram 
conduzidas, controlando variáveis de confusão relevantes, como 
sexo, educação, atividade física, IMC basal e Mod basaleu
Pontuação MedDiet. Todos os testes de efeitos do tratamento 
foram conduzidos usando um nível alfa de 0,05 e relatando 
intervalos de confiança de 95%. As correlações produto-momento 
de Pearson foram calculadas para determinar se as alterações nos 
escores MADRS se correlacionavam com as alterações nos 
biomarcadores. A análise de covariância (ANCOVA) foi 
implementada para avaliar as interações entre a alocação do 
grupo e a mudança de adesão ao ModeuMedDiet nas pontuações 
MADRS em 12 semanas, ajustando para MADRS no início do 
estudo. Embora reconhecendo o aumento do potencial de erros 
do tipo 1, dado que as comparações relatadas para todos os 
desfechos primários e secundários foram comparações pré-
planejadas determinadas a priori e documentadas no protocolo do 
estudo, não fizemos ajustes para comparações múltiplas.
Cegueira
Embora não fosse possível cegar totalmente os participantes 
para a condição neste estudo, várias estratégias foram 
empregadas para reduzir o risco de viés. Primeiro, os 
participantes receberam apenas informações parciais sobre a 
hipótese do estudo; a condição de controle do apoio social foi 
denominada 'amizade' e os assistentes de pesquisa 
enfatizaram a ligação entre o apoio social e a saúde mental 
como um resultado de interesse; e os participantes do grupo 
intervenção e do grupo de controle de apoio social receberam 
atendimento padronizado, com todos os participantes 
atendendo no mesmo local e com o mesmo formato, bem 
como duração e frequência semelhantes. Toda a comunicação 
entre os participantes e a equipe de pesquisa durante o 
período de intervenção (ou seja, questões de agendamento, 
perguntas sobre a intervenção) foi feito diretamente entre os 
participantes e seus respectivos 'clínicos'. Os participantes 
foram claramente instruídos a entrar em contato apenas com 
o nutricionista/amigo pessoalmente e evitar contato com o 
assistente de pesquisa, e as mensagens de voz foram 
checadas diariamente pelo nutricionista/amigo para evitar 
contato não intencional ou informações sobre a alocação dos 
participantes. Os assistentes de pesquisa não tiveram contato 
direto com os participantes durante a intervenção. As 
avaliações finais foram organizadas pelo nutricionista ou 
amigo, e os assistentes de pesquisa permaneceram cegos 
para a avaliação final dos resultados. Antes da avaliação, os 
participantes foram lembrados de não revelar o grupo ao qual 
haviam sido designados. As análises estatísticas foram 
conduzidas por um estatístico externo (SC),
Análises de sensibilidade
Comparamos medidas demográficas, de saúde, tratamento atual, 
qualidade da dieta e medidas psicológicas no início do estudo 
entre os participantes com acompanhamento completo e aqueles 
com dados ausentes no acompanhamento, usando o teste qui-
quadrado para dados categóricos ettestes para medidas 
contínuas. Para testar os desvios aleatórios (MAR), uma análise de 
sensibilidade ponderada usando a Abordagem do Modelo de 
Seleção foi aplicada aos principais resultados [43, 44]. 
Resumidamente, uma vez que os dados foram imputados sob 
MAR (n =5), as estimativas de parâmetros de cada conjunto de 
dados imputados foram reponderadas para permitir que os dados 
não fossem aleatórios (MNAR). Os valores constantes escolhidos 
usados para adicionar aos dados ausentes imputados para 
contabilizar o MNAR foram multiplicações do erro padrão (ou seja, 
1,6) para a comparação do resultado principal sob as suposições 
do MAR. Para avaliar a robustez de nossos achados, foram 
considerados diferentes graus de desvio do MAR, assumindo 
valores plausíveis variando de 10*SE a –8*SE.
Análises de dados
As análises foram conduzidas de acordo com os princípios 
estatísticos da Conferência Internacional sobre Harmonização 
E9. amostras independentesttestes e qui-quadrado (χ2) 
análises foram usadas para comparar os participantes que 
completaram e não completaram as 12 semanas do estudo.
Análises de intenção de tratar (ITT) foram adotadas. A análise de 
eficácia primária baseou-se nas diferenças entre os grupos na 
mudança média desde a linha de base até 12 semanas para a 
medida de resultado primário (MADRS); essas análises foram 
conduzidas usando comparações planejadas dentro de um 
modelo de efeitos mistos baseado em probabilidade máxima 
restrita (REML), abordagem de medidas repetidas (MMRM). Dentro 
do MMRM, ocasião de tratamento e avaliação e o
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Resultados
Avaliamos 166 indivíduos para elegibilidade. Destes, 99 foram 
excluídos. Assim, randomizamos 67 indivíduos com TDM para o 
ensaio (intervenção,n =33; controle de apoio social,n =34). A Figura 
1 apresenta um fluxograma do CONSORT. As características basais 
de todos os participantes inscritos são apresentadas na Tabela 1. 
