Doenças Neurológicas Autoimunes

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Doenças Neurológicas 
Autoimunes
Esclerose Múltipla
Etiopatogenia:
Quadro inflamatório e imunomediado, mediado por linfócitos T e B que 
atacam a mielina no SNC
Esse distúrbio é desmielinizante, formando placas escleróticas e áreas 
ccatriciais
Afeta principalmente a substância branca, podendo acometer desde o 
cérebro até a medula espinhal
A EM é mais comum em mulheres, principalmente caucasianas, com início 
entre 20 e 40 anos
Há maior prevalência em países de clima temperado
Como fatores de risco ambientais, destacam-se o tabagismo, obesidade, 
infecção por EBV e a hipovitaminose D
Quadro Clínico:
As manifestações da doença são heterogêneas, com déficits que variam 
conforme a topografia da lesão
Neurite óptica: marcada por diminuição da acuidade visual unilateral 
(região central do campo de visão), dor com movimento ocular e defeito 
aferente pupilar
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Mielite: pode causar fraqueza muscular, sinais de liberação piramidal 
(hipertonia, ⬆ reflexos profundos), alteração de sensibilidade abaixo do 
nível sensitivo e liberação esfincteriana
📌 Quadros de neurite óptica grave (cegueira) e mielite 
longitudinalmente extensa (> 3 vértebras) são indicativos de 
doença de Devic (neuromielite óptica)
Síndromes do tronco encefálico: provocam ataxia cerebelar e déficit 
de pares cranianos
O comprometimento subcortical/periventricular afeta as vias sensitivo-
motoras, gerando hemiparesia ou hemi-hipoestesia contralateral a lesão
Podem ocorrer pseudosurtos (piora de déficits anteriores), desencadeados 
por ⬆ temperatura, infecção ou fadiga
A associação entre agravo do quadro de EM e temperatura elevada é 
sinal de Uhthoff!
No que se refere a evolução do quadro, ele pode ser:
EM recorrente-remitente: mais comum, com surtos agudos durando > 
24h seguidos por melhora clínica
EM primariamente progressiva: tem quadro insidioso desde o 
começo, não havendo surtos
EM secundariamente progressiva: evolução da forma recorrente-
remitente, após 10-20 anos de doença, com manifestações contínuas
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Diagnóstico:
Requer a demonstração de disseminação no tempo (> 1 surto em 
momentos diferentes) e no espaço (> 1 área do SNC)
É necessária a associação entre achados clínicos, análise do líquor e 
exames de imagem
📌 No exame físico, pode ser observado o sinal de Lhermitte, 
caracterizado por sensação de choque irradiado pela coluna e 
membros ao fletir/entender a cabeça
O LCR revela bandas oligoclonais (anticorpos) como marcadores temporais, 
porém não são específicas para EM
A RNM encefálica e de medula cervical/torácica com contraste são os 
exames mais importantes para diagnóstico
O sinal mais evidente para EM é a presença dos dedos de Dawson, 
sugestivos de lesão subcortical
Hipersinal de substância branca (dedos de Dawson)
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📌 Para descartar o diagnóstico diferencial de neuromielite óptica, é 
necessário solicitar dosagem de anticorpos antiaquaporina-4, positivos 
nesta última
Tratamento:
Para o manejo dos surtos, é indicada a pulsoterapia com 
metilprednisolona (1g EV por 3-5 dias)
Essa estratégia visa reduzir a duração dos sintomas e evitar sequelas
Na abordagem crônica, são empregadas medicações com efeito 
imunossupressor
Síndrome de Guillain-Barré
O realce com contraste sugere uma lesão medular aguda
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Etiopatogenia:
É uma doença aguda e imunomediada que acomete nervos periféricos e 
raízes nervosas (polirradiculoneurite)
Considerada atualmente a causa mais frequente de paralisia flácida 
aguda
A SGB se desenvolve 1 a 2 semanas após alguma infecção ou vacinação
Os principais patógenos associados ao quadro são o Campylobacter 
jejuni e vírus diversos (HIV, CMV, zika)
A lesão mielínico-axonal resulta de mimetismo molecular entre patógenos e 
estruturas do SNC
Quadro Clínico:
Caracterizado por paralisia flácida arreflexa ascendente, com início nos 
membros inferiores
Pode haver comprometimento da musculatura respiratória e bulbar 
(disfagia/disartria)
A redução da sensibilidade e dor de padrão neuropático também são 
achados comuns
Os reflexos encontram-se hipoativos ou abolidos
Sintomas disautonômicos, como sudorese, labilidade pressórica, arritmias e 
hipotensão postural são comuns em apresentações graves
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📌 A síndrome de Miller-Fisher, uma forma mais rara de paralisia 
flácida, é marcada pela tríade de ataxia, arreflexia e oftalmoparesia, 
sendo mais comum em homens jovens
A evolução do quadro se estende por horas a dias, apresentando resolução 
espontânea em cerca de 8 semanas
O pico dos sintomas ocorre em 4 semanas!
