Why make people patients_ TRADUZIDO

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Por que tornar as pessoas pacientes?
 
As pessoas confrontam seus médicos com três modos de insaúde - doença, doença e doença. Cada um é discutido, e a pergunta é feita e respondida por que nesta situação as pessoas desejam se tornar pacientes.
O convite para falar ao título, talvez para responder à pergunta cósmica: 'Por que fazer as pessoas pacientes?' ambos me lisonjeavam e me atraíam. No entanto, eu tenho tive a maior dificuldade em escolher o que quero dizer a você esta tarde. Ao examinar o título minha primeira reação foi a pergunta: 'Por que fazer pessoas pacientes?', foi poético, mas não filosófico sophic, que era tão indigno de uma resposta como algumas outras questões não profundas como, 'Quem é Sylvia? ou Wordsworth
'Ó Cuco! Devo te chamar de pássaro
Ou apenas uma Voz errante?'
Mas essa não era a minha dificuldade. não foi isso no fundo a questão é superficial, mas ao invés de ir ao coração de muitas das a crítica que se faz à medicina moderna; que levanta tantas questões subsidiárias importantes. Meu problema é que, para responder a esta pergunta Devo reconhecer e celebrar muito a análise da profissão médica que Ivan Illich faz, e ainda desafiar o que parece me para ser suas conclusões insatisfatórias.
A sociologia tem sido descrita como uma diálogo com o fantasma de Karl Marx. Talvez medicina, ou pelo menos saúde, se tornará em seu próprio vida um diálogo contínuo com o fantasma de Ivan Illich. A razão pela qual eu digo fantasma é que seu morte homônima já foi registrada por Leo Tolstoi em seu conto A Morte de Ivan Ilyich. Tolstoi conta a história da doença final de um burocrata de sucesso, do sussurro do primeiro sintoma ao suspiro do último suspiro. Lá é uma passagem em que Tolstoi chega ao cerne da nosso assunto esta tarde. O médico acaba de realizou seu exame. O escritor observa:
'Não era uma questão de vida ou morte de Ivan Ilyich, mas um entre um rim flutuante ou apendicite. E esta pergunta o médico, na voz de Ivan Ilyich presença, resolvido de forma mais brilhante em favor do apêndice... Levantou-se, colocou os honorários do médico no mesa e comentou com um suspiro "Nós, pessoas doentes sem dúvida, muitas vezes fazem perguntas inapropriadas. Mas diga-me, em geral, esta reclamação é perigosa ou não?".'
O médico olhou-o severamente sobre sua óculos com um olho, como se dissesse: 'Prisioneiro no bar, se não cumprir as perguntas feitas para você, eu serei obrigado a removê-lo do Tribunal'.
'Já disse o que considero necessário e adequado', disse o médico. 'A análise pode mostre algo mais.' E o médico fez uma reverência.
Mais de cem anos atrás, o fictício Ivan
Ilyich questionou a visão da bioengenharia
saúde; viu através da ilusão de que o diagnóstico era
uma questão apenas de análise mais profunda do corpo
estrutura e função; questionou o social
poder e a retórica moral do médico. O
paciente pergunta: 'O que há de errado comigo?' e a
o médico responde: 'Cuide da sua vida'.Essa visão não se perde na medicina contemporânea
estudante. Há duas semanas convidei alguns alunos
de uma universidade vizinha para vir e
criticar o currículo que meu departamento está
desenvolvendo doping em uma nova escola de medicina. Uma saída-
uma jovem brilhante foi questionada por um
dos médicos presentes quando ela esperava
qualificar. Ela disse: 'Eu faço as provas finais em junho. Mas eu sou
não tenho mais certeza se quero ser médico. Eu não
quer se tornar como você'. Alguns dos médicos
presentes no departamento ficaram indignados. Quando eu
conheceu o professor da jovem alguns dias depois,
Eu contei a história, parabenizei-o por sua
sucesso como professor e parabenizamos cada
outro em compartilhar o mesmo sofisticado, liberado
objetivo educacional libertador. eu tinha melhor
especificar a natureza de seu objetivo. Não é que o
estudante de medicina deve ser dissuadido de se tornar
um médico. É antes que o estudante de medicina deva
estar ciente do poder não só para o bem, mas também
para o mal, na transação clínica.
