PROVA DISCURSIVA

Prévia do material em texto

Prova Discursiva 2011
QUESTÃO 1
Um jovem, com 24 anos de idade, caixa de supermercado, previamente hígido, procurou a Unidade Básica de Saúde queixando-se de pouco apetite, febre baixa diária, emagrecimento, tosse frequente, expectoração e sudorese ao fi m do dia, durante quase 3 meses. Portava uma radiografi a de tórax em incidência posteroanterior feita na Unidade de Emergência há três dias, o que motivou seu encaminhamento, após avaliação, à Unidade Básica de Saúde. O exame físico realizado constatou regular estado geral, peso = 54 Kg e ausculta pulmonar com alguns roncos e crepitações na região superior do hemitórax esquerdo.
Parte I - Com base nos dados acima apresentados, descreva:
	os achados radiológicos relacionados ao diagnóstico. cavitação, caverna ou cavidade no ápice pulmonar/ápice do pulmão esquerdo ou lobo superior esquerdo/ápice do pulmão esquerdo ou região infraclavicular esquerda; - infiltrado não homogêneo/opacidade não homogênea com cavitação, caverna, cavidade, no lobo superior esquerdo/ápice do pulmão esquerdo.
b a principal suspeita diagnóstica. tuberculose pulmonar ativa; ou tuberculose pulmonar; ou tuberculose; ou TB pulmonar.
c) o procedimento adequado para a confi rmação da suspeita diagnóstica. O procedimento adequado é baciloscopia direta do escarro; ou coleta do escarro para baciloscopia; ou pesquisa de BAAR no escarro; ou pesquisa de bacilo alcool-ácido resistente no escarro; ou bacterioscopia/baciloscopia por Ziehl Neelsen de escarro.
d) o tratamento inicial, citando a(s) droga(s) e dose(s) preconizadas. O esquema básico composto por rifampicina 600 mg /isoniazida 300mg /pirazinamida 1.600mg ou 1,6g e etambutol 1.100mg ou 1,1g; esquema básico com 4 comprimidos (rifampicina /isoniazida /pirazinamida e etambutol ).
e) 3(três) dos principais efeitos adversos das drogas citadas. Os principais efeitos incluem manifestações gastrointestinais: vômitos, náuseas, alterações gastrintestinais, dor abdominal, epigastralgia, icterícia, hepatite, hepatotoxicidade, alteração de função hepática, alteração de enzimas hepáticas; manifestações dermatológicas, de pele ou alérgicas: prurido, exantema, acne, erupção acneiforme, dermatite exfoliativa; manifestações articulares: dor articular, artrite, artralgia, síndrome lúpus-like, hiperuricemia; manifestações oculares: neurite óptica, alteração da visão das cores, perda da visão lateral, cegueira/amaurose; manifestações renais: nefrite intersticial, mioglobinúria com insuficiência renal; manifestações hematológicas: anemia, anemia hemolítica, agranulocitose, trombocitopenia, púrpura; outras: rabdomiólise; outras manifestações: suor/urina de cor avermelhada. (Obs.: qualquer associação de três dessas manifestações, independentemente de sistema, será considerada correta)
QUESTÃO 2
Gestante, com 18 anos de idade, negra, G1P0A0, com 36 semanas e um dia de gestação, de acordo com exame ecográfi co de primeiro trimestre e tempo de amenorreia, procura o Pronto-Atendimento Obstétrico queixando-se de cefaleia intensa, de início súbito há mais ou menos duas horas. Relata epigastralgia com início aproximado de meia hora e informa estar em seguimento no Ambulatório de Gestação de Alto Risco. Sua última consulta ocorreu há uma semana. Informa fazer uso de Alfa-Metil-Dopa 250mg, de 6/6h associada a Nifedipina 10 mg, ambos por via oral, de 12/12h. Os exames realizados após a última consulta mostram: Hemograma (Hb = 12,2 g/dL; Ht = 32 %; leucócitos = 12.200 /mm³; plaquetas = 98.000 /mm³); proteinúria de 24h =1,2 g; creatinina sérica = 1,5 mg/dL, ácido úrico sérico= 7,0 mg/dl, AST = 200 U/L, ALT = 350 U/L, Exame ultrassonográfi co com biometria fetal compatível para 33 semanas, oligoâmnio acentuado, exame dopplervelocimétrico sem alterações na artéria umbilical e cerebral média do feto. Ao exame: Pressão arterial = 160 x 120 mmHg, pulso=85 bpm; altura uterina = 30 cm; Batimentos cardíacos fetais= 170 bpm; dinâmica uterina = ausente; Toque vaginal = colo fechado, grosso, posterior; edema em MMII ++++/4+; ausculta cardíaca e ausculta pulmonar sem alterações.
Parte I - Com base no quadro clínico-obstétrico, exame físico da mãe e exames complementares apresentados, descreva a) duas suspeitas diagnósticas: As duas principais suspeitas diagnósticas são pré-eclâmpsia grave com iminência de eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave com HELLP síndrome. Além disso, foi considerado o diagnóstico de restrição de crescimento intrauterino
b) três informações que justifi quem corretamente a principal suspeita diagnóstica para esse quadro clínico: Os dados que justificam corretamente as principais suspeitas diagnósticas para esse quadro clínico incluem: Gestante primigesta; negra; hipertensão arterial ou PA > 160 x 110 mmhg; edema; proteinúria ou proteinúria acima de 1g/dia; creatinina de 1,5mg%; trombopenia ou plaquetas
Parte II - Após as medidas iniciais de assistência à paciente, realizou-se exame de Cardiotocografi a, reproduzida à seguir:
O médico que atendeu a paciente no Pronto-Atendimento Obstétrico deverá tomar as seguintes medidas imediatas: administrar Hidralazina endovenosa; ou Sulfato de magnésio endovenoso e avaliar a vitalidade fetal ou cardiotocografia ou cardiotoco
d) descreva o observado no traçado cardiotocográfi co representado. A descrição do laudo cardiotocográfico deverá ser semelhante à seguinte: Feto Inativo ou Inativo Hiporreativo ou Padrão tipo "line pencil" ou Cardiotocografia tipo 2 ou Traçado cardiotocográfico não tranquilizador (sofrimento fetal agudo).
Parte III - Com base nos dados apresentados, estabeleça a conduta definitiva para o caso:
 e) de forma justificada, se há necessidade de internação da gestante. Sim, há necessidade de internação devido aos riscos materno-fetais (HELLP síndrome na mãe e oligoâmnio e restrição de crescimento intrauterino com cardiotocografia não satisfatória no feto) ou devido ao risco de vida materno e fetal ou devido ao risco de convulsão na mãe e óbito fetal ou devido ao risco de falência hepática da mãe e óbito fetal
	qual é a conduta a ser tomada ) A melhor conduta a ser tomada é a resolução da gestação por cesárea ou a interrupção imediata da gestação por cesárea, ou a indicação de cesárea ou a cesárea
QUESTÃO 3
Mulher, com 17 anos de idade, procura atendimento médico de urgência porque está com “dor de barriga forte” e atribui o episódio ao fato de ter comido, há cerca de 12 horas, manga com leite. Comenta que a dor teve início há aproximadamente nove horas, com localização epigástrica, acompanhada de náuseas e um episódio de vômito, contendo os restos alimentares dessa refeição. Informa ainda que agora a dor está mais do lado direito, perto da “virilha”. Informa vida sexual ativa, sem uso de contraceptivos e não sabe informar quando foi a última menstruação. Nega outros sintomas e doenças prévias. Ao exame físico apresenta: Frequência cardíaca = 96 bpm, Pressão arterial = 110x70 mmHg, Frequência respiratória = 20 ipm. Está corada e hidratada. Temperatura axilar = 37,6°C. Não há alterações ao exame cardiovascular e respiratório. Exame abdominal: abdome plano com dor à percussão e à palpação do abdome inferior, principalmente na fossa ilíaca direita e região hipogástrica.
Com base nesse quadro clínico e na principal hipótese diagnóstica, descreva: a) a complementação do exame físico do paciente que contribua para a confi rmação da hipótese principal. O exame físico deverá ser complementado por meio de: 1) exame pélvico (toque vaginal e/ou toque retal e/ou toque bigital); 2) descompressão brusca em FID (considerar também o teste em todos os quadrantes do abdômen); 3) outras manobras semiotécnicas empregadas na investigação de abdômen agudo (Rovsing, teste de Lennander, manobra do obturador interno, Giordano, manobra do iliopsoas, Murphy). Estes fazem parte da propedêutica diagnóstica de abdômen agudo a esclarecer, principalmente em mulheres jovens, em idade fértil e com vida sexual ativa.
b) cite a principal hipótese diagnóstica e justifi que. A principal hipótese é a apendicite aguda, justificada pelacaracterística da dor, inicialmente localizada no epigástrio e com localização na fossa ilíaca direita e no hipogástrio. O tempo de evolução justifica o sinal de presença de irritação peritoneal, caracterizada pela percussão dolorosa nesse local, o que é comum na apendicite aguda. (Townsend: Sabiston Textbook of surgery. 18th. ed. Maa J, Kirkwood KS., cap. 49)
c) cite dois diagnósticos diferenciais que devem ser considerados para o caso e justifi que-os
Os diagnósticos que devem ser considerados são: 1) Gravidez tópica ou ectópica visto que não é possível definir um atraso menstrual ou não em uma paciente com vida sexual ativa e sem anticoncepção; 2) Doenças tubo ovarianas que podem se apresentar com abdômen agudo (cisto de ovário com sangramento ou torção e doença inflamatória pélvica); 3) Litíase renal/ureteral visto que pode ter náuseas, vômitos, dorepigástrica, dor forte em fossa ilíaca direita às vezes com alguma defesa abdominal. OBSERVAÇÃO: Para infecção urinária, faltam vários aspectos característicos desta, como algúria, disúria, urgência urinária. Para linfadenite mesentérica, também faltam vários aspectos, principalmente relacionados com a história pregressa como ter estado gripada, ter tido outro quadro infeccioso prévio. (Townsend:Sabiston Textbook of surgery. 18th. ed. Maa J, Kirkwood KS., cap. 49).
d) cite os exames de imagem a serem solicitados e os achados esperados para a principal hipótese diagnóstica e para os diagnósticos diferenciais.
Para a hipótese diagnóstica principal: Apendicite aguda o exame de escolha é a ultrassonografia de abdômen e pelve, pois não há emissão de raios X e permite estabelecer com sensibilidade e especificidade relevantes o diagnóstico diferencial das condições envolvidas. Achados possíveis: abscesso periapendicular ou aumento do apêndice ou bloqueio em fossa ilíaca direita. O exame de RX simples (achados possíveis: fecalito ou apagamento do psoas ou escoliose antálgica ou alça sentinela) ou a TC de abdômen (achados possíveis: fecalito em FID, liquido periapaendicular,espessamento do apêndice) só poderão ser realizados após afastar a hipótese de gravidez tópica. 