O grupo dietético teve pontuações significativamente mais baixas 
na ferramenta de triagem dietética e no Modeupontuação 
MedDiet do que o grupo de controle de suporte social no início do 
estudo, principalmente devido à menor ingestão de frutas e maior 
ingestão deextras.Caso contrário, os grupos foram bem pareados 
nas características.
grupo, χ2(1) = 6,92,p =0,009 e não no grupo de suporte 
dietético, χ2(1) = 0,01,p =0,965.
Desfecho primário: sintomatologia depressiva
O grupo de suporte dietético demonstrou melhora 
significativamente maior nos escores de MADRS entre a linha 
de base e 12 semanas do que o grupo de controle de suporte 
social, t(60,7) = 4,38,p < .001 (Fig. 2). O tamanho do efeito para 
essa diferença foi um coeficiente de Cohendde –1,16 (IC de 
95% –1,73, –0,59) e representou uma média estimada entre a 
diferença do grupo, em termos de mudança desde o início até 
12 semanas, de 7,1 pontos no MADRS (SE =1.6). O MMRM foi 
executado novamente, ajustando para variáveis como sexo, 
educação, atividade física, IMC basal e Mod basaleupontuação 
MedDiet; a diferença significativa entre os grupos na mudança 
desde o início até 12 semanas permaneceu,t(58,7) = 4,40,p < 
0,001.
Os resultados das análises de sensibilidade que representam os 
dados ausentes sob a hipótese NMAR são apresentados na Fig. 3. Dois 
cenários NMAR foram investigados nas análises de sensibilidade: (1) 
desistentes no grupo de intervenção tiveram pior resultado MADRS em 
12 semanas e (2) desistentes no grupo de controle tiveram melhores 
resultados MADRS. Como mostra a Fig. 3,
Análise mais completa
Cinquenta e seis indivíduos (83,6%) completaram a avaliação 
no endpoint de 12 semanas. Houve significativamente mais 
completadores no grupo de suporte dietético (93,9%,n =31) do 
que o grupo de controle de suporte social (73,5%,n =25), χ2
(1) = 5,08,p =0,024. Aqueles que não concluíram a intervenção 
tiveram uma probabilidade significativamente maior de ter 
educação pós-secundária (81,8%,n =9) do que aqueles que 
completaram (45,5%,n =25), χ2(1) = 4,85,p =0,028; essa relação 
foi observada para o controle do suporte social
Figura 1Fluxograma CONSORT
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 7 de 13
tabela 1Características basais de todos os randomizados paraos grupos de suporte dietético (DS) e suporte social (SS)
Total
(n =67)
DS
(n =33)
SS
(n =34)
Demográfico
Sexo: Feminino
Idade
Ensino superior completo 
Renda familiar
Acima de US$ 80.000 por ano 
Medidas de saúde
IMC
Fumante atual
Transtorno comórbido
Número de transtornos 
comórbidos Atividade física (escore 
IPAQ) Tratamentos atuais
Psicofarmacoterapia
terapia psicológica
Qualidade da dieta
Tela do Mod de qualidade 
da dietaeuMedDiet (0-120) 
Medidas psicológicas
MADRS (0-60)
HADS – (D) (0-21) 
HADS – (A) (0-21)
% (n)
M (SD)
% (n)
71,6 (48)
40,3 (13,1)
51,5 (34)
81,8 (27)
37,5 (10,7)
51,5 (17)
61,8 (21)
43,1 (14,6)
51,5 (17)
% (n) 23.1 (15) 25,0 (8) 21.2 (7)
M (SD)
% (n)
% (n)
M (SD)
M (SD)
29,5 (8,0)
14.1 (9)
71,2 (47)
1,5 (1,4)
2336 (2585)
30,0 (9,3)
10,0 (3)
75,0 (24)
1,6 (1,4)
2146 (2565)
29,0 (6,5)
17.6 (6)
67,6 (23)
1,5 (1,4)
2509 (2629)
% (n)
% (n)
68,7 (46)
44,8 (30)
75,8 (25)
39,4 (13)
61,8 (21)
50,0 (17)
M (SD)
M (SD)
51,2 (11,0)
41,5 (14,3)
48,5 (10,3)
36,2 (12,8)
53,9 (11,3)
47,3 (13,7)
M (SD)
M (SD)
M (SD)
25,4 (4,6)
9,6 (3,7)
11,7 (3,0)
26.1 (4.9)
10,0 (4,0)
12.1 (3.1)
24,7 (4,2)
9,2 (3,4)
11,2 (2,8)
IMCíndice de massa corporal,MADRSEscala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Åsberg,HADSEscala Hospitalar de Ansiedade e Depressão
30
25
20
15
10
5
0
Intervenção dietética Suporte social
Grupo
Linha de base 3 meses
Figura 2Pontuações MADRS para suporte dietético e grupos de controle de suporte social no início e no final. Tamanho do efeito: Cohend = –1,16 (95% CI -1,73, -0,59). Dados de 
linha de basen =67; dados de 12 semanasn =56
M
éd
ia
 e
st
im
ad
a 
(±
 S
E)
 p
ar
a
M
AD
RS
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 8 de 13
Fig. 3Análises de sensibilidade ponderada usando a Abordagem do Modelo de Seleção para pontuações MADRS, contabilizando os dados ausentes sob os não 
ausentes ao acaso (NMAR)suposição
os resultados foram insensíveis à suposição 1, mesmo ao assumir 
resultados tão grandes quanto 10*SE (um aumento de 16 na 
pontuação MADRS em comparação com a imputação sob a 
suposição MAR). Os resultados também foram robustos sob a 
hipótese 2, e apenas um grande afastamento da suposição MAR 
(ou seja, 8*SE = 12,8 redução no MADRS) tornou o efeito da 
intervenção observado não significativo.