W R Houston, revisando a história da medicina,
diz que escaneia as páginas de Hipócrates em vão
para qualquer tratamento de valor específico. Ele 
compara as páginas da história médica ao registro de 
uma viagem marítima à moda antiga, na qual se nota que 
em tal dia uma baleia esguichou ou um peixe voador foi
avistado. O grande fato predominante que nunca é
mencionado é o interminável desperdício verde de água.
Na história da medicina, a raramente vista baleia jorrando
ou o peixe voador são os avanços técnicos: o
mar sempre presente, que pode sustentar ou consumir
o marinheiro, é a relação médico-paciente.
Em nossos tempos, talvez o mais notável
teórico e professor na área deste doutorando-
relacionamento paciente foi o psicanalista Michael
Balint. Ele tinha pouco a dizer sobre os fundamentos
pergunta: 'Por que tornar as pessoas pacientes?' porque ele
começou seu trabalho com a aceitação do fato de que
as pessoas são pacientes. Esta visão decorre de uma
proposição de que a doença é sempre uma forma de
comunicação, seja lá o que mais ela possa ou não
ser. Em seu clássico O médico, seu paciente e o
doença, Balint escreveu:
'Toda doença é também o veículo para um pedido de amor
e atenção. Um dos conflitos mais comuns de
homem é causada pela discrepância entre sua necessidade
pelo carinho e pela quantidade e qualidade do
afeto que seu ambiente é capaz e disposto
conceder-lhe.'
Parece haver, como sugere Desmond Morris,
uma base teórica rastreável que explica tanto
para o comportamento de limpeza de chimpanzés na
por um lado, e o tratamento de pacientes por médicos
no outro.
Por trás da pergunta: 'Por que tornar as pessoas pacientes?'
existe a crença de que os pacientes são criados por médicos.
Dos escritos de tantos comentaristas
cujo trabalho admiro - Illich, Irving Zola, John
Powles, Michel Foucault - a seguinte proposição
parece emergir: se o papel do paciente é
caracterizada por um enfraquecimento da autonomia pessoal;
traduzindo a experiência do sofrimento em uma
descrição de aparências e comportamentos; por
transformando o pedido de compreensão em
se render à análise, então deve ser que o papel
do médico é inerentemente destrutivo para os pacientes.
Três modos de insalubridade (unhealth)
Eu quero agora ensaiar brevemente os três diferentes
modos de insalubridade com os quais o médico é
confrontado.
1 DOENÇA ( DISEASE)
O primeiro modo de insalubridade é a doença. Isto é um
processo patológico, na maioria das vezes físico como em
infecção na garganta, ou câncer do brônquio, alguns
vezes de origem indeterminada, como na esquizofrenia.
A qualidade que identifica a doença é um pouco
viação de uma norma biológica. Existe um ob-
objetividade sobre a doença que os médicos são capazes de
ver, tocar, medir, cheirar. As doenças são valorizadas como
os fatos centrais na visão médica. é neste
sensação de que o paciente tem sido muitas vezes descrito
como 'o acidente da doença'.
Em seu conto, Tolstoi descreve com cruel
precisão o diagnóstico da doença de Ivan Ilyich.
Um especialista favoreceu o rim flutuante:
outro disse que 'Havia apenas uma coisinha -
a menor ninharia - errado no apêndice intestinal'.
Mais tarde naquela noite, a dor voltou e Tolstoi
descreve como 'num piscar de olhos o problema apresentado
em si de uma forma bem diferente. ' "Intestinal
apêndice! Rim!", disse para si mesmo. "Não é
uma questão de apêndice ou rim, mas de vida e
... morte".'
Grande parte da crítica do segundo Ivan Illich
baseia-se no mito não tão moderno (é de fato
já enraizada na medicina do século XVIII),
o mito de que a verdade de uma doença deve
eventualmente ceder ao olho dissecante. Mas o
destrutividade de uma tecnologia de cuidado alimentada por
ferramentas contemporâneas estava além da imaginação
que Tolstoi exibiu em sua história. Em um dos meus
seminários mais recentes com jovens médicos que eu estava
apresentou-se com um paciente que tinha sido naquela semana
submetido a uma operação para cortar o nervo vago.