Para o diagnóstico diferencial de prenhez tópica ou ectópica inicial: Ultrasson transvaginal ou de pelvetransabdominal. Achados possíveis: sangue na cavidade ou implante do embrião na tuba, ou prenhez tópica Para o diagnóstico diferencial de doença tubo ovariana: ultrassonografia pélvica transvaginal ou transabdominal Achados possíveis: liquido livre na pelve, abscesso pélvico, edema tubário ou abscesso tubo-ovariano. Para o diagnóstico diferencial de litíase renal/ureteral: ultrassonografia.de abdômen. Achados possíveis hidronefrose à direita, imagem de calculo ureteral. Raios X de abdômen simples: Após excluir prenhez, imagem de calculo na topografia de FID.
QUESTÃO 4
Uma Equipe de Saúde da Família, que atua na Unidade Básica de Saúde há dois anos, identifi cou a oportunidade de apresentar novas ações no campo da atenção básica, tendo como foco a atividade física e o desenvolvimento do potencial de adesão da comunidade, pois almejava a redução de taxas de sedentarismo, que atinge quase 70% da população adulta. Considerando essas informações, faça o que se pede a seguir:
	apresente três ações de trabalho, em saúde da família, que facilitem a adesão da comunidade a uma proposta de promoção da saúde. Justifi que cada uma das ações propostas a) Valor: 1,0 para cada ação citada e 1,0 para cada justificativa, considerando as possibilidades abaixo: As unidades são georeferenciadas, o que facilita o diagnóstico comunitário, o reconhecimento do potencial da comunidade (aparelhos sociais já existentes) e a implementação das ações. Acesso universal da população, que permite que os usuários busquem as unidades independentemente de situações específicas de adoecimento. Contato longitudinal com os usuários, o que amplia a adesão individual e coletiva às propostas de cuidado integral. Integralidade do cuidado como norteador da atenção à saúde, valorizando, em todas as oportunidades de contato com os profissionais de saúde, a promoção da saúde. Participação de equipe multiprofissional, que permite a construção de propostas que identificam necessidades diversas e oferecem alternativas diversas aos usuários.
b) descreva quatro etapas do planejamento que a equipe precisa realizar para que a implementação da proposta de promoção da saúde, a partir do diagnóstico comunitário de alto índice de sedentarismo, tenha adesão satisfatória da comunidade b) Valor: 1,0 para cada etapa citada: Divulgar, na comunidade, informações sobre os riscos do sedentarismo e benefícios de um estilo de vida ativo. Identificar fatores de motivação e aderência individuais e co letivas para prática de atividades físicas. Avaliar clinicamente os indivíduos motivados, antes de iniciar sua participação nas práticas de atividades físicas. Definir as prescrições adequadas de atividades físicas, individuais e/ou de grupos homogêneos (crianças/adolescentes, gestantes, idosos, hipertensos etc.). Identificar os locais mais adequados da comunidade para que práticas coletivas de atividades físicas sejam implementadas. Buscar parceria dos aparelhos sociais (associação de moradores, escolas etc.) para apoio e divulgação do plano de ação
QUESTÃO 5
Mãe leva seu terceiro fi lho à consulta médica, relatando que a criança, do sexo masculino, com 30 dias de vida, tem choro fraco e rouco, movimenta-se pouco e de forma lenta, e apresenta pele amarelada. Informa que a gestação evoluiu sem intercorrências, mas que só foram observados movimentos fetais a partir do sexto mês, quando a mãe passou a ter acompanhamento pré-natal regular. A criança ao nascer apresentou peso de 3000g, comprimento de 50 cm e Apgar fi nal = 8, tendo eliminado mecônio após 48 horas de vida. Ao exame físico da criança observa-se respiração nasal ruidosa, hérnia umbilical e icterícia discreta (+/6); não apresenta más formações externas. A criança é alimentada exclusivamente com o leite materno. Não há consanguinidade entre os pais, e os dois irmãos da criança são saudáveis. O resultado do “teste do pezinho” ainda não está disponível. Com base nos dados clínicos observados: a) descreva a principal suspeita diagnóstica.
apresente cinco informações que fundamentam o diagnóstico estabelecido.
a) A principal suspeita é hipotireoidismo congênito. b) Informações que fundamentam o diagnóstico: - atraso no desenvolvimento neuropsicomotor - choro fraco e rouco - hérnia umbilical - icterícia prolongada - atraso na eliminação de mecônio - congestão nasal - movimentos fetais tardios
	c) justifi que como o “teste do pezinho” contribuirá para o prognóstico. O teste do pezinho favorecerá porque o diagnóstico até a quarta semana de vida garante o desenvolvimento neuropsicomotor adequado ou garantirá o desenvolvimento neuropsicomotor, ou preservará o desenvolvimento neuropsicomotor.
Prova Discursiva 2012
Questao 1
Criança de 8 anos é atendida na Unidade Básica de Saúde (UBS) apresentando dor de garganta, hiporexia e mal-estar geral. Ao realizar o exame físico, a médica constata: peso = 29 kg, temperatura axilar = 39,5 °C, FC = 102 bpm, sem sopros cardíacos, ritmo cardíaco regular, frequência respiratória = 20 irpm, sem ruídos respiratórios adventícios; pele sem alterações; orofaringe com hiperemia, hipertrofia de amígdalas palatinas associada à presença de placas esbranquiçadas, bilateralmente, com petéquias no palato. 
a) Qual é o provável diagnóstico? (valor : 2,5 pontos) Amigdalite estreptocócica, amigdalite aguda purulenta, amigdalite purulenta, amigdalite bacteriana, amigdalite aguda bacteriana, faringoamigdalite estreptocócica, faringoamigdalite aguda purulenta, faringoamigdalite purulenta, faringoamigdalite bacteriana ou faringoamigdalite aguda bacteriana
b)A médica fez a prescrição de um antibiótico em dose única para criança. Cite qual foi o medicamento, a dose recomendada e a via de administração. (valor : 2,5 pontos) Penicilina G benzatina, Penicilina benzatina, Penicilina benzatínica, Benzilpenicilinaou Benzetacil (nome comercial). A dose recomendada para crianças acima de 25 kg é de 1.200.000 UI, por via intramuscular ou por via IM.
 c) A mãe da criança relata que a filha tem esse quadro de repetição e está com medo que a mesma já esteja acometida por alguma doença grave associada a esse quadro. A médica, ao tranquilizar a mãe, explica sobre duas doenças de caráter imunológico que podem ocorrer nessas circunstâncias. Descreva quais são essas doenças e seus critérios diagnósticos clínicos e laboratoriais. (valor : 2,5 pontos) 
As doenças de caráter imunológico são: febre reumática e glomerulonefrite pós-estreptocócica, ou glomerulonefrite difusa aguda (GNDA), ou glomerulonefrite aguda. Para o diagnóstico de febre reumática são utilizados os Critérios de Jones (1992) modificados sendo critérios maiores e menores. Os critérios maiores são: cardite, artrite, coréia de Sydenham, eritema marginado e nódulos subcutâneos. Os critérios menores são: febre, artralgia, elevação dos reagentes de fase aguda (velocidade de hemossedimentação - VHS, proteína C reativa - PCR) e intervalo PR prolongado no ECG (eletrocardiograma). Para o diagnóstico de GNDA (glomerulonefrite difusa aguda) ou glomerulonefrite pós-estreptocócica ou glomerulonefrite aguda, a tríade clássica edema, hematúria e hipertensão, com dosagem da fração C3 do complemento diminuída, são suficientes
	Esta pa ciente tem indicação da realização de profilaxia antimicrobiana secundária ? Justifique. (valor : 2,5 pontos) Não. A profilaxia secundária está indicada para pacientes com diagnóstico de febre reumática e para GNDA (glomerulonefrite difusa aguda), ou glomerulonefrite pós-estreptocócica, ou glomerulonefrite aguda não se indica a profilaxia secundária
Questao 2
Mulher, com 24 anos de idade, procura a Unidade de Pronto Atendimento Municipal, queixando-se de sangramento vaginal tipo borra de café, em pequena quantidade, há 5 dias, associado a dor contínua em baixo ventre, tipo peso, de leve intensidade. Evoluiu com aumento da intensidade da dor nas últimas 12 horas, que passou a ser de moderada intensidade. Nega febre, corrimento vaginal, alterações urinárias e gastrointestinais. Refere mastalgia e náuseas esporádicas pela manhã, há 15 dias. Informa vida sexual ativa, com uso irregular de preservativo masculino e não sabe informar com certeza quando foi a última menstruação, mas que está atrasada " umas três semanas" (sic). Sua primeira relação sexual foi aos 14 anos e teve cinco parceiros sexuais até o momento. Foi submetida a apendicectomia há 4 anos, devido a apendicite supurada. Ao exame físico apresenta: pressão arterial = 110 x 70 mmHg, frequência cardíaca = 80 bpm, frequência respiratória = 18 irpm, temperatura axilar = 36,8 °C. Está consciente, orientada, corada, hidratada, com pulsos cheio s e simétricos. Exame cardiopulmonar normal e punho-percussão lombar negativa. Abdome plano, com ruídos hidroaéreos preservados, dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita, descompressão brusca negativa. Presença de cicatriz operatória de apendicectomia. O exame ginecológico revela a presença de sangue no canal vaginal em pequena quantidade, útero ligeiramente aumentado de volume, colo uterino fechado e dor à palpação em região anexial direita, onde se pode palpar uma massa com aproximadamente 2,0 cm de diâmetro. Ausência de abaulamentos em fundo de saco vaginal. Considerando os dados acima apresentados, descreva
	a principal hipótese diagnóstica; (valor: 2,0 pontos) 
Prenhez ectópica íntegra/ Gravidez ectópica íntegra. Prenhez ectópica não rota/ Gravidez ectópica não rota. Prenhez tubária íntegra/ Gravidez tubária íntegra. Prenhez tubária não rota/Gravidez tubária não rota. 