Ao cessar a intervenção, o grupo de suporte dietético teve 
melhorias significativas no consumo dos seguintes grupos de 
alimentos: cereais integrais (aumento médio de 1,21 (DP 1,77) 
porções/dia); fruta (0,46 (0,71) porções/dia); laticínios (0,52 (0,72) 
porções/dia); azeite (0,42 (0,49) porções/dia); leguminosas (1,40 
(2,39) porções/semana); e peixe (1,12 (2,65) porções/semana). Com 
relação ao consumo de alimentos não saudáveis, a ingestão de 
extras diminuiu substancialmente (diminuição média de 21,76 (DP 
16,01) porções/semana) no grupo de suporte dietético. Por outro 
lado, não houve mudanças significativas observadas no grupo de 
controle de suporte social para nenhum dos principais grupos de 
alimentos. Esses achados foram confirmados pela análise do Mod
euEscores MedDiet: o grupo de suporte dietético mostrou melhora 
significativamente maior desde o início até 12 semanas no Modeu- 
pontuações MedDiet do que controles,t(55,6) = –4,78,p <0,001; as 
diferenças permaneceram após o controle de sexo, educação, 
atividade física, IMC basal e Mod basaleu- Pontuação MedDiet. de 
Cohendpara o modeuMedDiet foi de 1,36 (95% CI 0,74–1,98). Não 
houve diferenças significativas entre os grupos com relação ao 
IMC ou atividade física.
Os dados sobre a mudança de medicamentos psicofarmacológicos 
ao longo das 12 semanas estavam disponíveis para 53 indivíduos. Uma 
pessoa em cada um dos grupos de apoio alimentar e social começou a 
tomar medicamentos psicofarmacológicos ao longo de 12 semanas. 
Houve dois pacientes no grupo de apoio social que interromperam 
seus medicamentos. Havia muito poucos participantes para realizar 
estatísticas inferenciais. As alterações nos biomarcadores também são 
detalhadas na Tabela 2. A única diferença significativa entre os dois 
grupos foi com relação à alteração nos ácidos graxos poliinsaturados 
totais; o grupo de apoio social mostrou uma queda significativa de 
poliinsaturados ao longo das 12 semanas,t(54,9) = –2,41,p =0,019. As 
alterações no MADRS não se correlacionaram com nenhuma das 
alterações nos biomarcadores; todas as correlações foram inferiores a 
0,2 e não foram significativas nop < .nível 050. Finalmente, mudança na 
qualidade da dieta, medida usando Mod de 12 semanaseuAs 
diferenças na pontuação do MedDiet em relação às pontuações basais 
foram associadas à mudança nas pontuações de depressão no grupo 
de intervenção: a interação entre a alocação do grupo e a mudança na
Resultados secundários
Em 12 semanas, 32,3% (n =10) do grupo de suporte dietético e 
8,0% (n =2) do grupo de controle de suporte social alcançou 
critérios de remissão de uma pontuação inferior a 10 no 
MADRS; esta diferença entre os grupos foi significativa, χ2(1) = 
4,84,p =0,028. Com base nesses dados de remissão, o número 
necessário para tratar (NNT) é 4,1 (95% CI de NNT 2,3–27,8).
De acordo com os achados do MADRS, o grupo de 
suporte dietético demonstrou melhora significativamente 
maior desde o início até 12 semanas do que o grupo de 
controle de suporte social na subescala de depressão da 
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS),t(55,1) 
= 2,20,p =0,032 (Tabela 2). Achados semelhantes foram 
obtidos com a subescala HADS-ansiedade,t(59,0) = 2,19,p =
0,033. Essas diferenças significativas permaneceram após 
o controle de sexo, educação, atividade física, IMC basal e 
Mod basaleupontuações MedDiet. de Cohendpara 
HADSdepressão foi –0,632 (95% CI –1,186, –0,078), e para 
HADS-ansiedade foi –0,594 (95% CI –1,147, –0,042).
No CGI-I em 12 semanas, o grupo de suporte dietético teve 
pontuações médias significativamente mais baixas (M =2.1,SD =
1.3) do que o grupo de controle de suporte social (M =3.0,SD =
1.3),t(50) = –2,58,p =0,013. Com base nesses números, o grupo de 
suporte dietético teve, em média, pontuações 'muito melhoradas', 
enquanto o grupo de controle de suporte social teve pontuações 
'minimamente melhoradas' no CGI-I.
Na pontuação total de perturbação do humor do POMS, bem 
como nas pontuações das subescalas (subescalas não relatadas), 
não houve diferenças significativas entre os grupos. Da mesma 
forma, não houve diferenças significativas entre os grupos com 
relação à autoeficácia ou bem-estar.