Ele tinha um histórico de dores abdominais há um ano
e foi dito ter vomitado sangue.Nenhum sangue
já foi demonstrado em seu vômito e não menos
de cinco exames de bário do estômago
e uma fibrogastroscopia não revelou culpa
segredos. Totalmente negligenciado em sua clínica geral
as notas do titioner eram a crônica do não comparecimento
na escola por causa de uma tendência a infecções pulmonares,
e faltas ao trabalho ano após ano
por causa da dor no peito e nas costas que com-
não comunicou nenhum sinal clínico ou mensagem de encorajamento
aos médicos investigadores.
Em um brilhante ensaio Sobre as limitações do moderno
medicina, John Powles (1973) escreve:
'Nas décadas recentes . . . tecnologia científica de um
tipo de engenharia ganhou uma esmagadora
domínio na mediação entre o homem industrial
e doença... Essa resposta permeia todo o
da cultura médica contemporânea - a organização
assistência médica, a educação dos médicos e a
caráter da relação médico-paciente.'
2 DOENÇA (ILLNESS)
O segundo modo de insalubridade é a doença. doença é
um sentimento, uma experiência de insalubridade que é
inteiramente pessoal, interior à pessoa do
paciente. Frequentemente acompanha a doença, mas o
doença pode não ser declarada, como nos estágios iniciais
de câncer, tuberculose ou diabetes. Às vezes
doença existe onde nenhuma doença pode ser encontrada.
A educação médica tradicional tornou o
silêncio ensurdecedor da doença-na-ausência-de-
doença insuportável para o clínico. O paciente
pode oferecer ao médico nada que satisfaça seus sentidos -
ele só pode trazer mensagens de dor para o médico,
de um submundo de experiência desligado para
sempre do olhar clínico. O remédio tradicional
por esta aflição (é claro que estou falando sobre
a angústia do médico e não a angústia
do paciente) é traduzir a doença para o
linguagem de doenças que não requerem objetos
disponível para os olhos, ouvidos ou mãos do médico. Eu sou
falando sobre linguagem psiquiátrica. Palavras como
'sobreposição funcional', 'personalidade inadequada',
'histeria' ou 'neurótico', palavras pesadas com o
conotações semânticas de abuso pessoal nos fornecem
com a retórica (se não a convicção) da clínica
senso comum. O advento do comportamento
ciências no currículo da graduação
pode ajudá-lo a compreender a natureza deste
espécie de diálogo entre médico e paciente, mas
não furam o silêncio e por isso não podem
moldar para o médico uma resposta significativa.
3 DOENÇA (SICKNESS)
O terceiro modo de insalubridade é a doença. Se doença
é um modo interior e pessoal para o paciente,
a doença é o modo externo e público da insalubridade.
A doença é um papel social, um status, um
posição no mundo, um acordo firmado entre o
pessoa doravante chamada de 'doente', e uma sociedade
que está preparada para reconhecê-lo e sustentá-lo.
A segurança desta função depende de uma série de
fatores, não menos importante a posse de tanto
presente precioso, a doença. Doença baseada em doença
sozinho é um status muito incerto. Mas mesmo o
a posse da doença não garante a equidade na
doença. Aqueles com uma doença crônica são muito
menos seguros do que aqueles com um agudo; aqueles
com doença psiquiátrica do que com cirurgia
um. As doenças dos velhos são menos consideradas
do que os dos jovens; não me atrevo a sugerir
que as doenças das mulheres são inferiores às dos
homens. Best é uma doença física aguda em um jovem
homem rapidamente determinado pela recuperação ou morte -
qualquer um serve, ambos são igualmente considerados. O herói
da história de Tolstoi, uma vez que ele progrediu do
sintomas vagos de gosto ruim na boca e
uma irritabilidade com sua esposa irritante ao reconhecimento de um câncer que se espalha rapidamente, estava totalmente seguro em seu papel de doente. O jovem com meses de dor abdominal e vômitos, que
finalmente chegou à cirurgia, não estava tão seguro
em seu papel de doente, mesmo quando o cirurgião em
Peração usou seu bisturi para penetrar no ensurdecedor
silêncio de sua doença.