Valor a ser atribuído segundo o padrão de resposta: CORRETA: Prenhez ectópica íntegra/ Gravidez ectópica íntegra; Prenhez ectópica não rota/ Gravidez ectópica não rota; Prenhez tubária íntegra/ Gravidez tubária íntegra; Prenhez tubária não rota/ Gravidez tubária não rota. PARCIAL: Prenhez ectópica/ Gravidez ectópica/ Prenhez tubária/ Gravidez tubária
B cinco informações que justificam a principal hipótese diagnóstica; (valor: 2,0 pontos) 
b) Uso irregular de preservativo ou método contraceptivo. Vida sexual ativa. Sangramento vaginal/ sangramento vaginal tipo borra de café. Dor em baixo ventre/ dor tipo contínua em baixo ventre/ dor abdominal aguda. Data da última menstruação desconhecida/ atraso menstrual Início precoce da atividade sexual (antes dos 18 anos). Múltiplos parceiros sexuais. História anterior de cirurgia abdominal/ história anterior de apendicectomia. Ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica. Presença de sangue em canal vaginal. Útero ligeiramente aumentado de volume. Dor à palpação em região anexial direita. Massa palpável em região anexial direita. Valor a ser atribuído segundo o padrão de resposta: CORRETA para qualquer um dos itens mencionados e não repetidos.
c) dois diagnósticos diferenciais a serem considera dos para o caso; (valor: 2,0 pontos) 
c) Gravidez intrauterina/ Gravidez intrauterina normal. Ameaça de abortamento/ abortamento tópico/ ameaça de abortamento tópico. Abscesso pélvico ou Tubo ovariano. Torção de ovário. Endometrioma. Corpo lúteo hemorrágico. Tumor ovariano/ neoplasia ovariana/ ou cisto ovariano. Doença inflamatória Pélvica. Doença trofoblástica gestacional/ Mola Hidatiforme/ Neoplasia trofoblástica gestacional. Valor a ser atribuído segundo o padrão de resposta: CORRETA: para qualquer um dos itens mencionados e não repetidos.
d) dois exames complementar es a serem solicitados para confirmação da hipótese diagnóstica; (valor: 2,0 pontos) 
d) Imagem: Ultrassom (USG) transvaginal/ Ultrassom (USG) pélvico transvaginal/ Ultrassom (USG) pélvico/ (ultrassonografia) USG ginecológica/ videolaparoscopia/ curetagem uterina/ culdocenterese/ ressonância magnética e Tomografia. Exame laboratorial: dosagem da fração beta do hormônio gonadotrófico coriônico (βHCG)/ βHCG sanguíneo/ beta HCG sanguíneo/ dosagem de gonadotrofina coriônica. Valor a ser atribuído segundo o padrão de resposta: CORRETA: para qualquer um dos itens mencionados e não repetido
E duas complicações decorrentes da principal hipótese diagnóstica. (valor: 2,0 pontos.
e) Prenhez ectópica rota/ Gravidez ectópica rota/ Prenhez tubária rota/ Gravidez tubária rota/ Rotura tubárea. Recidiva Prenhez ectópica/ Gravidez ectópica/ Prenhez tubária /Gravidez tubária. Infertilidade/ Subfertilidade/ Dificuldade para conceber/ Dificuldade para engravidar. Choque hipovolêmico/ hipovolemia. Peritonite hemorrágica- peritonite. Morte materna. Valor a ser atribuído segundo o padrão de resposta: CORRETA: para qualquer um dos itens mencionados e não repetidos
Questao 3
Criança de 8 anos de idade, do sexo masculino, está em acompanhamento de rotina na Unidade Básica de Saúde (UBS). Não tem passado mórbido significativo. O cartão vacinal está em dia. Atividades de lazer: video game, desenhos na TV e visita a familiares. Padrão alimentar atual: “come de tudo", mas quando era menor, segundo a mãe "tinha que forçar para comer”. Ao exame: peso = 36 Kg; estatura = 130 cm; PA = 100 x 60 mmHg; presença de máculas hipercrômicas ao redor da região cervical compatível com Acantosis nigricans.
 Ausência de outros achados patológicos no exame físico. Com base no quadro clínico apresentado, responda as proposições abaixo. a) Plote nas curvas anexas os dado s antropométricos. (valor: 2,0 pontos) imagen 
B Descreva o estado nutricional da criança, considerando os índices avaliados. (valor: 2,0 pontos)
E/I Altura adequada para idade, ou estatura adequada para idade, ou altura/ estrutura normal para a idade.
P/I Peso elevado para idade, ou peso alto para a idade, ou peso grande para idade (não foi aceito neste quesito obesidade/ sobrepeso/ obesidade grave).
IMC/I Obesidade ou Obesidade leve/moderada (não foi aceito sobrepeso ou Obesidade grave)
c) Cite a(s) patologia(s) que deve(m) ser investigada(s) neste momento e os exames subsidiários relacionados. (valor: 2,0 pontos) c) Síndrome metabólica, ou dislipidemias,ou hipertrigliceridemia, ou hipercolesterolemia, ou Resistência Insulínica ou diabetes tipo 2. Hipertensão arterial.
Exames: Glicemia de jejum. Perfil lipídico (ou Triglicerídeos, Clesterol tota e freções - HDL, LDL e). Função hepática (ou Alanina aminotransferase, ou TGP, ou TGO/TGP)
 d) Cite outras medidas antropométricas (pelo menos duas) que poderiam ter sido feitas e descreva a execução de uma delas. (valor: 2,0 pontos) d) Circunferência Abdominal: deve-se marcar, inicialmente, o ponto médio entre a última costela fixa (décima) e a borda superior da crista ilíaca, local onde a fita inextensível será colocada. Essa medida serve para a avaliação indireta da gordura visceral. Prega tricipital: mede-se a distância úmero-olécrano na parte lateral do braço com este fletido a 90o. No ponto médio em região posterior, pinça-se a dobra de pele com profundidade de 2cm e mede-se esta prega com auxílio de um adipômetro. Circunferência braquial: mede-se a distância úmero-olécrano na parte lateral do braço com este fletido a 90o. No ponto médio em região posterior, faz-se a medida com o braço agora estendido. Prega subescapular: mede-se com auxílio do adipômetro (=plicômetro ou paquímetro) um prega de pele de 2cm de profundidade localizada a 2cm abaixo da escápula.
e) Faça uma proposta de orientação alimentar (pelo menos três orientações) e comportamental (pelo menos duas proposições) a ser feita para o menor e sua família. (valor: 2,0 pontos)
Alimentar (qualquer três dos itens abaixo elencados): Não proibir nenhum alimento, mas restringir/reduzir o consumo de alimentos muito calóricos (ricos em açúcar e gordura, como salgadinhos, biscoito recheado, fastfood, refrigerantes); restringir o uso de embutidos e o excesso de sal; associar, em média, seis porções de frutas e verduras, leite semidesnatado ou derivados lácteos não gordurosos, três porções por dia; associar alimentos ricos em fibras, preferencialmente os cereais integrais; não prescrever alimentos ligth; organizar o horário das refeições junto com toda a família; não comer assistindo a televisão; evitar líquidos em excesso durante as refeições, evitar refrigerantes; orientar estas medidas para o lanche da escola. 
Comportamental (qualquer dois dos itens abaixo relacionados): Atividades regulares ao ar livre, como andar de bicicleta, passear no parque, jogar bola, etc.; inscrever a criança em atividades regulares, como futebol, natação, capoeira etc.; limitar o tempo de videogame, televisão e computador; organizar o horário das refeições junto com toda a família; avaliar a presença de fatores de estresse e a necessidade de psicoterapia para o binônio/família; orientar a mãe a não supervalorizar a alimentação nem forçar a criança a comer quando já estiver satisfeita ou comer mais quando doente.
Questao 4
Paciente do sexo feminino, 20 anos, procura Unidade Básica de Baúde (UBS) com relato de febre alta, de início súbito, acompanhada de calafrios, dores “por todo corpo”, cefaleia e tosse há 3 dias. Fez uso de remédios caseiros achando que era um quadro gripal, sem melhora. A tosse, inicialmente seca, tornou-se produtiva com expectoração amarelada. Queixa-se ainda de dor torácica na base do hemitórax direito, que foi aumentando de intensidade, principalmente durante os acessos de tosse e com a respiração mais profunda. Nega contato com casos de “gripe”ou tuberculose, no trabalho ou em casa. Ao exame físico: regular estado geral, lúcida, orientada; um pouco desidratada; mucosas coradas, anictéricas; sinais vitais: T. Axilar = 39°C; FC = 104 bpm; FR: = 22 irpm: PA = 120 X 80 mmHg; Exame do tórax: diminuição da expansibilidade do hemitórax direito; crepitações, roncos e alguns sibilos no 1/3 inferior do pulmão direito; diminuição do murmúrio vesicular e aumento do frêmito tóraco-vocal na metade inferior do pulmão direito, onde se ausculta um sopro tubário. O restante do exame não mostra alterações relevantes para o caso. Radiografia de tórax, realizada pouco antes do atendimento, mostra opacidade no 1/3 inferior de hemitórax direito com presença de aerobroncograma e seios costofrênicos libre
	Com os dados disponíveis, defina a necessidade ou não de internação da paciente para terapêutica específica. Justifique. ( valor: 2,5 pontos) Não há necessidade de internação hospitalar, pois a paciente apresenta pneumonia aguda comunitária de baixa gravidade (ou seja, não apresenta critérios de maior gravidade). O candidato deve mencionar algum critério conhecido de avaliação de gravidade de pneumonia aguda comunitária (PSI, CURB-65, CRB-65). A paciente em tela não pontua (zero pontos) no CRB-65, justificando o tratamento fora do ambiente hospitalar. Serão consideradas descrições de pelo menos três dos seguintes parâmetros (que expressam gravidade) observados na paciente, sem mencionar o sistema de pontuação, como idade < 65 anos, nível de consciência normal, ausência de co-morbidades (neoplasias, hepatopatias, insuficiência cardíaca, doença cérebro-vascular e doença renal), frequência respiratória < 30 irpm, PA sistólica > 90 mmHg, PA diastólica > 60 mmHg, temperatura > 35°C e < 40°C, frequência cardíaca < 125 bpm, ausência de derrame pleura
	Que a chados radiológicos, se presentes, poderiam sugerir maior gravidade no quadro apresentado pela jovem? ( valor: 2,5 pontos)
Devem ser citadas pelo menos duas das seguintes condições: abscesso pulmonar (ou seus achados radiológicos, como cavitação, nível hidroaéreo), pneumatoceles, envolvimento multilobar, padrão broncopneumônico, derrame pleural (ou seus achados radiológicos, como ausência [velamento] dos seios costofrênicos, curva [parábola] de Damoiseau, desvio do mediastino para o lado oposto), empiema, pneumotórax (ou seus achados radiológicos) ou condições favorecedoras do processo pneumônico (como tumores pulmonares, alterações pulmonares estruturais, bronquiectasias).
c)Qual a conduta terapêutica específica mais adequada, levando em consideração a droga ou associação de drogas, a via e o provável tempo de uso? Justifique a escolha com base no quadro clínico e na(s) etiologia(s) mais provável(eis) para o caso. ( valor: 5,0 pontos)
c) São drogas recomendadas no tratamento da paciente em tela, todas por via oral: azitromicina por 3 a 7 dias ou claritromicina por 7 a 14 dias. Serão também aceitos os seguintes tratamentos, todos por via oral: a) moxifloxacina ou levofloxacina por 7 a 14 dias; ou b) amoxicilina ou amoxicilina com clavulonato ou ampicilina com sulbactam ou amoxicilina com sulbactam ou cefuroxima, com ou sem associação com azitromicina ou claritromicina, por 7 a 14 dias; ou c) doxiciclina por 7 a 14 dias. O uso desses esquemas antimicrobianos está justificado pelo quadro clínico da paciente. Indicar (1) como principal diagnóstico uma pneumonia aguda comunitária, (2) de baixa gravidade e (3) sem comorbidades associadas e (4) ter como principais etiologias (de maior prevalência) o Streptococcus pneumoniae (estreptococo ou pneumococo) ou as bactérias atípicas.