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 9 de 13
mesa 2Estimativas médias (±erro padrão) derivadas de medidas repetidas de modelo misto (MMRM, estimativas não ajustadas) comparando diferenças entre 
os grupos de suporte dietético (DS) e suporte social (SS) em termos de mudanças desde a linha de base até o endpoint primário de 12 semanas
Característica DS
Linha de base
M (SE)
SS
Linha de base
M (SE)
Diferenças entre grupos
na mudança desde o início até 12 semanas
12 semanas
M (SE)
12 semanas
M (SE) M (SE) 95% CI [LCI, UCI] ta df p
Sintomas
MADRS (0-60)
HADS – (D) (0-21) 
HADS – (A) (0-21) 
Humor
POMS (-32–200)
Auto-eficácia
GSE (10-40)
bem-estar
OMS-5 (0-25)
Antropometria
IMC
26,1 (1,0)
10,0 (0,6)
12,1 (0,6)
14,8 (1,1) 24,7 (1,0) 20,5 (1,2) 7.1 (1.6) 3.9, 10.4
0,2, 4,4
0,2, 3,9
4,38 60,7
2,20 55,1
2,19 59,0
<.001
. 032
. 033
5,3 (0,7)
8,4 (0,6)
9,2 (0,6) 6,8 (0,7) 2.3 (1.1)
11,2 (0,6) 9,5 (0,7) 2,0 (0,9)
54,5 (6,0) 30,3 (6,5) 40,9 (5,8) 32.1 (6.7) 15,4 (9,9) - 4,6, 35,3 1,56 43,5 . 127
24,6 (1,0) 28,1 (1,0) 25,7 (1,0) 26,7 (1,1) - 2,4 (1,6) - 5,7, 0,9 - 1,44 59,0 . 156
6,9 (0,8) 12,3 (0,9) 6,7 (0,8) 10,3 (1,0) - 1,8 (1,7) - 5.2, 1.6 - 1.04 62,0 . 304
30,0 (1,4)
2307,7 (664,8)
29,9 (1,4)
2251,3 (645,9)
29,0 (1,4)
2509,4 (636,3)
29.1 (1.4)
2892,2 (636,3)
0,15 (0,27)
439,3 (1097,6)
- 0,4, 0,7
- 1757.2, 2635
0,56
0,40
47,0
58,9
. 579
. 690Atividade física
(pontuação IPAQ)
DietamodeuMedDiet (0-120) 
Biomarcadores
Glicose (mmol/L)
Colesterol (mmol/L)
Triglicerídeos (mmol/L)
Colesterol HDL (mmol/L) 
Colesterol LDL (mmol/L) 
Saturados totais (% AG)
36,2 (2,5) 55,1 (2,8) 47,3 (2,6) 45,4 (2,9) - 20,7 (4,3) - 20,7, -12,1 - 4,78 55,62 <.001
4,5 (0,5)
4,9 (0,2)
4,7 (5,5)
4,8 (0,2)
5,4 (0,5)
5,5 (0,2)
5,5 (0,6)
5,2 (0,2)
- 0,1 (4,3)
- 0,2 (0,2)
- 0,9, 0,8
- 0,5, 0,2
- 0,3, 0,7
- 0,2, 0,1
- 0,4, 0,3
- 0,5, 3,6
- 0,3, 3,1
- 0,10
- 1.08
0,88
- 1.11
- 0,48
1,54 62,1
1,69 55,4
48,5
47,7
53.4
47,7
47.1
. 919
. 287
. 386
. 272
. 636
. 128
. 096
1,3 (0,2) 1,2 (0,2) 1,4 (0,2) 1,5 (0,2) 0,2 (0,2)
- 1,5 (0,1)
2,9 (0,2)
1,5 (0,1)
2,8 (0,1)
1,4 (0,1)
3,4 (0,2)
1,3 (0,1)
3,2 (0,2)
- 0,1 (0,1)
- 0,1 (0,2)
35,7 (0,5)
23,2 (0,4)
36,6 (0,5)
22,2 (0,5)
35,6 (0,5)
22,8 (0,4)
38,1 (0,6)
23,2 (0,6)
1,6 (1,0)
1,4 (0,8)Total de monoinsaturados
(% FA)
Poliinsaturados totais
(% FA)
41,1 (0,7) 41,3 (0,8) 41,6 (0,7) 38,6 (0,9) - 3,1 (1,3) - 5,7, 0,5 - 2.41 54,9 . 019
n6 (% PUFA)
n3 (% PUFA)
14,6 (0,4)
6,9 (0,3)
14,5 (0,4)
6,8 (0,3)
14,3 (0,4)
6,5 (0,3)
12,8 (0,5)
7,2 (0,4)
- 1,4 (0,8)
0,9 (0,6)
- 3,0, 0,3
- 0,3, 2,1
- 1,69
1,57 57,8
62.1 . 096
. 123
MADRSEscala de Avaliação da Depressão de Montgomery-Åsberg,HADSEscala Hospitalar de Ansiedade e Depressão,POMSPerfil dos estados de humor,GSEEscala de Autoeficácia Generalizada,OMS-5
Índice de bem-estar da OMS (Cinco),IMCíndice de massa corporal,FAácidos graxos,PUFAácidos graxos poliinsaturados
aDerivado da comparação planejada dentro de medidas repetidas de modelo misto (MMRM) usando todos os dados disponíveis (dados de linha de basen =67, dados de 12 semanasn =56) e com base em 
estimativas não ajustadas
modeuOs escores MedDiet após o ajuste para os escores MADRS 
basais foram estatisticamente significativos,F(2) = 9,6,p <0,001. A 
correlação foi significativa apenas no grupo de intervenção (p <
0,001); o coeficiente beta não padronizado foi de –0,22 (95% CI –
0,32, –0,12), indicando uma melhoria de pontuação de 2,2 no 
MADRS a cada 10% de aumento na adesão à dieta.