Semáforos de sinais e sintomas
Um reconhecimento desses três modos de insalubridade
pode nos ajudar a entender os diferentes, muitas vezes
semáforos contraditórios e intrigantes do
sintomas e sinais do paciente. Por si só não
constituem uma explicação da mensagem. O que eu
desejo agora sugerir a você é que o ato de
comunicar é o que a medicina tem tudo a ver. Em
as palavras de Ashley Montague, aquele remédio
não deve ser considerada nem como uma arte nem como uma ciência
em si, mas como um tipo especial de relação entre
duas pessoas, um médico e um paciente.
A palavra paciente é aquela que descreve não
simplesmente um papel, mas um relacionamento pessoal. É um
meia palavra, como amante ou confidente, uma palavra que
descreve um encontro com o outro. Winnicott
costumava dizer que não conseguia descrever uma criança
sem descrever também a mãe: o que ele
reconhecida como clínica era a unidade da mãe-
e-criança. É um lugar-comum do ensino clínico
que quando um estudante de medicina descreve os sintomas
toms e sinais de uma doença, ele será solicitado a
relacione-os ao paciente como pessoa. o pensamento
aqui é que cada indivíduo modificará a generalidade
da doença, digamos uma úlcera péptica, por sua genética
constituição, por sua experiência ambiental, por
a forma como apresenta a sua reclamação e lida com
seu sofrimento. Tal ensinamento clínico parece colocar
a pessoa no centro do palco - mas é um
ilusão. A pessoa permanece apenas o veículo para,
o acidente de, aquilo que sozinho fala aos médicos -
a doença. Muito mais recente no ensino clínico
é a sugestão de que não só o aluno deve
relacionar o problema ao paciente, mas também ao
doutor. Que o que se diagnostica e se trata é o
resultado de uma barganha, o produto de um conluio
entre médico e paciente - é com base em
tal acordo entre duas pessoas que o
decisão é feita para cortar o nervo vago ou para
discutir a raiva do paciente com seus pais, ou
prescrever um tranquilizante ou um antidepressivo. O que
que o paciente apresenta é sua desorganização, caótica
saúde. O médico classifica e molda esse pré-
sensação, faz algo dela - um diagnóstico - e
oferece de volta ao paciente.
As pessoas querem ser pacientes?
Que evidência eu tenho de que as pessoas querem ser
pacientes? Eu poderia afirmar que os papéis de médico e
paciente e, portanto, seu relacionamento, é tanto
histórico e universal; isso muito antes do
advento de remédios específicos, os pacientes iam aos médicos
por ajuda e suportaram então, tantas vezes eles suportam
agora, cura pior que a doença. Mas a evidência
está mais prontamente disponível na clínica diária
experiência. Eu ofereço a você a experiência de general
prática, embora a experiência do hospital
medicina não seria diferente: a clínica geral é
um lugar melhor para observar a interação entre
pacientes e médicos apenas porque as formas claras
de insalubridade não estão tão incrustados, como estão no
hospital, com a memorabilia da tecnologia
dados.
Quase todos os estudos do médico-paciente
relacionamento na prática geral revelam o extra-
dureza comum e resistência desta relação-
enviar. Parece sobreviver às vicissitudes da
doença não diagnosticada, tratada inadequadamente
sintomas, momentos de raiva e anos de dis-
encontro. Se o relacionamento é descrito
como um conluio, ou nas palavras de Michael Balint,
'uma empresa de investimento mútuo', algo bastante
desconectado com a natureza da insalubridade parece
para unir o médico e o paciente. Ana
Cartwright (1967), em seu estudo de clínica geral
neste país, descobriu que uma grande maioria
os pacientes estavam satisfeitos com seus clínicos gerais:
a grande maioria das mudanças de praticante, quase
nove décimos, ocorreu porque o paciente
se mudou ou porque o médico se aposentou ou morreu. E
isso no cenário de salas de espera lotadas, cinco
consulta minuciosa e descontentamento profissional.
É muito fraco atribuir a resistência desses
relações com a docilidade do paciente ou com a burocracia
inércia sozinha.