Questao 5
O médico da Unidade Básica de Saúde (UBS) atende uma mulher de 47 anos de idade, costureira, queixando-se de dor lombar sem irradiação há 2 anos, intermitente, com intervalos de piora espontânea e melhora com ibuprofeno, que utiliza frequentemente, e tramadol, esporadicamente. No momento apresenta-se com dor moderada que interfere no sono e no trabalho. Nega traumas prévios. Tem antecedente de doença dispéptica e é diabética do tipo II. Está tensa e chorosa. No exame físico apresenta sobrepeso, encurtamento dos ísquio-tibiais e tensão em pontos musculares no trapézio e elevador da escápula. Manobra de elevação de membro inferior em extensão normal. O exame neurológico é normal. O exame da coluna lombar apresenta pequeno desvio para a esquerda, mobilidade preservada, dor à palpação da musculatura paravertebral bilateralmente. Exames complementares: radiografia da coluna lombo sacra: osteófitos marginais e pinçamento do espaço L5-S1; radiografia da articulação sacroilíaca: normal Hemograma e dosagem da Proteína C Reativa normais, velocidade dehemossedimentação na primeira hora também normal. Pesquisa de HLA B 27 negativa. Tomando por base o caso clínico acima, responda às questõe s a baixo.
	Qual a hipótese diagnóstica correta para o caso? (valor: 2,5 pontos) Lombalgia crônica inespecífica (outras denominações possíveis e corretas: Lombalgia mecânica, Lombalgia Idiopática, Lombalgia, Dor lombar).
 b) Cite 2 diagnósticos diferenciais, identificando as informações referidas no caso que você utilizou para afastá-los. (valor: 2,5 pontos) Lombociatalgia – exame neurológico normal. Manobra de elevação do MI em extensão negativa. Espondilite anquilosante – HLA B27 negativo. Raios-X de sacroilíaca normal. Hérnia de disco - ausência de sinais radiculares.
Dentre os fármacos que a paciente está utilizando atualmente, identifique o que deve ser suspenso e justifique. (valor: 2,5 pontos) O ibuprofeno deve ser suspenso, pois se trata de um anti-inflamatório não esteroidal inibidor não seletivo de Cox, cujo uso crônico está relacionado à toxicidade gástrica e renal. Deve ser evitado nos pacientes com doenças dispépticas e nos diabéticos pelo aumento do risco de insuficiência renal decorrente da redução do fluxo sanguíneo renal que é mediado pelas protaglandinas renais. O tramadol, apesar da utilização de opióide ser controversa para dor não neoplásica, está melhor indicado do que o AINE. Seu uso intermitente neste caso e seu mecanismo de ação não opióide relacionado à inibição de recaptação de serotonina contribuem para ação analgésica eficiente, com riscos de tolerância e adição menores do que os opióides comuns
d) Cite duas condutas não farmacológicas efetivamente úteis para o tratamento adequado desta paciente em longo
prazo. (valor: 2,5 pontos) Incentivo à participação em um programa de atividades física visando melhorar a capacidade aeróbica, alongamento muscular e perda de peso. Acompanhamento com nutricionista visando perda de peso. Acompanhamento com psicoterapia, uma vez que existe um grande componente de insatisfação com a vida pessoal e profissional, além de frustração documentados na lombalgia crônica inespecífica.
Prova Discursiva 2013
Questao 1
Paciente com 20 anos de idade, antecedentes de diabetes mellitus tipo 1 desde os 8 anos de idade, foi trazido ao Serviço de Emergência pela ocorrência de náuseas e vômitos há cerca de 24 horas, e dor abdominal nas últimas 12h, além de rebaixamento progressivo do nível de consciência nas últimas horas. Ao exame se encontrava com estado geral comprometido, descorado (+/4+), desidratado (3+/4+), taquipneico em repouso (respiração de grande amplitude), acianótico e afebril. Ao exame neurológico estava torporoso, escala de coma de Glasgow = 9 (abertura ocular = 2, resposta motora = 5, resposta verbal = 2), com pupilas simétricas e fotorreagentes, sem rigidez nucal, temperatura axilar = 36,4 ºC, pressão arterial = 90 x 50 mmHg, frequência cardíaca = 116 bpm, frequência respiratória = 24 irpm e glicemia capilar = HI (High, elevada). Aparelhos cardiovascular e respiratório sem anormalidades ao exame físico. Havia dor à palpação difusa do abdome, sem massas, visceromegalias ou sinais de irritação peritoneal. Ruídos hidroaéreos presentes. Foi prescrita solução salina a 0,9% - 1.000 ml e, após 1 hora de atendimento, verificou-se: glicemia capilar = 584 mg/dL pressão arterial = 110 x 65 mmHg glicemia = 566 mg/dL (VR = 70 - 99) gasometria venosa: pH = 6,9 HCO3- = 8 mEq/L (Vr = 22-25) K+ = 2,9 mEq/L (VR = 3,5-5,0) Cl- = 115 mEq/L ânion gap = 27 Na+ = 150 mEq/L (VR = 135-145mEq/L ) ureia = 35 mg/dL (Vr < 35) creatinina = 1,3 mg/dL (VR = 0,7-1,3) Urina I (EAS): glicosúria 3+ e cetonúria 2+. Eletrocardiograma = normal.
Diante desse quadro, responda:
 a) Como deve ser feita a hidratação venosa do paciente? Justifique a resposta. (valor: 2,0 pontos) - Modificar para Solução salina a 0,45% devido à hipernatremia. (valor: 2,0 pontos) 
b) Como deve ser feita a administração de insulina? Justifique a resposta. (valor: 2,5 pontos)
c) Como deve ser tratado o distúrbio metabólico apresentado pelo paciente? Justifique a resposta. (valor: 2,0 pontos) Está indicada a reposição de bicarbonato. Na maioria dos casos de cetoacidose diabética não é necessária a reposição de bicarbonato, mas como se trata de um caso de cetoacidose grave, com níveis de bicarbonato < 7,0, é recomendada a administração de NaHCO3. (valor: 2,0 pontos)
 d) Cite três critérios a serem utilizados para indicar o retorno da insulinoterapia por via subcutânea. (valor: 1,5 pontos). Os critérios para se suspender o tratamento venoso, liberar o paciente da unidade de tratamento intensivo e iniciar tratamento com insulina subcutânea são os mesmos critérios de resolução da cetoacidose. (valor: 1,5 pontos, 0,5 ponto para cada um) Glicemia < 250 mg/dL E pH sérico > 7,3 E Bicarbonato > 18 mEq/l E/OU
e) Descreva um regime de insulinoterapia subcutânea, incluindo nome(s) da(s) insulina(s) e número de aplicação(ões) ao dia, para ser utilizada pelo paciente após a alta hospitalar com o objetivo de manter o controle glicêmico adequado. (valor: 2,0 pontos) Existem várias possibilidades de respostas para essa questão, embora todas preenchem as seguintes características: (valor: 2,0 pontos) Dois tipos de insulina: uma basal (isto é, Insulina NPH OU Glargina ou Detemir), associada a uma insulina rápida (Insulina Regular) ou ultrarrápida (Lispro, Aspart ou Glulisina). Exemplos de respostas aceitáveis (uma combinação da coluna "Insulina basal" + "Insulina Rápida ou Ultrarrápida"):
Insulina Basal
Insuina NPH 2 vezes ao dia
Insulina NPH 3 vezes ao dia
Insulina Glargina 1 vez ao dia
Insulina Detemir 1 vez ao dia
Insulina Detemir 2 vezes ao dia
Insulina Rápida ou Ultrarrápida
Insulina Regular 2 vezes ao dia
Insulina Regular 3 vezes ao dia
Insulina Lispro 2 vezes ao dia
Insulina Lispro 3 vezes ao dia
Insuina Aspart 2 vezes ao dia
Insulina Aspart 3 vezes ao dia 
Insulina Glulisina 2 vezes ao dia 
Insulina Glulisina 3 vezes ao dia
Questão 2 
Primigesta com 19 anos de idade e 30 semanas de idade gestacional, procura Pronto Atendimento queixando-se de cefaleia, dor em abdome superior em faixa, edema generalizado e ganho de 2 Kg na última semana. Ao exame físico: estado geral regular, sonolenta, hipocorada 1+/4, ictérica 1+/4, edema de face e de mãos, pressão arterial = 140 x 90 mmHg, pulso = 82 bpm, sangramento gengival, petéquias isoladas nos membros superiores. Exame obstétrico: fundo do útero = 29 cm, frequência cardíaca fetal = 150 bpm, rítmicos, dinâmica uterina ausente, exame especular sem anormalidades, exame de toque vaginal = colo amolecido, grosso, posterior, impérvio, apresentação cefálica alta e móvel. Proteinúria de fita ++. Trouxe resultado de hemograma realizado no dia anterior: Hemoglobina = 11,2g/dL, Hematócrito = 35%, plaquetas = 80.000/mm
Com base no quadro clínico e laboratorial apresentado, responda: a Qual(is) a(s) hipótese(s) diagnóstica(s)? (valor: 1,0 ponto) Pré-eclâmpsia grave (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto). (valor: 1,0 ponto) Síndrome HELLP (1,0 ponto) Eclâmpsia iminente (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto) Iminência de eclampsia (0,5 ponto) com síndrome HELLP (0,5 ponto)
B Que exames laboratoriais devem ser solicitados nesse momento com base na sua hipótese diagnóstica? (valor: 2,0 pontos) Exames laboratoriais para as gestantes com suspeita de síndrome HELLP (valor: 2,0 pontos) 0,2 pontos: Hemograma completo OU HB/Ht e contagem de plaquetas. 0,2 pontos: Urinálise ou urina I. 0,2 pontos: Creatinina sérica. 0,2 pontos: DHL (desidrogenase láctica). 0,2 pontos: Ácido úrico. 0,2 pontos: Bilirrubinas OU Bilirrubinas totais e frações OU Bilirrubina total e Bilirrubina indireta e Bilirrubina direta. 0,2 pontos:Transaminases OU aminotransferases OU TGO ( Transaminase Glutâmico Oxalacética) e TGP (Transaminase glutâmico pirúvica) OU ALT (aspartato aminotransferase) e AST (alanina aminotransferase). 0,2 pontos: Coagulograma OU tempo de protrombina OU tempo de tromboplastina parcial. 0,2 pontos: Fibrinogênio. 0,2: Proteinúria de 24hs. 0,2: Hepatograma
 C Cite três diagnósticos diferenciais e justifique, baseando-se em exames laboratoriais ou condições clínicas. (valor: 3,0 pontos) Diagnóstico diferencial da Síndrome HELLP (valor: 3 pontos, 0,5 ponto para cada diagnóstico diferencial correto com 0,5 ponto com a justificativa correspondente)
Síndrome hemolítico-urêmica (0,5 ponto): hemólise e insuficiência renal (0,5 ponto).Púrpura trombocitopênica trombótica (0,5 ponto): plaquetopenia que cursa com alterações neurológicas (0,5 ponto).