reduções significativas nos sintomas de depressão como resultado 
dessa intervenção, com um tamanho de efeito geral de -1,16. 
Esses efeitos parecem ser independentes de quaisquer alterações 
no IMC, autoeficácia, taxas de tabagismo e/ou atividade física. De 
acordo com nosso desfecho primário, melhorias significativas 
também foram observadas nos sintomas depressivos e de 
ansiedade auto-relatados e na escala de Melhoria das Impressões 
Clínicas Globais. Enquanto outras pontuações de humor (POMS) e 
bem-estar (OMS-5) não diferiram entre os grupos, as mudanças 
ocorreram na direção esperada e provavelmente foram afetadas 
pela falta de poder estatístico.
Discussão
Esses resultados fornecem evidências preliminares de RCT para a 
melhoria da dieta como uma estratégia de tratamento eficaz para 
o tratamento de episódios depressivos maiores. Relatamos
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 10 de 13
Criticamente, melhorias substanciais no ModeuA pontuação MedDiet 
foi evidente no grupo de suporte dietético, mas não no grupo de 
controle de suporte social, e essas mudanças se correlacionaram com 
as mudanças nas pontuações MADRS.
Os resultados deste estudo sugerem que melhorar a dieta de 
acordo com as recomendações atuais voltadas para a depressão 
[31] pode ser uma estratégia útil e acessível para abordar a 
depressão tanto na população em geral quanto em ambientes 
clínicos. Embora existam muitos dados que sugerem que comer 
uma dieta mais saudável é mais caro do que uma dieta menos 
saudável [45], nossa modelagem detalhada dos custos de 20 das 
dietas iniciais dos participantes do SMILES em comparação com os 
custos da dieta que defendemos mostrou que nossa estratégia 
pode ser acessível [46]. De fato, estimamos que os participantes 
gastaram uma média de AU$ 138 por semana em alimentos e 
bebidas para consumo pessoal no início do estudo, enquanto o 
custo por pessoa por semana para a dieta que recomendamos foi 
de AU$ 112 por semana, com ambas as estimativas baseadas em 
valores médios custos do produto [46].
Uma observação pertinente foi que as melhorias nos 
sintomas depressivos foram independentes da mudança de 
peso. Esses achados eram esperados, pois a intervenção 
dietética foi AD Libitume não tinha foco na perda de peso, mas 
forneceu mais suporte para o papel benéfico da melhoria da 
dieta per se. A extensa evidência observacional que liga a 
qualidade da dieta à saúde mental mostrou repetidamente 
que as relações observadas existem independentemente de 
várias medidas de composição corporal.
Embora as mudanças na dieta não tenham sido refletidas nos 
biomarcadores tradicionais de doenças cardiovasculares, os efeitos 
protetores dos padrões alimentares saudáveis são frequentemente 
independentes desses fatores de risco [47]. Existem muitos outros 
caminhos biológicos pelos quais a melhora na dieta pode influenciar a 
doença depressiva; discussões anteriores centraram-se nas vias 
inflamatórias [18] e do estresse oxidativo [19], bem como na 
plasticidade cerebral [16] e na nova base de evidências focada na 
microbiota intestinal [17]. Sugere-se que cada uma dessas vias 
desempenha um papel na depressão e também é influenciada pela 
qualidade da dieta. Além disso, mudanças comportamentais 
associadas à alimentação (padrões de cozinhar/fazer compras/refeição) 
são um resultado esperado de uma intervenção nutricional, e essas 
mudanças na atividade também podem ter um benefício terapêutico.
ocultação de alocação de suporte. Conforme discutido acima, para mitigar essas questões, 
foi feito um esforço significativo para mascarar nossa hipótese dos participantes, e a 
ênfase foi colocada no benefício potencial do apoio social para a saúde mental. 