Alguns anos atrás, o professor Desmond Pond e eu
foram associados com o falecido Michael Balint em um
estudo que iluminou um aspecto da
prática que nãohavia sido pesquisada antes
e que lança luz sobre o nosso problema hoje. Nós
olhou para os pacientes que receberam uma receita de repetição
para alguns medicamentos de seus médicos de clínica geral
por um longo período - às vezes meses, mais frequentemente
anos. Encontramos um social interessante e discreto
perfil psicológico desses pacientes, mas muito
raramente algum processo de doença que poderia explicar a
motivo do paciente para exigir uma repetição pré-
inscrição com regularidade mecânica, ou o médico
motivação para continuar a prescrição. No
período antes da prescrição repetida ter sido instituída,
houve caracteristicamente uma série de episódios
de doença, na maioria das vezes associada a infrutíferos
investigações hospitalares. Após a instituição de um
regime de prescrições repetidas (geralmente para um medicamento
de baixa potência e baixa dose) o médico-paciente
relação tornou-se pacífica e o paciente parecia
funcionar mais ou menos efetivamente em seu próprio
ambiente. O conteúdo da consulta subseqüente
ções tornaram-se ritualizadas, aparentemente triviais, não
relacionados com a apresentação da doença, por vezes
reduzido a não mais do que um pedido para o pré-
inscrição, e muitas vezes por procuração, carta ou tele-
telefone. Para a maioria desta considerável minoria de pacientes
na prática geral, a transação não poderia ser
entendido em termos de qualquer um dos três modos de
insalubridade que delineei esta tarde: a
paciente não tinha doença demonstrável, ele não mais
reclamava de uma doença e raramente parecia
ocupar o papel e a condição de doente.
O ato de consultar, dar e receber
a prescrição, parecia constituir seu próprio
razão. Essas consultas misteriosas ocorrem muito
mais frequentemente do que uma educação médica tradicional
guiá-lo ou permitir que você reconheça. Uma grande quantidade de
a controvérsia sobre a utilidade do aconselhamento
depende da questão de saber se o aconselhamento é uma
fim em si mesmo, ou se produz algo -
algum tipo de resolução, alguma mudança mensurável em
comportamento que pode ser classificado como saudável. No dele
monografia A fé dos conselheiros, Paul Halmos
se inclina para a visão de que o aconselhamento é um ato de
ternura total, indivisível e pessoal.
Ele diz ' . . . a ideologia do aconselhamento tornou-se
um aliado do crescimento do amor entre os homens'. A questão,
'Por que tornar as pessoas pacientes?' torna-se transformado
no processo de uma educação médica esclarecida
ao depoimento que me fez o jovem médico
aluno: 'Não tenho mais certeza se quero me tornar
um médico'.
É possível que uma pessoa experimente problemas de saúde,
ter doença, sentir-se doente, estar doente, sem
tornando-se um paciente. Tornar-se um paciente é
estabelecer uma relação de cura com outro que
articula a disposição e a capacidade da sociedade para
ajuda. A exposição dos princípios da medicina moderna
adequações, a análise da subversividade social
de médicos que Ivan Illich nos dá, é um dos mais
valioso texto. Mas um texto para quê? um manifesto
que clama pela abolição do papel do paciente
(e eu sugeri que isso está implícito no
apelo para abolir o cargo de médico) ignora o
evidência da necessidade do homem de ser cuidado e de
acreditar. Nêmesis médica pode ou não se tornar
o texto para uma cultura mais saudável. gosto de mudanças
no padrão de doenças e tratamentos, o
crescimento da medicina preventiva e da saúde pública
medidas, o advento da utopia sanitária de Illich
só vai mudar o vocabulário com que os médicos
e os pacientes conversam entre si: a história sugere
que o fato do diálogo não será alterado.
Em todo caso, sugiro que uma sociedade sem
a insalubridade não seria uma utopia, mas um
tipo de inferno.
Nemesis médico, qualquer que seja a intenção do autor,
deve fazer parte do texto de uma reforma do
currículo médico. Que algum contemporâneo
estudantes, confrontados com o modelo de medicina
cuidado que seus professores apresentam, podem dizer: 'Eu sou
não tenho mais certeza se quero ser médico. Eu não
quero me tornar como você.' fornece algumas evidências
para que a reforma já esteja sobre nós.