Esteatose hepática aguda da gravidez ou hepatopatia aguda da gravidez (0,5 ponto): cursa com hipoglicemia (0,5 ponto).
Púrpura trombocitopênica autoimune (0,5 ponto): plaquetopenia imune, anterior ou não à gestação, em geral não cursa com hemólise (0,5 ponto).
Hepatite virótica (0,5 ponto): aumento excessivo de transaminases (0,5 ponto). Cólica biliar ou colecistite calculosa (0,5 ponto): aumento de bilirrubina direta (0,5 ponto).
Pancreatite Aguda (0,5 ponto): febre e leucocitose (0,5 ponto) Dengue hemorrágica (0,5 ponto) : hipotensão, febre e exames específicos para o diagnóstico como ELISA (0,5 ponto)
D Cite que medidas de cuidado e/ou terapêuticas devem ser tomadas de imediato. (valor: 3,0 pontos) Assegurar permeabilidade de vias aéreas ou administrar Oxigênio inalatório (0,25 ponto). Manter posição semi-sentada (0,25 ponto).
Transferir para unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermediários no pós-parto (0,25 ponto). Administrar sulfato de magnésio (0,5 ponto). Controle de diurese/hora com sondagem vesical de demora (0,25). Manter gluconato de cálcio aspirado na beira do leito (0,25). Controlar reflexo patelar (0,25). Administrar antihipertensivo (Hidralazina), se necessário (0,25 ponto). Administrar corticoterapia ou Dexametasona (0,25). Avaliar a vitalidade fetal (Perfil biofísico fetal ou cardiotografia e Dopplervelocimetria) (0,25 ponto). Proceder avaliação laboratorial seriada da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepáticas a cada 12-24 h (0,25 ponto
E) Qual a conduta obstétrica recomendada? (valor: 1,0 ponto) Conduta Obstétrica: Resolução da gestação pela operação cesariana. (valor: 1,0 ponto) Referência:Brasil. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico 5ª ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2010. p. 38.
Questão 3 
Primigesta com 27 anos de idade, teve parto vaginal, a termo, com recém-nascido de peso adequado para a idade gestacional, sem intercorrências. Está com o filho em alojamento conjunto. Vinte horas após o parto, ao examinar o recém-nascido (RN), o médico observou que ele está sugando bem, já eliminou mecônio e está apresentando icterícia até a cicatriz umbilical. Exames realizados indicam tipagem sanguínea da mãe (O positivo) e RN (A positivo), bilirrubinas total e frações para o RN: bilirrubina total = 12,4 mg/dL (valores de referência para RN com menos de 24 horas: até 6,0 mg/dL); bilirrubina indireta = 11,4mg/dL e bilirrubina direta = 1,0 mg/dL.
Com base no relato acima, responda: 
a) Qual a hipótese diagnóstica? (valor: 2,0 pontos) a) Doença Hemolítica pelo sistema ABO ou Icterícia por incompatibilidade ABO ou Hiperbilirrubinemia Indireta por incompatibilidade ABO. (valor: 2,0 pontos) Icterícia Neonatal Precoce ou Icterícia Precoce do RN ou Icterícia Patológica do recémnascido (ou do RN) (valor: 0,5 ponto). OBS.: Isoimunização ABO (refere-se à fisiopatologia e não a diagnóstico); Icterícia neonatal (está relatada no enunciado); Doença hemolítica perinatal (“perinatal” envolve etapa intrauterina, de modo que é alusiva à incompatibilidade Rh e não ABO) NÃO PONTUAM!
b) Qual o mecanismo fisiopatológico da icterícia deste recém-nascido (valor: 4,0 pontos)
RESPOSTA PADRÃO: Para que ocorra a doença hemolítica pelo sistema ABO deve haver prévia sensibilização materna; o que, nessa situação, ocorre exclusivamente através da presença de antígenos (Ag) diversos contidos em alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus. A sensibilização por antígenos não específicos explica o fato de que a doença pode ocorrer já na primeira gestação. Além da sensibilização, é necessário que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B. A imunoglobulina envolvida é da classe IgG. A passagem transplacentária dos anticorpos (AC) (do tipo IgG) e a consequente reação Ag/AC com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais representa o processo imunológico responsável pela destruição dessas células; o que acarretará em sobrecarga de bilirrubina indireta (aquela que ainda não foi metabolizada no hepatócito)
Para obter os 4,0 pontos, o candidato deverá referir todos os itens abaixo, já que é solicitado que explique o mecanismo fisiopatológico:
A sensibilização materna prévia, através do contato anterior com antígenos diversos: alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus, produz anticorpos do tipo IgG. (valor: 1,0 ponto) • A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B. (valor: 1,0 ponto) • A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). (valor: 1,0 ponto) • A hemólise causa hiperbilirrubinemia indireta (ou não conjugada); ou a destruição dos eritrócitos libera bilirrubina indireta (ou não conjugada) na corrente sanguínea
Atribuir 3,0 pontos se responder à questão, referindo: • A sensibilização materna prévia, através do contato anterior com antígenos diversos: alimentos, vacinas, bactérias, protozoários e vírus, produz anticorpos do tipo IgG. (valor: 1,0 ponto) • A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B. (valor: 1,0 ponto) • A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). (valor: 1,0 ponto)
Atribuir 2,0 pontos se responder à questão, referindo apenas: • A necessidade de que o tipo de sangue da mãe seja O e o tipo de sangue do RN seja A ou B. • A passagem transplacentária dos anticorpos; ou seja: Os anticorpos maternos passam através da placenta e reagem com antígenos de superfície dos eritrócitos fetais, causando hemólise (ou destruição, ou a quebra ou a lise dessas células). OBS: Se responder apenas: doença hemolítica pelo sistema ABO, sendo a mãe com sangue tipo O e o RN com sangue do tipo A ou B. (valor: 1,0 ponto); Referência apenas a “reação antígeno-anticorpo” ou “reação imunológica” NÃO PONTUA!
c) Qual a conduta inicial para o recém-nascido? (valor: 2,0 pontos) Colocar o RN em fototerapia. (valor: 2,0 pontos) OBS.: Referir apenas observação NÃO PONTUA!
d) Cite duas complicações possíveis de ocorrer.(valor: 2,0 pontos) As complicações possíveis são: - Anemia (valor: 1,0 ponto) e - kernicterus ou encefalopatia hiperbilirrubinêmica ou encefalopatia por hiperbilirrubinemia. (valor: 1,0 ponto)
Questão 4 
O médico da Unidade de Saúde da Família (USF), em região de periferia de uma cidade de médio porte, é convidado a participar de reunião da associação de moradores, na comunidade em que atua, para explicar o porquê da ocorrência de tantos casos de dengue. Os dados epidemiológicos mostram que, nos últimos três anos, não houve notificação de dengue na região de abrangência da unidade. Todavia, nos últimos meses, após longo período de chuvas, a USF notificou cerca de 125 casos. Os moradores querem entender uma notícia no jornal local que chamou a dengue de doença negligenciada.
Sobre este tema, responda as seguintes questões, que servirão de base para a orientação dos moradores. 
a) O que são doenças negligenciadas? (valor: 4,0 pontos) A despeito do enorme avanço da Medicina nas últimas cinco décadas, ainda não há tratamento adequado e vacinas para um conjunto de doenças infecciosas e parasitárias que afetam populações mais pobres, de regiões menos desenvolvidas ecom maior desigualdade social, com menor acesso a serviços de saúde e saneamento básico, em diferentes regiões do mundo que, justamente por isso, não despertam o interesse da indústria farmacêutic em desenvolver novos medicamentos para tanto. estas doenças são reconhecidas como doenças negligenciadas. Embora para algumas doenças um controle pode ser alcançado mediante intervenções de Saúde Pública, estas não são priorizadas pelos gestores públicos. A ocorrência destas doenças se dá em diferentes regiões de países da América Latina, África e Ásia. (valor: 4,0 pontos; 0,8 por citação de fator grifado e em negrito.) 
b) Que outras três doenças, além da dengue, são hoje reconhecidas no mundo como negligenciadas? (valor: 2,0 pontos) 
Quaisquer três entre: malária, leishmaniose, doença de Chagas, esquistossomose, tuberculose, hanseníase, raiva humana, filariose, oncocercose, parasitoses intestinais, tracoma, Clamidioses e Riquetioses, leptospirose, Febre Amarela e Outras Arboviroses, Hantavírus, Hepatites virais, Paracocidiodimicose e outras micoses profundas, Envenenamentos por Animais Peçonhentos. (valor total do item: 2,00 pontos; 0,67 por doença citada)
c) Quais são as características das populações e dos países mais atingidos por estas doenças? (valor: 1,0 ponto) d) Por que o controle destas doenças é limitado? (valor: 1,0 ponto)
Populações em situação de pobreza e países com grandes desigualdades sociais, baixa renda, dificuldade de acesso a serviços essenciais - saneamento, controle de vetores, nutrição, serviços de saúde. (valor: 1,00 ponto; 0,25 por fator grifado citado)
D No caso da dengue, cite os fatores que favorecem a sua ocorrência e limitam o seu controle. (valor: 2,0 pontos)
No Brasil, a dengue é a doença infecciosa com maior número (absolutos) de casos e sua forma hemorrágica é a mais grave, dada a alta letalidade. Por ser transmitida pela picada do Aedes aegypti infectado sua ocorrência está ligada ao ciclo deste e as condições que favorecem sua multiplicação, como o período de chuvas. A redução da densidade do A. aegypti, elo principal da cadeia de transmissão, ainda permanece como um desafio dado o caráter socioambiental do controle do dengue. Ou seja, seu controle depende de condições adequadas de saneamento básico, habitação, acesso à água, limpeza pública, coleta do lixo e cuidados domésticos que dependem de uma adequada educação sanitária. No Brasil, mesmo com todo o investimento anualmente realizado em seu controle, não se tem alcançado redução da densidade vetorial capaz de limitar ou reduzir a expansão da dengue de forma sustentada. (valor: 2,00 pontos; 0,4 por citação de fator grifado e em negrito citado)
Questão 5
Adolescente com 15 anos de idade, do sexo masculino, estudante, sofreu ataque por mordedura de cão há duas horas. O cão é da raça Rottweiler, faz parte do meio familiar (pertencente ao pai do garoto) e não apresenta sinais de alteração no comportamento. O paciente apresentava, à admissão, múltiplas e extensas lacerações em face (região frontal, glabelar, nasal e periorbitária esquerda) com descolamento parcial da orelha esquerda, acompanhadas de lesões menos perfurantes em membros superiores. Os demais aspectos do exame físico eram normais. 