Claramente, nossos resultados também devem ser considerados à luz do pequeno 
tamanho da amostra. A falha em atingir o tamanho planejado da amostra aumenta a 
possibilidade de que nossa amostra não seja representativa e limita nossa capacidade de 
conduzir análises de subgrupos. Também pode ter inflado o tamanho do efeito que 
observamos. No entanto, nossos cálculos de potência originais foram baseados em um 
tamanho de efeito muito pequeno; indiscutivelmente, isso não teria sido clinicamente 
significativo. Houve taxas de conclusão diferenciadas em cada grupo: 94% versus 73,5% 
nos grupos de apoio alimentar e social, respectivamente. Isso sugere que os mecanismos 
subjacentes à falta podem ser diferentes entre os dois grupos; no entanto, resultados de 
análises de sensibilidade abrangentes testando alternativas para a hipótese MAR 
revelaram que, enquanto sob as hipóteses NMAR os efeitos de intervenção observados se 
moveram para o nulo, nossas descobertas permaneceram robustas contra desvios da 
hipótese MAR. Um tamanho de amostra maior e avaliações em mais de dois momentos 
teriam proporcionado uma modelagem estatística mais sofisticada; este deve ser o foco 
principal de futuros estudos de replicação. nossas descobertas permaneceram robustas 
contra desvios da suposição de MAR. Um tamanho de amostra maior e avaliações em mais 
de dois momentos teriam proporcionado uma modelagem estatística mais sofisticada; 
este deve ser o foco principal de futuros estudos de replicação. nossas descobertas 
permaneceram robustas contra desvios da suposição de MAR. Um tamanho de amostra 
maior e avaliações em mais de dois momentos teriam proporcionado uma modelagem 
estatística mais sofisticada; este deve ser o foco principal de futuros estudos de replicação.
É importante ressaltar que as altas taxas de conclusão no grupo de intervenção apontam para a 
aceitabilidade da intervenção dietética para os participantes. O fato de que o grupo de intervenção 
dietética foi capaz de fazer melhorias significativas na qualidade de sua dieta sugere que a melhora 
na dieta é alcançável para aqueles com depressão clínica, apesar da fadiga e da falta demotivação 
que são sintomas proeminentes desse distúrbio. Por outro lado, os desafios que tivemos no 
recrutamento desta população clínica, provavelmente devido aos sintomas mencionados e à 
necessidade de comparecer ao centro de estudo em várias ocasiões, apontam para a necessidade 
de utilizar diferentes métodos para a realização da intervenção que não requerem comparecimento 
com o nutricionista pessoalmente, como telefone ou Skype. Finalmente, dado que recrutamos os 
participantes com base na dieta de 'baixa' qualidade existente, isso pode limitar a generalização de 
nossas descobertas para a população mais ampla de indivíduos com depressão. No entanto, as 
evidências sugerem que nossa amostra de estudo não era necessariamente um subgrupo especial; 
a recente Pesquisa de Saúde Australiana de 2014–2015 nos diz que apenas 5,6% dos adultos 
australianos tinham uma ingestão adequada de vegetais e frutas. Neste estudo, apenas 15 de 166 
pessoas rastreadas foram excluídas com base em uma dieta 'boa' pré-existente, sugerindo que - de 
acordo com a população em geral a recente Pesquisa de Saúde Australiana de 2014–2015 nos diz 
que apenas 5,6% dos adultos australianos tinham uma ingestão adequada de vegetais e frutas. 
Neste estudo, apenas 15 de 166 pessoas rastreadas foram excluídas com base em uma dieta 'boa' 
pré-existente, sugerindo que - de acordo com a população em geral a recente Pesquisa de Saúde 
Australiana de 2014–2015 nos diz que apenas 5,6% dos adultos australianos tinham uma ingestão 
adequada de vegetais e frutas. Neste estudo, apenas 15 de 166 pessoas rastreadas foram excluídas 
com base em uma dieta 'boa' pré-existente, sugerindo que - de acordo com a população em geral
— dieta pobre é a norma naqueles com doença depressiva.
Pontos fortes e limitações
Há características metodológicas de nosso estudo que devem ser 
consideradas. Em primeiro lugar, há a questão do viés de expectativa 
devido ao fato de que precisávamos ser explícitos em nossa 
publicidade quanto à natureza da intervenção e à incapacidade de 
cegar os participantes para seu grupo de intervenção; isso pode ter 
influenciado os resultados e também resultou em taxas de desistência 
diferenciadas. Além disso, em relação ao nosso processo de 
randomização, um tamanho de bloco de quatro, embora recomendado 
para tamanhos de amostra pequenos para evitar desequilíbrios na 
alocação, pode ter sido insuficiente para
Implicações
Atualizações recentes das diretrizes clínicas para o tratamento de 
transtornos do humor na Austrália, em reconhecimento ao
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 11 de 13
dados emergentes e estabelecidos sobre a importância de 
comportamentos de saúde (dieta, exercício, sono e tabagismo) 
para transtornos de humor, fizeram recomendações explícitas 
sobre a necessidade de abordar esses comportamentos como um 
primeiro passo no tratamento de pacientes [48]. Os resultados 
deste RCT oferecem suporte adicional para a necessidade de focar 
na abordagem da má alimentação na prática clínica e fornecem 
algumas orientações sobre as estratégias que podem ser usadas 
para apoiar esse imperativo. Eles sugerem a nova possibilidade de 
adicionar nutricionistas clínicos a equipes multidisciplinares de 
saúde mental e disponibilizar o suporte de nutricionistas para 
aqueles que apresentam sintomas depressivos em ambientes de 
atenção primária e outros. Claramente, melhorar com sucesso a 
qualidade da dieta em pacientes também beneficiará as doenças 
físicas que são tão comumente comórbidas com a depressão e 
que são causa e consequência da depressão. Também pode ser 
necessário capacitar nutricionistas para melhor entregar este 
programa a esta população de pacientes.
análise dos dados, interpretação dos dados e redação do manuscrito. MM 
realizou análises de sensibilidade e aderência na fase de revisão e 
contribuiu para o manuscrito final. SD fez uma contribuição substancial 
para a execução do estudo, coleta de dados, limpeza e análise e redação do 
manuscrito. CM, MLC, LB, OMD e AMH fizeram uma contribuição importante 
para o desenho original do protocolo do estudo, interpretação dos dados e 
redação do manuscrito. DC e MB foram os psiquiatras consultores do 
estudo e deram uma contribuição importante para o desenho do protocolo 
do estudo, a execução do estudo, a interpretação dos dados e a redação do 
manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.