📌 A polirradiculoneropatia inflamatória desmielinizante crônica é uma 
condição semelhante à SGB, porém com predomínio de sintomas 
sensitivos e ausência de manifestações disautonômicas, sem relação 
com infecções
Diagnóstico:
É eminentemente clínico, porém pode ser amparado por exames 
complementares
Eletroneuromiografia: há evidencias de desmielinização ou morte 
axonal, por meio da diminuição da velocidade de condução
Punção liquórica: revela dissociação proteino-citológica (proteínas 
altas com celularidade normal)
📌 Quando realizada nos primeiros dias de sintomas, esses exames 
podem apresentar resultados normais (não descartam SGB se a 
cínica é compatível)
São critérios que reduzem a possibilidade de SGB:
Fraqueza assimétrica
Nível sensitivo bem definido
Células polimorfonucleares no 
LCR
> 50 células/mm³ no LCR
Disfunção intestinal e de 
bexiga
Na presença de algum dos seguintes, há exclusão da hipótese de SGB:
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Poliomielite
Miastenia gravis
Síndrome sensitiva pura
História recente de difteria
Suspeita de intoxicação por 
metais pesados
Diagnóstico de botulismo
Tratamento:
Existem duas vertentes de tratamento modificador para a SBG: 
imunoglobulina e plasmaférese
A escolha se baseia na disponibilidade de recursos, porém a 
imunoglobulina tende a ser mais adotada
A indicação terapêutica é direcionada a pacientes sem melhora clínica após 
4 semanas de sintomas
O tratamento de suporte deve ser garantido, com monitorização do paciente 
em UTI
📌 A pulsoterapia com corticoides NÃO é recomendada no tratamento 
da síndrome de Guillain-Barré
Miastenia Gravis
Etiopatogenia:
É o protótipo das doenças da junção neuromuscular, marcada pela 
presença de anticorpos antirreceptor de ACh
Esses autoanticorpos se acumulam na região pós-sináptica
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A epidemiologia apresenta pico bimodal, com apresentação precoce em 
mulheres (20-30 anos) e tardia em homens (60-70 anos)
📌 Boa parte dos pacientes com MG apresenta timoma!
Quadro Clínico:
Caracteriza-se por fraqueza muscular e fatigabilidade (piora ao longo do 
dia)
O primeiro sintoma costuma ser a fraqueza da musculatura ocular, com 
ptose ou diplopia
Quando acomete os membros, há predomínio proximal
O comprometimento de músculos espinhais e bulbares desencadeia quadro 
de disfagia e disfonia
Os sintomas tem padrão flutuante, com períodos de melhora e piora ao 
longo do tempo
A crise miastênica é a apresentação mais grave da MG, podendo causar 
insuficiência respiratória aguda
Esses episódios podem ser desencadeados por infecções, cirurgias, 
gravidez, desmame de medicações e uso de antibióticos (quinolonas, 
aminoglicosídeos e macrolídeos)
Diagnóstico:
Consiste na associação ente achados clínicos, sorologia compatível e 
estudos neurofisiológicos
Os principais anticorpos ligados a MG são o antirreceptor de ACh e o 
anti-MUSK
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📌 Na investigação da MG, todos os pacientes devem realizar uma 
tomografia de tórax para diagnóstico de timoma ou hiperplasia 
tímica
O teste do gelo (melhora da ptose após uso de compressa de gelo na 
pálpebra) auxilia a embasar o diagnóstico
O teste com anticolinesterásicos IV, apesar de estar em desuso, 
também busca avaliar melhorada ptose
Tratamento:
Baseia-se no uso de anticolinesterásicos, tendo como objetivo a inibição da 
degradação de ACh na fenda sináptica
A piridostigmina (30-60mg, de 4/4 a 6/6h) é o agente de escolha 
devido à meia-vida longa
Em caso de refratariedade, é necessário empregar terapias 
imunossupressoras, como prednisona (15-20mg VO pela manhã, com alvo 
de 60mg) e azatioprina (50mg/dia, aumentando 50mg a cada 1- semanas)
A azatioprina pode levar até 1 ano para fazer efeito!
Durante as crises miastênicas, o tratamento de escolha é feito por 
imunoglobulina IV ou plasmaférese
A timectomia é indicada a pacientes com alterações do timo ou naqueles > 
60 anos com doença generalizada e anticorpo positivo
Nesse segundo grupo, o objetivo da cirurgia é minimizar os efeitos 
colaterais da medicação imunossupressora