O paciente não tem antecedentes patológicos e desconhece a sua situação vacinal. Sobre o caso, responda as seguintes questões:
A Qual deve ser a abordagem inicial da ferida? (valor: 3,0 pontos) (valor: 3,0 pontos) A limpeza deve ser feita com cuidado para eliminar as sujidades sem agravar ferimento. (valor: 0,5 ponto) Depois utilizar antissépticos que inativem o vírus da raiva, como povidine, digluconato de clorexidina ou álcool-iodado. Esses produtos devem ser aplicados uma única vez. (valor: 0,5 ponto) Não se recomenda a sutura do(s) ferimento(s). Quando for absolutamente necessário, aproximar as bordas com pontos isolados. (valor: 1,0 ponto) Havendo necessidade de aproximar as bordas, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser infiltrado uma hora antes da sutura. (valor: 1,0 ponto)
b) O paciente necessita de profilaxia para o tétano? Em caso afirmativo, o que deve ser prescrito? (valor: 2,0 pontos (valor: 2,0 pontos) Sim, pois o paciente não tem história clara de imunização completa. (valor: 1,0 ponto) Portanto, deve receber Imunoglobulina - 250 unidades, IM e Vacina dT 0,5 mL, IM. (valor: 0,5 ponto) Encaminhar para posto de saúde para outras doses de reforço. (valor: 0,5 ponto) 
c) O paciente necessita de antibióticoterapia? Em caso afirmativo, como deve ser a prescrição? (valor: 2,0 pontos) c) (valor: 2,0 pontos) As mordeduras de cães e gatos nas mãos, na face, no pescoço ou nas lesões extensas e profundas, ou ainda com comprometimento ósseo e/ou articular, devem receber antimicrobianos profiláticos pelo risco de infecção secundária. (valor: 1,0 ponto) Os fármacos sugeridos são amoxicilina/clavulanato, ou ampicilina/sulbactam por cinco dias visando os germes mais comumente isolados, como Staphylococcus aureus, Pasteurella multocida (principalmente em gatos), anaeróbios e Capnocytophaga canimorsus. (valor: 1,0 ponto)
d) O paciente necessita de profilaxia para raiva? Em caso afirmativo, como deve ser a prescrição? (valor: 3,0 pontos) (valor: 3,0 pontos) Observar o animal durante 10 dias após exposição. Iniciar esquema com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso. (valor: 1,0 ponto) Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema, administrando o soro e completando o esquema até cinco doses. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias 14 e 28. (valor: 2,0 pontos) Referência: Elkhoury, A.N.S.M.; Wada, M.Y. & COLS. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
 Prova Discursiva 2014
Questão 1
 Em uma maternidade de referência, o médico é chamado ao Centro Obstétrico para recepcionar um recém-nascido prematuro. A mãe é uma primigesta de 26 anos de idade, com 28 semanas de idade gestacional pela data da última menstruação confirmada pela ultrassonografia. Ela não realizou pré-natal, só procurando o Serviço de Emergência, em estado febril e em início de trabalho de parto. Referia ainda perda de líquido vaginal há dois dias. Foi indicada cesariana, com o nascimento de um recém-nascido pesando 950 gramas e em apneia. Imediatamente após o nascimento, iniciou-se ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%, com boa resposta nos primeiros 30 segundos de ventilação. Em seguida, o recém-nascido evoluiu com quadro de gemência acompanhado de retrações subcostais e intercostais moderadas
Para o quadro clínico apresentado pelo recém-nascido, indique: 
	duas hipóteses diagnósticas. (Valor: 1,0 ponto) Duas hipóteses diagnósticas. (Valor: 1,0 ponto) 1. Doença pulmonar de membrana hialina ou Síndrome do Desconforto respiratório. 2. Pneumonia por Streptococcus do Grupo B.
	b) três fatores que predispõem o recém-nascido a desenvolver o quadro respiratório descrito. (Valor: 3,0 pontos)
Três fatores que predispõem o recém-nascido a desenvolver o quadro respiratório descrito. (Valor: 3,0 pontos) 
1. Prematuridade. 2. Uso de oxigênio em alta concentração. 3. Ventilação com pressão positiva. 4. Infecção. 
5. Biotrauma (ou ação de mediadores pró-inflamatórios no tecido pulmonar). 
c) quatro medidas recomendadas para a estabilização desse recém-nascido na primeira hora de vida. (Valor: 4,0 pontos) Quatro medidas recomendadas para a estabilização deste recém-nascido na primeira hora de vida. (Valor: 4,0 pontos) 1. Iniciar as manobras de reanimação de imediato. 2. Utilizar ventilação gentil (controlando a pressão). 3. Prevenir a hipotermia. 4. Avaliar a necessidade de suporte hemodinâmico. 5. Afastar/tratar o processo infeccioso. 6. Administrar surfactante pulmonar endotraqueal.
 d) quatro exames complementares que devem ser solicitados dentro das primeiras 24 horas de vida. (Valor:2,0 pontos)
Quatro exames complementares que devem ser solicitados dentro das primeiras 24 horas de vida. (Valor: 2,0 pontos) 1. Radiografa de tórax. 2. Hemograma. 3. Dosagem da proteína C-Reativa (ou PCR). 4. Hemocultura. 5. Urocultura ou urinocultura. 6. Gasometria arterial. 7. Dosagem de eletrólitos (ou dosagem de sódio, potássio, magnésio, cálcio). 8. Dosagem de glicose ou glicemia ou hemoglucoteste ou glicemia capilar
Questão 2 
Um homem com 52 anos de idade, casado, funcionário público, fumante há 25 anos, referindo ingestão diária de cerveja (350 mL por dia) e prática de atividade física eventual (futebol com amigos aos domingos), busca atendimento médico em uma Unidade Básica de Saúde. O paciente informa que realizou um teste de glicemia capilar casual numa feira de saúde com resultado de 144 mg/dL. Mostra-se preocupado, pois seu pai é diabético.
	Que dados da história e do exame físico desse paciente devem ser investigados obrigatoriamente, para avaliação de fatores de risco para diabetes mellitus? (Valor: 2,5 pontos)
1. Pressão arterial. 2. Dados antropométricos: · Peso; · Altura; · Circunferência abdominal. 3. Cálculo do IMC. 4. Identificar os fatores de risco para DM: i) História de pai ou mãe com diabetes. ii) Hipertensão arterial (>140/90 mmHg ou uso de anti-hipertensivos em adultos). iii) Dislipidemia: hipertrigliceridemia (>250 mg/dL) ou HDL-C baixo (
 b) Com base nos dados do enunciado, qual(is) critério(s) justificaria(m) o rastreamento para diabetes desse paciente? (Valor: 2,5 pontos) b) Com base nos dados do enunciado, qual(is) critério(s) justificaria(m) o rastreamento para diabetes desse paciente? (Valor: 2,5 pontos) 1. História paterna de DM. 2. Inatividade Física. 3. Idade > 45 anos. 4. Risco Cardiovascular Moderado.
 c) Que itens devem fazer parte do manejo não-medicamentoso inicial do paciente? (Valor: 2,5 pontos) Que itens devem fazer parte do manejo não-medicamentoso inicial do paciente? (Valor: 2,5 pontos) 1. Identificar o padrão alimentar e estimular hábitos alimentares saudáveis. 2. Fornecer orientações para o estímulo à atividade física regular. 3. Estimular a redução do consumo de bebidas alcoólicas. 4. Orientar sobre a necessidade de abandono do tabagismo
d) Que exame(s) complementar(es) deve(m) ser solicitado(s) para confirmação diagnóstica e avaliação inicial do risco metabólico? (Valor: 2,5 pontos)
d) Que exame(s) complementar(es) deve(m) ser solicitado(s) para confirmação diagnóstica e avaliação inicial do risco metabólico? (Valor: 2,5 pontos) 1. Glicemia de jejum. 2. Triglicerídeos. 3. HDL-colesterol OU colestetol total e frações OU lipidograma. 4. Hemograma ou hemograma completo. 5. Avaliação de função renal OU uréia e creatinina.