Interesses competitivos
Este estudo foi apoiado por uma bolsa do Conselho Nacional de Saúde e Pesquisa Médica 
da Austrália (NHMRC) (# 1021347). A Woolworths Limited forneceu patrocínio na forma de 
vouchers de alimentação para os participantes. Os cinemas Village doaram vouchers de 
cinema e a Carman's Fine Foods doou barras de muesli para os participantes. Uma doação 
da Meat and Livestock Australia (2013) financiou dados bioquímicos coletados e analisados 
como parte do estudo SMILES. Esses patrocinadores não tiveram nenhum papel na 
concepção, análise ou preparação do manuscrito para publicação.
Felice N Jacka recebeu subsídios/apoio de pesquisa do Brain and Behavior 
Research Institute, National Health and Medical Research Council (NHMRC), 
Australian Rotary Health, Geelong Medical Research Foundation, Ian Potter 
Foundation, Eli Lilly, Meat and Livestock Australia , Woolworths Limited e 
The University of Melbourne e recebeu honorários de palestrantes da 
Sanofi-Synthelabo, Janssen Cilag, Servier, Pfizer, Health Ed, Network 
Nutrition, Angelini Farmaceutica, Metagenics e Eli Lilly. Ela é apoiada por um 
NHMRC Career Development Fellowship (2) (# 1108125).
Adrienne O'Neil recebeu financiamento da Meat and Livestock Australia e é 
apoiada por um NHMRC ECR Fellowship (# 1052865).
Catherine Itsiopoulos recebeu financiamento do NHMRC, Universidade de 
Melbourne, Universidade Deakin, Universidade La Trobe, Meat and Livestock 
Board, Sociedade Australiana de Nutrição Enteral e Parenteral, Universidade 
Harokopio em Atenas, Departamento de Educação da Commonwealth, Relações de 
Emprego e Trabalho, Diabetes Austrália e SWISSE Wellness P/L. Ela recebeu 
honorários de palestrante da Astra Zeneca, Boehringer Ingelheim e Dairy Australia.
Cathrine Mihalopoulos é apoiada por um NHMRC Early Career Development 
Fellowship (# 1035887). Ela recebeu apoio financeiro do NHMRC, Cancer 
Council, Mental Illness Research Fund, Medibank Private Health Research 
Fund, Macquarie University e Beyond Blue.
David Castle recebeu verbas para pesquisa da Eli Lilly, Janssen Cilag, Roche, 
Allergen, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Lundbeck, Astra Zeneca e Hospira e apoio 
de viagem e honorários para palestras e consultoria da Eli Lilly, Bristol-Myers 
Squibb, Astra Zeneca, Lundbeck, Janssen Cilag, Pfizer, Organon, Sanofi-Aventis, 
Wyeth, Hospira e Servier. Ele é um atual membro do Conselho Consultivo de Lu 
AA21004; Lundbeck; Vareniclina: Pfizer; Asenapina: Lundbeck; Aripiprazol LAI: 
Lundbeck; Lisdexanfetamina: Shire; Lurasidona: Servier. Ele não tem ações ou 
participações em nenhuma empresa farmacêutica.
Olivia Dean recebeu subsídios da Brain and Behavior Foundation, Marion 
and EH Flack Trust, Simons Autism Foundation, Australian Rotary Health, 
Stanley Medical Research Institute, Deakin University, Eli Lilly, NHMRC, 
Australasian Society for Bipolar and Depressive Disorders and Servier. Ela 
também recebeu apoio em espécie da BioMedica Nutracuticals, 
NutritionCare e Bioceuticals.
Michael Berk recebeu subsídios/apoio à pesquisa do NIH, Cooperative Research 
Centre, Simons Autism Foundation, Cancer Council of Victoria, Stanley Medical 
Research Foundation, MBF, NHMRC, Beyond Blue, Rotary Health, Geelong Medical 
Research Foundation, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Glaxo SmithKline, Meat and 
Livestock Board, Organon, Novartis, Mayne Pharma, Servier e Woolworths. Ele foi 
palestrante para Astra Zeneca, Bristol Myers Squibb, Eli Lilly, Glaxo SmithKline, 
Janssen Cilag, Lundbeck, Merck, Pfizer, Sanofi Synthelabo, Servier, Solvay e Wyeth,e atuou como consultor para Allergan, Astra Zeneca, Bioadvantex, Bionomics, 
Collaborative Medicinal Development, Eli Lilly, Glaxo SmithKline, Janssen Cilag, 
Lundbeck Merck, Pfizer e Servier. Ele é apoiado por um NHMRC Senior Principal 
Research Fellowship (# 1059660).
