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42 ♦ Deborah Dobson e Keith S. Dobson 
QUADRO 3.1 Folha para formulação cognitivo-comportamental de caso
Nome: _________________________________________________ Data: ____________________________
Informações de identificação: ________________________________________________________________
Lista de problemas:
1. _______________________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________________________
Diagnósticos:
Eixo I: ___________________________________________________________________________________
Eixo II: ___________________________________________________________________________________
Eixo III: __________________________________________________________________________________
Eixo IV: __________________________________________________________________________________
Eixo V: Avaliação de funcionamento global _____________________________________________________
Medicações: ______________________________________________________________________________
Crenças nucleares hipotéticas:
Eu sou ___________________________________________________________________________________
Os outros são _____________________________________________________________________________
O mundo é _______________________________________________________________________________
O futuro é ________________________________________________________________________________
Situações precipitadoras/ativadoras: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Hipóteses de trabalho: ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________
Origens de desenvolvimento: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Plano de tratamento/metas: 1. ______________________________ 2. ____________________________
3. ______________________________ 4. ____________________________
5. ______________________________ 6. ____________________________
Obstáculos potenciais às metas: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Auxílios potenciais às metas: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Dobson_03.indd 42Dobson_03.indd 42 18/06/10 16:4218/06/10 16:42

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