Questão 3
 Um homem com 72 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial desde os 40 anos de idade e “arritmia cardíaca” há dois anos, em uso de captopril-25 mg de 12/12h, hidroclorotiazida-25 mg/dia e warfarina-5 mg/dia, deu entrada no Pronto-Socorro com quadro de hemiplegia direita, completa e proporcionada, de início súbito há cerca de 9 horas. O paciente nega outras comorbidades, cirurgias ou traumas prévios, episódios semelhantes ou sangramentos anteriores. No exame físico da chegada ao hospital se observou um paciente em regular estado geral, eupneico (frequência respiratória = 16 irpm), acianótico, descorado (+/4+). Na ausculta cardíaca se observou um ritmo taquicárdico, em 2 tempos, sem sopros, frequência cardíaca = 148 bpm, pressão arterial = 190 × 100 mmHg. A ausculta pulmonar e o exame do abdome estavam normais e não havia edema de membros inferiores
Ao exame neurológico, paciente consciente, com leve desorientação temporo-espacial, Glasgow = 15, pupilas simétricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea. Observava-se hemiplegia completa à direita, sem alterações da sensibilidade. Escala de Acidente Vascular Cerebral do National Institute of Health = 18. Foi realizada tomografia computadorizada de crânio sem contraste que não revelou sangramentos ou áreas de hipodensidade. Os resultados dos exames laboratoriais foram os seguintes: leucócitos = 12.000/mm3 (Valor de referência: 4.500 - 11.000/mm3 ) com 74% de segmentados, 1% de eosinófilos, 15% de infócitos; hemoglobina = 13 g/dL (Valor de referência: 13,5 – 17,5 g/dL); hematócrito = 33,3% (Valor de referência: 41-53%); plaquetas = 231.000/mm3 (Valor de referência: 150.000-350.000/mm3 ); glicemia = 84 mg/dL (Valor de referência: 80-100 mg/dL); ureia = 30 mg/dL (Valor de referência: 20-35 mg/dL); creatinina = 1,2 mg/dL (Valor de referência: 0,8-1,4 mg/dL); tempo de protrombina = 19,5 seg. (Valor de referência: = 12,5-15,5 seg.); atividade de protrombina = 30% (Valor de referência: 70-120%); INR = 2,1; tempo de tromboplastina parcial ativada = 35 seg. (Valor de referência: 24-45 seg.); Relação = 1,0; Na+sérico = 135 mEq/L (Valor de referência: 135-145 mEq/L); K+ sérico = 4,1 mEq/L (Valor de referência: 3,5-5,5 mEq/L). O ECG da admissão é mostrado abaixo..
a) Considerando as indicações e contraindicações para o uso de trombolíticos no Acidente Vascular Encefálico Agudo, existe recomendação para o emprego de trombolítico (Alteplase) nesse momento? Justifique a resposta. (Valor: 2,0 pontos)
a) Considerando as indicações e contraindicações para o uso de trombolíticos no Acidente Vascular Encefálico Agudo, existe recomendação para o emprego de trombolítico (Alteplase) nesse momento? Justifique a resposta. (Valor: 2,0 pontos) Não existe indicação de trombolítico para esse caso. O tempo de déficit neurológico excedeu o tempo recomendado de 4,5h. Além disso, o uso do anticoagulante warfarin está levando a um INR alargado, o que contraindica adicionalmente o uso do trombolítico.
b) Qual a conduta frente aos valores de pressão arterial encontrados nesse momento? (Valor: 2,0 pontos) Qual a conduta frente aos valores de pressão arterial encontrados nesse momento? (Valor: 2,0 pontos) Não há indicação de uso de medicações anti-hipertensivas nesse momento da evolução clínica, pois os níveis pressóricos se encontram adequados à condição clínica (abaixo de 220 x 120 mmHg) e não há outra emergência hipertensiva.
c) Quais os achados que podem ser observados no eletrocardiograma (ECG) do paciente? Qual a possível relaçãodos achados encontrados no ECG e o quadro neurológico apresentado pelo paciente? (Valor: 3,0 pontos)
Quais os achados que podem ser observados no eletrocardiograma (ECG) do paciente? Qual a possível relação dos achados encontrados no ECG e o quadro neurológico apresentado pelo paciente? (Valor: 3,0 pontos)
Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular OU complexos QRS irregulares + ausência de onda P. Ritmo de fibrilação atrial com alta resposta ventricular OU complexos QRS irregulares + ausência de onda P.
Sinais de sobrecarga de ventrículo esquerdo. Identificar a fibrilação atrial como uma possível etiologia do AVE isquêmico, pois é considerada um importante fator de risco distúrbios neurológicos embólicos, visto que predispõe a formação de trombos no átrio esquerdo ou aurícula esquerda, que podem se desprender e ser direcionados para a circulação cerebral, levando a um AVE do tipo isquêmico de etiologia embólica
D =Cite 3 condutas adequadas à taquiarritmia apresentada pelo paciente, no contexto do quadro clínico geral. (Valor: 3,0 pontos)
d) Cite três condutas adequadas à taquiarritmia apresentada pelo paciente, no contexto do quadro clínico geral. (Valor: 3,0 pontos) Diagnóstico de uma fibrilação atrial com rápida resposta ventricular. Condutas: 1. Solicitar ecocardiograma, preferencialmente transesofágico. 2. Manter warfarina ou trocar para heparina não-fracionada ou heparina de baixo peso molecular. 3. Controlar a frequência cardíaca (usando bloqueador de canal de cálcio, betabloqueador ou digoxina). O uso de amiodarona pode reverter a FA.
Questão 4 
Uma mulher com 38 anos de idade apresenta o seguinte histórico: Gesta = 8, Para = 7 (partos normais). A paciente encontra-se na 39a semana de gestação. É hipertensa crônica e foi internada paraassistência ao trabalho de parto às 15h. Ao exame físico na admissão, apresentou: altura uterina = 40 cm, batimentos cardiofetais = 144 bpm, dinâmica uterina de 4 contrações de 30 segundos em 10 minutos, colo uterino fino com 3 cm de dilatação e bolsa íntegra. Ocorreu parto vaginal às 16h35. O recém-nascido pesa 4.120 g. Na avaliação de 30 minutos pós-parto, observou-se: útero hipotônico acima da cicatriz umbilical e sangramento vaginal em moderada quantidade, pressão arterial = 150 × 100 mmHg, pulso = 120 bpm. Após administração de ocitocina endovenosa e massagem uterina, o útero encontra-se contraído, mas o sangramento ainda persiste de forma significativa.
Com base no caso clínico exposto: 
A Cite duas causas prováveis para o sangramento dessa paciente. (Valor: 3,0 pontos) 
a) Cite duas causas prováveis para o sangramento dessa paciente. (Valor: 3,0 pontos) 1. Restos Placentários OU Restos Ovulares OU Retenção Placentária OU Restos de Membranas. 2. Lacerações de partes moles OU lacerações perineais OU lacerações de colo uterino OU roturas perineais. 3. Coagulopatia OU distúrbio de coagulação OU diátese hemorrágica OU alteração da coagulação sanguínea
b) Cite duas medidas imediatas a serem tomadas, com vistas à resolução do sangramento. (Valor: 3,0 pontos) 
b) Cite duas medidas imediatas a serem tomadas, com vistas à resolução do sangramento. (Valor: 3,0 pontos) 1. Curagem OU Curetagem uterina. 2. Revisão do canal de parto OU revisão perineal OU revisão de colo uterino.
c) Cite quatro fatores de risco para o quadro hemorrágico puerperal, extraídos do caso clínico exposto. (Valor: 4,0 pontos)
c) Cite quatro fatores de risco para o quadro hemorrágico puerperal, extraídos do caso clínico exposto. (Valor: 4,0 pontos) 1. Idade materna avançada. 2. Sobre distensão uterina OU útero sobredistendido OU altura uterina de 40 cm. 3. Multiparidade. 4. Hipertensão arterial sistêmica. 5. Parto taquitócico OU parto acelerado. 6. Feto macrossômico.
Questão 5
 Um paciente com 20 anos de idade chega ao Pronto-Socorro de um hospital de referência terciária, trazido pela unidade de suporte avançado, imobilizado com prancha longa e colar cervical, após queda da motocicleta em uso de capacete. Apresenta-se com escore de coma de Glasgow = 13, pressão arterial = 90 × 50 mmHg, frequência respiratória = 26 irpm e frequência cardíaca = 62 bpm. A ausculta pulmonar está simétrica e o paciente não apresenta trauma de face; apresenta hipotonia do esfíncter retal com reflexo bulbocarvenoso ausente e sem priapismo. Não houve melhora nos parâmetros hemodinâmicos após a infusão de um litro de Ringer lactato aquecido. O paciente refere discreta dispneia e nega dor abdominal. Não movimenta os membros inferiores e não tem sensibilidade abaixo dos mamilos. Nos membros superiores, encolhe os ombros e mantém flexão incompleta dos antebraços sem conseguir estendê-los.
Sobre o plano diagnóstico e terapêutico deste caso, responda as questões abaixo: 
	Quais as medidas que devem ser realizadas em cada passo da avaliação primária (a,b,c,d,e) desse paciente? (Valor: 4,0 pontos) a) Quais as medidas que devem ser realizadas em cada passo da avaliação primária (a,b,c,d,e) desse paciente? (Valor: 4,0 pontos) a- Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical. b- Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e utilizar o oxímetro de pulso. c- Obter dois acessos vasculares periféricos calibrosos, passar sonda nasogástrica e vesical e solicitar radiografia simples de tórax/pelve e ultrassom FAST, devido à manutenção de hipotensão arterial após a reposição volêmica. d- Calcular o escore da escala de coma de Glasgow e checar o tamanho e reflexo fotomotor das pupilas. e- Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia
 b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente sobre o momento da retirada do colar cervical e prancha longa? (Valor: 1,0 ponto) b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente sobre o momento da retirada do colar cervical e prancha longa? (Valor: 1,0 ponto) O paciente deve manter o uso do colar cervical até a definição diagnóstica precisa do trauma raquimedular com a utilização de exames de imagem e a prancha longa deve ser retirada o mais rápido possível (antes de 2 horas) com agilização do diagnóstico.
c) Qual o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? (Valor: 3,0 pontos) ) Qual o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica? (Valor: 3,0 pontos) A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de C5/C6 e para a abordagem diagnóstica completa deve-se realizar radiografia simples em perfil e transoral, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética.
d) Como deve ser feita a abordagem do choque circulatório? (Valor: 2,0 pontos) d) Como deve ser feita a abordagem do choque circulatório? (Valor: 2,0 pontos) Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não hemorrágicas de choque circulatório e se confirmar por exclusão o choque neurogênico . O paciente deve ter uma punção venosa central precoce para guiar a reposição volêmica e caso a reposição de fluidos não seja suficiente, está indicado o uso de aminas vasoativas.
Prova Discursiva 2015
QUESTÃO 1
 Uma mulher de 25 anos de idade foi levada à Emergência por apresentar convulsão tônico-clônica generalizada, que foi controlada por benzodiazepínico. No acompanhamento, foi detectado quadro anterior de artralgias intermitentes, fotossensibilidade cutânea e cefaleia há mais de dois anos. Apresentava-se em regular estado geral e palidez cutâneo-mucosa. Os exames neurológico e cardiorespiratório foram normais. Os resultados dos exames complementares solicitados inicialmente mostraram anemia leve, leucopenia (2.300/mm3 ) e linfopenia (< 1.500/mm3 ), com plaquetas normais. No exame urinário foi detectada presença de hematúria e proteinúria (+++/4+). As dosagens plasmáticas de Creatinina (2,4 mg/dL) e Ureia (65 mg/dL) estavam elevadas. A urocultura e hemocultura foram negativas.