Os demais autores não possuem divulgações financeiras relevantes a declarar.
Conclusões
Em resumo, este é o primeiro RCT a procurar explicitamente 
responder à pergunta: Se eu melhorar minha dieta, minha saúde 
mental melhorará? Embora enfatize a natureza preliminar deste 
estudo e a necessidade de replicação em estudos com amostras 
maiores, os resultados de nosso estudo sugerem que a melhora 
dietética guiada por um nutricionista clínico pode fornecer uma 
estratégia de tratamento eficaz para o manejo desse transtorno 
mental altamente prevalente. O trabalho futuro neste novo campo 
de pesquisa em psiquiatria nutricional deve se concentrar na 
replicação, garantindo amostras maiores e desenhos de estudo 
mais sofisticados, a fim de confirmar os efeitos e permitir análises 
de sensibilidade para identificar preditores de resposta ao 
tratamento. A ampliação das intervenções e a identificação dos 
caminhos que medeiam o impacto da melhora da dieta na doença 
depressiva também são imperativos importantes. Os médicos 
também devem considerar a promoção dos benefícios da 
melhoria da dieta e facilitar o acesso ao suporte dietético para 
seus pacientes com depressão.
Reconhecimentos
Gostaríamos de agradecer as contribuições de Josephine Pizzinga, Melanie Ashton, 
Siobahn Housden, Laura Nicholls, Thea Valkidis, Thaise Mondin, Meghan Hockey, Olivia 
Young e Clare Daley — todas as quais contribuíram com seu tempo e esforços para a 
execução deste RCT. Finalmente, oferecemos nossos profundos agradecimentos aos 
participantes, que contribuíram com seu tempo para este estudo.
Contribuições dos autores
FNJ concebeu o estudo e desenvolveu o protocolo, liderou o RCT e foi o principal 
responsável pela redação do manuscrito. AON atuou como coordenador do 
estudo no primeiro ano do RCT, desenvolveu e solicitou aprovações éticas, 
desempenhou um papel fundamental na supervisão do RCT e fez uma 
contribuição substancial para a redação do manuscrito. RO e CI foram 
responsáveis pelo desenvolvimento do ModeuMedDiet e a pontuação associada, 
e RO desempenharam um papel primordial na entrega da intervenção dietética. 
CI (e AON) desenvolveram o protocolo de sangue para o RCT. Ambos RO e CI 
fizeram uma contribuição substancial para a interpretação dos dados e redação 
do manuscrito. Como estatístico da equipe, SC desempenhou o papel principal na
Jackae outros Medicina BMC (2017) 15:23 Página 12 de 13
Detalhes do autor
1Centro de Pesquisa Estratégica IMPACT, Deakin University, Geelong, VIC, Austrália.
2Escola de Saúde da População, Universidade de Melbourne, Melbourne, VIC, 
Austrália.3Orygen, Centro Nacional de Excelência em Saúde Mental Juvenil, 
Parkville, VIC, Austrália.4Departamento de Psiquiatria, Universidade de Melbourne, 
Melbourne, VIC, Austrália.5School of Allied Health, La Trobe University, Melbourne, 
VIC, Austrália.6Departamento de Medicina, Universidade de Melbourne, 
Melbourne, VIC, Austrália.7Centro de Pesquisa em Saúde da População, 
Universidade Deakin, Geelong, VIC, Austrália.8Divisão de Epidemiologia e 
Inteligência do Câncer, Cancer Council Victoria, Carlton, VIC, Austrália.9Centro de 
Saúde do Adolescente, Murdoch Childrens Research Institute, Melbourne, VIC, 
Austrália.10Black Dog Institute, Randwick, NSW, Austrália.11Hospital St Vincents, 
Fitzroy, VIC, Austrália.12Instituto Florey de Neurociência e Saúde Mental, Parkville, 
VIC, Austrália.13Food & Mood Centre, Deakin University, IMPACT SRC, School of 
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Recebido: 31 de agosto de 2016 Aceito: 11 de janeiro de 2017
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http://dx.doi.org/10.1249/01.MSS.0000078924.61453.FB
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http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.61.3.310
http://dx.doi.org/10.1001/archpsyc.61.3.310
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http://dx.doi.org/10.1186/1471-2288-12-73
http://dx.doi.org/10.1136/bmjopen-2013-004277
http://dx.doi.org/10.1177/0004867415617657
	Abstract
	Background
	Methods
	Results
	Conclusions
	Trial registration
	Background
	Methods
	Study design
	Participants
	Inclusion criteria
	Exclusion criteria
	Sample recruitment
	Interventions
	Dietary support
	Social support
	Assessments and outcomes
	Baseline and follow-up assessments
	Sample size
	Randomization
	Blinding
	Data analyses
	Sensitivity analyses
	Results
	Completer analysis
	Primary outcome: depressive symptomatology
	Secondary outcomes
	Discussion
	Strengths and limitations
	Implications
	Conclusions
	Acknowledgements
	Authors’ contributions
	Competing interests
	Author details
	References