Considerando o caso acima, responda às questões a seguir. 
	Qual a provável hipótese diagnóstica para o caso? (valor: 2,0 pontos) a) Lupus Eritematoso Sistêmico, Lupus Eritematoso Sistêmico grave, LES, LES grave 
b) Quais os critérios que justificam a hipótese diagnóstica? (valor: 3,0 pontos) b) História Clínica (mulher jovem com história de artralgia e em idade fértil). Presença de fotosensibilidade, Distúrbio Renal, Leucopenia (
 c) Quais exames complementares são confirmatórios do diagnóstico e quais os resultados esperados? (valor: 3,0 pontos) c) FAN (ANA) positivo, Anti Sm positivo. Anticorpo Anti-DNA dupla hélice positivo. Complemento C3 e C4 reduzidos em casos de acometimento renal. O mais específico é o Anti Sm positivo associado a altos títulos de anticorpo Anti-DNA. Anticorpo antifosfolipídio positivo Biópsia renal sugestiva de nefrite lúpica.
 d) Qual a conduta inicial para o tratamento da doença diagnosticada? (valor: 2,0 pontos) d) Na doença lúpica grave com acometimento do SNC e/ou Renal, o tratamento inicial deve ser baseado no uso de terapia imunossupressora com corticosteroide / corticoide em altas doses (via oral ou em pulsoterapia) isoladamente ou em associação com outros agentes imunossupressores (ciclofosfamida, micofenolato), após descartar quadro infecioso associado.
QUESTÃO 2 
Uma mulher de 32 anos de idade chega para consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS) com queixa de que não menstrua há 5 meses. Refere que, antes do quadro atual, seus ciclos menstruais vinham a cada 28 a 30 dias e que a menstruação tinha duração de 3 a 5 dias. Teve duas gestações, com partos normais, sendo o último há 3 anos. Nega cirurgias prévias, doenças crônicas e antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis.
Considerando o caso acima, faça o que se pede nos itens a seguir. 
a) Para esclarecimento da queixa da paciente, cite cinco dados relevantes que devem constar na anamnese. (valor: 2,5 pontos) a) Dados relevantes da anamnese: - Sintomas de gravidez (ou náuseas, vômitos, sensibilidademamária, etc) - Diminuição da libido (ou do desejo sexual) - Secura vaginal (ou vagina seca) - Hirsutismo (ou aumento de pêlos pelo corpo) - Acne (ou aumento de oleosidade da pele) - Galactorreia (ou descarga mamilar) - Fogachos (ou ondas de calor) - Uso de medicamentos de ação central (ou psicotrópicos, antidepressivos, antihipertensivos de ação central, detalhar) - Alteração de peso (ganho ou perda de peso) - Cefaleia - Alteração visual (ou perda visual) - Atividade física extenuante - Método contraceptivo - Presença de doença crônica - Pseudociese - Doenças endocrinológicas (tireóideopatias, doença adrenal, doenças da hipófise, doença hipotalâmica) - Alteração do estado nutricional - Distúrbios psicológicos - Presença de atividade sexual - Falha menstrual.
 b) Cite cinco achados que devem ser pesquisados no exame físico direcionado para a queixa da paciente. (valor: 2,5 pontos) b) Achados do exame físico: - Trofismo vaginal (ou mucosa vaginal hipotrófica) - Tamanho do útero pelo toque vaginal - Características do colo uterino (ou colo amolecido) - Aumento de volume abdominal - Medidas de peso e altura para cálculo do índice de massa corporal - Pesquisa de galactorréia (ou expressão mamilar positiva) - Pesquisa de acne - Pesquisa de hirsutismo (ou cálculo do índice de Ferriman-Gallwey) - Pesquisa de acantose nigricans - Palpação da tireoide - Sinais de presunção: modificações mamárias, alterações do muco cervical, transformações cutâneas - Sinais de probabilidade de gravidez como: sinal de Jacquemier, Piskacek, Hunter, NobileBudin, Osiander, Kluge, volume uterino - Sinais de certeza: frequência cardíaca fetal e palpação de partes fetais
 c) Cite três hipóteses diagnósticas para o quadro da paciente. (valor: 3,0 pontos) 
c) Hipóteses diagnósticas: - Gravidez - Falência ovariana prematura (ou menopausa precoce) - Amenorreia de origem central (ou hipotalâmica, ou de causa central, ou funcional) - Tumor do sistema nervoso central (ou tumor de hipófise, central, cerebral) - Síndrome dos ovários policísticos (ou anovulação crônica hiperandrogênica, ou por retrocontrole inadequado) - Hiperprolactinemia (ou síndrome amenorreia-galactorréia, ou síndrome hiperprolactinêmica, ou induzida por medicamentos, ou prolactinoma) - Amenorréia secundária a hipotireoidismo - Distúrbios da tireóide (hipo e hipertireoidismo), Pseudociese, Estados de depressão e/ou estresse-ansiedade
d) Na avaliação inicial, cite quatro exames complementares importantes para o diagnóstico diferencial, com base nas hipóteses diagnósticas plausíveis. (valor: 2,0 pontos
d) Exames complementares: - Beta-hCG (ou teste de gravidez) - Dosagem de prolactina (ou pool de prolactina) - Dosagem de FSH - Dosagem de LH - Função tireoidiana (ou TSH, T3, T4, T4 livre) - Citologia cérvico-vaginal (ou citologia para avaliar trofismo vaginal) - Ultra-sonografia transvaginal - Ultra-sonografia pélvica - Dosagem de estrogênios
QUESTÃO 3 
Um paciente de 47 anos, etilista crônico, morador de periferia de grande cidade, apresenta emagrecimento, febre vespertina e tosse seca. Procura atendimento em serviço hospitalar. A revisão do prontuário médico, notou-se baciloscopia positiva para Mycobacterium tuberculosis, com perda do seguimento terapêutico há 6 meses. Após o exame clínico, o médico solicita uma radiografia simples de tórax apresentada abaixo..
Com base nos dados clínicos e no exame de imagem, faça o que se pede nos itens a seguir. 
a) Descreva os achados do exame de imagem. (valor: 2,0 pontos) a) A descrição dos achados de imagem. - Derrame pleural em hemitórax direito com nível hidroaéreo ou hidropneumotórax ou empiema acompanhado de pneumotórax, com volume moderado entre 500 a 1000 ml. - Presença de cavitação em lobo superior direito, lesão cavitária em lobo superior direito, cavitação, caverna, cavidade, lobo superior direito, lobo médio direito, 1/3 médio do hemitórax direito.
b) Defina a conduta diagnóstica. (valor: 2,5 pontos) 
b) Conduta diagnóstica. - Punção torácica ou toracocentese para coleta de material para exames. - O material coletado (líquido pleural) deve ser encaminhado para análise bioquímica, cultura e antibiograma, cultura de BK, Pesquisa de BAAR (3 amostras; espontâneas ou induzidas - paciente com tosse seca), pesquisa de fungos e células neolásicas. - Ultrassom de torax para determinar características do derrame (loculação, presença de espessamento pleural) e identificação do melhor ponto de punção. - Biopsia pleural. - Teste rápido para tuberculose. - Baciloscopia seriada. - Testes laboratoriais para avaliação da função hepática. - Prova tuberculínica. - ADA. 
c) Estabeleça a conduta terapêutica. (valor: 3,0 pontos
c) Conduta terapêutica. - Realizar drenagem torácica/drenagem pleural. - Iniciar uso de isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. - Notificação do caso. 
d) Considerando que o paciente mora junto com a esposa e filho de 17 anos que não apresentam queixas e têm vacinação com BCG, programe o seguimento clínico. (valor: 2,5 pontos d) Seguimento clínico. - Notificação do caso - Acompanhamento médico rigoroso com: acompanhamento do paciente com baciloscopia pelo Zihel-Neelsen de preferência mensalmente e obrigatoriamente no 2º, 4º e 6º mês. - Vigilância para adesão ao tratamento. - Busca ativa de contactantes com realização de radiografia simples de tórax, e/ou baciloscopia e prova tuberculínica. - Acompanhamento por equipe multiprofissional.
QUESTÃO 4
 Uma criança de 5 anos de idade, do sexo feminino, é filha de mãe usuária de crack. Uma vizinha identificou que ela vinha sofrendo abuso sexual pelo padrasto, que era seu cuidador. A vizinha socorreu a criança e levou-a ao Pronto Socorro, onde foi atendida por equipe multiprofissional. Após o atendimento, a indicação das medicações para as Doenças Sexualmente Transmissíveis e a identificação de risco de recidiva de vitimização, foi determinado que a criança seria encaminhada para uma instituição governamental. 
Diante desse quadro, faça o que se pede nos itens a seguir. 
	Conceitue violência sexual em relação à criança e ao adolescente e quais são os tipos em que ocorrem. (valor: 2,0 pontos) 
a) Violência Sexual é todo ato ou jogo sexual, hetero ou homossexual, cujo agressor está em estágio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado do que o da criança ou adolescente. Tem como intenção estimulá-la sexualmente ou utilizá-la para obter satisfação sexual. Baseiase em relação de poder e pode incluir desde carícias, manipulação da genitália, mama ou ânus, voyeurismo, pornografia e exibicionismo, até o ato sexual com ou sem penetração. Tais práticas eróticas e sexuais são impostas à criança ou ao adolescente pela violência física, por ameaças ou pela indução de sua vontade. De acordo com o Código Penal Brasileiro, a violência é sempre presumida em menores de 14 anos, deficientes mentais ou quando a pessoa não pode, por qualquer outra causa, oferecer resistência.
b) Além de realizar o atendimento emergencial da vítima e realizar o boletim de ocorrência, qual(is) outro(s) órgão(s) deverão ser comunicados? Na falta desse(s) órgão(s), qual seria o procedimento adequado? (valor: 4,0 pontos) b) Em crianças e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou a confirmação de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar. Na falta deste, comunicar à Vara da Infância e da Juventude.
c) Após a criança ser vítima de abuso sexual, há aumento da probabilidade para outras comorbidades. Diante do ocorrido, como deverá ser garantido o seguimento dessa criança? (valor: 4,0 pontos) c) Deve-se garantir a Atenção Integral à vítima de abuso sexual por equipe multidisciplinar capacitada para esse tipo de atendimento, com a efetivação dos serviços da rede pública, oferecendo atendimento psicológico e social à crianças e suas famílias. Garantir acompanhamento médico ambulatorial. Seguimento pelos órgãos competentes de proteção da criança. E avaliação da possibilidade ou não, do restabelecimento do vínculo familiar. - Discriminação do papel do médico diante